Stage d'été au TSF de Voiron du vendredi 26

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1 Stage d'été au TSF de Voiron du vendredi 26 au lundi 29 août 2016 Lieu: TREMPLIN SPORT FORMATION Domaine de la Brunerie 180 Bd de Charavines Voiron Accueil : à partir de 8h00 le vendredi 26,08,2016 et début du stage à partir de 9h00 Coût:295 euros (Il est possible de régler en 5 versements de 59

2 Arme: Fleuret Age: à partir de 8 ans Jusqu'à cadet. - 3 heures d escrime tous les jours le matin ou l après midi (échauffements et étirements ). - Leçons individuelles dispensées par des maîtres d armes. - Compétition de fin de stage. Un tee-shirt souvenir est offert à chaque stagiaire.taille barrer les tailles inutiles S M L XL - Activités spécifiques encadrées par des Brevets d état : Accrobranche, course orientation - Autres activités encadrées par les maître d armes et en libre accès pour les stagiaires : Foot, Basket... Encadrement : Maître d'armes : Théodora FOSSE. Cadre assistant : Manon BOURGEAT-LAMI Hébergement : Nuit au TSF, petits déjeuners, déjeuners et dîners au restaurant du TSF Pré Inscription pour les adhérents du club: Par coupon réponse (ci-joint), à transmettre avant le 27 mars 2016 à : Xavier Bourgeat-Lami Président du CEM à l'adresse: 285, route de Lardiniere Saint Blaise du Buis Joindre un chèque de 295 ( ou en 5 fois) à l ordre de : Cercle d'escrime de Moirans Toute demande d inscription sans chèque sera retournée. Matériels : Tenue d escrime complète 2 armes électriques, 2 fils de corps 1 paire de chaussures de sports extérieurs nécessaire pour prendre des notes affaires personnelles, trousse de toilette, une gourde, etc 1 vêtement de pluie style K WAY jeux de société COUPON D INSCRIPTION STAGE D'ETE CEM NOM Prénom : Club Licence n :.. Catégorie :..

3 Adresse :. Numéro de téléphone :. 1) le régime du stage est l internat. 2) le réveil est prévu à 7h00 le coucher à 22h00. 3) au-delà de 22h30 aucun stagiaire n est autorisé à quitter sa chambre sans être accompagné d un cadre du dit-stage avec l autorisation express du Responsable de stage. 4) tout manquement à cette règle entraînera une exclusion immédiate du stage. AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné(e) Autorise mon fils, ma fille. à participer au stage d'été du CEM qui se déroulera au TSF de Voiron du 26 au 29 Août 2016 J autorise le responsable de stage à prendre toutes les dispositions en cas d accident. Veuillez trouver ci-joint un chèque de participation de 295 euros libellé au nom du CERCLE D'ESCRIME DE MOIRANS (sans chèque pas d inscription) Date et signature du représentant légal : DOCUMENTS VISUELS ET PHOTOGRAPHIQUES Dans le cadre du stage, les stagiaires pourront être photographiés ou filmés dans les différentes activités (Photos souvenirs, analyse vidéo de la performance, ) par les organisateurs du stage, ou par des tierces personnes (presse locale, télévision, ). Je soussigné Madame, Monsieur, autorise les organisateurs du stage à diffuser les documents photographique et/ou vidéo où pourrait figurer mon fils, ma fille. Signature précédée de la mention «Lu et approuvé». COUPON A RETOURNER POUR LE 27 mars 2016 DERNIER DELAI A : Xavier Bourgeat-Lami Président du CEM à l'adresse 285, route de Lardiniere Saint Blaise du Buis

4 Fiche Médicale Je soussigné Docteur, certifie que L enfant ne présente aucune contre indication à la pratique des activités physiques et sportives suivantes : Escrime, accro-branche, Randonnée,, sports collectifs, renforcement musculaire, course d orientation, Activité(s) physique(s) et sportive(s) contre indiquée(s) : Date, Signature et cachet du médecin. AUTORISATION DE SOINS Je soussigné(e), autorise les responsables du stage à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaire après consultation d un praticien. Je m engage à rembourser aux organisateurs l intégralité des frais médicaux et pharmaceutiques déboursés éventuellement pour mon compte. Fait à, le Signature précédée de la mention «Lu et approuvé». INFORMATIONS SANITAIRES Votre enfant est-il sujet à des allergies. Si oui lesquelles? (Médicaments, alimentaires,.) :.. Votre enfant est-il atteint d une maladie chronique? (Joindre ordonnance)

5 RECAPITULATIF Pour que votre inscription soit complète, merci de bien vouloir vérifier dans la liste ci-dessous que vous avez bien fourni l ensemble des documents demandés : Dossier d inscription entièrement rempli et signé Fiche sanitaire de liaison ci-après. Règlement en chèque(s), espèces, virement bancaire ou chèques vacances

6 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

7 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS