Examen préalable de la conception d une installation d assainissement non collectif

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1 Examen préalable de la conception d une installation d assainissement non collectif Date de la demande : Vous envisagez de réaliser des travaux sur votre installation d assainissement non collectif, vous devez obtenir l accord du SPANC Service Public d Assainissement Non Collectif. Pour cela, vous devez remplir et déposer le présent document auprès du SPANC accompagné de l intégralité des pièces complémentaires demandées. Votre dossier sera étudié en deux temps : Examen préalable du projet d implantation sur la base du présent dossier renseigné Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution Pour vous aider dans vos démarches, vous pouvez retrouver toutes les informations sur l assainissement non collectif sur le site internet : et y consulter le guide d information sur les installations à l attention des usagers. Informations générales Le projet d installation d assainissement non collectif est prévu dans le cadre : d une demande de permis de construire d une construction neuve. d une demande de permis de construire d une construction déjà existante (transformation, agrandissement). de la réhabilitation ou de la création d une installation sans permis de construire. d une modification du projet d installation suite à précédente conclusion du SPANC négative (projet non conforme). Nom et adresse du propriétaire : Téléphone : Courriel : Adresse du projet d installation d assainissement (si différente de l'adresse du demandeur) : Parcelles cadastrales :

2 Situation actuelle Concepteur du projet (bureau d études, maître d œuvre, etc.) : Nom : Téléphone : Courriel : Adresse : Installateur (si connu) : Nom : Téléphone : Courriel : Adresse : Existetil déjà un dispositif d assainissement sur la parcelle? Si oui, seratil en partie conservé? Détail des éléments qui seront conservés : Type de Résidence : Principale Secondaire Location Autre (préciser : ) Combien de pièces principales* (PP) la construction comptetelle? PP (En cas d extension, indiquer le nombre de pièces principales* après travaux) * Au sens de l article R du Code de la Construction et de l Habitation, les «pièces principales» sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux «pièces de services» (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.) Mode d alimentation en eau potable: Adduction publique Alimentation privée Merci de préciser par quel moyen (puits, forage, etc.) : Présence d un captage privé (prélèvement, puits, forage) à proximité de l installation prévue? N.B. : il peut s agir d un captage situé sur la même parcelle ou sur une parcelle voisine Si oui : l ouvrage estil déclaré? N.B. : tout dispositif de prélèvement, puits ou forage, dont la réalisation est envisagée pour obtenir de l eau destinée à un usage domestique au sens de l article R du code de l environnement, est déclaré au maire. l eau estelle utilisée pour l alimentation humaine? l eau estelle utilisée pour l arrosage de légumes destinés à la consommation humaine? la distance entre le captage et l installation prévue estelle supérieure à 35 mètres? N.B. : la création d une installation d assainissement non collectif à moins de 35 m d un forage déclaré n est possible que lorsqu il est démontré que l implantation permettra de garantir une eau propre à la consommation humaine.

3 Collecte des eaux pluviales : Les eaux pluviales serontelles bien évacuées indépendamment des eaux usées? N.B. : si non, une séparation sera obligatoirement à mettre en œuvre. Caractéristiques du terrain : Surface totale : m² Surface disponible pour l installation : m² Pente existante : < 5 % de 5 à 10 % > 10 % Terrain inondable : Ne sais pas Nappe d eau présente à moins de 1 mètre du fond de fouille projeté (hors niveau exceptionnel des hautes eaux) : N.B. : si oui, une dalle d amarrage peut être nécessaire. Présence de la roche à moins de 1 mètre de la surface du sol : OBSERVATIONS (vous pouvez préciser toutes les informations qui vous paraissent utiles pour permettre au SPANC l examen du projet d installation) : Caractéristiques du projet IMPORTANT : la présente demande sera impérativement accompagnée d un plan de masse au 1/500 ou 1/200 sur lequel l immeuble concerné par la demande et les différents éléments de la filière d assainissement projetée (prétraitement, traitement primaire et secondaire, évacuation) devront obligatoirement figurer à l échelle. INSTALLATIONS AVEC DISPOSITIF DE TRAITEMENT PAR LE SOL EN PLACE OU PAR UN MASSIF RECONSTITUÉ Prétraitement et ou traitement primaire : Bac à graisses : 200 litres (eaux de cuisine) 500 litres (toutes eaux ménagères) Autre volume : litres N.B. : dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 m. Fosse toutes eaux Volume : m 3 N.B. : les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues conformément aux normes en vigueur Pré filtre (décolloïdeur) Volume : m 3 Estil intégré à la fosse? Ne sais pas Autre dispositif (fosse chimique, fosse d accumulation) : Toilettes sèches : Le cas échéant, renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus pour le prétraitement, le traitement primaire, le traitement secondaire et l évacuation des eaux ménagères. Préciser les moyens qui seront mis en œuvre pour épandre sur la parcelle les boues produites (obligation réglementaire) : Partie réservée à l agent du SPANC Les éléments fournis sontils suffisants pour contrôler le projet? L implantation de la filière estelle adaptée aux contraintes sanitaires? (proximité d une zone à enjeux sanitaires ou d un captage privé d eau) Le volume du bac à graisses estil adapté? Le volume de la fosse estil adapté? Le volume du préfiltre estil adapté? Dispositif réglementaire?

