Formulaire unique d évaluation de situation et de demande :

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1 SIAO INSERTION DE L EURE Formulaire unique d évaluation de situation et de demande : d admission en Hébergement d Insertion du dispositif AHI* de renouvellement d hébergement d urgence au terme de 30 jours d hébergement d urgence *Accueil Hébergement Insertion en référence au Plan Départemental (PDAHI) Date de la demande : ORIGINE DE L ORIENTATION ET DE LA DEMANDE Identité du service et/ou de l association Nom et fonction du prescripteur Coordonnées : adresse : Tél. : Référent..... Coordonnées : adresse : Tél. : Opérateur du SIAO de l Eure Plateforme SIAO 24 Rue des Tombettes EVREUX Tel : [email protected] 1

2 NATURE DE LA DEMANDE Logement : de transition convention d occupation bailleurs privés*. adapté PLAI*.. Maison Relais Résidence sociale/fjt... Résidence Sociale/FTM Hébergement d insertion : - Stabilisation**. Collectif. - CHRS insertion** Semi-Collectif. - ALT insertion**... Diffus Intermédiation locative. Résidence Hôtelière à Vocation Sociale (RHVS): 20% du contingent de réservation préfet- public en insertion.. Démarches entreprises auprès des bailleurs publics Préciser OUI NON * Habitat et Humanisme ** Cf : se référer aux définitions du Plan Départemental d Accueil d Hébergement et d Insertion de l Eure (PDAHI 27) HISTORIQUE AU REGARD DU LOGEMENT Accord date Refus date A solliciter FSH Accès x Maintien Volet énergie ASLL Début Fin Accès Maintien Recours DALO Date Dossier en cours Classé prioritaire et urgent Hébergement logement Conseillé à l intéressé 2

3 Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance SITUATION FAMILIALE ETAT CIVIL Demandeur Nationalité Française Union Européenne Hors Union Européenne Situation administrative Durée de validité du titre de séjour Nature du titre de séjour Adresse ou domiciliation Logement/Hébergement actuel N Tél. Situation matrimoniale (marié, célibataire, divorcé, séparé, veuf, Pacs, vie maritale, concubinage) Conjoint Française Union Européenne Hors Union Européenne Assurance maladie Droit ouvert SITUATION ADMINISTRATIVE Monsieur OUI NON E N COURS CMU OUI NON E N COURS CMU complémentaire OUI NON E N COURS CAF Droit ouvert Démarches administratives en cours : OUI NON E N COURS Madame OUI NON E N COURS OUI NON E N COURS OUI NON E N COURS OUI NON E N COURS 3

4 Nom et prénoms des enfants Date de naissance SITUATION DES ENFANTS Lieu de naissance Scolarité Situation (droit de visite et ou d hébergement, à charge ) Observations Nom de la mesure/suivi Date de début et de fin MESURES SPECIALISEES Prestataire Référent Coordonnées Réseau Local (Social et Amical) Expression Libre (éléments d observations et d'évaluation) : Vie Familiale/Vie conjugale/vie Parentale Expression Libre (éléments d observations et d'évaluation) : 4

5 EMPLOI/FORMATION Le demandeur Niveau scolaire : Niveau scolaire : Le conjoint EMPLOI EMPLOI CDI CDI CDD /Saisonnier CDD /Saisonnier o Date début o Date début o Date fin o Date fin Temps partiel Temps partiel Intérim Intérim Apprenti Apprenti Lieu de travail Lieu de travail.. DEMANDEUR D EMPLOI DEMANDEUR D EMPLOI EN FORMATION DEPUIS LE : jusqu'au: LIEU : EN FORMATION DEPUIS LE : jusqu'au: LIEU : SANS ACTIVITE SANS ACTIVITE La personne est elle inscrite dans un projet professionnel : oui non Détails : La personne est elle inscrite dans un projet professionnel : oui non Détails : 5

