LES GROUPES SANGUINS

Transcription

1 LES GROUPES SANGUINS GENERALITES 1/ ANTIGENE (Ag) : Substance de nature chimique diverse (protéique, lipidique, glucidique ou mixte) capable d induire une réponse immunitaire et de réagir spécifiquement avec les effecteurs cellulaires et humoraux du système immunitaire. Deux notions fondamentales sont associées à l antigène : IMMUNOGENICITE (ou pouvoir antigénique) SPECIFICITE (précision de la reconnaissance). 2/ ANTICORPS (Ac) : Médiateurs humoraux de la réponse immune par opposition aux médiateurs cellulaires. Déterminant antigénique : épitope Site de liaison de l anticorps avec l épitope : paratope. Ce sont des structures complémentaires La liaison Ag/Ac obéit à la loi d action de masse Ag + Ac AgAc La force de liaison entre un Ag et l Ac correspondant définit l AFFINITE. Cette réaction est réversible.

2 L IMMUNOHEMATOLOGIE L immunohématologie correspond à l étude : des antigènes portés par les éléments figurés du sang. de l immunisation qu ils peuvent induire. des conflits qui en résultent. Actuellement, au moins 29 systèmes de groupes sanguins ont été décrits.

3 DEFINITION DU GROUPE SANGUIN A/ LE GROUPE SANGUIN 1. Il correspond à un ensemble d antigènes allotypiques. (Allotypique signifie : différent d un individu à l autre. Les différents Ags sont distribués par groupe dans une population donnée). 2. Il comporte des antigènes portés par la membrane du globule rouge. 3. Ces antigènes sont génétiquement induits. 4. Ces antigènes sont génétiquement indépendants au sens mendélien du terme. Extension au niveau de la biologie moléculaire. B/ LA LOCALISATION DES ANTIGENES DE GROUPE SANGUIN Deux catégories d antigènes existent : 1. Les antigènes localisés à la fois sur le globule rouge et d autres tissus. Notion de groupe tissulaire. 2. Les antigènes localisés uniquement sur le globule rouge.

4 LE SYSTEME ABO (1) 1. HISTORIQUE 1900, Karl Landsteiner Découverte des antigènes A et B et de leurs anticorps respectifs. 2. ANTIGENES A et B 2.1. Répartition a) sur les hématies b) sur les autres cellules sanguines : leucocytes et plaquettes c) sur les autres tissus (sauf tissu conjonctif et système nerveux central) d) dans les sécrétions - caractère secréteur Nature biochimique Les antigènes A et B sont construits par des enzymes spécifiques : les glycosyltransférases A et B.

5 LE SYSTEME ABO (2) 2.3. Le phénotype Il comprend l ensemble des antigènes s exprimant à la surface du globule rouge. Le groupage ABO comporte obligatoirement la recherche des anticorps sériques correspondants. Par CONVENTION, le groupe sanguin ABO est défini par les antigènes présents sur les globules rouges. LES ANTICORPS PRESENTS DANS LE SERUM CORRESPONDENT A L ANTIGENE OU AUX ANTIGENES ABSENTS A LA SURFACE DES GLOBULES ROUGES Premier niveau de complexité Détermination de l antigène A avec un Ac anti-a de sujet B. Certaines hématies sont moins fortement agglutinées (hématies A2, 20 % des sujets) que d autres (hématies A1, 80 % des sujets). 6 phénotypes courants sont observés : A1, A2, B, O, A1B et A2B.

6 LE SYSTEME ABO (3) 2.5. Aspects génétiques Gènes Ils sont localisés :. sur le chromosome 9 (bras long). sur 2 loci homologues. Sur chaque locus se trouve un gène de la série allèlique A, B et O. Le gène A Ag A Le gène B Ag B Le gène O Aucun produit A ou B (gène amorphe). Génotypes Phénotypes Fréquence* A/A, A/O et O/A A 45 % B/B, B/O et O/B B 9 % A/B et B/A AB 3 % O/O O 43 % * Population caucasoïde DU PHENOTYPE, ON NE PEUT PAS TOUJOURS DEDUIRE LE GENOTYPE Produits des gènes A, B et O Ce sont des enzymes : LES GLYCOSYLTRANSFERASES L enzyme transfère un sucre particulier, immunodominant, sur un substrat donné (la substance H) Gène A enzyme N - acétyl galactosaminyl transférase. Gène B enzyme D galactosyl transférase. Gène O enzyme raccourcie non fonctionnelle.

