Demande de retraite de réversion

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1 Nous somms là pour vous aidr Dmand d rtrait d révrsion Ctt notic a été réalisé pour vous aidr à complétr vos dmand t déclaration d rssourcs. Pour nous contactr : Vous désirz ds informations complémntairs, Vous souhaitz nous rncontrr, applz-nous au numéro uniqu connctz-vous sur l sit crfa n cours

2 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC) Notic : Qulqus informations pratiqus Votr conjoint ou x-conjoint décédé avait xrcé un activité salarié, agricol, libéral, artisanal t/ou commrcial ou cultull. Vous pouvz obtnir, avc ctt sul dmand, votr rtrait d révrsion auprès du : Régim général ds salariés, Régim ds salariés t ds non salariés agricols (MSA), Régim social ds indépndants (RSI) qui rgroup ls régims d rtrait ds artisans, ds industrils t ds commrçants (ancinnmnt AVA t ORGANIC), Régim d bas ds profssions libérals sauf avocats (CARCDSF, CARMF, CARPIMKO, CARPV, CAVAMAC, CAVEC, CAVOM, CAVP, CIPAV, CRN, IRCEC), Régim ds cults (CAVIMAC). Un sul régim à contactr : votr dmand doit êtr rmis d préférnc à la caiss du régim d drnièr activité d votr conjoint. Toutfois, vous pouvz la déposr auprès d l un ds autrs régims indiqués ci-dssus au(x)qul(s) votr conjoint a cotisé. Si vous n souhaitz pas vous déplacr, nvoyz-nous votr dmand complété, signé t accompagné ds piècs à joindr. Important : ctt dmand n vous prmt pas d obtnir la rtrait d révrsion auprès d autrs régims qu cux indiqués ci-dssus, notammnt ls régims spéciaux, l régim ds avocats, ls régims d rtraits complémntairs d salariés, ls régims d rtraits complémntairs ds profssions libérals. Vous trouvrz dans c dossir c dont vous avz bsoin pour fair votr dmand d rtrait d révrsion : un dmand d rtrait d révrsion à complétr, un déclaration d rssourcs, ds informations ci-après sur ls conditions à rmplir pour y avoir droit, la list ds piècs justificativs à joindr. Vous avz droit à un rtrait d révrsion aux conditions suivants : crfa n cours vous avz été marié() avc la prsonn décédé (la vi marital t l PACS n prmttnt pas d obtnir un rtrait d révrsion), vous avz au moins 55 ans. Ct âg put êtr abaissé à 51 ans, si votr conjoint ou x-conjoint : st décédé avant l 01/01/2009, ou a disparu avant l 01/01/2008, vous disposz d rssourcs n dépassant pas un plafond autorisé. A titr indicatif, n 2010, c plafond st fixé annullmnt à : ,80, si vous vivz sul(), ,08, si vous vivz n coupl. Vous dvz fixr l point d départ d votr rtrait d révrsion. Si vous faits votr dmand dans ls 12 mois suivant l décès : l point d départ d votr rtrait d révrsion put êtr fixé au 1 r jour du mois suivant l décès t, au plus tôt, au 1 r jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans). Si vous faits votr dmand au dlà ds 12 mois suivant l décès : l point d départ d votr rtrait d révrsion put êtr fixé au 1 r jour du mois suivant l dépôt d votr dmand t, au plus tôt, au 1 r jour du mois suivant vos 55 ans (ou 51 ans). Important : si vous n fixz pas l point d départ, votr rtrait d révrsion prndra fft au plus tôt au 1 r jour du mois suivant l dépôt d votr dmand. II

