Approche Neuropsychologique du TDA/H

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1 Approche Neuropsychologique du TDA/H Magalie CARADO Psychologue spécialisée en neuropsychologie Centre Référent des Troubles du Langage & des Apprentissages Service de Rééducation Fonctionnelle Enfants Myriam MIKATY Psychologue spécialisée en neuropsychologie Service de génétique & de neuropédiatrie 11 octobre 2013

2 Ce que nous allons voir Modèles neuropsychologiques du TDA/H Définition de l attention et des fonctions exécutives et manifestations chez l enfant TDA/H Évaluation neuropsychologique d un enfant TDA/H Limites de l évaluation Étude de cas Prise en charge

3 Modèles neuropsychologiques du TDA/H Deux étapes dans l histoire: TDA/H : trouble de l attention TDA/H : trouble des fonctions exécutives TDA/H «inattentif» doit- il être inclus dans TDA/H «hyperactivité» et «mixte»?

4 Deux modèles neuropsychologiques 1 er modèle: hypothèse d un trouble de l inhibition (BARKLEY) 2 ème modèle: hypothèse ajoutée d une dysfonction motivationnelle (SONUGA-BARKE)

5 Modèle de BARKLEY Inhibition comportementale Déficit de MDT Déficit d autorégulation des affects/motivation /vigilance Déficit du langage internalisé reconstitution Déficit contrôle moteur, fluence et syntaxe

6 Modèle de BARLKEY (suite) Défaut d inhibition comportementale Déficit attentionnel Ce modèle s applique surtout aux enfants TDA/H avec hyperactivité et impulsivité

7 Modèle de SONUGA-BARKE Fonctions exécutives Aversion au délai Base neurobiologique Circuit exécutif Circuit de récompense Processus psychologiques Déficit d inhibition Dysfonctionnement exécutif Gradient raccourci du délai de récompense Aversion pour le délai Réponse parentale Expression comportementale TDA/H engagement

8 Aversion au délai de SONUGA-BARKE Temps d attente prédéterminé Attention accrue à d autres éléments Inattention et hyperactivité Temps d attente indéterminé Minimise le délai impulsivité

9 Définition des fonctions attentionnelles et exécutives et manifestations dans le TDA/H FONCTIONS DE HAUT NIVEAU, COMPLEXES ET SOPHISTIQUÉES CHEF D ORCHESTRE

10 Développement de ces fonctions cognitives Maturation lente et hétérogène Se développe très tôt, dès quelques mois Maturité vers l adolescence

11 Définition des fonctions attentionnelles Qualité banale mais finalement concept neuropsychologique ardu Pas une fonction unitaire mais une fonction «puzzle» Différents types d attention existent : important de les évaluer dans leur globalité Evaluées sous deux modalités

12 Fonctions attentionnelles: deux axes Intensité Alerte - Vigilance - Attention soutenue Sélectivité Attention sélective - Attention divisée

13 Fonctions attentionnelles: Intensité Alerte : état d éveil, de réactivité de l individu Vigilance & Attention soutenue : habileté à maintenir un niveau attentionnel suffisant pendant des périodes prolongées. Vigilance : peu de stimuli Attention soutenue : flux d informations rapide et continu

14 Exemple d état de vigilance

15 Fonctions attentionnelles: Sélectivité Attention sélective : 2 mécanismes FOCALISATION ATTENTIONNELLE INHIBITION ATTENTIONNELLE Attention divisée : répartition des ressources attentionnelles entre plusieurs tâches

16 Exemple d attention sélective: où est Charlie?

17 Exemple d attention divisée

18 Définition des fonctions exécutives Interviennent dans les situations non routinières, nouvelles et complexes, qui nécessitent de résoudre un problème : o o o o o Analyser la situation nouvelle Définir le but Planifier un plan d action adéquat Veiller à sa mise en œuvre Adapter ce plan si besoin (réajuster, contrôler) Ensemble de mécanismes qui sont la planification, l inhibition et la flexibilité cognitive.