7 Substrats des enzymes LE SYSTEME ABO (4) PRECURSEURS Il existe des précurseurs de la substance H SUBSTRAT SUBSTANCE H Gène A B O Produit AgA AgB AgH La substance H n est pas transformée par l enzyme «O» non fonctionnelle. 3. LES ANTICORPS anti-a et Anti-B 3.1. Les Acs anti-a et anti-b réguliers Acs réguliers Ils sont régulièrement présents en l absence de l antigène correspondant. Cas particulier : le nouveau-né. Il ne dispose pas de ces Acs à la naissance (Exemple : un nouveau-né de groupe A n a pas d Acs anti-b dans son plasma) Acs naturels Apparition spontanée chez le nourrisson entre 3 et 6 mois Classe de ces Acs Ce sont des Acs complets. Ce sont des immunoglobulines de classe M. Acs agglutinants en milieu salin. Acs plus actifs à +4 C qu à 37 C Les Acs anti-a et anti-b immuns Ce sont des immunoglobulines de classe G observées le plus souvent chez le sujet O. Acs non agglutinants en milieu salin. Actifs à 37 C. Ces Acs sont «acquis» par stimulation immune (transfusion incompatible, grossesse ). Ils sont dangereux en transfusion et responsables d accident d hémolyse indirect (les Acs du donneur agressent les globules rouges du receveur).

8 LE SYSTEME ABO (5) 4. LE GROUPAGE ABO STANDARD 4.1. Principes généraux Détermination des Ags : Epreuve de Beth-Vincent (ou épreuve globulaire) Recherche des Acs correspondants : Epreuve de Simonin (ou épreuve sérique). NECESSITE ABSOLUE D UNE CONCORDANCE ENTRE LES 2 EPREUVES. Les règles de réalisation à respecter sont les suivantes : 2 déterminations ( à partir de deux prélèvements sanguins différents ). Pour une détermination, les conditions de réalisations sont différentes selon qu il existe un automate ou non dans le laboratoire Cas avec automate. Une détermination correspond à une seule réalisation exécutée avec un lot de réactif par un technicien En l absence d automate. Une détermination correspond à deux réalisations exécutées avec un lot de réactif par deux techniciens différents accompagnées d une double saisie manuelle effectuées par deux personnes différentes. L utilisation de deux lots de réactifs différents est abandonnée. Quelques soient les conditions, un contrôle qualité quotidien est à effectuer. L impératif des deux prélèvements distincts est fondamental pour la sécurité transfusionnelle Causes d erreurs Globules rouges agglutinés par tous les sérums-tests Rouleaux-formation (dysglobulinémie, injection de lipides) Agglutinines froides Coagulation (traînées de fibrine) Gelée de Wharton (sang du cordon ombilical) Causes exceptionnelles (par ex. Polyagglutinabilité) Globules rouges non agglutinés par aucun sérum-test

9 Mauvais état de l échantillon +++ (A retenir) Présence d un antigène soluble abondant inhibant le sérum-test Présence d un antigène faible (A faible par exemple) Présence d une agglutination partielle Sous-groupe A3 Leucémie aiguë Mélange d hématies +++ (A retenir) - transfusion de sang incompatible - transfusion de sang de groupe O à un receveur non O - mosaïque ou chimère (exceptionnel) - hémorragie transplacentaire abondante après accouchement.

10 LE SYSTEME ABO (5) suite Absence d une agglutination attendue Physiologique chez le nouveau-né Agglutinine présente mais lysante Agglutinine faible Présence d une agglutinine inattendue Présence d un anticorps anti-a1, anti-p, anti-h LES REGLES TRANSFUSIONNELLES ABO POUR LES GLOBULES ROUGES La règle élémentaire de compatibilité transfusionnelle est de ne jamais transfuser des globules rouges portant l antigène A et/ou B correspondant à l anticorps du receveur. Règles classiques de la compatibilité ABO (cf. Schéma). 1/ Les transfusions où le donneur et le receveur ont le même groupe ABO sont toujours compatibles. 2/ Les hématies de groupe O peuvent être transfusées à des receveurs A, B ou AB. Sujets O «Donneurs universels». 3/ Les receveurs de groupe AB peuvent recevoir des globules A, B ou O. Ces règles sont à respecter impérativement pour assurer la sécurité transfusionnelle.

