MOURIR ÉTOUFFÉ. (réflexions)

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1 MOURIR ÉTOUFFÉ (réflexions)

2 OBJECTIFS 1. Comprendre et reconnaître la dyspnée terminale. 2. Traiter la dyspnée terminale. 3. Comprendre et reconnaître la détresse respiratoire terminale. 4. Aborder les enjeux éthiques soulevés par le traitement de la dyspnée terminale.

3 CEUX QUI RESTENT Famille Incompréhension Colère Impuissance Culpabilité Infirmières Incompréhension Impuissance Frustration Manquement déontologique

4 CEUX QUI RESTENT (SUITE) Médecins Inconfortables Traiter Ne pas traiter

5 CODE DE DÉONTOLOGIE COLLÈGE DES MÉDECINS, ARTICLE 58 "Le médecin doit agir de telle sorte que le décès d'un patient qui lui paraît inévitable, survienne dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien et le soulagement appropriés."

6 LA DYSPNÉE TERMINALE Dyspnée : Prise de conscience désagréable d'une difficulté à respirer. Dyspnée (2 composantes) Composante physiopathologique Composante affective Dyspnée Sensation subjective "La dyspnée est ce que le patient nous dit qu'elle est."

7 LA DYSPNÉE TERMINALE (SUITE) Dyspnée terminale : Difficulté respiratoire gênante, importante, irréversible malgré le traitement usuel, et qui survient dans le contexte d'une maladie terminale. Maladie terminale (2 composantes) Irréversibilité Proximité de la mort

8 LA DYSPNÉE TERMINALE (SUITE) Un patient est donc en phase terminale si selon le cours naturel de sa maladie, la mort est l'issue attendue, quel que soit le traitement. Plusieurs visages à la dyspnée terminale. Règles de base du traitement: semblables.

9 DYSPNÉE TERMINALE SI 1. Efforts diagnostiques 2. Traitement étiologique tenté / inefficace 3. Traitement étiologique impossible Maladie trop avancée Condition trop précaire En cas de doute : Consulter Discuter

10 TRAITER LA DYSPNÉE TERMINALE But : Confort Important : Communication Traitement : Opiacés - Benzo Posologie : La plus petite dose qui assure le confort.

11 SOINS DE BASE POUR DYSPNEÉ TERMINALE 1 Environnement calme, aéré 2 Humidité 3 Soins de bouche 4 Position confortable 5 Diminuer les activités 6 Sonde 7 Présence rassurante et constante 8 Visites fréquentes 9 O 2 utile parfois

12 TRAITER LA DYSPNÉE TERMINALE - OPIOÏDES Effet SNC Ventilation fatigue Vasodilatation pulmonaire oxygénation Réponse récepteur O 2 - CO 2 Anxiolytique

13 TRAITER LA DYSPNÉE TERMINALE - BENZO Anxiolytique Myorelaxant Amnésiant Potentialisateur des opiacés

14 OPIACÉS - BENZO Petite dose régulière meilleure qu'une grosse dose PRN Individualiser le traitement Titrer le traitement

15 DOSES OPIOÏDES / DYSPNÉE TERMINALE 1. Patient naïf aux opiacés: Morphine ou équivalent 2.5 à 5 mg PO ou SC q 4 h 2. Patient sous opiacés : dose de 25 % (+ED) 3. Cas très sévères : Sédation palliative thérapeutique

16 LA DÉTRESSE RESPIRATOIRE Détresse : Malaise sévère, souffrance intense provenant d'un symptôme. Toujours accompagnée d'une angoisse importante. Perte de contrôle. Appel à l'aide. Détresse respiratoire : Souffrance physique et émotionnelle très importante causée par une dyspnée très sévère.

17 LA DÉTRESSE RESPIRATOIRE Triade détresse respiratoire Dyspnée Polypnée Anxiété - agitation

18 TRAITEMENT DÉTRESSE RESPIRATOIRE Patient naïf aux opiacés Versed 2,5 à 5 mg Morphine 5 à 10 mg (ou équivalent) + Scopo. 0,4 mg SC q 15 à 30 min x 3 PRN

19 TRAITEMENT DÉTRESSE RESPIRATOIRE (SUITE) Patient déjà sous opiacés Versed 2,5 à 5 mg Morphine dose q 4 h (min. 5 mg max. 50 mg) + Scopo. 0,4 mg SC q 15 à 30 min x 3 PRN

20 ORDONNANCE POUR DÉTRESSE VALIDE POUR 3 FOIS Pourquoi prescrire de nouveau? 1. Connaître l'état du malade 2. Ajuster doses PRN selon réponse /confort du patient Ordonnance "Protocole" 1. Doses individualisées 2. Doses titrées 3. Confusion quant au but du traitement

21 QUESTIONNEMENT 1. Traitons-nous toujours adéquatement la dyspnée terminale? 2. La traitons-nous assez? Trop? Trop tard? 3. Sommes-nous préoccupés par la façon de faire ou simplement par l'intention du geste posé? 4. Sommes-nous confortables avec nos décisions et nos ordonnances?

22 QUESTIONNEMENT (SUITE) 5. Nos patients, leur famille, sont-ils paisibles en fin de vie? 6. Est-il plus éthique de traiter ou de ne pas traiter?

23 RAISONS DE CET INCONFORT 1. Formation (guérir, sauver des vies) 2. Terminalité : difficile à reconnaître 3. Sous-évaluation dyspnée 4. Traiter beaucoup / bonne conscience 5. Difficulté de communication 6. Craintes face aux opiacés (MD) 7. Préjugés face aux opiacés (famille)

24 RAISONS DE CET INCONFORT (SUITE) 8. But du traitement mal défini 9. Manque de concertation / cohésion équipe soignante 10. Valeurs - convictions floues 11. Peur de tuer 12. Peur des poursuites 13. Etc.

25 L'EUTHANASIE ET LE SUICIDE ASSISTÉ Euthanasie : Donner intentionnellement, volontairement la mort par compassion (par des méthodes indolores). Suicide assisté : Aider le patient à mourir par compassion (en lui fournissant les renseignements ou les moyens ou les deux pour arriver à ses fins).

26 LE TRAITEMENT DE LA DYSPNÉE TERMINALE CONTRAIREMENT À L'EUTHANASIE 1. Répond à nos devoirs déontologiques (respecter la vie, soulager la souffrance). 2. N'est ni un geste illégal, ni un geste criminel. 3. S'appuie sur des données scientifiques rigoureuses. 4. N'a pas pour but de donner la mort mais de soulager la souffrance.

27 LE TRAITEMENT DE LA DYSPNÉE TERMINALE CONTRAIREMENT À L'EUTHANASIE (SUITE) 5. Les substances employées sont des médicaments connus et sécuritaires. 6. Les doses employées sont individualisées en fonction de chaque patient et titrées en fonction du confort recherché. 7. L'état du patient est surveillé.

28 CONCLUSION En aucun temps, quand il est fait dans les règles de l'art, le traitement de la dyspnée terminale ne saurait être interprété comme de l'euthanasie.

29 MOURIR EST INÉVITABLE, MOURIR ÉTOUFFÉ NE L'EST PAS