Choix entre nutrition entérale et parentérale. CLCC, Montpellier

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1 Choix entre nutrition entérale et parentérale P. Senesse CLCC, Montpellier

2 Nutrition en cancérologie 2 axes: Dénutrition et cancer Le sein et surpoids Activité de demain En réseau avec nutrition orale, activité physique, addiction

3 Directes Conséquences de la dénutrition Dommages collatéraux Pas de diagnostic Comorbidité, morbi mortalité, toxicités, infections nosocomiales hospitalisation, qualité de vie (QdV) Traitements inadaptés = Infections nosocomiales Altération de laqdv

4 Dénutrition selon le moment de l évaluation lévaluation % de patients 10% 20% 40% 60% dénutris Evaluation un jour donné: 40% Chirurgie Radiochimiothérapie Chimiothérapie 1 ère ligne Chimiothérapie 3 ère ligne Palliatif avancé

5 Etat des lieux L évolution du poids est un critère de dénutrition méconnu par 50% des oncologues (Spiro, 2006) IPAQH DEPISTAGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS Niveau 1 : Une notification du poids Niveau 2 : Une notification du poids ET un calcul de l'imc OU une variation du poids Niveau 3 : Une notification du poids ET un calcul de l'imc ET une variation du poids 0 1 4

6 Prise en charge nutritionnelle selon le moment de l évaluation % de patients 10% 20% 40% 60% dénutris Evaluation un jour donné: 40% Objectif pourtous LES PATIENTS atteints de cancer : Survie Chirurgie Radiochimiothérapie Chimiothérapie 1 ère ligne Chimiothérapie 3 ère ligne Palliatif avancé

7 Unité Transversale de Nutrition Clinique (UTNC) Jusqu en 2007: Pas d évaluation du statut nutritionnel IPAQH: niveau 2 : 15% niveau 3: 4% 2008: création éti UTNC avec 35 3,5 postes diététiciens Nutrition Artificielle inadaptée Premierniveau niveau, : Evaluer l état létat nutritionnel des patients et assurer une prise en charge nutritionnelle ciblée sans modification de la nutrition artificielle. Secondniveau, : mettre en adéquation les besoins des patients en nutrition Second niveau, : mettre en adéquation les besoins des patients en nutrition artificielle en accord avec les recommandations nationales et internationales.

8 Registre Hospitalier de données patients

9 N=4437 séjours évalués Bilan 2009 Chirurgie Oncologie Soins palliatifs N (%) N (%) N (%) Pas de dénutrition 407 (65.5) 1755 (53.8) 199 (35.9) Dénutrition 204 (34.4) 1507 (46.2) 355 (64.1) Performance Status > 2 17 (2.8) 406 (12.4) 243 (42.6) Surveillance diet 479 (76.9) 527 (90.9) Conseils diététiques 219 (35.2) 345 (59.5) CNO 64 (10.3) 242 (41.7) Avis médical 78 (12.5) 259 (44.7) A1 A2 B1 B2 B3 Total % Objectif : Evaluer l état Entéral ,7 nutritionnel titi ldes patientset t t assurer une prise en charge nutritionnelle Parentéral ,3 ciblée sans modification de la Total nutrition artificielle. Rapport E/P 1,5 0,2 0,1 0,2 0,0

10 Premier bilan 2010 Niveau 1 : 83% IPAQSS Niveau 2 : 53% Niveau 3 : 48% 2010: CLIN une évaluation un jour donné 50% des infections nosocomiales étaient des infections de site implantable! Janvier et février 2010: étude pharmacie= 21 verrous (pour 21 patients) antibiotiques 19 patients avec nutrition parentérale ( 120 infections de site/an)

11 Faisabilitéde lanutritionentérale en 2010 En 2009, 65 patients en entéral à domicile En 2010, 160 patients Soit une augmentation à domicile de 250%!! Nombre de poches fournies par la pharmacie de février à avril 2009 et de février à avril 2010 en nutrition entérale (NE) et en nutrition parentérale (NP) 2011= perspective de réduction des indications de nutrition parentérale et 2011 perspective de réduction des indications de nutrition parentérale et des infections nosocomiales

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13 Radiochimiothérapie ou chimiothérapie Radio chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz R. et al. Gastroenterology 2001; 121(4): Complications IC à 95% Essais (n) Patients (n) Toutes + 40% +14% + 66% Infectieuses + 16% + 8% + 23% Si décision de nutrition artificielle, privilégier la nutrition entérale!

14 Choix entre nutrition entérale et parentérale? Q1. Indication d une nutrition artificielle? Âge Evaluation de la dénutrition Evaluation des ingesta Evaluation du traitement oncologique gq Q2. Recommandations qui permettraient d aider à la décision i? Chirurgie: recommandationsdécembre décembre 2010 Oncologie médicale: recommandations fin 2011

15 Chirurgie Radio- et radiochimiothérapie Chimiothérapie 1 ère ligne Chimiothérapie 3 ère ligne Palliatif avancé Nutrition artificielle préop p GN 4: Dénutrition et chirurgie à risque Nutrition artificielle postop GN4 Ou si complications postopératoires Toujours en favorisant l entéral Ne pas se limiter! Dans les VADS Pour les autres sites si traitement oncologique en péril (dénutrition i et Ingesta <7) Entéral non discutable dans les VADS Evaluation de la dénutrition Evaluation des ingesta Evaluation du traitement oncologique Si dénutrition, Conseil diététique +/ CNO Et si échec, nutrition artificielle Toujours en favorisant l entéral mais en s adaptant à la physiopathologie

16 En palliatif terminal Pour tous les patients dont l indice de Karnofski est < 50, avec un pronostic inférieur à 3 mois, la nutrition artificielle n apporte aucun bénéfice. éf Dans ce contexte, les patients ne se plaignent nide faim ni de soif dans respectivement 63% et 62% des cas. Ces symptômes, lorsqu ils sont présents, sont soulagés par l apport léger d aliments, de liquides par voie orale, ou encore par l application li i de glace sur les lèvres. Nutrition et cancers, 13 mai 2011 Pierre SENESSE

17 Conclusion Dépister (ingesta, dénutrition) Tracer Traiter Toujours réfléchir et discuter avec le patient Aide complémentaire à la décision: Entéral (SNG) Parentéral «Sale» «Propre» Pas d infection Autonomie Infections Pas d autonomie Conseil diététique Compléments nutritionnels oraux Pharmaconutrition Nutrition artificielle

18 2 ème Interclans régionaux le 21 octobre 2011 Epidaure, Montpellier Journées de Printemps de la SFNEP 20 et 21 juin 2012 Faculté de Pharmacie, Montpellier