Formulaire de demande Initiative canadienne de participation étudiante au IAC 2016

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1 Formulaire de demande Initiative canadienne de participation étudiante au IAC 2016 Information sur le participant Nom Prénom Adresse Ville Province Code postal Tél. (résidence) Tél. (travail) Courriel Statut de résidence au Canada (citoyen canadien ou résident permanent)

2 Admissibilité Scolarité Situation du demandeur Au moment du Congrès international d astronautique (IAC) de 2016, je ferai des études universitaires dans un établissement d enseignement universitaire. Oui Non Nom de l établissement d enseignement que vous fréquenterez au moment de l IAC Plus haut niveau de scolarité atteint Études secondaires Baccalauréat Études collégiales D.E.S.S. / programme court de 2 e cycle Maîtrise Doctorat Études postdoctorales Niveau de scolarité prévu à l automne 2016 Baccalauréat D.E.S.S. / programme court de 2 e cycle Maîtrise Doctorat Études postdoctorales Avez-vous déjà participé à l IAC? Oui Non Avez-vous déjà été financé par l ASC pour participer à l IAC? Oui Non Veuillez joindre au présent formulaire les documents suivants : Copie de votre passeport canadien ou de votre carte de résident permanent; Attestation d inscription comme étudiant au printemps 2016; Lettre de recommandation d un professeur; Copie du résumé («abstract») envoyé à l IAC 2016;

3 Expérience Veuillez décrire toute expérience de travail ou de recherche dans des disciplines liées à l espace.

4 Intérêts et objectifs Veuillez indiquer vos champs d intérêt et vos objectifs de carrière éventuels dans des disciplines liées à l espace.

5 Confidentialité L'ASC respectera la Loi sur l'accès à l'information et la Loi sur la protection des renseignements personnels du gouvernement fédéral en ce qui a trait aux demandes reçues. En soumettant vos renseignements personnels, vous consentez à leur collecte, à leur utilisation et à leur divulgation conformément à l'énoncé de confidentialité qui suit, lequel explique comment les renseignements sur le demandeur seront traités. Les mesures nécessaires ont été prises pour protéger la confidentialité des renseignements fournis par le demandeur. Ces renseignements sont recueillis en vertu du Programme global de subventions et de contributions à l'appui de la recherche, de la sensibilisation et de l'éducation en sciences et technologies spatiales de l'asc et serviront à l'évaluation et à la sélection des propositions. Les renseignements personnels (comme les coordonnées et les renseignements biographiques) inclus dans les propositions rejetées seront conservés dans une banque de renseignements personnels de l'asc pendant cinq (5) ans, puis détruits (dossier de renseignements personnels no ASC PPU040). Les renseignements personnels dans les propositions retenues ainsi que les résultats des propositions seront conservés à des fins historiques. Ces données sont protégées en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Selon cette loi, les données liées à une personne et incluses dans la proposition en cours d'évaluation peuvent être consultées par la personne directement concernée, qui a des droits à l'égard de ces données. Sur demande, cette personne peut 1. avoir accès à ses données et 2. faire corriger des renseignements erronés ou faire ajouter une note à ses données. Les demandeurs doivent prendre note que les renseignements concernant toute entente de financement de plus de $ (montant, subvention ou contribution, nom du bénéficiaire et emplacement du projet) seront publiés sur le site Web de l'asc. Pour obtenir des renseignements supplémentaires en matière de confidentialité avant d'envoyer votre demande, communiquez avec : Accès à l'information et protection des renseignements personnels Agence spatiale canadienne Téléphone : Courriel : asc.aiprp-atip.csa@canada.ca

6 Engagement de l étudiant «PROTÉGÉ B» UNE FOIS REMPLI Dans l accord de subvention officiel, l ASC demandera à l étudiant de s engager entre autres à : arriver à Guadalajara au plus tard le dimanche 25 septembre 2016 et ne pas repartir avant samedi le 1 er octobre 2016; participer à toutes les activités et séances techniques du programme étudiant dans le cadre de l IAC 2016; faire parvenir à l ASC un rapport sur les apprentissages dans les 60 jours suivants l IAC 2016 en utilisant le gabarit prescrit par l ASC informer l ASC de tout autre financement gouvernemental reçu couvrant les mêmes coûts admissibles approuvés par l ASC; fournir à l ASC les détails des frais engagés pour couvrir les coûts admissibles dans les 60 jours suivant l IAC À défaut de répondre à ces exigences, l étudiant pourrait se voir retirer son financement. En signant ce formulaire, l étudiant atteste que toutes les informations fournies sont véridiques. Signature de l étudiant Date