4 Traitement secondaire : Épandage par le sol en place Tranchées d épandage Longueur = ml soit tranchée(s) x m Profondeur = m Largeur = m Lit d épandage Surface = m² soit m x m Profondeur = m Épandage par un massif reconstitué Lit filtrant vertical non drainé Lit filtrant drainé à flux horizontal Veuillez renseigner les caractéristiques cidessous Le dispositif de traitement estil adapté aux contraintes de sol? (perméabilité, nappe, pente, etc.) Le dimensionnement du dispositif de traitement estil adapté au logement/capacité d accueil? Filtre à sable vertical drainé Longueur = m Largeur = m Surface = m² Profondeur = m Tertre d infiltration Hauteur = m Longueur à la base = m Longueur au sommet = m Largeur à la base = m Largeur au sommet = m Lit filtrant drainé à flux vertical à massif de Zéolithe Fournisseur : Surface de filtration = m² INSTALLATION AVEC D AUTRES DISPOSITIFS DE TRAITEMENT : FILIÈRE AGRÉÉE Dénomination commerciale/titulaire de l agrément : Modèle : Numéro d agrément : Capacité de traitement (en ÉquivalentsHabitants) : DISPOSITIFS ANNEXES ÉVENTUELS Chasse Automatique (chasse à auget, auget basculant) Volume de la bâchée : L Pompe ou système de relevage Volume du poste : L Usage : Eaux brutes Eaux prétraitées Eaux traitées MODALITÉS D ÉVACUATION DES EAUX TRAITÉES* *se référer au règlement du SPANC Par infiltration dans le sol en place Via le dispositif de traitement par épandage Tranchée(s) d infiltration / d irrigation (barrer la mention inutile) Longueur = ml soit tranchée(s) x m Profondeur = m Largeur = m Lit d infiltration / d irrigation (barrer la mention inutile) Surface = m² soit m x m Profondeur = m Filière réglementaire? Le dispositif agréé estil adapté au contexte (type d usage, sensibilité du milieu, immeuble)? Le dispositif annexe estil adapté au projet? Cas de rejet par infiltration : Le rejet estil adapté au contexte parcellaire et à la nature du sol?

5 Par rejet vers le milieu hydraulique superficiel (joindre obligatoirement une étude particulière) N.B. : solution d évacuation soumise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu (si rejet dans un réseau pluvial, l étude particulière doit prendre en compte le milieu récepteur à l exutoire du réseau) Fossé existant : préciser le type d exutoire du fossé (si connu) : Propriétaire/gestionnaire : Cours d eau, mare, étang, etc. : nom (si connu) : Propriétaire/gestionnaire : Cas de rejet en milieu superficiel : Aucune autre solution n est envisageable? Le pétitionnaire possèdetil l autorisation de rejeter? Les eaux traitées se déversentelles dans un réseau d eaux pluviales? Si oui, veuillez cocher cidessus la nature de l exutoire de ce réseau. Par rejet dans un puits d infiltration (joindre obligatoirement une étude hydrogéologique) Cas de rejet dans un puits : Le rejet estil autorisé? PIÈCES À JOINDRE AU PRÉSENT DOSSIER TECHNIQUE Copie de l Étude de définition de dimensionnement et d implantation de filière. Le cas échéant, accord du propriétaire de l exutoire (cas d une évacuation dans le milieu superficiel). Le propriétaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts. En outre, il s engage : À informer le SPANC de toute modification de son projet ; À ne réaliser les travaux qu après avoir reçu l accord du SPANC ; À informer le SPANC avant le début des travaux d assainissement selon les modalités précisées dans le règlement du SPANC ; À ne pas remblayer l installation avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux ; À procéder à la réception des travaux et à communiquer le procèsverbal au SPANC. Dans le cas où le propriétaire réalise luimême les travaux, une attestation sur l honneur confirmant le respect des règles de l art devra être transmise au SPANC À ne pas évacuer les eaux pluviales dans le système d assainissement ; À assurer le bon entretien de son installation (vidange notamment), conformément aux consignes du fabricant et de l avis relatif à l agrément publié au JO le cas échéant (filières agréées) ; À s acquitter de la redevance prévue dans le règlement de service du SPANC.

6 Conclusion du SPANC sur le projet d installation AVIS FAVORABLE : PROJET CONFORME A LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR AVIS DEFAVORABLE : PROJET NON CONFORME A LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR Modifications à réaliser / Commentaires : Le / /2016 Visa du technicien du SPANC :