LA LETTRE D ACTUALITÉS

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1 LA LETTRE D ACTUALITÉS N Septembre 2014 SOMMAIRE 1) Les infections respiratoires hautes 2) Les infections urinaires 3) Documentation 4) Quizz 4-1 Quizz de septembre Réponses au quizz de juillet/août 2014 Le mot de la rédaction Les aspects épidémiologiques concernant les maladies infectieuses pédiatriques sont de manière irrégulière et incomplète soumis à investigation. Caractéristiques d une région et/ou d une période de l année, certaines pathologies apparaissent de manière récurrente chaque année sans qu aucune étude ne s y penche (rhinopharyngite, otite moyenne aiguë, sinusite, angine ). Certaines pathologies sont tout de même particulièrement suivies car elles ont une incidence sur l organisation des soins telles que la méningite ou la bronchiolite. ACTUALITES RAPPORT HCSP Vaccination HPV Le Haut Conseil de la Santé Publique a édité des données actualisées sur l utilisation des vaccins contre le papillomavirus humain. Le HCSP constate notamment qu une efficacité vaccinale sur la prévalence des infections à HPV l incidence des condylomes et des lésions précancéreuses est maintenant démontrée. Les données de pharmacovigilance, internationales et nationales, avec un recul de plus de sept ans, ne permettent pas de retenir l existence d un lien de causalité entre cette vaccination et les événements indésirables graves qui lui ont été attribués en France. Le HCSP réitère ses recommandations pour la généralisation rapide du dépistage organisé du cancer du col de l utérus et la mise en place de modalités d administration de la vaccination permettant d atteindre un pourcentage élevé de jeunes filles, indépendamment de leur niveau social. En France métropolitaine, en période hivernale, les établissements hospitaliers sont régulièrement débordés par de nombreux cas de bronchiolite chez l enfant de moins de 2 ans. De plus, l épidémie s aggrave ces derniers hivers : le nombre hebdomadaire de recours aux urgences dans les établissements hospitaliers participant à la surveillance a augmenté : pic à 2200 environ en hiver 2011, pic à 2500 environ en hiver 2012 et pic à 2900 environ en hiver Cette lettre est consacrée à la prise en charge pédiatrique des maladies infectieuses avec notamment la mise à jour des recommandations pour la prise en charge des infections urinaires. Bonne lecture. L Equipe MedQual Pour consulter l intégralité du rapport, connectez-vous sur MedQual - CHU de Nantes - Hôpital Saint Jacques Nantes Cedex 1 - Tel : /7

2 1) Les infections respiratoires hautes RHINOPHARYNGITE Toujours d origine virale Réaction inflammatoire avec sensation de picotements, de brûlure du cavum, accompagnée de sécrétions mucoïdes, puis purulentes L aspect purulent ou mucopurulent des sécrétions n a pas valeur de surinfection bactérienne Recherche de complication bactérienne (otite moyenne aiguë, sinusite) Rhinopharyngite de l enfant PAS D ANTIBIOTHERAPIE Antipyrétique - Paracétamol en 1 ère intention - 60 mg/kg par jour en 4 prises - cf. fiche sur la prise en charge de la fièvre Solutions de lavage nasal - Placer le nourrisson successivement en décubitus latéral droit ou gauche, instiller le sérum physiologique dans la narine supérieure pour un lavage doux des fosses nasales. AUTRES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES La prescription d antibiotique DOIT ETRE PROSCRITE (au regard des conséquences individuelles et collectives qu elle entraîne) dans les situations suivantes : - Rhinopharyngite de l enfant - Otite moyenne aiguë congestive de l enfant après réévaluation à heures en cas d amélioration clinique - Otite moyenne aiguë purulente de l enfant de plus de 2 ans après réévaluation à heures en cas d amélioration clinique Situations dans lesquelles IL EST RECOMMANDE de prescrire un antibiotique : - Otite moyenne aiguë purulente : - de l enfant de moins de 2 ans - de l enfant de plus de 2 ans après réévaluation à heures en cas d absence d amélioration - Sinusite aiguë de l enfant, dans les formes aiguës sévères de sinusite maxillaire L AMOXICILLINE est recommandée en première intention Otite moyenne aiguë Enfant mg/kg/j pendant 8-10 jours (< 2 ans) et 5 jours (> 2 ans) Sinusite mg/kg/j pendant 8-10 jours Si le temps entre les 3 prises quotidiennes d amoxicilline ne peut être équidistant (environ 8 h), il est préférable de répartir la dose journalière en 2 prises. Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable. Ils peuvent être prescrits dans les situations suivantes : Otite moyenne aiguë Sinusite Allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines cefpodoxime Enfant Contre-indication aux bêta-lactamines* Echec * Bêta-lactamines = pénicillines et céphalosporines ** Cotrimoxazole = sulfaméthoxazole-triméthoprime cotrimoxazole** ou érythromycinesulfafurazole amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime cotrimoxazole** amoxicilline-acide clavulanique Source : Prise en charge des infections respiratoires hautes. SPILF. Novembre /7

