Centre Ressource pour les Auteurs de Violences Sexuelles (CRAVS) ALSACE

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1 Centre Ressource pour les Auteurs de Violences Sexuelles (CRAVS) ALSACE Situation de la structure, contexte judiciaire, sanitaire et social, et actions en cours Responsable de projet au sein du pôle Psychiatrie et Santé Mentale (PSM) des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Docteur Jean-Georges ROHMER Coordonnateur de l Antenne soins pour le volet Haut-Rhinois du projet, Centre Hospitalier de Rouffach Docteur DRIFA WIRRMANN

2 Le contexte légal actuel de la prise en charge des auteurs de violences sexuelles (AVS) : La loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu à la protection des mineurs et ses suites Cette Loi a créé l injonction de soin prononcée dans le cadre d un suivi socio-judiciaire (SSJ). -La loi de 1998 imposait au magistrat de recourir à une expertise médicale avant d imposer un suivi sociojudiciaire et donc avant de recourir à l intervention d un médecin coordonnateur chargé de l interface entre la justice et le médecin traitant. -Depuis la loi de 2007, le prononcé de l injonction de soins est devenu obligatoire après indication de l expert médical, sauf opposition formelle du magistrat instructeur. -La prise en charge des AVS est réalisée, soit par des centres de consultations spécialisées, soit des centres médico-psychologiques, soit des psychiatres libéraux. Donc, la prise en charge pouvait être assortie d une obligation de soins. Elle doit être assortie de cette obligation dans le cadre de la loi N du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs (loi Dati).

3 Le contexte sanitaire : Rapport 2007 de l Ecole de Santé de Rennes sur la prise en charge des AVS : problèmes sanitaires repérés -Entre 2004 et 2006 : doublement des consultations pour AVS. -En milieu carcéral, 75% des patients suivis sur le plan psychiatrique sont des AVS. -Difficultés +++ pour ces patients de continuer leur suivi en milieu ouvert. -En corollaire, difficultés pour les sujets à accomplir leur injonction de soin. -Réticence et niveau de compétence très variable des médecins susceptibles de prendre en charge ces sujets.

4 Problèmes de coordination entre la justice, le champ social et la santé La communication entre la justice et la santé semble peu établie. -Le malaise est également évident à travers les sollicitations ressenties comme intrusives des travailleurs sociaux dans le champ thérapeutique. -Néanmoins, dans cette enquête, pour la plupart des acteurs sanitaires, la loi du est considérée comme une avancée, définissant plus clairement l articulation entre la justice et le soin. -La réalisation d une expertise médicale préalable à la décision de soins apparaît salutaire. -Le statut de coordonnateur des suivis socio-judiciaires apparaît nécessaire mais peu reconnu des milieux des professionnels de santé. -Le problème demeure en France le déficit, voire la rareté, des médecins coordonnateurs et des experts psychiatres

5 Problèmes sociétaux soulevés par les AVS : l explosion démographique Constatation de l accroissement important du nombre de délinquants sexuels (augmentation d un facteur 7 en 20 ans) Les professionnels de la justice pointent les difficultés rencontrées dans les contacts avec les équipes de psychiatrie. -Manque de soignants qualifiés, -Surcharge des équipes de secteur, -Refus systématique de certains psychiatres de communiquer avec la justice. -Refus de prise en charge de certains professionnels de recevoir des AVS.

6 La volonté politique de déploiement des moyens au travers les textes administratifs -Le plan psychiatrie et santé mentale et la circulaire du Mise en œuvre de programmes spécifiques et rapprochement des actions en matière de santé et de justice autour de la prise en charge des auteurs d agressions sexuelles par : * la garantie du suivi des AVS en milieu pénitentiaire * la mise en place d un dispositif départemental de suivi * le déploiement de 5 centres de ressource inter-régionaux de prise en charge des auteurs de violences sexuelles (CRIAVS) * une meilleure articulation avec la justice avec augmentation du nombre de médecins coordonnateurs * des mesures en faveur du développement d actions de recherche et du renforcement de la formation des professionnels santé de

7 La circulaire du (circulaire DHOS/DGS/02/C6/N du ) Elle définit les missions des Centres de Ressource Inter-régionaux (CRIAVS). - Développement d action de prévention. - Recours technique pour les praticiens et les équipes de proximité. - Promotion de réseaux de soin. - Formations. - Recherche et mise à disposition de documentation. -Diffusion des protocoles de recherche et d évaluation. En 2006, selon les textes, ces CRIAVS n avaient pas vocation à assurer la prise en charge directe de patients.

