DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE 2016

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1 DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE 2016 Examen Professionnel de Sapeur-Pompier de 1 ère classe Service Départemental d Incendie et de Secours de la Somme Service Formation 7 allée du Bicêtre BP AMIENS Cedex 1 DOSSIER A RETOURNER PAR VOIE POSTALE OU A DEPOSER A L ACCUEIL DU SDIS 80, COMPLET, ACCOMPAGNE DES PIECES DEMANDEES La date limite d envoi des dossiers de candidature à l autorité organisatrice, par voie postale, est fixée au mardi 29 mars 2016 minuit, cachet de la poste faisant foi. La date limite de dépôt des dossiers de candidature à l accueil du SDIS 80 est fixée au mardi 29 mars Horaires d accueil du lundi au vendredi : 08h 12h 13h30 17h15 ATTENTION : Tout dossier incomplet (ne comprenant pas l ensemble des pages du dossier) ou incorrectement rempli ou vide (non accompagné des pièces justificatives nécessaires à l instruction de la candidature) sera rejeté. Tout dossier arrivé après la date du mardi 29 mars 2016 ne sera pas accepté, même suite à un défaut d adressage ou affranchissement insuffisant. Tout dossier faxé ou transmis par messagerie électronique, photocopié ou recopié sera refusé.

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Ecrire en caractère d imprimerie Nom d usage :... Nom de naissance :... Prénom :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Téléphone personnel :... Téléphone professionnel :...

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS (suite) Ecrire en caractère d imprimerie Sexe : masculin féminin Date de naissance :... Code postal et lieu de naissance :... Nationalité :... Position vis-à-vis du Service National : recensé en cours effectué du. /. /. au. /. /. exempté, sursitaire, dispensé, réformé, non soumis Journée d appel préparatoire à la défense : non oui, effectuée le. /. /.

4 Nom : Prénom : ETAT DES SERVICES Employeur Grade Qualité (titulaire, stagiaire, contractuel, ) Durée Position administrative (activité, disponibilité, détachement, mise à disposition, congé parental, congé longue maladie, ) Durée hebdomadaire de travail Année(s) Mois Jour(s) certifié exact par l'autorité territoriale investie du pouvoir de nomination Fait à le Cachet et signature

5 SITUATION ADMINISTRATIVE Fonctionnaire : collectivité territoriale état fonction publique hospitalière Administration :... Grade :... Depuis le :. /. /. (joindre une copie de l arrêté de nomination dans le grade) FI de sapeur-pompier professionnel obtenue le :. /. /. (joindre une copie de diplôme) Situation administrative à la date de la clôture des inscriptions : activité détachement mise à disposition disponibilité / congé parental

6 DECLARATION SUR L HONNEUR (En application du décret n du 5 juillet 2013 relatif aux conditions générales de recrutement et d'avancement de grade et portant dispositions statutaires diverses applicables aux fonctionnaires de la fonction publique territoriale) Je soussigné(e),... souhaite me présenter à l examen professionnel de sapeur-pompier 1 ère classe. Je certifie sur l honneur : 1/ l exactitude des renseignements fournis dans mon dossier d inscription, 2/ n avoir subi aucune condamnation judiciaire incompatible avec l exercice de mes fonctions depuis mon entrée dans la fonction publique, 3/ la nationalité déclarée dans ce dossier d inscription 4/ d être en position régulière au regard de mes obligations de Service National et me déclare averti que toute déclaration inexacte me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle admission à l examen professionnel. A.. le. /. / 2016 Signature

7 CONSTITUTION DU DOSSIER Fiche réservée à l administration JOINT MANQUANT 1- fiche de renseignements (page 1/4 et 2/4) 2- état des services publics 3- situation administrative (page 3/4) 4- copie de l arrêté de recrutement de sapeur-pompier professionnel au grade de 2 ème classe 5- copie du diplôme de la formation d intégration avec mentionné la totalité des unités de valeur de la formation d équipier 6- déclaration sur l honneur (page 4/4) 7- fiche réservée à l administration Arrivé le :. /. / 2016 Contrôlé le :. /. / 2016 par :... Accepté : oui non arbitrage formation Saisie informatique le :. /. / 2016 Motif du rejet : DOSSIER REJETE DOSSIER ACCEPTE

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