Sémiologie clinique et paraclinique : Prélèvements microbiologiques, mycologiques, viraux, parasitaires cutanés

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1 Le 25/03/14 RELECTURE BOURDILLON Marjane L2 Revêtement cutané Pr PE Fournier 14 pages Correcteur 1 Sémiologie clinique et paraclinique : Prélèvements microbiologiques, mycologiques, viraux, parasitaires cutanés Plan A. Introduction B. Les pathologies bactérienne I. L'impétigo II. Folliculites III. Furoncles IV. Autres V. Inflammation cutanée : érysipèle, hypodermite VI. Pathologie d'inoculation/ Plaies infectées C. Infections cutanées superficielles : prélèvements bactériologiques D. Infections cutanées profondes et prélèvements microbiologiques I.Escarres et ulcérations cutanées II.Prélèvements microbiologiques des infections cutanées profondes E. Champignons (mycoses) et Prélèvements cutanés en mycologie I. Intertrigo II. Onyxis et périonyxis III.Herpès circiné IV. Teignes V. Prélèvements en mycologie F. Les Pathologies parasitaires G. Infections virales cutanée et prélèvements cutanés en virologie I. Infections virales cutanées II.Prélèvement virologique A. Introduction La peau peut être le lieu d'un certain nombre d'infections dues à des micro-organismes : Virus : micro-organisme acellulaire parasite absolu des cellules vivantes dont il utilise les constituants pour se répliquer Bactéries : micro-organisme habituellement unicellulaire, procaryote Champignons : organismes eucaryotes pluricellulaires ou unicellulaires filamenteux Parasites : organisme mono ou pluricellulaire, qui de façon temporaire ou permanente se nourrit au dépends de son hôte La flore cutanée : La peau est colonisée par des bactéries, levures, champignons, virus, archae, petits arthropodes. On appelle cela le microbiote cutané. 1/14

2 Rôle de barrières : ces micro-organismes empêchent l'implantation de bactéries exogènes Flore résidente : - Composition fixe - Après perturbation, elle se reforme spontanément - Staphylocoques à coagulase négative, Corynébactérie, Propionibacterium Flore transitoire : - plus polymorphe et peut comporter des germes potentiellement pathogènes provenant du tube digestif ou du rhinopharynx - Bacillus, entérocoques, acinetobacter, pseudomonas aeruginosa Ces micro-organismes peuvent : se localiser au niveau de la peau ou être présents de façon systémique dans l'organisme et se manifester au niveau cutané Les lésions au niveau de la peau peuvent être de différents types : érythème, macule, érosion, ulcération, squames, papules, vésicules, pustules. Contamination : présence de germes sans multiplication Colonisation : multiplication de germes sans signe clinique ou biologique Infection : réponse de l'organisme à la multiplication de germes avec signes locaux et/ou généraux B. Les pathologies bactériennes Généralités : infections cutanées à pyogènes Présence de bactéries au niveau de la peau Primaires (superficielles) : surviennent sur une peau apparemment saine : impétigo, intertrigo (au niveau d'un pli), folliculite, furoncle, anthrax, furonculose, abcès, lymphangites, panaris, érysipèle Secondaires (surinfection) : surviennent sur la peau lésée : lésions traumatiques, dermatose chronique Principales bactéries : staphylococcus aureus et dermatose chronique Transmission principalement interhumaine I. Impétigo Définition : dermo-épidermite superficielle (infection de la couche cornée) Il est principalement dû au streptococcus pyogenes et au staphylococcus aureus. Les enfants sont très contagieux et sont la cible de cette infection. C'est une dermite vésiculo-bulleuse, ulcérée, puis suintante et croûteuse Formes cliniques : impétignisation (surinfection bactérienne de lésions cutanées préexistantes) impétigo bulleux de l'enfant (toxine) 2/14

3 Localisation : pourtour de la bouche (enfants) toutes les zones de la peau peuvent être touchées II. Folliculites Définition : Infection des follicules pilo-sébacés due au S. aureus Il en existe 2 types : Folliculite superficielle : infection de la partie superficielle du follicule pilo-sébacé caractérisée par une pustule douloureuse, centrée par un poil, entourée d'un érythème maculeux ou très discrètement papuleux Folliculite profonde : infection du follicule pilo-sébacé dans sa totalité caractérisée par une papule ou un nodule inflammatoire centré par une pustule elle-même centrée par un poil III. Furoncles Définition : folliculite profonde et nécrosante de l'ensemble du follicule pilo-sébacé, aboutissant à la nécrose et à l'élimination du follicule pileux. Signes cliniques : folliculite profonde, puis nodule très inflammatoire et douloureux quelques jours de maturation : zone nécrotique au centre = bourbillon IV. Autres Abcès : suppuration définie par une collection de pus entourée par une coque fibreuse Il peut être dû à une complication d'un furoncle, une inoculation directe accidentelle, une toxicomanie IV, des injections septiques Périonyxis, panaris : infections du bourrelet unguéal et de la pulpe d'un doigt. Douleurs importantes et pulsatiles de l'extrémité des doigts Lymphangite : trainée linéaire inflammatoire partant de l'origine de l'infection vers le relais ganglionnaire locorégional + gonflement plus ou moins douloureux du vaisseau lymphatique impliqué. Il y a une rougeur locale avec un oedème. 3/14

