Hospitalisation pour sevrage tabagique : une expérience

Transcription

1 8ème Congrès de la SFT, Paris, le 7 Novembre 2014 Hospitalisation pour sevrage tabagique : une expérience CHU Louis Mourier, Colombes, HUPNVS, APHP Dr Délia Cozzolino Marion Cadranel Dr Yann Lestrat

2 Intérêt clinique Hospitalisation pour sevrage au tabac Tabac = drogue dure Forme d intervention innovante Prise en charge dite «intensive» et pluridisciplinaire Destinée aux patients dits «difficiles» Existe Outre Atlantique et en Europe mais pas en France

3 Programme de Soins début en à 3 programmes par année civile 50 patients hospitalisés 30 femmes et 20 hommes

4 Contexte d hospitalisation CHU Louis Mourier, HUPNVS-APHP Service de Psychiatrie et d Addictologie Unité spécialisée en addictologie de 8 lits de semaine Equipe pluridisciplinaire : Médecins psychiatres, somaticiens, tabacologue, psychologues, diététiciennes, art-thérapeute, infirmiers et aide-soignants Programme de soins règlementé de 6 jours et 5 nuits

5 Population ciblée Patients fumeurs dont la dépendance est élevée Atteints de complications somatiques pour la plupart Souvent suivis pour des comorbidités psychiatriques stabilisées Au passé addictif souvent marqué par d autre dépendance mais sevrés au moment de l hospitalisation Patients suivis en consultation pour un sevrage en tabac après des tentatives récentes et échecs ou adressés par un médecin dans l urgence médicale

6 Population de «Heavy Smoker» ou «Hardcore Smoker» Taux d abstinence faible dans leur histoire tabagique : 48% n ont jamais arrêté 20% ont une abstinence 3 mois 8% ont une abstinence entre 4 et 12 mois 10% ont une abstinence> 12 mois Patients souffrant de troubles anxio dépressifs : 37 patients sur 50, prennent un anti dépresseur Le score de l HADS élevé (19), retrouvé à la première consultation confirme cette caractéristique

7 Complications somatiques liées au tabac chez nos 50 patients CV BPCO CV + BPCO Rien

8 Dépendance de la population mesurée à la première consultation : homogène Age M de Début de conso Nbre de cig/jour Mesure du CO Fagerström Anxiété & depression (moy) selon HADS Pop Globale 19, ,5 7 19,5 20 Hommes 19,7 32,8 25,5 7 19,5 30 Femmes 19,6 31,4 24,5 7 19,1

9 Risque Relatif de la dépendance tabagique pour quelques pathologies Pathologies Risque Relatif Dépression 2,38 Trouble de l humeur 1,63 Agoraphobie 1,76 Trouble Panique 1,57 Dépendance à l alcool 4,68 Schizophrénie 3 Glassman et al, JAMA, 1990 Aubin et al, Neurosc. Biobehav. Rev, 2012

10 Comorbidités psychiatriques dans notre population de 50 patients

11 Alcoolo dépendance et tabagisme Parmi les patients alcoolo dépendants, incidence du tabagisme : 80-90% (Bobo J.K. et al) Risque d alcoolo dépendance : X4 au delà de 30 cigarettes par jour (John U. et al) 19 patients ont eu une dépendance à l alcool, sont sevrés au moment de l hospitalisation répartis comme suit : Pas d ATCD Psy (18) T. de l humeur (7) S. anxiodépressif (16) Schizophrènie (7) Psychose (2)

12 Alcoolo dépendance et tabagisme Les décès sont prématurés chez le patient alcoolo tabagique: en priorité par le tabac (Aubin H.J. et al) Depuis 2007 dans le service, nous avons développé un programme spécifique de prise en charge du patient tabagique hospitalisé pour sevrage alcool : Prescriptions de SN mesures systématiques et répétées du CO, réalisées et commentées par IDE tabacologue de liaison Entretien motivationnel individuel par le médecin tabacologue, proposition de suivi Groupes d informations organisés sur le thème du tabac

13 Préparation à l hospitalisation Entrevues régulières avec le médecin tabacologue Histoire de la maladie tabagique et des comorbidités associées: Evaluation de la dépendance (CO, Fagerström ) Evaluation des motivations au changement Proposition de l hospitalisation en fonction du stade de changement Présentation des règles de l hospitalisation (unité fermée sans visite ni sortie libre)

14 Programme d hospitalisation Programme de soins semaine de prise en charge de la dépendance au tabac- Septembre 2013 Unité d addictologie, service du Pr C. Dubertret (Susceptible de modifications) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Matin Accueil des patients Prise de sang Mesure du CO Substitution Nicotinique Entretiens d accueil et d évaluation de la motivation Mesure CO Groupe art-thérapie Groupe motivationnel 2 Mesure CO Groupe comportement et cognition 1 Mesure CO Entretiens de préparation à la permission Groupe relaxation et respiration Mesure CO Entretiens de sortie et de bilan Après-midi Groupe motivationnel 1 Synthèse (soignants uniquement) Mise en situation, exposition Débriefing Permission seul au domicile Groupe comportement et cognition 3 Groupe diététique et hygiène de vie Visualisation d une vidéo sur le tabac 1 : groupe discussion Groupe sport et renforcement musculaire Groupe comportement et cognition 2