11 REGLES DE COMPATIBILITE POUR LA TRANSFUSION DES CONCENTRES ERYTHROCYTAIRES (Schéma d Ottenberg 1911)

12 LE SYSTEME ABO (6) 6. CAS PARTICULIERS 1 - PHENOTYPES A FAIBLES, B FAIBLES 2 - PHENOTYPE BOMBAY (pour mémoire) 3 - MODIFICATION ACQUISE DES GROUPES ABO (pour mémoire) - «B LIKE» ACQUIS - MODIFICATIONS AU COURS DES HEMOPATHIES MALIGNES ET DANS LES TISSUS CANCEREUX. Ces modifications sont à distinguer des changements de groupe ABO observés chez les sujets ayant subi une greffe de moelle osseuse. (Exemple : sujet de groupe A devenant O). Ces situations demeurent peu fréquentes mais ne sont pas rares.

13 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (1) Systèmes avec antigènes uniquement présents sur le globule rouge LE SYSTEME RHESUS Système complexe sur le plan de la nomenclature, de son polymorphisme 1. HISTORIQUE 1.1 Découverte en 1939 par P. LEVINE Cadre de la maladie hémolytique du nouveau-né. 1.2 Parallèlement (1940) LANDSTEINER & WIENER L hétéroimmunisation de lapins et de cobayes par des globules rouges de Macacus rhésus induit l apparition d un anticorps qui reconnaît l antigène découvert par LEVINE. Il agglutine environ 85 % des hématies humaines. 2. LES ANTIGENES Au nombre de 5 : D, C, E, c, e. 2.1 L antigène D [RH1] Définit le groupe Rhésus standard avec un sérum anti-d. Chez les caucasoïdes, 85 % des sujets ont leurs globules rouges agglutinés (Rh positif) et 15 % non agglutinés (Rh négatif). 2.2 Les autres antigènes Antigènes C et c [RH2 et RH4] Ils sont antithétiques. Toute hématie C négatif est systématiquement c positif et inversement Antigènes E et e [RH3 et RH5] Ils sont antithétiques. Toute hématie E négatif est systématiquement e positif et inversement.

14 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (2) SYSTEME RHESUS 2.3 Définition des phénotypes, des haplotypes et des génotypes Les sérums-tests permettent la définition du phénotype (Ags présents à la surface du globule rouge) Définition de l haplotype. a) Le concept DCE. La théorie de FISCHER RACE. Une unité génétique Rh = 3 séries de loci étroitement liés avec 3 séries d allèles (D ou d* ; C ou c : E ou e). * L antigène d est théorique. Il n a jamais été décrit. Un haplotype est transmis comme une unité lors de la méiose. Exemple : DCe. b) La théorie de WIENER. Un seul locus Rh avec un seul gène produisant plusieurs facteurs. Nomenclature de WIENER en lettre R. c) Correspondance entre les haplotypes et la nomenclature R. DCe : R1 dce : r DcE : R2 dce : r Dce : R DCE : R z dce : r dce : r y

15 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (3) SYSTEME RHESUS d) La nomenclature de ROSENFIELD. C est la nomenclature internationale RH. e) Exemples. - Phénopype DCCee = R1R1 = RH 1, 2, -3, - 4, 5. - Phénotype dccee = rr = RH -1, -2, - 3, 4, 5. - Phénotype DCcEe = R1R2 = RH 1, 2, 3, 4, Définition du génotype. Elle s effectue à partir des deux haplotypes qui concordent le mieux avec les résulats observés. Elle permet d établir le génotype le plus probable. Pour obtenir le génotype exact, il faut réaliser une étude génétique comportant les parents. En résumé Phénotype observé (établi avec des sérums-tests) Les 2 haplotypes Le génotype probable

16 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (4) SYSTEME RHESUS 2.4 La complexité des antigènes du système Rhésus D faible (D u ) (+++) Réactivité Rh faible. Chez ces sujets, le nombre de molécules antigèniques présentent à la surface de l hématie est plus faible que dans les cas habituels D partiel Variants de C et c, de E et e Antigènes composés Phénotypes déprimés ou silencieux

17 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (5) SYSTEME RHESUS 2.5 Biochimie et génétique Polypeptides de 30 Kd, homologues mais distincts. Chromosome 1 (bras court) Deux gènes liés. D. CcEe. Dans la membrane du globule rouge, existence d un complexe avec les antigènes des sytèmes Ss et Duffy (Fy).

