Situations cliniques d immuno-hématologie

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1 Situations cliniques d immuno-hématologie Cas clinique 1

2 Situations cliniques d immuno-hématologie Mme G, 64 ans, est hospitalisée pour prothèse de hanche. Elle dit ne jamais avoir été transfusée et n a aucun antécédent particulier. Son examen est en tout point normal avec des constantes normales. L anesthésiste la revoit en fin de matinée et se rend compte qu elle n a pas fait le bilan sanguin préopératoire qui lui a été prescrit. en vue d une éventuelle transfusion per ou post-opératoire, quel(s) examen(s) faut-il réaliser sur le plan hématologique et que faut-il prélever?

3 Situations cliniques d immuno-hématologie Réponse - Vérifier l identité de la patiente - Vérifier si elle a une carte de groupe sanguin, et si oui contrôler qu elle est valide (détailler les critères de validité) - Vérifier si la patiente a été informée de la transfusion et qu elle a donné son consentement pour cet acte - Si la carte de groupe est inexistante ou non valide, prélever deux tubes violets pour détermination, avec deux préleveurs différents à deux moments distincts - Prélever dans le même temps un tube pour la RAI et les autres tubes pour le bilan préopératoire, au minimum NFS et hémostase (TP, TCK)

4 Situations cliniques d immuno-hématologie Mme G a donc eu son bilan et vous recevez dans l heure qui suit : - Sa NFS, sur laquelle on note : Hb 9,2 g/dl / Hct 32% / VGM 68 µl. - Son groupage sanguin, sur lequel il est indiqué qu elle est de groupe A+, Kell -, C+c-, E+e-, D+. - Sa RAI, qui est positive pour l antigène c Que pensez-vous du résultat de la NFS? Que signifie le fait que la RAI soit positive pour c? Qu estce que cela implique en cas de transfusion?

5 Situations cliniques d immuno-hématologie Que pensez-vous du résultat de la NFS? Cette patiente a une anémie (baisse de l Hb et de l Hc) microcytaire (VGM bas), qui nécessitera des investigations complémentaires. Que signifie le fait que la RAI soit positive pour c? Qu est-ce que cela implique en cas de transfusion? Quel est (sont) le(s) risque(s)? Soit le résultat est faux, soit la patiente a déjà été transfusée avec un culot contenant des érythrocytes c+ contre lesquels elle s est immunisée par le passé. Cela signifie qu il va falloir la transfuser en isogroupe isorhésus avec des culots c- pour éviter d induire une réaction hémolytique en cours de transfusion.

6 Situations cliniques d immuno-hématologie Le médecin vous a demandé de commander 3 culots pour cette patiente, dont 2 à délivrer le lendemain matin avant l intervention et 1 à garder en réserve. L EFS vous rappelle car ne dispose pas de culots avec le phénotype identique à celui de la patiente. Il doit donc être procédé à une «compatibilisation». Qu est-ce qu un culot de sang compatibilisé? Si ce culot doit être administré, cela modifie-t-il la procédure transfusionnelle? Pourquoi?

7 Situations cliniques d immuno-hématologie Qu est-ce qu un culot de sang compatibilisé? C est un culot pour lequel on a vérifié que, malgré la présence d agglutinines irrégulières, celui-ci peut être transfusé. Dans le cas de cette patiente, il s agirait d un culot de sang c+ pour lequel on a vérifié qu il peut être administré à la patiente sans risque transfusionnel majeur. Si ce culot doit être administré, cela modifie-t-il la procédure transfusionnelle? Pourquoi? Cela ne change rien au processus transfusionnel, l acte transfusionnel restant le même dans sa technique et son organisation. Il faut en revanche surveiller de très près la patiente au cours de la transfusion, en raison du risque accru d hémolyse intra-vasculaire.

8 Situations cliniques commande de PSL Cas clinique 2

9 Situations cliniques d immuno-hématologie Mme D., 72 ans, arrive en réanimation directement du bloc opératoire suite à une rupture d anévrisme de l aorte, avec des saignements per-opératoire très importants. Elle a déjà reçu 4 culots de globules rouges (CGR) au bloc. Son bilan effectué en salle de réveil est en faveur d une coagulopathie de consommation et une anémie persistante à 6,2 g/dl Quels sont les principaux éléments du sang qui agissent pour l hémostase? A votre avis, quels produits sanguins vont être demandés par le médecin? Pourquoi?