3 ANGINE - Soixante à 90 % sont d origine virale. Le streptocoque bêtahémolytique du groupe A (SGA) est responsable de 25 à 40 % des angines de l enfant Le risque d angine à SGA est maximal entre 5 et 15 ans, très faible avant 3 ans - L angine associe fièvre, dysphagie et rougeur de l oropharynx (érythémateuse); elle est parfois accompagnée d un enduit blanchâtre (érythématopultacée) Angine de l enfant Enfant < 3 ans Angine présumée d origine virale (pas d angines bactériennes avant 3 ans) : PAS D ANTIBIOTIQUE Pas de TDR Enfant > 3 ans TDR (intérêt du TDR : aide au diagnostic et à la prescription) TDR négatif TDR positif Pas de FDR de rhumatisme articulaire aigu FDR de rhumatisme articulaire aigu Antalgique et/ou antipyrétique Traitement antibiotique La prescription d antibiotique DOIT ETRE PROSCRITE (au regard des conséquences individuelles et collectives qu elle entraîne) dans les situations suivantes : - Angine à TDR négatif ou en l absence d utilisation de TDR Situations dans lesquelles IL EST RECOMMANDE de prescrire un antibiotique : - Angine à streptocoque A : TDR positif chez les patients de plus de 3 ans. L AMOXICILLINE est recommandée en première intention Enfant Angine à streptocoque A 50 mg/kg/j (chez l enfant de plus de 30 mois) pendant 6 jours Si le temps entre les 3 prises quotidiennes d amoxicilline ne peut être équidistant (environ 8 h), il est préférable de répartir la dose journalière en 2 prises. Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable. Ils peuvent être prescrits dans les situations suivantes : Angine à streptocoque A Enfant Allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines céfuroxime ou céfotiam ou cefpodoxime Contre-indication aux bêta-lactamines* Source : Prise en charge des infections respiratoires hautes. SPILF. Novembre azithromycine ou clarithromycine ou josamycine * Bêta-lactamines = pénicillines et céphalosporines 3/7

4 2) Les infections urinaires Les éléments ci-dessous sont des extraits des recommandations éditées par le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique de la Société Française de Pédiatrie et par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. INFECTIONS URINAIRES (IU) - Germes mis en cause : Escherichia coli (70 à 95 %), Proteus mirabilis, Klebsiella (15 à 25 %), Staphy lococcus saprophyticus (1 à 4 %) Dans les 3 premiers mois de la vie, 13 % chez les filles, 2 % chez les garçons circoncis et 19 % chez ceux qui ne le sont pas Dans la 1 ère année de vie, 6 % chez les filles et 3 % chez les garçons Après un an, 8 % des filles et 2 % des garçons - Cystite dysurie, pollakiurie, brûlures et impériosité mictionnelles Pyélonéphrite atteinte du parenchyme rénal IU de l enfant Cystites Pyélonéphrites Une bandelette urinaire positive pour les leucocytes et/ou les nitrites doit conduire à la réalisation d un ECBU, avant prescription de toute antibiothérapie. Classiquement, les bandelettes urinaires peuvent être utilisées à partir de l âge d un mois. Traitement antibiotique - Amoxicilline-acide clavulanique - 80 mg/kg par jour en 3 prises - Cotrimoxazole - 30 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg par jour de triméthoprime en 2 prises - Céfixime - 4 mg/kg toutes les 12 heures Adaptation du traitement en fonction de l évolution clinique et de l antibiogramme. Dans un contexte d émergence de résistances bactériennes, les céphalosporines de 3ème génération doivent être évitées. Durée totale du traitement antibiotique : 5 jours * Retrouver l intégralité des recommandations sur Rubrique professionnels de santé/documents utiles/ Conférences et consensus Traitement antibiotique enfant hospitalisé* Traitement par voie IV Age < 3 mois et/ou sepsis, et/ou uropathie connus sévère sous-jacente - Céfotaxime - 50 mg/kg/8 heures sans dépasser 6 g - Ceftriaxone - 50 mg/kg par jour en 1 injection sur 30 sans dépasser 2 g + - Amikacine - 30 mg/kg par jour en 1 injection IV sur 30 Traitement antibiotique par voie orale à privilégier * Âge > 3 mois, fièvre d installation récente, état général conservé, pas d antécédents d infection urinaire, ou d uropathie, ou d antibiothérapie récente - Céfixime - 4 mg/kg toutes les 12 heures Traitement probabiliste jusqu au résultat de l antibiogramme. Adapter ensuite. Dans un contexte d émergence de résistances bactériennes, les céphalosporines de 3ème génération doivent être évitées. Durée de traitement : 10 à 14 jours au total. Source : Prise en charge des infections urinaires de l enfant. GPIP-SPILF /7

5 3) Documentation Connectez vous sur UN ESPACE SECURISE POUR VOUS UN ESPACE GRAND PUBLIC PROFESSIONNELS DE SANTE Pour vos patients, des fiches simples et synthétiques sur les maladies infectieuses infantiles Vous vous interrogez sur un traitement médicamenteux? Vous êtes confronté à un cas clinique infectieux complexe? Vous souhaitez une information fiable et de qualité? MEDQUAL REPOND A VOS ATTENTES AU RUBRIQUE DU SITE INTERNET PROFESSIONNELS DE SANTE Lettres d actualités Arbres décisionnels Conférences de consensus Pathologies et micro-organismes Thérapeutique 5/7

6 4) Quizz 4-1 Quizz septembre / Devant une rhinopharyngite chez un enfant de 18 mois, quel(s) est (sont) l (es) élément(s) qui vous amènera(ont) à instituer une antibiothérapie? A : Réaction inflammatoire avec sensation de picotements, de brûlure du cavum. B : Sinusite. C : Sécrétions purulentes. D : Sécrétions mucoïdes. E : Otite moyenne aiguë. 2/ VRAI/FAUX A : L amoxicilline à la dose de mg/kg/j pendant 8-10 jours (< 2 ans) et 5 jours (> 2 ans) est utilisée en première intention dans le traitement de la sinusite. B : Il est recommandé de prescrire un antibiotique chez un enfant de plus de 2 ans atteint d une otite moyenne aiguë purulente après réévaluation à heures en cas d absence d amélioration. C : Il n est pas recommandé de prescrire un antibiotique chez un enfant de moins de 2 ans atteint d une otite moyenne aiguë purulente. D : L angine chez un enfant de 1 an est traitée en première intention par l amoxicilline. E : Une angine à streptocoque A chez un enfant de 6 ans présentant une allergie vraie aux pénicillines est traité par le céfuroxime ou le céfotiam ou la cefpodoxime. 3/ Conduite à tenir chez un enfant de 10 ans se plaignant d une pollakiurie et de brûlures mictionnelles sans atteinte du parenchyme rénal A : La réalisation d une bandelette urinaire n est pas nécessaire. B : Le traitement antibiotique peut consister en l administration d amoxicilline à la dose de 80 mg/kg par jour en 3 prises. C : Le traitement antibiotique peut consister en l administration de cotrimoxazole à la dose de 30 mg/ kg par jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg par jour de triméthoprime en 2 prises. D : Il faut réaliser un ECBU en cas de bandelette urinaire positive. E : L adaptation du traitement est fonction de l antibiogramme. 4/ VRAI/FAUX A : Une pyélonéphrite chez un enfant de 2 mois peut être traitée par voie IV, IM ou orale. B : Une pyélonéphrite chez un enfant de 9 mois peut être traitée par voie orale sous certaines conditions. C : L adaptation du traitement est fonction de l antibiogramme. D : Le céfixime à la dose de 4 mg/kg toutes les 12 heures constitue le principal traitement par voie orale de la pyélonéphrite de l enfant de plus de 3 mois. E : La réalisation d une bandelette urinaire n est pas nécessaire. 6/7