15 Intérêt du programme Centré sur une prise en charge de groupe Volonté de se servir du cadre fermé et de la dynamique de groupe Groupes de paroles et à médiation (art, vidéo ) Base théorique : approche motivationnelle et TCC Programme souple mais intense Adaptabilité / aux patients et aux stades de motivation Axes princeps à aborder pendant les 5 jours Les outils sont classiques, le format innovant

16 Groupes motivationnels (I) Psychoéducation Prise en compte du modèle de Prochaska et Di Clemente pour parler de dépendance au tabac : - Motivation volonté - Différents stades, différents moments, évolutif - Normaliser leur parcours avec le tabac - Accepter l ambivalence - Renforcer tout changement

17 Outil : cycle de la motivation

18 Groupes motivationnels (II) Faire partager le parcours des patients avec le tabac Moments clés : début, arrêts, rechutes/ points communs et différences Travail avec l outil de la balance décisionnelle pendant le groupe et tout au long du sevrage, utile pour tous les patients peu importe le stade Fixer des objectifs individuels et réalistes : arrêt, réduction avant arrêt

19 Outil : balance décisionnelle Ce que j aime dans le fait de fumer Ce que je n aime pas dans le fait de fumer Mes craintes à l arrêt du tabac Ce que j attends de l arrêt Mes motivations à l arrêt

20 Groupes comportement et cognition (I) 1 er axe : identifier comprendre et contrôler les envies de tabac (normalisation des envies) Envie = contrôlable et prévisible Schéma de l envie : passe après quelques minutes 2 ème axe : contextualiser les envies : où, quand, comment, avec quelle fonction. Le comportement tabagique (envie) s inscrit dans un cercle vicieux récurent expliqué au patient : situation / émotion / cognition /comportement

21 Outil : registre des envies

22 Groupes comportement et cognition (II) 3 ème axe : repérer les situations à haut risque : - émotionnelles / parfois en lien avec les comorbidités psychiatriques «quand je suis triste, anxieux, j ai envie de fumer» - relationnelles - psychostimulantes ( performances cognitives) «pour me concentrer, me mettre à une tâche.» - situationnelles - habitudes / rituels..

23 Outil : relevé des SHR

24 Groupes comportement et cognition (III) 4 ème axe: gestion des envies de tabac et des situations à risque : Développer ensemble des stratégies comportementales efficaces Développer des pensées alternatives face aux envies Apprendre à s auto encourager 5 ème axe : anticiper les faux pas /la rechute : Les envisager Les dédramatiser Les inscrire dans le modèle de changement Encourager à élaborer un plan de gestion de ces risques

25 Substitution Nicotinique Substitution à des taux élevée 2 patchs ½ en moyenne de 21mg /24H 3 cartouches de 10mg systématiques 8 gommes de 2mg Hospitalisation de 4 patients allergiques aux Patchs Le traitement est réévalué et souvent augmenté à la sortie

26 Suivi intense à la sortie L objectif est de: maintenir la dynamique du groupe Entretenir les liens du groupe pour des patients isolées d entretenir la motivation De surveiller la baisse de l estime de soi Un RDV avec le médecin tabacologue et une réunion de groupe sont programmés dans les 2 semaines qui suivent la sortie L infirmière de liaison en tabacologie propose des RDV pour la mesure du CO d entretenir la motivation, suivi téléphonique Si besoin un RDV avec l assistante sociale est proposé

27 Temps de suivi post hospitalisation Temps moyen de suivi est de 10 mois Ce temps moyen de suivi varie en fonction du statut: 10 mois pour les abstinents 3 mois pour les patients en rechute 12 mois pour les patients en réduction

28 Résultats (I) Sur 50 patients hospitalisés: 42 patients sont à plus de 10 mois de l hospitalisation (maximum 3 ans) 20 sont abstinents (vérifié) 11 sont en rechute et perdus de vue 11 sont en réduction toujours suivis (dans cette catégorie sont comptabilisés les patients en rechute après une période d abstinence) 8 patients ont été hospitalisé il y a 3 mois: 2 sont abstinents/1 en rechute/5 en réduction

29 Résultats en fonction du temps de suivi préparatoire avant hospitalisation

30 Résultats: statuts post-hospitalisation en fonction des comorbidités psychiatriques associées

31 16 Patients en réduction Le C0 a en moyenne diminué de 40% Consommation réduite de 50% Des patients qui refusent l idée de consommer comme avant l hospitalisation

32 Conclusions (I) Des résultats encourageants améliorés par: Un temps de préparation long Un suivi pluridisciplinaire intensif pendant l hospitalisation et à la sortie avec des modalités complémentaires, adapté aux possibilités cognitives de chacun Le souvenir bénéfique de l abstinence agit comme renforcement positif

33 Conclusion (II) Le patient décideur accepte de prendre une semaine de sa vie pour travailler sa dépendance au tabac Effet groupe : renforçateur motivationnel puissant ( se servir du groupe et de ses expériences au sein de celui-ci pour nourrir sa motivation intrinsèque et développer son efficacité personnelle) Expérience innovante qui j espère s étendra dans les services d addictologie afin que le tabac ne soit pas considéré comme une fatalité par les patients, leur entourage et le corps médical pour cette population très dépendante qui meurt prématurément