18 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (6) SYSTEME RHESUS 3/ LES ANTICORPS Les plus fréquents des anticorps irréguliers. Le système Rhésus représente le système le plus important en clinique. Par ordre de fréquence décroissante :. anti-d, anti-e, anti-c, anti-c et anti-e. L antigène D est le plus immunogène. Acs immuns... Grossesse, transfusion. Classe IgG. L immunisation est fonction :. d une aptitude individuelle à répondre à l Ag.. de la qualité d Ag injectée.. de la répétition des injections.. de l existence d une incompatibilité ABO entre donneur/receveur, foetus/mère.

19 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (7) SYSTEME RHESUS 4/ GROUPAGE RHESUS 4.1 Principe Le groupage comporte une seule technique : technique directe. Les hématies du sujet à tester sont mises en présence d un sérum-test à activité spécifique anti-d. S il y a agglutination des hématies, le sujet est Rhésus positif. 4.2 Techniques Pour sa réalisation, il est nécessaire de disposer : d un réactif anti-d d un témoin négatif de constitution identique aux réactifs anti-d mais dépourvu de toute activité anticorps spécifique. Réaction : à 37 C en milieu albumineux Les Acs anti-d étant de nature IgG (Acs incomplets), ils ne fonctionnent pas en milieu salin. Technique sur plaque chauffante (Rhésuscope) Technique en microtube à 37 C. Des techniques plus sensibles sont actuellement utilisées (Gel-test, microplaques). 4.3 Règles Les règles de réalisation à respecter sont les suivantes : 2 déterminations ( à partir de deux prélèvements sanguins différents ). Pour une détermination, les conditions de réalisations sont différentes selon qu il existe un automate ou non dans le laboratoire Cas avec automate. Une détermination correspond à une seule réalisation exécutée avec un lot de réactif par un technicien.

20 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (8) SYSTEME RHESUS En l absence d automate. Une détermination correspond à deux réalisations exécutées avec un lot de réactif par deux techniciens différents accompagnées d une double saisie manuelle effectuées par deux personnes différentes. L utilisation de deux lots de réactifs différents est abandonnée. Quelques soient les conditions, un contrôle qualité quotidien est à effectuer. L impératif des deux prélèvements distincts est fondamental pour la sécurité transfusionnelle. 4.4 Causes d erreurs Elles sont nombreuses : Faux positif rouleaux-formation auto-agglutination agrégation des hématies phénomène anti-albumine Faux négatif sang frais sang du nouveau-né atteint de maladie hémolytique Rhésus (D). Les antigènes Rh (D) sont bloqués par les anticorps maternels. mauvaise technique +++. C est la cause d erreur principale Agglutination partielle

21 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (9) SYSTEME KELL 1. LES ANTIGENES 1.1 Antigènes principaux Ce système comporte deux antigènes principaux : K (Kell) [KEL1] k (Cellano) [KEL2] Phénotype Génotype Fréquence K+k- KK 0,002 K-k+ kk 0,91 K+k+ Kk 0,088 En France, environ 9 % des sujets sont K positif. 1.2 Autres antigènes Kpa [KEL3] Kpb [KEL4] Jsa [KEL6] Jsb [KEL7] 1.3 Cas particuliers (Pour mémoire) Phénotype silencieux : K null ou K. Aucun antigène Kell n est détecté Phénotype Mac LEOD et le système Xk. Les antigènes K, Kpb et Jsb sont déprimés. Ce phénotype Mac LEOD est lié à une affection grave, la granulomatose septique chronique garçons.