6 RESSOURCES MENSUELLES Budget/ Ressources financières CHARGES MENSUELLES Type Monsieur Madame Type Montant Loyer charges comprises Salaire ou échéance mensuelle Retraite/alloc. sup +complémentaire Energies Allocation veuvage et/ou reversion Eau Indemnités chômage Téléphone Indem. Journalières Pension Invalidité et/ou rente A.T. A.A.H.+ complément Assurance habitation Taxe d'habitation Impôts et taxes divers R.S.A. Pension alimentaire ou A.S.F. Assurance véhicule Mutuelle Frais de garde A.P.E. Cantine enfants Alloc. Familiales Frais transport enfts P.A.J.E. Compl. Familial Pension alimentaire Plan d'apurement BDF Aide au logement (A.P.L. ou A.L.) Autres ressources Ressources autres personnes Total charges courantes Prêts et crédits (nature) et/ou apurement dettes (hors plan BDF) Fin de rembours. Total des crédits 0,00 Total ressources Total général charges 0,00 Nbre de personnes à charge Reste à vivre* *reste à vivre : Total des ressources - total général charges/ nombre de jours/nombre de personnes à charge. 6

7 Endettement de la Famille ou du Demandeur Le demandeur est-il endetté? : oui non Si oui : Nature de l endettement Oui Montant Dettes locatives (Eure Habitat) Dettes à la consommation Autres (à préciser) Actions engagées Oui Non Le remboursement des dettes est-il engagé? (s entend hors BDF) Date du dépôt du dossier Moratoire Dépôt d un dossier de surendettement à la banque de France Le plan d apurement est-il respecté? Procédure de Rétablissement Personnel Mesure spécialisée en lien avec le budget (AEB-AGBF- MASP MAESF* ) : oui non * voir glossaire du PDALPD Nom du référent et de l association : Date de début et de fin : SANTE Personne à mobilité réduite La personne (ou le ménage) doit il être accompagné sur le plan de la santé? oui non 7

8 Hébergement/Logement/ Parcours Résidentiel Logement ou hébergement actuel Commentaires Sans logement, Hébergement d urgence, de stabilisation ou d insertion* Logement autonome Parc privé Parc public Structure médico-sociale Structure judiciaire Hébergement chez un tiers Hébergement précaire (camping, caravane) Logement temporaire (ALT, résidence sociale)* Maison Relais* Résidence pour étudiant *Cf : définition dans le PDAHI 27 Motif de la demande Commentaires et précisions éventuels Procédure d Expulsion locative Etape de la procédure : logement insalubre / indigne/ indécent Séparation ou rupture des liens conjugaux Séparation ou rupture des liens familiaux Fin d hospitalisation Sortie de prison Absence de logement ou d hébergement Fin de prise en charge ASE Logement repris par le propriétaire Violences familiales Autre motif (précisez) 8

9 A l aide du tableau ci-dessous et notamment selon les cases cochées, veuillez dresser un historique précis et concis sur le parcours résidentiel (errance, hébergement, logement, expulsion, etc.) de la personne Périodes Lieux Statut (hébergé, locataire,etc.) Motif du départ Territoire d appartenance et mobilité : Dans l éventualité d un maintien ou d une orientation sur un territoire défini, veuillez préciser les raisons objectives de l ancrage géographique (soutien familial, emploi, suivi santé spécifique, réseau social soutenant, etc.) Expression Libre : La ou les personnes est/sont il(s)/elle(s) mobile(s)? Permis : oui non Véhiculé : oui non Assurance : oui non Autres moyens de locomotion : vélo cyclomoteur moto transport en commun Gestion du logement/ Hébergement : Observations particulières sur la gestion et l utilisation du logement, l organisation de l espace de vie, la capacité d autonomie, d adaptation dans un logement, la vie en collectivité et la relation aux autres, etc. : Expression Libre : 9

10 Parcours/Récit et Attentes de la personne Réseau de Partenaires au contact de la personne Structure/ Organisme Nom Prénom de l intervenant Nature de l intervention Téléphone 10

11 Budget Ressources financières Administratif/Accès aux droits Emploi/Formation Santé/Hygiène Problématique identifiée par l intervenant social Réseau Local Hébergement/Logement/Parcours résidentiel Vie Familiale/Conjugale/Parentale 11

12 Expression libre de l Usager : Note de synthèse des besoins Evaluation de la demande et objectifs de travail: 12

13 AXES PRIORITAIRES A TRAVAILLER : J autorise que ce document soit communiqué au SIAO pour traitement : Date et Signature de l Usager : 13