10 Situations cliniques d immuno-hématologie Quels sont les principaux éléments du sang qui agissent pour l hémostase? L hémostase se déroule en deux séquences : - dans un premier temps les plaquettes s agrègent entre elles pour former le «clou plaquettaire» - dans un second temps les facteurs de coagulation présents dans le plasma interviennent pour la constitution du thrombus (caillot) par adhésion de fibrine sur le clou plaquettaire A votre avis, quels produits sanguins vont être demandés par le médecin? Pourquoi? - La patiente a une anémie aiguë hémorragique grave, persistante malgré les 4 culots transfusés. Cette anémie n étant pas encore corrigée, la transfusion de concentrés érythrocytaires supplémentaires est justifiée. - Elle a par ailleurs une CIVD, c est à dire un effondrement de tous les éléments de l hémostase, ce qui devrait motiver la transfusion de plaquettes (concentrés plaquettaires) et de facteurs de coagulation (obtenus par transfusion de plasma frais congelé PFC)

11 Situations cliniques d immuno-hématologie Le médecin a prescrit l administration, à commencer dans l heure qui suit, de 2 culots érythrocytaires (CGR), 1 unité de plasma frais congelé (PFC) et 1 culot plaquettaire d aphérèse (CPA) Faut-il refaire une détermination de groupe chez cette malade, compte-tenu des 4 culots déjà reçus en urgence? Pourquoi? Faut-il refaire des RAI avant les prochains culots? Pourquoi?

12 Situations cliniques d immuno-hématologie Faut-il refaire une détermination de groupe chez cette malade, compte-tenu des 4 culots déjà reçus en urgence? Pourquoi? Non. Le groupe ayant été déterminé avant pour la commande des 4 culots érythrocytaires précédents, la patiente a déjà deux déterminations de groupe valides ; il n y a donc aucune utilité à le refaire. Faut-il refaire des RAI avant les prochains culots? Pourquoi? Non, car il s agit d un seul et même épisode polytransfusionnel. En revanche il faudra effectuer une première RAI dans les 72 heures qui suivront l administration du dernier culot si la patiente doit être retransfusée.

13 Situations cliniques d immuno-hématologie Les culots commandés vous parviennent tous en même temps. Combien de containers («glacières») de transport devezvous recevoir? En l absence de précision médicale, quel est le type de PSL que vous devez transfuser en premier? Pourquoi? Quelle est la durée de conservation des différents PSL et à quel endroit doivent-ils être conservés?

14 Situations cliniques d immuno-hématologie Combien de containers («glacières») de transport devez-vous recevoir Pourquoi? Trois. Les culots sont délivrés par l EFS de sorte que chaque type de PSL se trouve dans un container différent. On doit donc avoir ici un container pour les 2 CGR, 1 container pour le CPA et un container pour le PFC. En l absence de précision médicale, quel est le type de PSL que vous devez transfuser en premier? Pourquoi? Le CPA. Les plaquettes sont le PSL qui doit être transfusé dans les 30 minutes, les autres pouvant, sauf indication particulière, être transfusés dans les 6 heures. Quelle est la durée de conservation des différents PSL et à quel endroit doiventils être conservés? CGR : durée = 6 heures maxi, conservation dans le container de livraison PFC : durée = 6 heures maxi, conservation à température ambiante CPA : durée = 30 minutes maxi, conservation dans le container

15 Indications cliniques de la transfusion Cas clinique 3

16 Indications cliniques de la transfusion M. F, 39 ans, est hospitalisé en oncologie pour une cure de chimiothérapie, dans le contexte d un lymphome de Hodgkin. Son «bilan d entrée» révèle une Hb à 8,9 g/dl, un Hc à 36 %, un VGM normal. Le taux de globules blancs et de 280 /µl et les plaquettes sont à /µl. Il est en bon état général, ses constantes sont normales. Que pensez-vous de ce bilan biologique? Pensez-vous que l état du malade justifie une transfusion de PSL? Si oui lesquels? Y a t il une indication de transfusion de leucocytes? Pourquoi? Quelles mesures devez-vous prendre en votre qualité de soignant par rapport au taux de globules blancs? Pourquoi?