22 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (10) SYSTEME KELL 1.4 Génétique et biochimie Le gène Kell est localisé sur le bras long du chromosome 7. Ag Kell : glycoprotéine 93 Kd. Ag K x : polypeptide 37 Kd. 2. LES ANTICORPS Anticorps le plus fréquent. C est l anticorps anti-k. Il est acquis par allo-immunisation (grossesse, transfusion). Il appartient à la classe des immunoglobulines G. D autres anticorps peuvent être observés : - anti-k, anti-kpb... Ces derniers anticorps se développent immédiatement après la première transfusion et sont dangereux pour le receveur (accident hémolytique grave).

23 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (11) SYSTEME DUFFY 1. LES ANTIGENES 1.1 Les antigènes les plus fréquents Ce sont les antigènes Fy a [FY1] et Fy b [FY2]. Chez les caucasoïdes : Phénotype Génotype Fréquence Fy (a+b-) Fy a Fy a 0,195 Fy (a-b+) Fy b Fy b 0,330 Fy (a+b+) Fy a Fy b 0, Le phénotype Fy (a-b-) Très fréquent chez les noirs (70 %). Présence d un allèle silencieux Fy. 1.3 Génétique et biochimie Le gène Duffy est situé sur le bras long du Chromosome 1. L antigène Fy a est une glycoprotéine de membrane érythrocytaire (35-55 Kd). Cette glycoprotéine est très sensible à l action des enzymes.

24 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (12) SYSTEME DUFFY 2. LES ANTICORPS Ils apparaissent par : allo-immunisation (grossesse, transfusion) anti-fy a (IgG). C est le plus fréquent mais il est très rare chez les noirs. anti-fy b. 3. DUFFY ET PATHOLOGIE ( Pour mémoire ) Sur les hématies Fy (a-b-) des sujets noirs, il n existe pas de passage membranaire de Plasmodium vivax et Plasmodium knowlesi, agents du paludisme. Par contre, il y a pénétration des hématies Fy (a+) ou Fy (b+). Une relation système Duffy et anémie falciforme (HbS) a été décrite. L antigène Duffy faciliterait l acrrochage des agents Plasmodium vivax et Plasmodium knowlesi sur leur récepteur.

25 LES SYSTEMES IMMUNOGENES (13) SYSTEME KIDD 1. LES ANTIGENES Deux antigènes ont été décrits : Ag Jk a [JK1] très immunogène Ag Jk b [JK2]. Phénotype Génotype Fréquence Jk (a+b-) Jk a Jk a 0,28 Jk (a-b+) Jk b Jk b 0,22 Jk (a+b+) Jk a Jk b 0,50 Le phénotype Jk (a-b-) est exceptionnel. Le gène Kidd est localisé sur le bras long du chromosome 18. Ces antigènes seraient localisés sur une protéine de transport de l urée. 2. LES ANTICORPS Les anticorps sont acquis par allo-immunisation (transfusion, grossesse,...). Le plus fréquent est l anticorps anti-jk a. L identification de l anticorps anti-jka est très difficile chez les malades polytransfusés. C est un anticorps qui fixe bien le complément. Il est dangereux en transfusion. En raison de la difficulté de son identification, sa présence doit être évoquée ou soupçonnée devant tout accident hémolytique ou transfusion inefficace, inexpliquée.

26 TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (1) LA RECHERCHE D ANTICORPS IRREGULIERS ANTI-ERYTHROCYTAIRES 1. POURQUOI LA RECHERCHE D ANTICORPS IRREGULIERS (R.A.I.)? Elle est indispensable pour la sécurité transfusionnelle. Elle doit être effectuée chez tout malade devant recevoir une transfusion. Elle doit être répétée chez tout malade polytransfusé AU BON MOMENT. Elle est indispensable chez la femme enceinte pour assurer le diagnostic et le suivi de la maladie hémolytique du nouveau-né. 2. LES PRINCIPES FONDAMENTAUX Une R.A.I. correspond à la recherche d anticorps libres sériques réalisée par la mise en présence du sérum du patient avec des hématies tests d antigènicité connue dans un certain nombre de systèmes de groupes sanguins ( Rhésus, Kell, Duffy, MNSs, Kidd ). Ils sont au nombre de QUATRE : 1- Eventail de techniques 2- Choix des hématies-tests 3- Technique correcte du test de Coombs indirect ( Test à l antiglobuline ). 4- Date de la RAI. Afin d assurer un résultat fiable, ces principes fondamentaux doivent être strictement respectés pour chaque R.A.I.