3 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC) Qulls sont ls rssourcs qu vous avz à déclarr? Vous vivz sul() : vous dvz déclarr vos rssourcs n Franc t/ou à l étrangr. Vous vivz n coupl (suit à rmariag, PACS, concubinag) : vous dvz égalmnt déclarr ls rssourcs d votr conjoint actul ou concubin ou partnair PACS prçus n Franc t/ou à l étrangr car nous rtnons ls rssourcs du ménag. En règl général, vos rssourcs sront xaminés pour ls 3 mois qu vous déclarz. Toutfois, si ct xamn aboutit au rjt d votr dmand, nous apprécirons vos rssourcs sur un périod d 12 mois. Important : crtains rssourcs d origin français ou étrangèr n sont pas à déclarr, notammnt : Pour vous-mêm t votr conjoint actul (ou concubin ou partnair PACS) : l allocation d vuvag la pnsion d invalidité d vuf ou d vuv la pnsion d vuv d gurr ls rnts d révrsion ds contrats Madlin t ls rnts d survi ds régims complémntairs d invalidité décès ls rtraits d révrsion complémntairs associés aux régim général, agricol, RSI (Régims social ds indépndants), aux régims ds profssions libérals (sauf avocats) t au régim ds cults. D plus, pour vous-mêm : ls majorations pour nfants rattachés à vos rtraits prsonnlls du régim général, du régim agricol, du RSI (Régims social ds indépndants), du régim ds cults. Concrnant votr conjoint décédé, sont xclus : ss rvnus d activité, d rmplacmnt t ss rtraits d origin français ou étrangèr, l nsmbl d ss bins mobilirs t immobilirs (x : assuranc-vi/décès). Vous n dvz pas indiqur ls bins issus d la communauté suit au décès. Sont à déclarr ls : 1 3 t 2 t 4 salairs, gains assilimilés t rvnus profssionnls non salariaux, Rmarqu : à partir d 55 ans, vos rvnus d activité front l objt d un abattmnt d 30 % par nos soins. rvnus d rmplacmnt : indmnités vrsés par la caiss d assuranc maladi ou l Assédic t t 11 rtraits d révrsion t rtraits d révrsion complémntairs autrs qu clls à xclur (voir point Important ci-dssus). Dans tous ls cas, vuillz nous précisr l nom du conjoint décédé vous donnant à rtrait d révrsion. pnsions, rtraits, rnts t rtraits complémntairs prsonnlls tous régims ainsi qu ls prstations divrss tlls qu ls pnsions d invalidité, ls rnts d accidnt du travail, ls rnts d ascndant, tc... allocations : l allocation spécial, l allocation amiant, l rvnu d solidarité activ (RSA) ou l rvnu minimum d insrtion (RMI), l allocation aux adults handicapés, tc... autrs rvnus, tls qu : prstations compnsatoirs suit à divorc, rnts viagèrs obtnus à titr prsonnl issus d un contrat d assuranc vi ou d un vnt n viagr, rvnus d la mis n géranc d un commrc ou d un fonds artisanal, avantags n natur (si cs avantags n natur vous sont vrsés sous la form d un indmnité compnsatric, précisz son montant), tc... bins immobilirs, c sont notammnt ls maisons, appartmnts, immubls t trrains (y compris cux mis n location) dont vous t/ou votr conjoint actul (ou concubin ou partnair PACS) êts propriétairs ou avz l usufruit ou avz fait donation, à l xclusion d votr habitation principal t ds bâtimnts xploitation agricol. - Si ls bins sont indivis, n copropriété, n nu-propriété ou n usufruit, indiquz la valur total du bin, votr part t/ou cll d votr conjoint actul (ou concubin ou partnair PACS). - Si vous t/ou votr conjoint actul (ou concubin ou partnair PACS) êts commrçant(s) ou artisan(s) ou xploitant(s) agricol(s) n activité ou si l commrc/l ntrpris st n géranc, précisz la valur du fonds t, l cas échéant, la valur ds murs. bins mobilirs dont vous t/ou votr conjoint actul (ou concubin ou partnair PACS) êts propriétairs ou avz l usufruit ou avz fait donation. C sont principalmnt ds placmnts d argnt, d actions ou d avoirs tls qu ls SICAV, bons du trésor, compts rémunérés, titrs, actions, obligations, indmnités d départ attribués à crtains artisans, commrçants t xploitants agricols, l capital non réinvsti d la vnt d un bin, tc... III crfa n cours