8 CONCLUSION La mise en place de CRIAVS a permis le rodage d un dispositif et de pôles d expertise dont on reconnaît la nécessité sur le plan technique et scientifique. Néanmoins, les CRIAVS sont perçus par leurs interlocuteurs médicaux, sociaux et judiciaires comme des structures éloignées des réalités du terrain et rencontrant des difficultés du fait de l étendue de leur compétence géographique. Elles ne constituent pas un relais direct pour les prises en charge et l orientation des thérapeutiques des AVS (cf enquête de l Ecole de Rennes).

9 Le CRAVS ALSACE : un renforcement du dispositif de prise en charge Il répond de manière synergique à 3 demandes de nature différente : -Celle officielle de l Etat, matérialisée par la circulaire d août 2008 demandant aux ARH la création de Centres Régionaux de prise en charge des auteurs de violences sexuelles (CRAVS) dans toutes les régions ne disposant pas de CRIAVS. -Celles des autorités judiciaires, du siège et du Parquet, demandant un renforcement des moyens médicaux, afin que puisse être assurée la réalité des missions de suivis socio-judiciaires fixées par la loi de juin 1998 modifiée en Celles des sujets soumis à l obligation de soins dans le contexte des suivis socio-judiciaires, à pouvoir effectivement disposer de possibilité de suivi répondant à la fois à leur demande, à leur spécificité mais également à leur obligation vis-à-vis de la Loi.

10 Le contexte de création d un CRAVS en Alsace : Projections démographiques On rappellera que cette démographie est promise à une évolution extrêmement rapide, pour deux raisons principales : -Le magistrat doit prononcer l injonction de soins depuis la loi de 2007, alors qu il le pouvait. -L injonction de soins est devenue une mesure post-sentencielle et a vu son champ s élargir des violences sexuelles aux violences à la personne. -Sur la seule juridiction du Tribunal de Grande Instance de Strasbourg, nombre de sujets placés en injonction de soins dans le cadre du suivi socio-judiciaire, a été multiplié par 5 entre 2003 et 2008!

11 L Croissance exponentielle de la population concernée -Les projections statistiques effectuées en collaboration avec les Services d Application des Peines et rendues nécessaires par les modifications apportées par la loi de 2007 ont permis d évaluer à 300 le nombre de sujets qui seront placés en SSJ dès 2010 sur le seul département du Bas-Rhin. Or l étude CARASCO datant de 2006, a montré qu avant les modifications induites par la loi de 2007, moins de 7% des suivis socio-judiciaires étaient prononcés effectivement dans les indications de la loi de 1998! -Ceci a permis d estimer statistiquement qu en période constante, un minimum de 1000 sujets pourrait être concernés par l injonction de soins dans le cadre du suivi socio-judiciaire dans la région Alsace chaque année. -D où la nécessité de mise en place de structures pérennes pour gérer cet augmentation massive de la demande

12 Rôle du CRAVS dans la coordination de soins Le CRAVS propose aux autorités judiciaires la possibilité de coordination adaptée aux situations les plus difficiles (délinquance sexuelle des multirécidivistes, criminels sexuels dangereux, délinquants sexuels porteurs d une pathologie mentale avérée.) Les autres rôles du CRAVS Alsace ont déjà été repérés dans la circulaire 2006 concernant les CRIAVS. - Rôle dans la coordination et l homogénéisation des pratiques - Rôle dans la formation et le recrutement des coordinateurs de suivis sociojudiciaires. - Rôle dans l expertise longitudinale. - Rôle en tant qu interface santé-justice, santé-secteur social. -Effacement possible des problèmes posés par l éloignement géographique des CRIAVS. - Interface avec les SMPR et les UCSA

13 Axe de fonctionnement du CRAVS ALSACE Propositions élaborées conjointement par Mme le Dr. D. WIRRMANN, Chef du Service de Psychiatrie Général 68 G09 (Pôle d activité clinique 8-9. (Responsable de Pôle : Dr. Fabrice DUVAL) et le Dr. J.G. ROHMER, Pôle de Psychiatrie et de Santé Mentale (Responsable de Pôle : Pr. Anne DANION- GRILLAT).

14 Structure actuelle du CRAVS ALSACE Une structure bipolaire adaptée aux nécessités de la prise en charge et de sa proximité -Mise en place au CHRU de Strasbourg, d un Pôle expert et de soins 67 dans le cadre du CRAVS ALSACE. -Mise en place au Centre Hospitalier de Rouffach d un Pôle de soins 68 dans le cadre du CRAVS ALSACE.