27 TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (2) 3. TECHNIQUES 3.1 Eventail de techniques Les techniques sont nombreuses. Elles sont à utiliser CONJOINTEMENT. Un minimum de 2 techniques doit être employé simultanément et une des techniques doit comporter un test à l anti-globuline. Par exemple : - Gel-test (Diamed) - Test en tube. - Polybrène automatique. ATTENTION : Il n existe pas de technique détectant tous les anticorps irréguliers antiérythrocytaires. Il est indispensable d en utiliser plusieurs, validées par le laboratoire. De plus, le laboratoire doit s assurer que les techniques qu il utilise fonctionnent normalement au quotidien. 3.2 Choix des hématies tests +++ Il est fondamental. Les antigènes portés par les hématies-tests sont déterminés dans plusieurs systèmes de groupes sanguins Le dépistage Panel de dépistage : permet de détecter, jamais d identifier. Les hématies-tests sont choisies de façon à comporter le maximum d antigènes. Réponse : présence ou absence d anticorps irréguliers.

28

29 TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (3) L identification Lorsque le dépistage est positif, il est indispensable de réaliser l identification de la spécificité du ou des anticorps présents. - Panel d identification : 10 échantillons avec des normes précises. - Panel de référence : 10 échantillons phénotypés dans tous les systèmes de groupes sanguins connus et pour le plus grand nombre d antigènes «publics» et «privés». 3.3 La réaction de Coombs ( Test à l antiglobuline ) Deux grands types de réaction : - la réaction directe. - la réaction indirecte. Ces réactions sont basées sur l agglutination des hématies. 1/ La réaction directe. C est un test globulaire. Il met en évidence les anticorps fixés sur les globules rouges «in vivo». 2/ La réaction indirecte. C est un test sérique. Cette réaction est utilisée dans le cadre de la R.A.I. Il met en évidence la présence d anticorps dans le sérum en plaçant ce dernier en contact «in vitro» avec les globules rouges. SCHEMAS Choix des globules rouges. Choix de l antiglobuline :

30 TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (4) - polyvalente - spécifique (anti-immunoglobuline G, anti-complément). 3.4 La date de réalisation de la R.A.I. Une R.A.I. est valable 3 jours à compter de sa date de réalisation. Cette validité est particulièrement importante à respecter chez les patients polytransfusés.

31 TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (5) 4. L EPREUVE DE COMPATIBILITE Chez un patient porteur d anticorps irréguliers anti-érythrocytaires, il est indispensable de sélectionner les unités de concentrés érythrocytaires qui vont lui être transfusées. Les hématies devront être dépourvues des antigènes contre lesquels les anticorps du receveur sont dirigés. L épreuve de compatibilité est obligatoire chez ces patients. Avant la distribution, il faut effectuer une épreuve de compatibilité directe avec les hématies du donneur en présence du sérum pré-transfusionnel du receveur. Aucune réaction d agglutination et/ou de lyse dans les techniques positives en R.A.I. ne doit être observée. Cette épreuve est recommandée chez les patients polytransfusés ne possédant pas d anticorps irréguliers anti-érythrocytaires et chez la femme enceinte.

32 TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (6) LE PHENOTYPE ERYTHROCYTAIRE 1. DEFINITIONS Le phénotypage érythrocytaire correspond à la recherche des produits d expression ( antigènes ) à la surface des hématies des gènes de groupes sanguins. En pratique clinique transfusionnelle, le phénotypage érythrocytaire concerne aussi bien le receveur que le donneur. A l échelon du receveur, deux niveaux de phénotype érythrocytaire ( en dehors des groupages ABO et Rhésus standard [ RH1 ] ) existent : - La détermination du phénotype Rhésus Kell. - La détermination du phénotype étendu. A l échelon du donneur, ces deux niveaux de phénotypage sont présents. Le but de ces examens réalisés chez le donneur est de mettre à disposition du receveur des concentrés érythrocytaires compatibles. 2. LA DETERMINATION DU PHENOTYPE Rhésus Kell Elle consiste à rechercher à l aide de sérums-tests appropriés la présence ou l absence à la surface des hématies du sujet testé des antigènes C [ RH 2 ], E [ RH 3 ], c [ RH 4 ], e [ RH 5 ] et K [ KEL 1 ]. Les conditions de réalisation sont fonction de l automatisation et du système informatique du laboratoire. - Si le laboratoire est automatisé et informatisé, une détermination repose sur une seule réalisation exécutée à l aide d un lot de réactifs et par un ( e ) technicien ( ne ). - Dans les autres cas, la règle des deux s applique. une détermination nécessite : Deux réalisations techniques