4 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC) crfa n cours Justificatifs à joindr Dans tous ls cas, vous dvz fournir : Un rlvé d idntité bancair (RIB) ou d caiss d épargn (RICE). Un photocopi d l act d naissanc d votr conjoint() ou x-conjoint() décédé(), comportant ls mntions marginals. Un photocopi d votr drnir avis d impôt sur l rvnu t, si vous vivz n concubinag, un photocopi du drnir avis d impôt d votr concubin. En fonction d votr situation Si vous êts d nationalité français, ou rssortissant() d l Union uropénn*, d l Island, du Lichtnstin, d la Norvèg ou d la Suiss Si vous êts d un nationalité étrangèr Si vous êts vuf(v), divorcé(), séparé(), rmarié() ou si vous avz conclu un PACS Si vous avz déclaré avoir u ou élvé ds nfants Pour ls nfants rcuillis Vous dvz présntr l original ou fournir un photocopi lisibl d : votr cart d idntité, ou passport, ou tout autr pièc justificativ d état civil t d nationalité tout pièc justifiant d votr état civil t d la régularité d votr séjour, n cours d validité : titr d séjour ou récépissé d votr dmand votr livrt d famill tnu à jour ou un jugmnt d séparation ou un attstation d nrgistrmnt d un pact civil d solidarité votr livrt d famill tnu à jour ou un xtrait d act d naissanc ds nfants la décision d justic vous confiant l ou ls nfants * List ds pays d l Union uropénn Allmagn, Autrich, Blgiqu, Bulgari, Chypr, Danmark, Espagn, Estoni, Finland, Franc, Grèc, Hongri,Irland, Itali, Lttoni, Lituani, Luxmbourg, Malt, Pays-Bas, Pologn, Portugal, Républiqu Tchèqu, Roumani, Royaum-Uni, Slovaqui, Slovéni, Suèd. Important : après l attribution d votr rtrait d révrsion, vous dvz nous fair connaîtr tout modification d vos rssourcs t/ou d votr situation familial. En fft, votr rtrait d révrsion st révisabl jusqu à : votr 60 èm annivrsair, ou, si vous avz ds droits prsonnls à rtrait, jusqu à la fin du 3 èm mois suivant la dat à laqull vous prcvrz la totalité d vos rtraits prsonnlls d bas t complémntairs. Pour nous contactr : Vous désirz ds informations complémntairs, Vous souhaitz nous rncontrr, applz-nous au numéro uniqu connctz-vous sur l sit PARIS cdx 19 IV

5 Vous-mêm Madam Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général t du régim agricol (art. L t suivants du cod d la Sécurité Social), non salarié agricol (art. L t suivants du cod rural), artisan t commrçant (art. L du cod d la Sécurité Social), profssionnl libéral (art. L du cod d la Sécurité Social), ministr ds cults t rligiux (art. L du cod d la Sécurité Social). Important : mrci d rmplir c formulair n noir, n lttrs majusculs t avc ls accnts. Monsiur Votr nom (d naissanc) :... Votr nom d épous (s il y a liu) :... Si vous portz un autr nom, indiquz-l :... Vos prénoms (soulignz votr prénom courant) :... Votr dat d naissanc é... Votr nationalité :... Commun d naissanc :... Départmnt :.. Pays :... (indiquz l arrondissmnt pour Paris, Lyon, Marsill) Téléphon (pour nous prmttr d vous contactr n cas d nécssité), Votr adrss :... Cod postal Commun :... Pays :... Votr n d Sécurité Social 0 Votr n RSI COMMERÇANT i Votr n RSI Artisan Votr ou vos caisss d profssion libéral :... N (s) :... Votr conjoint() actul(l) ou partnair PACS ou concubin() Son nom (d naissanc) :... Son nom d épous :.. Ss prénoms (soulignz son prénom courant) :... Sa dat d naissanc é Sa nationalité :... Commun d naissanc :... Départmnt :.. Pays :... (indiquz l arrondissmnt pour Paris, Lyon, Marsill) Son n d Sécurité Social 0 Son n RSI COMMERÇANT i Son n RSI Artisan crfa n cours Votr situation é d famill actull é é Vuf(v) l Séparé() l Divorcé() l é Votr conjoint() st porté() disparu() dpuis l Vous êts rmarié() dpuis l é Vous vivz n concubinag dpuis Vous avz conclu un PACS dpuis lé Votr conjoint() ou x-conjoint(), décédé() ou disparu() Ctt rubriqu concrn : votr conjoint() décédé() si vous êts vuf(v) votr x-conjoint() décédé() si vous êts divorcé() ou rmarié() Son nom (d naissanc) :... Son nom d épous :.. Ss prénoms (soulignz son éprénom courant) :... Sa dat d naissanc Sa nationalité :... Commun d naissanc :... Départmnt :.. Pays :... (indiquz l arrondissmnt épour Paris, Lyon, Marsill) é Dat d mariag Sa dat d décès ou d disparition Son n d Sécurité Social 0 Son n RSI COMMERÇANT i Son n RSI Artisan Sa ou ss caisss d profssion libéral :... N (s) :... Sa ou ss caisss d profssion libéral :... N (s) :... 1