15 L existant dans la prise en charges des AVS au CHRU de Strasbourg depuis 20 ans -Collaboration entre les services de psychiatrie et les tribunaux depuis les années 90. -Pratique de la prise en charge thérapeutique des obligations de soin depuis les années 90. -Expérience en 10 ans de la prise en charge de plus de sujets placés en obligation de soins et/ou suivi socio-judiciaire dans le cadre des AVS. -Développement d un réseau de psychiatres libéraux et des autres services psychiatriques du Bas Rhin afin de développer la prise en charge des AVS. -Formation des psychiatres, personnels soignants et futurs experts à l agressologie et à la victimologie.

16 Le pôle CRAVS 67 correspond donc à un renforcement et un développement de l existant. -Renforcement de l existant dans le domaine de l offre de soins locale, de l expertise psychiatrique régionale et nationale, et de la coordination socio-judiciaire dans le Bas-Rhin pour les adultes et les adolescents. -Développement et harmonisation régionale de l évaluation et de bilans globaux et individuels (psychiatrique, psychologique, psychométrique, criminologique et du potentiel évolutif du sujet). -Evaluation du fonctionnement du dispositif de suivi sociojudiciaire à partir d indicateurs quantitatifs et qualitatifs.

17 Responsabilités plus spécifique pour le Pôle Expert 67 dans le cadre du CRAVS Alsace au CHRU de Strasbourg -Missions plus spécifiques placées sous la responsabilité du Responsable Régional du CRAVS Alsace. -Renforcement des missions d harmonisation de la coordination de soins dans le cadre du suivi socio-judiciaire sur le plan régional (secteur judiciaire, social, carcéral). -Augmentation de l offre d enseignement dans le domaine des AVS avec renforcement de la formation universitaire initiale et post-universitaires des médecins, formation spécifique des experts psychiatres judiciaires et des coordonnateurs de soins psychiatres et non psychiatres et organisations de formations spécifiques pour les intervenants non médicaux. -Développement d une structure de recherche clinique d évaluation et de thérapeutique et de recherche fondamentale autour de la dangerosité et de l impulsivité sexuelle

18 Axes de fonctionnement du Pôle de Soins 68 dans le cadre du CRAVS Alsace -Contexte d absence puis de pénurie de médecins coordonnateurs des suivis socio-judiciaires sur tout le département du Haut Rhin jusqu à fin Demande de création d une unité de soins et de suivi avec offre de soins de proximité. -Offre d évaluation clinique. -Evaluation des comorbidités des prises en charge spécifiques. -Rôle de formation et d information des personnels et des médecins.

19 Le CRAVS Alsace : une structure réaliste - Acceptation de la spécificité dictée par la différence de structure, de situation et de l offre de soins dans les deux départements de la région Alsace. -Demande conjointe de création d un CRAVS avec une structure unique sur le plan administratif mais deux pôles pour répondre au mieux aux instructions de la circulaire du et à la circulaire d août Financement pérenne de cette structure prévue par la circulaire d août 2008 avec créations de postes fléchés (médecins, soignants, psychologues, administratifs) - Donc convergence des approches et des missions, mais spécificité du Pôle Bas-Rhinois au CHRU en ce qui concerne l enseignement.

20 Tableau de la page 44 CRAVS ALSACE Scanné mais trop «lourd» C.H.R.U. Strasbourg Pôle 67 expert Formation Expertise Recherche FMC - EPP Echanges cliniques sur les pratiques Evaluation des ressources et des soins Diffusion de la recherche Missions communes aux pôles 67 et 68 Plate-forme technique administrative Centre de documentation Accueil Organisation Orientation Information, conseil Appui technique et de recours Prévention Offre de soins de proximité et pour les cas complexes Promoteur de réseaux locaux C.H. Rouffach Pôle 68 sanitaire Evaluation globale et bilan individuel Analyse de situations cliniques Définition du projet de soins Ateliers thérapeutiques Evaluation des comorbidités page 44

21 En conclusion La création en janvier 2010 du CRAVS Alsace au CHRU de Strasbourg s est inscrit dans : - l obligation faite aux ARS par le politique de créer ses structures dans les régions ne disposant pas de CRIAVS. - la demande adressée au monde médical par les structures judiciaires, sanitaires et sociales de répondre au défit que représente la prise en charge thérapeutique des AVS. - la demande des auteurs d AVS de pouvoir bénéficier d une prise en charge thérapeutique dans un cadre pouvant éthiquement concilier les exigences thérapeutiques, politiques et sociétales.