17 Indications cliniques de la transfusion Que pensez-vous de ce bilan biologique? L interprétation est avant tout médicale. Néanmoins on peut constater une anémie modérée à 8,9 g/dl et surtout une leucopénie très sévère, probablement liée à la maladie ou à son traitement (effet cytotoxique de la chimiothérapie sur les lignées mégacaryocytaires). Pensez-vous que l état du malade justifie une transfusion de PSL? Si oui lesquels? A priori non car il s agit biologiquement d une anémie modérée d une part, d autre part elle est cliniquement très bien tolérée. Il ne devrait donc pas y avoir de transfusion de globules rouges dans ce contexte.

18 Indications cliniques de la transfusion Y a t il une indication de transfusion de leucocytes? Pourquoi? Il n y a aucune indication de transfusion de leucocyte, tout simplement parce que la transfusion leucocytaire n existe pas! Quelles mesures devez-vous prendre en votre qualité de soignant par rapport au taux de globules blancs? Pourquoi? Le patient a une leucopénie sévère, ce qui constitue pour lui un état d immunodépression à haut risque. Il faut placer ce patient en chambre seule et en isolement pour le protéger au mieux du risque septique. Il faut enfin et surtout respecter parfaitement toutes les procédures d hygiène afin de réduire au maximum le risque de contamination et d infection nosocomiale.

19 Indications cliniques de la transfusion Cas clinique 4

20 Indications cliniques de la transfusion M. B, 72 ans est insuffisant rénal chronique sous dialyse péritonéale à domicile, insuffisant cardiaque depuis plus de 5 ans. Il est hospitalisé pour altération de l état général, marquée surtout par une fatigabilité plus importante que d habitude, notamment pour les efforts modérés (n arrive plus à monter les marches car essoufflement +++). Il est traité au long cours par antivitamines K (Sintrom) en raison d une embolie pulmonaire l année dernière. Son bilan d entrée montre une anémie avec un Hb 7,9 g/dl, un TP à 62 % avec INR à 2,6, taux de leucocytes et de plaquettes normaux. Pensez-vous que l état du malade va justifier une transfusion de PSL? Si oui lequel (lesquels) et pourquoi?

21 Indications cliniques de la transfusion Pensez-vous que l état du malade va justifier une transfusion de PSL? Si oui lequel (lesquels) et pourquoi? A priori oui. L anémie n est sur le plan biologique pas très sévère, mais il s agit d un patient avec un terrain à risque (insuffisant rénal et cardiaque) et surtout cette anémie est cliniquement mal supportée, avec une majoration de sa dyspnée à l effort. Il est donc probable que le médecin envisage une transfusion de CGR. Il n y a en revanche pas d indication pour une transfusion de plaquettes ou de plasma.

22 Indications cliniques de la transfusion M. B doit recevoir, après prescription médicale, deux CGR. Que devez-vous vérifier en vue de cette transfusion?

23 Indications cliniques de la transfusion M. B doit recevoir, après prescription médicale, deux CGR. Que devez-vous vérifier en vue de cette transfusion? - Vérifier l identité de la patiente - Vérifier si elle a une carte de groupe sanguin, et si oui contrôler qu elle est valide (détailler les critères de validité) - Vérifier si le patient a été informé de la transfusion et qu il a donné son consentement pour cet acte - Si la carte de groupe est inexistante ou non valide, prélever deux tubes violets pour détermination, avec deux préleveurs différents à deux moments distincts - Prélever dans le même temps un tube pour la RAI et les autres tubes pour le bilan préopératoire, au minimum NFS et hémostase (TP, TCK)

24 Indications cliniques de la transfusion M. B a été amélioré par la transfusion des deux culots érythrocytaires et retourne à son domicile avec, en plus de son traitement habituel, une prescription de BINOCRIT (érythropoiétine). Quel est l intérêt principal de cette prescription? En quoi le traitement par érythropoiétine peut améliorer la prise en charge du patient?

25 Indications cliniques de la transfusion Quel est l intérêt principal de cette prescription? En quoi le traitement par érythropoiétine peut améliorer la prise en charge du patient? L érythropoiétine est une substance qui intervient dans le développement et la maturation des érythrocytes. Elle est secrétée par le rein. L anémie de ce patient est vraisemblablement liée à son insuffisance rénale chronique, par carence de production d érythropoiétine endogène. Le traitement par érythropoiétine est une alternative à la transfusion. Elle peut permettre à l avenir un meilleur contrôle de l anémie de ce patient et donc un moindre recours à la transfusion sanguine.