6 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC). crfa n cours Vos nfants t cux qu vous avz élvés Mntionnz tous ls nfants : ls vôtrs, cux d votr conjoint ou d votr (ou vos) précédnt(s) conjoint(s), ls nfants rcuillis, adoptés, y compris ls nfants mort-nés ou décédés. Nom d naissanc* Prénom Lin d parnté Dat d naissanc Dat d décès Périod durant laqull vous avz élvé ct nfant Dat d naissanc ou Dat d adoption ou Dat d pris n charg Dat d fin d pris n charg ou au plus tard Dat du 16 annivrsair... du... au du... au du... au du... au du... au du... au du... au du... au... *Si vous manquz d plac, complétz ctt list sur un fuill blanch qu vous joindrz à ctt dmand. Vous avz actullmnt ds nfants à charg Un majoration put vous êtr vrsé sous crtains conditions. Prcvz-vous ds prstations d orphlin srvis par un régim d rtrait d bas? Nom d naissanc d l nfant* Prénom Dat d naissanc oui non Votr conjoint() décédé() a élvé un ou plusiurs nfants attints d un incapacité d au moins 80% donnant droit à l un ds allocations suivants : l allocation d éducation d l nfant handicapé t son complémnt, l allocation d éducation d l nfant handicapé t la prstation d compnsation du handicap, l allocation d éducation spécial t son complémnt, l allocation spécial aux minurs grands infirms, l allocation d éducation spécialisé ds minurs infirms, l allocation ds minurs handicapés oui non Si oui : précisz l allocation dont il s agit :... Votr conjoint décédé a-t-il prçu prsonnllmnt ctt allocation? oui non 2

7 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC). crfa n cours L activité n Franc t/ou à l étrangr d votr conjoint() ou x-conjoint() décédé() ou disparu() Complétz slon la situation. Précisz l activité d votr conjoint t si possibl ls annés d début t d fin d activité dans chaqu régim salarié du régim général dgàg Nom t adrss d la drnièr caiss à laqull il était inscrit N d cotisant Votr conjoint prcvait ou avait dmandé sa rtrait oui N d rtrait salarié agricol dgàg non salarié agricol dgàg artisan dgàg commrçant dgàg profssion(s) libéral(s) dgàg ministr du cult ou réligiux dgàg autrs régims français (SNCF, fonctionnairs, tc...) dgàg régims étrangrs dgàg

8 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC). crfa n cours Votr dmand Indiquz ls régims auprès dsquls vous souhaitz obtnir votr rtrait d révrsion n cochant la ou ls cas(s) corrspondant à votr choix : régim général d Sécurité Social oui non régim ds artisans oui non régim ds salariés agricols oui non régim ds commrçants oui non régim ds non salariés agricols régim ds cults oui non oui non régim d bas ds profssions libérals (sauf avocats) A qull dat souhaitz-vous fixr l point d départ d votr rtrait d révrsion? Vos dépnss d santé sont-lls priss n charg par un organism d Sécurité Social étrangr? oui non é0 1 oui non J attst sur l honnur l xactitud ds rnsignmnts portés sur ctt démand. J m ngag : - à facilitr tout nquêt pour ls vérifir, - à vous fair connaîtr tout modification d ma situation. J rconnais êtr informé() qu un vérification d l'xactitud d ms déclarations t d l authnticité ds documnts produits à l appui d ma dmand, put êtr ffctué dans l cadr d l xrcic du droit d communication prévu par ls articls L à L du cod d la Sécurité Social. Fait à :... Lé La loi n du 6 janvir 1978 modifié vous garantit un droit d accès t d rctification pour ls donnés qu nous nrgistrons à partir d vos réponss. La loi rnd passibl d'amnd t/ou d'mprisonnmnt quiconqu s rnd coupabl d frauds ou d fausss déclarations n vu d'obtnir ou d tntr d'obtnir ds avantags indus (art. L du cod d la Sécurité Social, arts 313-1, 313-3, , t du cod pénal). En outr, l'inxactitud, l caractèr incomplt ds déclarations ou l'absnc d déclaration d'un changmnt d situation ayant abouti au vrsmnt d prstations indus, put fair l'objt d'un pénalité financièr n application d l'articl L du cod d la Sécurité Social. Votr signatur : Vous vnz d rmplir votr dmand d rtrait d révrsion. N oubliz pas d joindr à votr dmand ls justificatifs indiqués n pag IV d la notic joint ainsi qu votr déclaration d rssourcs. Parti résrvé au consillr rtrait 1 èr intrvntion lé dmand délivré lé récption lé J soussigné() crtifi avoir vérifié à l'aid ds piècs justificativs valabls Cacht d l organism : qu l dmandur m'a présntés, la conformité ds rnsignmnts fournis sur sa nationalité, son état civil, clui d son conjoint ou x-conjoint décédé t l cas échéant d son conjoint actul, clui ds (nombr n touts lttrs)... nfants mntionnés ci-dssus. Fait lé Signatur du consillr rtrait : PARIS cdx 19 Applz-nous au prix d'un appl local dpuis un post fix Pour applr d l'étrangr, d'un box ou d'un mobil, composz l