19 Planification L art de mener à bien une action Elle permet l agencement et l ordonnancement temporel des différentes étapes nécessaires à la mise en place de la stratégie. Difficulté à organiser ses affaires, difficulté à estimer le temps nécessaire pour réaliser une tâche, travail fait à la dernière minute

20 Inhibition L art de résister à la tentation Capacité à résister aux interférences et à renoncer à tout comportement inadapté ou automatique: Inhibition motrice Agit avant de réfléchir, prend des risques, o Inhibition cognitive Coupe la parole, interrompt les autres,

21 Flexibilité mentale L art de s adapter au changement Flexibilité mentale spontanée : générer le plus vite possible une idée Flexibilité mentale réactive : capacité à passer d une opération cognitive à une autre A du mal à accepter un changement, devient contrarié aux nouvelles situations, a des idées fixes, persévère, lenteur pour générer des idées

22 Mémoire de travail Mémoire de travail : stockage et manipulation d une information Oubli de la première partie d une consigne longue, perd le fil dans une conversation

23 Manifestations des troubles de l attention et des fonctions exécutives chez l enfant TDA/H Manque d homogénéité des données chez les TDA/H Attention soutenue sensible chez ces enfants Déficit d inhibition se confirme (tests d inhibitions très sensibles) Troubles de l inhibition peuvent affecter d autres fonctions exécutives Tâches mesurant la flexibilité et la planification semblent peu sensibles Mémoire de travail est souvent déficitaire

24 L évaluation neuropsychologique chez les TDA/H Variation inter et intra-individuelle sur le plan cognitif Besoin d un examen cognitif complet Besoin d une démarche diagnostic pluridisciplinaire

25 Outils utilisés WISC-III & IV / WPPSI-III Batterie NEPSY 1 et 2 (domaine attention/fonctions exécutives) Batterie TEA-Ch Stroop Questionnaires Etc

26 Efficience intellectuelle Profil global de l enfant? Echelles de Wechsler (WISC-IV): Tests multi tâches ICV, IRP, IMT et IVT IMT et IVT sensibles

27 Efficience intellectuelle

28 Fonctions attentionnelles Attention sélective Sous modalité auditive : repérage d une cible parmi un flot de stimuli Attention auditive et réponses associées (Partie A NEPSY 2) «alors pose ça rouge là jaune bleu»

29 Fonctions attentionnelles Attention sélective Sous modalité visuelle : tâche de barrage Recherche dans le ciel (TEA-Ch)

30 Fonctions attentionnelles Recherche dans le ciel (contrôle moteur)

31 Fonctions attentionnelles Attention soutenue Tâches longues et monotones Sous modalité auditive: Coup de fusil (TEA-Ch) : Sous modalité visuelle: Barrage de Zazzo

32 Fonctions attentionnelles Attention divisée Situation de double tâche, en inter-modalité ou intramodalité o TEA-Ch : faire deux choses à la fois Recherche dans le ciel + Coup de fusil o TEA-Ch: écouter deux choses à la fois

33 Fonctions exécutives La planification Epreuves de résolution de problèmes Epreuve de Labyrinthe (WISC-III) Epreuve de la Tour (NEPSY) Figure de Rey

34 Fonctions exécutives

35 Fonctions exécutives L inhibition Inhibition motrice: épreuve de contrôle des impulsions o o NEPSY- cogner et frapper NEPSY- Statue

36 Fonctions exécutives Inhibition cognitive: Epreuves d inhibition de la réponse automatique Stroop TEA Ch - Monde contraire

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38 Fonctions exécutives Flexibilité mentale spontanée Fluence verbale (NEPSY) Fluidité de dessin (NEPSY)

39 Fonctions exécutives

40 Fonctions exécutives Flexibilité mentale réactive: Alternance de sets cognitifs Petits hommes verts (TEA-Ch)

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42 Fonctions exécutives Mémoire de travail Empan de chiffres, de phrases ou de mots Mémoire des chiffres du WISC-IV Séquences lettres-chiffres WISC-IV

43 Limites de l évaluation Pas de test pur (sollicite plusieurs fonctions cognitives) Pas écologique Estimation limitée des compétences Photographie des capacités de l enfant à un instant donné Fluctuation de la symptomatologie La clinique est primordiale Vision Dynamique / Equipes