26 Indications cliniques de la transfusion Cas clinique 5

27 Indications cliniques de la transfusion M G., 19 ans, est amené aux urgences par le SMUR suite à un accident de la voie publique qui a été très violent. Il s agit d un polytraumatisme avec un fracas du bassin, une contusion abdominale importante, liés au fait qu il n avait pas attaché sa ceinture de sécurité, dans un véhicule non équipé d air-bag. Il a également une importante plaie du scalp, un trauma crânien avec perte de connaissance. A la prise en charge initiale, les pompiers ont noté une perte de sang très importante au niveau de la tête, pour lequel ils ont réalisé un pansement compressif. Selon votre collègue intervenu en SMUR, il a «beaucoup saigné» et était «impiquable», raison pour laquelle il n est donc parvenu à prélever qu un tube bleu (citraté) et un tube violet (EDTA) Ce patient a une anémie à 4,8 g/dl à l Hémocue (appareil permettant d avoir le taux d hémoglobine en préhospitalier). PA 65/30 mmhg, FC 128/min, pâleur cutanée et marbrures des genoux. Il a reçu ml de remplissage vasculaire. Il est intubé ventilé avec une SpO2 à 89 %. Quel(s) est (sont) le mécanisme(s) de l anémie? Est-ce une indication de transfusion chez ce patient sans aucun ATCD? Argumentez votre réponse

28 Indications cliniques de la transfusion Quel(s) est (sont) le mécanisme(s) de l anémie? Argumentez votre réponse liée à : Il s agit d une anémie (Hb effondrée) hémorragique aigue grave, qui est - Le saignement au niveau du scalpe - Aux possibles hémorragies internes non extériorisées, notamment un hématome rétropéritonéal ou pelvien en raison du fracas du bassin, et un possible hémopéritoine en raison du traumatisme abdominal - par ailleurs le remplissage vasculaire provoque une dilution qui aggrave l anémie et qui ne permet pas à lui seul de restaurer une hémodynamique stable et une hématose suffisante : c est donc une indication indiscutable de transfusion en extrême urgence

29 Indications cliniques de la transfusion Le médecin confirme la nécessité absolue d une transfusion en extrême urgence et vous demande d aller chercher immédiatement deux culots de sang en extrême urgence vitale et de commander 4 culots à l EFS en urgence pour la suite de la transfusion. Que devez-vous faire et dans quel ordre par rapport à la transfusion?

30 Indications cliniques de la transfusion Que devez-vous faire et dans quel ordre par rapport à la transfusion? - Faire vérifier autant que possible l identité du patient - L état du blessé justifie une transfusion en extrême urgence, chez un patient qui ne peut s exprimer, donc l information au patient et le consentement seront faits à posteriori - Faire piquer impérativement un 2eme tube EDTA (violet) pour garantir une détermination de groupage sanguin et si possible la RAI, chez ce patient qui va d évidence être polytransfusé. En profiter pour laisser une deuxième voie d abord afin de transfuser tout en maintenant la première voie veineuse pour le remplissage et les médicaments en perfusion (amines vasoactives, etc.) - Foncer à l EFS et prendre deux culots de groupe O+, qui peut (et doit) être utilisé dans ce contexte chez l adulte jeune. Remplir impérativement la main courante et assurer la traçabilité des culots - - Prévenir immédiatement l EFS qu il faut d autres culots en extrême urgence et suivre cette procédure

31 Prélèvements pour groupage et RAI Cas clinique 6

32 Prélèvements pour groupage et RAI Mme P, 89 ans, est hospitalisée pour fracture du col fémoral gauche, nécessitant une prothèse totale de hanche. Elle dispose d une carte de groupe qui date de 1962, date à laquelle elle avait été transfusée dans les suites d une péritonite aiguë appendiculaire, sans aucune complication à l époque. Sur cette carte, on peut lire de manière manuscrite qu elle est de groupe AB+. Elle dispose d une autre carte de groupe datant de 1997 sur laquelle figure deux déterminations distinctes où l on peut lire qu elle est de groupe AB+ Kell+ C+ c+ E+ e+ D+. Que faut-il penser des cartes de groupe sanguin de Mme P? Faut-il réglementairement refaire une détermination de groupage, si oui en un seul ou deux exemplaires? Faut-il prélever des RAI, chez cette patiente qui aurait été transfusée il y a très longtemps, sans aucun incident depuis?

33 Prélèvements pour groupage et RAI Que faut-il penser des cartes de groupe sanguin de Mme P? La première carte de groupe de 1962 n est pas valide, car les mentions du groupage sont manuscrites. Il faut la détruire en expliquant à la patiente pourquoi. La deuxième carte de groupe de 1997 est valable, si le reste de toutes les mentions légales y sont également imprimées depuis un système informatique avec pour seule mention manuscrite la signature du biologiste ayant validé le résultat. Elle doit être conservée.

34 Prélèvements pour groupage et RAI Faut-il réglementairement refaire une détermination de groupage, si oui en un seul ou deux exemplaires? Dans l absolu non. Cette carte de groupe est tout à fait valable et il n y a pas lieu de refaire les groupages, si l identité de la patiente est certaine (+++). Au moindre doute les groupages doit être refaits avec deux déterminations sur deux tubes EDTA (violets) distincts.

35 Prélèvements pour groupage et RAI Faut-il prélever des RAI, chez cette patiente qui aurait été transfusée il y a très longtemps, sans aucun incident depuis? Oui. Dans tous les cas de figure, toute personne devant faire l objet d une transfusion doit bénéficier d une RAI avant la délivrance de PSL. D autre part, même si les RAI étaient négatives en 1962, la date de validité des RAI est de 3 semaines et est ici plus que largement dépassée.

36 Prélèvements pour groupage et RAI Vous avez finalement, sur les conseils de l EFS, «refait le groupage». Vous avez pour cela prélevé un tube pour groupage + RAI pendant que votre collègue a prélevé un autre tube EDTA sur l autre avant-bras de la patiente pour la deuxième détermination. Vous êtes ensuite allés au poste infirmier pour étiqueter les tubes après avoir bien vérifié que vous aviez les mêmes étiquettes, qui sont bien celles de la patiente puisque votre collègue qui s est chargée de l admission vous le confirme. Vous avez ensuite conjointement signé l ordonnance de demande d examens immuno-hématologiques à destination de l EFS et les avez adressés. Quelles erreurs avez-vous faites dans la procédure?

37 Prélèvements pour groupage et RAI Quelles erreurs avez-vous faites dans la procédure? Vous avez finalement, sur les conseils de l EFS, «refait le groupage». Vous avez pour cela prélevé un tube pour groupage + RAI pendant que votre collègue a prélevé un autre tube EDTA sur l autre avant-bras de la patiente pour la deuxième détermination. Vous êtes ensuite allés au poste infirmier pour étiqueter les tubes après avoir bien vérifié que vous aviez les mêmes étiquettes, qui sont bien celles de la patiente puisque votre collègue qui s est chargée de l admission vous le confirme. Vous avez ensuite conjointement signé l ordonnance de demande d examens immuno-hématologiques à destination de l EFS et les avez adressés.

38 Prélèvements pour groupage et RAI Le groupage confirme bien que la patiente est de phénotype groupe AB+ Kell+ C+ c+ E+ e+ D+. Il y a en revanche une faible positivité des RAI. Que signifie le fait que la RAI soit positive? Quel est le risque encouru? Sur le phénotype de la patiente, peut-on se faire une idée du sous-groupe contre lequel elle s est immunisée par le passé? Si oui lequel?

39 Prélèvements pour groupage et RAI Que signifie le fait que la RAI soit positive? Quel est le risque encouru? Cela signifie que la patiente s est immunisée par le passé contre un sousgroupe sanguin. Elle a donc la capacité de produire des anticorps irréguliers contre ce sous-groupe. Le risque est de développer une anémie hémolytique si l on transfuse à la patiente des globules rouges ayant en surface les antigènes membranaires contre lesquels elle s est immunisée Sur le phénotype de la patiente, peut-on se faire une idée du sous-groupe contre lequel elle s est immunisée par le passé? Si oui lequel? Non. Aucune idée puisque elle est «positive» pour tous les Ag de surface testés. Elle ne doit donc en principe pas s être immunisée contre ses propres Ag de surface. Il faut donc chercher parmi d autres sous-groupes.