9 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC). crfa n cours Vos nom t prénoms :... Votr n d Sécurité Social 0 Rtrait d révrsion - déclaration d rssourcs Madam, Monsiur, Pour m prmttr d xaminr vos droits à rtrait d révrsion, j dois connaîtr vos rssourcs. Vous dvz donc complétr t signr c qustionnair n déclarant : - si vous vivz sul(), vos rssourcs prçus n Franc t/ou à l étrangr, - si vous vivz n coupl, suit à rmariag, PACS ou concubinag, vos rssourcs t clls d votr conjoint(), concubin() ou partnair PACS prçus n Franc t/ou à l étrangr. Ls rssourcs à indiqur sont clls ds 3 mois précédant l point d départ choisi (pag 4 d la dmand ). Par xmpl, si vous fixz l point d départ d votr rtrait d révrsion au 1 r févrir 2010, vous dvz indiqur vos rssourcs ds mois d novmbr, décmbr 2009 t janvir Pour vous aidr à établir votr déclaration d rssourcs, rportz-vous aux informations figurant sur la pag III d la notic joint, notammnt l détail ds rssourcs à xclur. S'il vous manqu d la plac pour crtains rubriqus, utilisz un fuill blanch qu vous joindrz à votr déclaration. Rcvz, Madam, Monsiur, ms sincèrs salutations. Votr corrspondant, PARIS cdx 19 Applz-nous au prix d'un appl local dpuis un post fix Pour applr d l'étrangr, d'un box ou d'un mobil, composz l

10 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC). crfa n cours Avant d complétr votr déclaration, lisz attntivmnt ls informations figurant n prmièr pag Vos rvnus prçus n Franc t/ou à l étrangr ds 3 mois précédant l point d départ choisi (pag 4 d la dmand) y compris cux vrsés par un organism intrnational. Inscrivz, ci-dssous, l montant brut d vos rssourcs. Mois d Mois d Mois d Salairs t/ou gains assimilés. Précisz ls 3 mois concrnés : Rvnus profssionnls non salariaux rtnus par l administration fiscal. Indmnités vrsés par votr caiss d assuranc maladi. 4 5 Allocations chômag, prértrait. Rtraits d révrsion t rtraits d révrsion complémntairs * (y compris la majoration pnsion d révrsion) autrs qu clls à xclur (voir point important pag III d la notic joint). Indiquz ls noms t adrsss ds organisms t vos référncs. N oubliz pas d précisr l nom du conjoint décédé vous donnant droit à rtrait d révrsion. 6 Pnsions, rtraits, rnts, rtraits complémntairs prsonnlls.* Indiquz ls noms t adrsss ds organisms t vos référncs. 7 Allocations * Indiquz la natur, ls noms t adrsss ds organisms t vos référncs. 8 Autrs rvnus, précisz :... * dont vous êts titulair ou avz fait la dmand. 6