33 Deux techniciens ( es ) différents ( es ). TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (7) La saisie manuelle des résultats est effectuée par double saisie par deux personnes différentes. Un phénotypage Rhésus Kell valide est réalisé sur deux prélèvements à raison d une détermination par prélèvement. 3. LA DETERMINATION DU PHENOTYPE ETENDU Elle consiste à rechercher à l aide de sérums-tests appropriés la présence ou l absence à la surface des hématies du sujet testé des antigènes en dehors des systèmes ABO, Rhésus, Kell. Exemples : Système Duffy : Antigènes Fy a [ FY 1 ] et Fy b [ FY 2 ]. Système Kidd : Antigènes Jk a [ JK 1 ] et Jk b [ JK 2 ]. Système MNSs : Antigènes S [ MNS 3 ] et s [ MNS 4 ]. Les règles de réalisation sont les mêmes que pour le phénotypage Rhésus Kell.

34 TECHNIQUES DE BASE EN IMMUNOHEMATOLOGIE (8) LE CONTROLE ULTIME AU LIT DU MALADE +++ Circulaire du 15 décembre 1965 Elle rend le contrôle ultime au lit du malade obligatoire. Deux modalités techniques : 1- Contrôle des groupes du receveur et du sang qui lui est destiné au moyen de la méthode de Beth-Vincent. Carte de contrôle prétransfusionnel (cf. Schéma). - Sang du flacon, les premières gouttes sortant du dispositif transfusionnel. - Sang du receveur, les premières gouttes sortant de l aiguille intraveineuse ou du sang prélevé par piqûre du doigt ou de l oreille. Confrontation des réactions d agglutination et d absence d agglutination obtenues sur les globules rouges du receveur et ceux de l unité à transfuser. 2- Contrôle direct de la compatibilité Sérum ou plasma du malade en présence du sang à transfuser.

35 SECURITE TRANSFUSIONNELLE (1) UN DES ASPECTS FONDAMENTAUX DE LA TRANSFUSION Elle intéresse entre autres : 1/ LA PREVENTION DES ACCIDENTS TRANSFUSIONNELS DE TYPE IMMUNOLO- GIQUES (par exemple : accidents hémolytiques par incompatibilité ABO) 2/ LA PREVENTION DES MALADIES INFECTIEUSES TRANSMISSIBLES PAR TRANSFUSION. Elle implique le centre de transfusion comme les prescripteurs et utilisateurs de produits sanguins. Elle doit être : - CONSTANTE (maintien de la vigilance) - EVOLUTIVE (introduction de nouvelles méthodes de diagnostic, renforcement du suivi transfusionnel, formation des personnels). Au sein des établissements hospitaliers des secteurs public et privé, il a été mis en place une structure dont la mission principale est d assurer le suivi des actes transfusionnels : l hémovigilance.

36 SECURITE TRANSFUSIONNELLE (2) 1/ LA PREVENTION DES ACCIDENTS HEMOLYTIQUES Les réactions hémolytiques d origine immunologiques sont des complications majeures et souvent graves des transfusions sanguines. 1.1 Circonstances de survenue Deux notions à retenir : tous les accidents hémolytiques même graves ne sont pas répertoriés (diminution de ce phénomène depuis l installation de l hémovigilance). de nombreuses réactions hémolytiques sont méconnues du fait de la discrétion ou de l abscence de signes cliniques. Trois groupes de patients sont particulièrement exposés : * les femmes * les patients en milieu chirurgical * les sujets âgés.

