FORMULAIRE A. Préfecture de la Moselle Direction des Libertés Publiques Bureau de l Utilité Publique et de l Environnement BP Metz cedex 1

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1 FORMULAIRE A Formulaire de déclaration pour une installation agricole, au titre de la réglementation des installations classées pour la protection de l environnement Ce formulaire dûment complété, ainsi que les pièces jointes (décrites en annexe), doivent être établis et adressés en 3 exemplaires à l adresse suivante : Préfecture de la Moselle irection des Libertés Publiques Bureau de l Utilité Publique et de l Environnement BP Metz cedex 1 1) L EXPLOITANT : - pour les personnes physiques : Nom et prénom : omicile : - pour les personnes morales : énomination ou raison sociale (GAEC, EARL, SCA ou SCEA ) : Adresse du siège social : Nom, prénom et qualité des sociétaires: N de téléphone : N portable: Mel : N EE : N SIRET : Nom et numéro de téléphone de la personne participant à l'instruction du dossier : 1

2 2) L INSTALLATION : - Situation administrative de l établissement L installation a-t-elle déjà fait l objet d un arrêté d autorisation ou d un (ou plusieurs) récépissés de déclaration au titre de la réglementation des installations classées? si oui, préciser les dates et les numéros de ces documents, ainsi que le nom de l exploitant figurant sur ceux -ci : Si arrêté préfectoral d autorisation : date : n Si récépissé de déclaration : date : n - Emplacement sur lequel l installation est ou doit s implanter Site(s) commune Adresse A l intérieur du A l extérieur Intérieur (commune) Extérieur (commune) village Site 1 Site 2 Site 3 S agit-il : - Nature de l installation et activité envisagée d une création : d une extension : d un transfert : préciser dans ce cas l adresse de l ancien lieu d exploitation : d un changement d exploitant : préciser dans ce cas le nom de l ancien exploitant : d un changement d activité : préciser dans ce cas l ancienne rubrique d une régularisation (dans le cas où aucune déclaration n aurait été faite à ce jour) : 2

3 - Rubriques de la nomenclature dans lesquelles les activités doivent être rangées (cocher la bonne case) : N Fourrage supérieur à 1000 m 3 mais inférieur ou égal à m 3 N 2101 : Activité d élevage, transit, vente, etc de bovins Elevage de veaux de boucherie et/ou bovins à l engraissement : transit et vente de bovins lorsque leur présence simultanée est supérieure à 24 heures, à l exclusion des rassemblements occasionnels : b) de 201 à 400 animaux C (déclaration et contrôle périodique *) c) de 50 à 200 animaux Elevage de vaches laitières b) de 151 à 200 vaches c) de 101 à 150 vaches d) de 50 à 100 vaches E (enregistrement) C (déclaration et contrôle périodique) Elevage de vaches allaitantes (c'est-à-dire dont le lait est exclusivement destiné à l alimentation des veaux) : à partir de 100 vaches N 2102 : Etablissements d élevage, vente, transit, etc de porcs en stabulation ou en plein air : a) plus de 450 animaux-équivalents b) de 50 à 450 animaux-équivalents E (nota : - Les porcs à l engrais, jeunes femelles avant la première saillie et animaux en élevage de multiplication ou sélection comptent pour un animal-équivalent. - Les reproducteurs, truies (femelle saillie ou ayant mis bas) et verrats (mâles utilisés pour la reproduction) comptent pour trois animaux-équivalents. - Les porcelets sevrés de moins de 30kg avant mise en engraissement ou sélection comptent pour 0,2 animaléquivalent). N 2110 : Activité d élevage, transit, vente, etc de lapins entre et animaux N 2111 : Activité d élevage, vente, etc de volailles, gibier à plumes à l exclusion d activités spécifiques visées à d autres rubriques : de à animaux-équivalents de à animaux-équivalents C (nota : les volailles et gibier à plumes sont comptés en utilisant les valeurs suivantes exprimées en animauxéquivalents : caille (0,125) ; pigeon, perdrix (0,25) ; coquelet (0,75) ; poulet léger (0,85) ; poule, poulet standard, poulet label, poulet biologique, poulette, poule pondeuse, poule reproductrice, faisan, pintade, canard colvert (1) ; poulet lourd (1,15) ; canard à rôtir, canard prêt à gaver, canard reproducteur (2) ; dinde légère (2,20) ; dinde médium, dinde reproductrice, oie (3) ; dinde lourde (3,50) ; palmipèdes gras en gavage (7)). * : pour la rubrique C et le contrôle périodique, reportez vous à la fin du présent document 3

4 Compléter par toute autre rubrique de la nomenclature des installations classées, le cas échéant, avec les valeurs correspondantes : - escription du mode et des conditions d utilisation, d épuration et d évacuation des eaux résiduaires et des émanations de toute nature ainsi que d élimination des déchets et résidus de l exploitation : - escription des dispositions prévues en cas de sinistre : 4