11 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC). crfa n cours Ls rvnus d votr conjoint() actul(l) ou partnair PACS ou concubin() prçus n Franc t/ou à l étrangr ds 3 mois précédant l point d départ choisi (pag 4 d la dmand) y compris cux vrsés par un organism intrnational. Inscrivz, ci-dssous, l montant brut d ss rssourcs. Mois d Mois d Mois d Précisz ls 3 mois concrnés : Salairs t/ou gains assimilés. Rvnus profssionnls non salariaux rtnus par l administration fiscal. Indmnités vrsés par sa caiss d assuranc maladi Allocations chômag, prértrait. Rtraits d révrsion t rtraits d révrsion complémntairs * (y compris la majoration pnsion d révrsion) autrs qu clls à xclur (voir point important pag III d la notic joint). Indiquz ls noms t adrsss ds organisms t ss référncs. N oubliz pas d précisr l nom du conjoint décédé vous donnant droit à rtrait d révrsion. 6 Pnsions, rtraits, rnts, rtraits complémntairs prsonnlls.* Indiquz ls noms t adrsss ds organisms t ss référncs. 7 Allocations * Indiquz la natur, ls noms t adrsss ds organisms t ss référncs. 8 Autrs rvnus, précisz :... * dont il st titulair ou a fait la dmand. 7

12 Dmand d rtrait d révrsion Salarié du régim général, salarié t non salarié agricol (MSA), artisan t commrçant (RSI), profssionnl libéral (CNAVPL), ministr ds cults t rligiux (CAVIMAC). crfa n cours Vos bins t, si vous vivz n coupl, ls bins d votr conjoint() actul(l) ou partnair PACS ou concubin() Ls bins issus d la communauté avc votr conjoint() décédé() n sont pas à déclarr. Avz-vous, t/ou votr conjoint actul, concubin ou partnair PACS a-t-il, ds bins mobilirs t/ou immobilirs n Franc t/ou à l étrangr? oui complétz ci-après. non passz dirctmnt à la rubriqu Bins immobilirs (précisz s il y a liu indivis, nu-propriété ou usufruit) : maisons, appartmnts, trrains, commrcs, tc... à l xclusion d votr habitation principal t ds bâtimnts d xploitation agricol Précisz la natur du bin déclaré Adrss d chaqu bin déclaré Valur actull Prsonnls Communs au ménag actul D votr conjoint actul, concubin, partnair... PACS... Habitz-vous la maison dont vous ou votr conjoint actul, concubin, partnair PACS êts propriétair? oui non Un parti d ctt maison st-ll loué? oui non Si oui, valur actull d la parti loué 10 Bins mobilirs : titrs, actions, obligations, capitaux d assuranc vi/décès, tc. Précisz la natur du bin déclaré Prsonnls... Communs au ménag actul... D votr conjoint actul, concubin, partnair PACS... Valur actull 11 Bins dont vous t/ou votr conjoint actul, concubin, partnair PACS avz fait donation dpuis moins d 10 ans à l xclusion d votr habitation principal t ds bâtimnts d xploitation agricol Bins immobilirs : Qui st l donatur? vous-mêm votr conjoint actul, concubin, partnair PACS vous t votr conjoint actul Adrss d chaqu bin déclaré Valur actull... Propriété :... Dat d l act d donationé Lin d parnté avc l bénéficiair d la donation :... Bins mobilirs : Qui st l donatur? vous-mêm votr conjoint actul, concubin, partnair PACS vous t votr conjoint actul Titrs, actions, obligations, tc. :... Dat d l act d donationé Lin d parnté avc l bénéficiair d la donation :... J attst sur l honnur l xactitud ds rnsignmnts portés sur ctt déclaration. J m ngag : - à facilitr tout nquêt pour ls vérifir, - à vous fair connaîtr tout modification d ma situation. J rconnais êtr informé() qu un vérification d l'xactitud d ms déclarations t d l authnticité ds documnts produits à l appui d ma dmand, put êtr ffctué dans l cadr d l xrcic du droit d communication prévu par ls articls L à L du cod d la Sécurité Social. Votr signatur : Fait à :... Lé La loi n du 6 janvir 1978 modifié vous garantit un droit d accès t d rctification pour ls donnés qu nous nrgistrons à partir d vos réponss. La loi rnd passibl d'amnd t/ou d'mprisonnmnt quiconqu s rnd coupabl d frauds ou d fausss déclarations n vu d'obtnir ou d tntr d'obtnir ds avantags indus (art. L du cod d la Sécurité Social, arts 313-1, 313-3, , t du cod pénal). En outr, l'inxactitud, l caractèr incomplt ds déclarations ou l'absnc d déclaration d'un changmnt d situation ayant abouti au vrsmnt d prstations indus, put fair l'objt d'un pénalité financièr n application d l'articl L du cod d la Sécurité Social. 8

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