7 4-2 Réponse au quizz de juillet/août / Conduite à tenir chez une femme de 79 ans se plaignant de brûlures et douleurs à la miction et d une fréquence excessive d envie d uriner mais n ayant pas de fièvre : A : La réalisation d une bandelette urinaire n est pas nécessaire. FAUX Elle est à faire en premier lieu. B : La réalisation d un ECBU est nécessaire. VRAI C est une infection urinaire compliquée (âge > 75 ans). C : Il faut prescrire une antibiothérapie probabiliste par Céfixime. FAUX En première intention, il est préférable d utiliser la Nitrofurantoïne. D : Il faut prescrire de l Amoxicilline pendant 7 jours. VRAI Une désescalade doit être effectuée au vu du résultat de l antibiogramme. E : L antibiothérapie sera choisie en fonction du résultat de l antibiogramme. VRAI 2/ Conduite à tenir chez une femme de 68 ans, fragile, présentant de la fièvre et se plaignant de douleurs lombaires : A : Il faut réaliser un uroscanner au plus tard dans les 24h. VRAI B : L antibioprophylaxie sera la suivante : Ceftriaxone ou Céfotaxime par voie parentérale. VRAI C : Un relais par voie orale sera ensuite prescrit, l Amoxicilline représentant le traitement de première intention. FAUX. L amoxicilline est une possibilité, l antibiotique sera adapté en en fonction de l antibiogramme. D : Si un traitement par aminoside est instauré, la durée totale du traitement est de 10 à 14 jours. FAUX La monothérapie ne doit pas excéder 5 à 7 jours. E : Un ECBU de suivi sera systématiquement fait 48 à 72h après le début du traitement. FAUX Une réévaluation clinique est indispensable à 72h mais sans ECBU de contrôle. 3/ Conduite à tenir chez un homme de 82 ans se plaignant de brûlures et petites douleurs à la miction, d une fréquence excessive d envie d uriner mais n ayant pas de fièvre : A : La réalisation d une bandelette urinaire n est pas nécessaire. FAUX B : La réalisation d un ECBU est nécessaire. VRAI C : Il faut prescrire une antibiothérapie probabiliste de Monuril en dose unique. FAUX Il faut privilégier les fluoroquinolones (Ciprofloxacine, Lévofloxacine ou Ofloxacine) ou le TMP-SMX. D : Il faut différer le traitement jusqu à l antibiogramme. VRAI. Uniquement pour les cas des IU masculines sans fièvre, ni rétention d urine, ni immunodépression grave. E : Un ECBU de contrôle devra être réalisé. FAUX L ECBU de contrôle n est pas recommandée si l évolution est favorable. 4/ Conduite à tenir chez une femme de 70 ans, sans signe de fragilité, se plaignant de brûlures et douleurs à la miction, d une fréquence excessive d envie d uriner mais n ayant pas de fièvre : A : Il faut réaliser un uroscanner au plus tard dans les 24h. FAUX B : La réalisation d un ECBU n est pas nécessaire. VRAI C : Il faut prescrire une antibiothérapie probabiliste de Monuril en dose unique. VRAI La Fosfomycine trométamol = Monuril reste en prise unique le traitement de première intention. D : Il faut différer le traitement jusqu à l antibiogramme. FAUX E : Il faut dire à la patiente de boire 1,5L d eau par jour. VRAI 7/7