5 - Autres renseignements concernant l exploitation (facultatif) : -Type d exploitation : ( polyculture élevage laitier + élevage allaitant + engraissement) -Mode de couchage des animaux : -Mode de stockage des déjections : -Volume et tonnages de déjections produites sur le site ou sur l'unité d'épandage : -urée de stockage des différents effluents : -Mode d épandage des déjections : Type d animaux ATELIER LAITIER (NOMBRE) -vaches laitières (y compris taries) -génisses d élevage de 0 1 an -génisses d élevage de 1 2 ans -génisse d élevage de + 2 ans - vaches de réforme - mâles de 6 mois à 1 an - mâles de 1 à 2 ans - mâles de 2ans et plus QUOTA LAITIER : EN KG ATELIER ALLAITANT -vaches allaitantes + veaux -génisses d élevage de 1 2 ans -génisses d élevage de + 2 ans ATELIER ENGRAISSEMENT BOVINS A L ENGRAISSEMENT -mâles de 6 mois à 1 an -mâles de 1 à 2 ans -mâles de + 2 ans -génisses à l engrais -Vaches de réforme ATELIER PORCINS -nombre de truies -nombre de verrats -nombre de porcs à l engrais -nombre de porcelets en post-sevrage Actuellement (rythme de croisière) ate : Après projet (s il existe) 5

6 ATELIER E VOLAILLES (nombre de volailles par catégories) -poules pondeuses, poulets, faisans -canards -dindes légères -dindes médium reproductrices, oies -dindes lourdes -palmipèdes gras en gavages -cailles -pigeons, perdrix -coquelets -poulets légers ATELIER E LAPINS(nombre par catégories) -cages mères -lapins sevrés Fait à Le Nom, prénom et signature du déclarant 6

7 ANNEXES ocuments à joindre obligatoirement à la déclaration : - un plan de situation du cadastre (à jour) dans un rayon de 100 m, - et un plan d ensemble à l échelle 1/200 au minimum, accompagné de légendes et, au besoin, de descriptions permettant de se rendre compte des dispositions matérielles de l installation et indiquant l affectation, jusqu à 35m au moins de celle-ci, des constructions et terrains avoisinants ainsi que les points d eau, canaux, cours d eau et égouts. - un plan d épandage comprenant : -les quantités d effluents produites sur l exploitation (tonnes de fumier, volume de lisier, ) ; -la liste d identification des parcelles (carte au 1/ ème, registre parcellaire graphique) et la surface potentielle d épandage (SPE) qui en découle ; -un calendrier d épandage selon les propositions du CORPEN (ventilation de la quantité totale d effluents sur les grandes cultures d automne, de printemps et les prairies de plus de six mois avec la dose par hectare) INFORMATIONS ET PRECISIONS Les textes - Code de l environnement, partie législative (livre V, titre 1) et partie réglementaire (livre V, titre 1, articles R à R en particulier) Vous pourrez trouver ces textes ainsi que la nomenclature des installations classées sur le site internet : legifrance.gouv.fr (code de l environnement) Pour toute question pratique et technique concernant votre demande ou projet, vous pouvez vous renseigner auprès du service chargé de l inspection des installations classées dont les coordonnées sont les suivantes : irection épartementale de la Protection des Populations de la Moselle 4 rue des Remparts B.P METZ-CEEX 01 tél : mel : ddpp@moselle.gouv.fr 7

8 Précisions sur le contrôle périodique de certaines installations soumises à déclaration (art L et R à R du code de l environnement) Le contrôle périodique est obligatoire pour toutes les activités dont les rubriques font référence à la mention «C». Les principes sont les suivants : - le contrôle périodique, lorsqu il est prévu pour une installation donnée, est obligatoire ; il est effectué à la demande de l exploitant, par un organisme agréé, - l objectif est d informer les exploitants d installations soumises à déclaration de la conformité de celles-ci avec les prescriptions réglementaires, - le coût de la visite de contrôle est à la charge de l exploitant, qui en est le premier bénéficiaire ; l administration n est pas destinataire du rapport de contrôle mais elle peut en avoir connaissance, - sa périodicité est de 5 ans maximum, - les arrêtés de prescriptions générales applicables aux installations relevant des rubriques concernées déterminent parmi leurs dispositions (qui auront pu être éventuellement complétées par arrêté préfectoral de prescriptions spéciales), celles dont le respect devra être vérifié lors de la visite de contrôle, - l organisme agréé effectuant le contrôle périodique n a aucun pouvoir de police : il ne peut mettre en demeure ou dresser procès-verbal ; cela signifie qu il ne remplace en rien le contrôle que l inspecteur des installations classées de la RIRE ou des Services vétérinaires est en mesure d effectuer dans l installation à tout moment. Très important : Si vous êtes nouvel exploitant et que vous vous déclarez au titre de l une des rubriques concernées pour la première fois, il vous appartient de faire procéder au premier contrôle dans un délai de 6 mois après la mise en service de vos installations. C est le décret du du 6 juillet 2009 qui prévoit les délais dans lesquels ce contrôle doit être effectué. Tous les détails sur cette procédure peuvent être obtenus à l adresse suivante : Un courriel de demande d information peut être envoyé à l adresse suivante : Info-controles-periodiques@developpement-durable.gouv.fr 8