44 Limites de l évaluation Atténuation des manifestations: Situation duelle, structurée Renforcement positif immédiat Exacerbation des manifestions: Tâches monotones et répétitives Tâches nécessitant un effort intellectuel Attention à l organisation de l évaluation (en une fois ou plusieurs fois)

45 Etude de cas LE PROFIL D UN TDA/H Efficience intellectuelle :IMT et IVT <IRP et ICV Nombreuses irrégularités dans ses réponses Trouble dans certaines fonctions exécutives et déficit d attention PRÉSENTATION DE ROMAIN

46 Étude de cas- Romain Anamnèse: Garçon de 7 ans 9 mois, vu en 2011 Scolarité CE2 avec demande d AVS PEC: Suivi en orthophonie et en pédopsychiatrie terminé Suivi pédopsychiatrique va reprendre? WISC-IV fait en 2010 hétérogène, IMT et IVT < mais sinon bon potentiel intellectuel

47 Étude de cas- Romain Entretien avec les parents : Développement normal Problème de comportement : très tonique, très agité, impulsif, mise en danger, difficultés relationnelles, anxieux, du mal à gérer ses émotions Problème d attention décrit par tous et depuis toujours Problème de sommeil Difficultés pointées dès l école maternelle Répercussion familiale et scolaire

48 Étude de cas- Romain Évaluation neuropsychologique: comportement Pas d agitation motrice, ni impulsivité franche (calme) Logorrhée (réfléchit à voix haute) Inattention franche en revanche Bilan attentionnel et exécutif Attention sélective, soutenue et divisée (visuelle et auditive) déficitaire Fonctions exécutives : déficit de planification et d inhibition Flexibilité mentale réactive préservée

49 Étude de cas- Romain Conclusion o o o o o Important déficit attentionnel et exécutif malgré une efficience intellectuelle tout à fait bonne Peut expliquer les plaintes Hypothèse TDA/H Vu par le psychologue clinicien de l équipe qui n écarte pas une hypothèse psychopathologique associée Vu ensuite par le pédopsychiatre du service : Prise en charge psychologique conseillée associée à un traitement par psychostimulant (méthylphénidate)

50 Étude de cas- Romain (2) Nouveau bilan neuropsychologique, 8 mois plus tard o o 8 ans 4 mois, toujours en CE2 Reprise du suivi en pédopsychiatrie Entretien avec parents : o o o Impact positif du traitement décrit par tous Sur le plan scolaire : résultats très satisfaisants Persistance des problèmes de sommeil

51 Étude de cas- Romain (2) Évaluation neuropsychologique: o Comportement : Attentif, bonne coopération, posé et calme Impact du traitement semble efficace Bilan attentionnel et exécutif Utilisation d une version parallèle du TEA-Ch Nette amélioration des résultats aux tests attentionnels et exécutifs (normalisation) exceptée l attention soutenue auditive

52 Étude de cas- Romain (2) Conclusion Impact semble très positif PEC à poursuivre A ce jour, en 2013, progrès vu par tous

53 La prise en charge en neuropsychologie Restauration des capacités déficitaires Tâches courtes, jeux & exercices Compensation des capacités déficitaires Appui sur les forces de l enfant Proposition d aides externes Aide scolaire, etc

54 Exemples de préconisations pour un enfant TDA/H Inattention Contact & support visuel fréquent, ton de la voix, consignes courtes, élimination des objets distrayants, fraction du temps de travail Hyperactivité Agitation contrôlée, alternance des apprentissages actifs/passifs, favoriser les récréations, etc

55 Exemples de préconisations pour un enfant TDA/H Inhibition Relecture, réflexion, ignorance, réactivité Planification Fiche de procédure, feuilles de couleurs, ordre Flexibilité mentale Anticipation, planning, time timer Mémoire de travail Favoriser le passage à l écrit, consigne apparente, tâches courtes et «simple»

56 Conclusion Un trouble attentionnel et/ou exécutif n est PAS SPECIFIQUE au TDA/H Importance d un diagnostic pluridisciplinaire Intérêt de faire un diagnostic différentiel Intérêt d un suivi régulier afin d observer l évolution

57 Merci de votre «attention» DE QUELLE(S) ATTENTION(S) S AGIT- IL?