4 V. Inflammation cutanée : érysipèle, hypodermite Erysipèle : dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante infection cutanée aiguë touchant le derme et l'hypoderme Zone inflammatoire de la peau, peau infiltré, rouge, chaude, douloureuse, luisante + ganglions + fièvre le plus souvent, on retrouve l'érysipèle au niveau d'un membre inférieur ou sur le visage Faciite nécrosante : dermo-hypodermite bactérienne nécrosante (présence d'une nécrose tissulaire de l'hypoderme et secondairement du derme) avec atteinte de l'aponévrose superficielle. VI. Pathologie d'inoculation/ Plaies infectées C'est une infection secondaire à l'effraction de la barrière cutanée due à : une morsure ou griffure d'animale piqûre d'insecte ou d'arthropode piqûre végétale, animale ou matériel médical La plupart du temps, on a affaire à une morsure ou une griffure animale : l'inoculation plurimicrobienne se fait en moyenne par 5 germes (aérobies et anaérobies), dont Pasteurella le plus souvent. Cette inoculation plurimicrobienne touche la flore oropharyngée et cutanée. Il peut y avoir un envahissement secondaire par le S. aureus ou par le streptocoque A. Si on a affaire à une piqûre d'insecte ou d'arthropode, on va avoir un escarre d'inoculation 4/14

5 C. Infections cutanées superficielles : prélèvements bactériologiques Ces prélèvements ne sont indiqués qu'en présence de signes locaux d'infection. Il faut les réaliser avant tout traitement antibiotique par voie générale ou locale. Il faut faire un lavage de la plaie avant le prélèvement : gaze imprégnée d'antiseptique doux laisser sécher rincer au sérum physiologique stérile sécher par tamponnement Pour les prélèvements superficiels, on utilise donc un écouvillonnage simple. C'est la méthode la plus utilisée car c'est la plus simple. On utilise 2 écouvillons secs (dont 1 pour un examen direct) passés sur 1cm² de la plaie en mouvement de Z en tournant et en évitant les bords. Ce procédé demeure peu adapté à la mise en évidence optimale des bactéries réellement responsables de l'infection. Dès que c'est possible, on fait une ponction de liquide, de sérosité : piquer à l'aiguille fine la peau saine de préférence Aspirer un peu de sérosité à la seringue, puis 1mL de sérum physiologique stérile pour éviter le dessèchement Si la plaie est sèche, injecter puis réaspirer 1mL de sérum physiologique stérile Pour les formes ulcérées, on procède de la manière suivante : Racler ou cureter les tissus aux bords et à la base de la lésion nettoyer passer l'écouvillon On obtient alors des résultats plus spécifiques. On a la possibilité de rechercher des anaérobies avec l'écouvillon avec de l'alginate et en milieu de transport spécifique. D. Infections cutanées profondes et prélèvements microbiologiques I. Escarres et ulcérations cutanées Définition : Lésion localisée de la peau et des tissus sous-cutanés d'origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. Les zones de prédilection sont les revêtements cutanés de faible épaisseur : Talons région sacrée malléoles plus rarement : coudes, atteintes scapulaires Facteurs de risques : maladie entraînant une phase d'immobilisation prolongée (coma, AVP, chutes) maladie responsable d'un altération de l'état général (soins intensifs, gériatrie) 5/14

6 Les stades de l'escarre : stade 1 : érythème (rougeur plus ou moins localisée) stade 2 : phlyctène et abrasion cutanée stade 3 : nécrose des tissus cutanés stade 4 : ulcération des tissus cutanés Il y a un risque que l'escarre s'infecte : propagation à l'os et bactériémie. L'infection est à distinguer de la colonisation bactérienne habituelle dans tout escarre. Le diagnostic d'escarre infecté ne peut être porté que sur des signes cliniques (érythème, chaleur locale, oedème, suppuration, odeur) et justifie le prélèvement bactériologique pour guider la thérapeutique. II. Prélèvements microbiologiques des infections cutanées profondes Prélèvement superficiel : écouvillonage simple : peu adapté à la mise en évidence optimale des bactéries réellement responsables de l'infection Prélèvement profond : débrider et nettoyer la plaie curetage-écouvillonage : on prélève le tissu par grattage de la base de l'ulcère au moyen d'une curette ou d'un scalpel stérile. Ensuite, on prélève en frottant avec un écouvillon la périphérie du fond de l'ulcère. Aspiration à l'aiguille fine : la ponction doit être effectuée en passant par une zone saine En l'absence d'obtention de liquide, 1 à 2 ml de sérum physiologique peuvent être injectés puis réaspirés immédiatement à l'aide d'une seconde aiguille pour être analysés. La seringue ayant servi au prélèvement est envoyée au laboratoire sans l'aiguille, purgée d'air et bouchée hermétiquement et stérilement. Biospie cutanée : Prélever à l'aide d'un punch-biopsy en passant par les zones saines pour éviter la contamination. Placer la biopsie au fond d'un tube stérile. Ajouter 3 ou 4 gouttes de sérum physiologique stérile pour les petits échantillons, pour éviter la dessiccation. La biopsie cutanée est à privilégier chaque fois que c'est possible devant toute lésion tissulaire profonde 6/14

7 E. Champignons (mycoses) et Prélèvements cutanés en mycologie Il existe 2 types de champignons principaux qui sont responsables des mêmes types d'infections cutanées : Levures saprophytes de la peau (malassezia furfur) ou des cavités naturelles de l'homme (candida) - candidoses - malassezioses Dermatophytes : champignons filamenteux produisant des spores (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum) provoquant des infections : - de la peau : épidermophyties, intertrigo, herpès circiné - des cheveux : teignes - des ongles : Onyxis, pied d'athlète I. Intertrigo Définition : dermatose inflammatoire d'un pli Grand pli : axillaire, sous mammaire, inguinaux, inter-fessier Petit pli : interdigitaux, inter-orteil Fissure du pli, érythème, dépôt blanc jaunâtre, macération Plaque érythémateuse prurigineuse, souvent suintante, parfois surinfectée Evolution centrifuge II. Onyxis et périonyxis Ils sont, le plus souvent, dus au Candida albicans ou aux dermatophytes. Périonyxis : inflammation du pourtour de l'ongle formant un bourrelet douloureux, formation d'un exsudat transparent, non purulent. Onyxis : hyperkératose sous unguéale. L'ongle est friable, ramolli, strié, jaunâtre et cornu 7/14

8 III. Herpès circiné C'est une dermatophytose de la peau glabre La lésion est circinée, mais ce n'est pas de l'herpès!!!! L'herpès circiné siège de préférence sur les zones exposées de la peau Il est caractérisé par une macule érythémateuse arrondie, prurigineuse, finement squameuse, d'extension centrifuge avec des contours vésiculeux, polycycliques IV. Teignes Elles touchent quasi exclusivement les enfants (collectivité). La guérison spontanée à la puberté Il existe plusieurs types de teignes : Teignes tondantes : plaques d'alopécie du cuir chevelu Teignes suppurées : kérion de Celse Favus : cas d'importation originaire d'afrique - alopécie définitive - croûte en godets V. Prélèvements en mycologie Il faut faire un prélèvement avant tout traitement antifongique par voie générale ou locale. Il faut aussi respecter les précautions d'usage de stérilité afin d'éviter la contamination du matériel : conditions optimales d'asepsie, stérilité du matériel de prélèvement et de recueil... Les prélèvements doivent être abondants dans la zone de multiplication du champignon : 8/14

9 Prélèvement de squame (pour l'herpès circiné, ou l'intertrigo par exemple) : on en prélève au moins une trentaine on se sert d'un scapel mousse ou d'une curette de Brocq et on met le prélèvement dans une boîte de Pétri entrouverte il faut réaliser le prélèvement à la périphérie de la lésion Prélèvement de cheveux, poils, duvets (pour diagnostiquer la teigne) on prélève des cheveux (15 environ) ou des poils parasités ceci se fait à l'aide d'une pince à épiler les poils parasités n'offrent aucun résistance On peut utiliser la lampe de Wood pour localiser la teigne (car la teigne est fluorescente quand on utilise cette lampe) Prélèvements de fragments d'ongles et la matière sous unguéale : ceci se fait à l'aide d'un scapel mousse ou d'une curette de Brocq nécessite de recueillir toute la matière sous-unguéale jusqu'à la limite du décollement de la tablette. Cette limite signant le front d'avancée du dermatophyte. Pour le périonyxis, il faut presser le bourrelet érythémateux et prélever les sérosités à l'écouvillon. F. Les Pathologies parasitaires Généralités : présence du parasite au niveau cutané Il existe 2 types principales de parasitoses : parasitoses cosmopolites : - gale (ce qui sera évoquer dans ce cours) -tique - acariens -Poux (pédiculose, phtirose) -Leishmaniose cosmopolite parasitoses tropicales : - Leishmaniose tropicale -Filariose La Gale sarcoptique : L'agent causal est le sarcoptes scabiei hominis La gale est une dermatose cosmopolite prurigineuse et contagieuse Physiopathologie : La femelle creuse un tunnel sous la couche cornée de la peau et y pond ses œufs. Les lésions sont spécifiques : des sillons, des vésicules perlées et des nodules scabieux. Ces lésions peuvent être masquées par les lésions de grattage. Le grattage provoque des surinfections La salive histolytique du sarcopte provoque une réaction urticarienne très prurigineuse. 9/14

10 Sur cette image, on voit des lésions interdigitales de la gale : sillons, lésions de grattage Sur cette photo ci-dessous, on a une gale croûteuse : lésions hyperkératosiques de la paume de la main et des doigts. C'est une gale profuse du sujet âgé et de l'immunodéprimé. Elle est très contagieuse. Diagnostic de la gale On fait un prélèvement par grattage des lésions à l'aide d'un vaccinostyle sillon scabieux lorsqu'il existe On utilise un Scotch test qui consiste à prendre un bout de scotch que l'on colle sur la peau au niveau des lésions pour prélever le sarcopte On peut aussi recueillir des squames cutanés. En observant au microscope (X 10), on peut voir l'acarien, ses œufs mais aussi ses déjections. (Miammm...) 10/14

11 G. Infections virales cutanée et prélèvements cutanés en virologie I. Infections virales cutanées Quand il y a une infection virale, on a souvent une expression clinique cutanée : éruptions/ ulcérations/tumeurs atteintes : localisée/ généralisée souvent bénignes atteinte spécifique du virus ou non spécificité : diagnostic virologique mécanisme : - atteinte directement lié au virus (lyse, stimulation de la multiplication cellulaire) - réaction immunitaire due à l'infection par un virus Virus des éruptions maculaires/ papulaires : rubéole,parvovirus B19, HHV6, Virus de la rougeole, Entérovirus, EBV, CMV, VIH, ADV, HBL, arbovirus... Le plus souvent, ces éruptions sont dues à des mécanismes indirects immunitaires car le virus n'est pas présent au niveau de la lésion Ici, le prélèvement cutané ne sert à rien. On effectue alors une sérologie virale ++ et on peut réaliser un diagnostic direct par PCR. Virus des éruptions vésiculeuses : HSV1 : herpès oral : 70% cas asymptomatiques On a une dysphagie douloureuse, des ulcérations atteignant diffusément la muqueuse buccale, pouvant déborder sur les lèvres et le menton Il peut y avoir une fièvre élevée et une possibilité de surinfection bactérienne La guérison est spontanée en 15 jours L'herpès labial est récurrent à cause du stress ou du soleil par exemple : bouquet de vésicules 11/14

12 HSV2 : Atteintes génitales Atteintes anogénitales avec démangeaisons, brûlures, peties cloques, plaies au niveau des organes génitaux. VZV : varicelle et zona Schématiquement, on a des macules rosées qui se transforment en vésicules (en 2 à 4 j), puis en croûtes (en 4 à 8j). Ces croûtes se transformeront éventuellement en cicatrices. II. Prélèvement virologique Quand on prélève au niveau d'une vésicule, le virus est présent dans la lésion +++ Il faut choisir une lésion fraîche et effectuer le prélèvement avant tout traitement local 1) Prélèvement à la seringue : Le toit des vésicules doit être percé puis on récupère le liquide des vésicules 2) ou écouvillonnage : Le plancher de la vésicule ou les ulcérations doivent être grattés de façon appuyée (il faut que ça fasse un peu mal), mais sans faire saigner, à l'aide d'un écouvillon ou d'un vaccinostyle. Transport / conservation des échantillons : les écouvillons utilisés doivent être contenus dans un milieu de transport spécifique (Virocult) pour éviter la dessiccation du prélèvement. Il faut ensuite acheminer l'échantillon dans les meilleurs délais au laboratoire : entre 2 et 4h idéalement le prélèvement doit être conservé à +4 C ou à -80 C quand le transport dure plus de 36h. Virus des tumeurs cutanées : Le plus connu est le papilloma virus qui peut donner des verrues et des condylomes au niveau des organes génitaux. Le diagnostic du papilloma virus se fait à l'aspect des lésions mais on peut faire aussi des frottis ou des biopsies. 12/14

13 c 'est l'heure de la dédicace pour ce DERNIER ronéo : A Julie, Joessica et Camille Winnicky qui m'ont soutenu pendant les ronéos :D A Joessica (ou JessViet) : pcq je ne te comprend que si tu me parles en langage écureuil! Joessica JE T'AIIIMMME :) A Julie : Non, non, ce soir, je ne bois pas beaucoup... 1h plus tard : NON JE SUIS PAS BOURREE :D 13/14

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