37 SECURITE TRANSFUSIONNELLE (3) 1.2 Tableaux cliniques Ils sont caractérisés par leur diversité : Les formes graves Hémolyse intravasculaire aiguë. Sur le plan clinique, peuvent être notés : a) Chez le receveur conscient : - une sensation de malaise avec angoisse - des frissons avec hyperthermie - une pâleur - des douleurs lombaires - une cyanose péribuccale et des extrémités L apparition d un ou de plusieurs de ces symptômes impose l arrêt immédiat de la transfusion. Des complications graves peuvent se produire : - le collapsus cardiovasculaire avec une chute majeure de la tension artérielle. - un syndrôme hémorragique sous la forme d une coagulation intravasculaire disséminée (C.I.V.D.) - une insuffisance rénale aiguë avec oligoanurie. Chez des sujets fragiles, ces complications sont gravissimes. b) Chez le malade inconscient (coma ou anesthésie générale) : Les symptômes qui apparaissent témoignent d un accident déjà avancé : - chute voire effondrement de la tension artérielle (collapsus cardiovasculaire) - saignement en nappe sur les champs opératoires (C.I.V.D). - urines rouges témoignant de l hémoglobinurie. L hémolyse se traduit par : - une hémoglobunémie - un ictère conjonctival puis cutanéomuqueux.

38 SECURITE TRANSFUSIONNELLE (3) suite Les formes mineures a) la réaction fébrile L hyperthermie peut être modérée. b) la transfusion inefficace. Chez le patient anémique, le taux d hémoglobine avant et après transfusion de concentrés érythrocytaires est le même. IMPORTANCE D UNE SURVEILLANCE POST-TRANSFUSIONNELLE STRICTE APRES TOUTE TRANSFUSION. Des accidents retardés peuvent survenir jusqu à heures post-transfusion.

39 SECURITE TRANSFUSIONNELLE (4) 2/ MOYENS DE PREVENTION DES ACCIDENTS 2.1 La réalisation du groupage ABO Rh standard 2.2 La réalisation du phénotypage érythrocytaire Concerne les antigènes C, c, E et e du système Rhésus et les antigènes K et k du système Kell. Ce sont les antigènes les plus immunogènes. Mais le phénotype peut être étendu à d autres systèmes (Kidd, Duffy,...). Le phénotypage doit être fait : - avant toute transfusion - chez les sujets polytransfusés actuels et potentiels - chez les femmes en âge de procréer (prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né). 2.3 La réalisation de la recherche des anticorps irréguliers anti-érythrocytaires avec si besoin une épreuve de compatibilité. 2.4 La réalisation du contrôle ultime au lit du malade.

40 SECURITE TRANSFUSIONNELLE (5) LE PRELEVEMENT POUR GROUPAGE SANGUIN Les erreurs au moment du prélèvement pour groupage sanguin représentent encore aujourd hui la cause majeure d accident transfusionnel par incompatibilité ABO. Le prélèvement, effectué au lit du malade comme au laboratoire d analyses médicales, doit être réalisé dans des conditions strictes et comporte un ensemble de renseignements indispensables : L identité du malade doit toujours être vérifiée [problème du malade inconscient, de l enfant (nouveau-né, nourrisson),...]. Le prélèvement correspond à une détermination. Pour la 2è détermination, un nouveau prélèvement est impératif. Le prélèvement doit être correctement étiqueté. Les renseignements qui doivent accompagner la demande de groupage sont les suivants : nom (pour les femmes mariées, nom de jeune fille, épouse) prénom(s) date de naissance : jour/mois/année sexe date de prélèvement : jour/mois/année nom du médecin prescripteur identification du service où séjourne le malade nature de l examen demandé renseignements cliniques. Ces renseignements doivent être fournis pour chaque demande.

41 SECURITE TRANSFUSIONNELLE (6) LE PRELEVEMENT POUR GROUPAGE SANGUIN Certaines erreurs peuvent être évitées en faisant preuve d un minimum de vigilance : Ne prélever qu un seul malade à la fois évite les croisements de tubes, donc les erreurs (groupe de Monsieur X, attribué Monsieur Y et inversement). Etiqueter les tubes au lit du malade et non dans la salle de soins évite les erreurs d étiquetage. La répartition d un même prélèvement dans deux tubes pour groupage est formellement interdite. Une seule détermination au lieu des deux obligatoires. Bien vérifier l identité. Ne pas hésiter à demander un document d identité. Les usurpations d identitation ne sont pas rares. Faire attention à l orthographe des identités évite la multiplication des dossiers pour un même malade. Faire attention aux homonymes. Ne pas se reposer uniquement sur les verrous de sécurité de l Etablissement de Transfusion Sanguine.

42 TRANSFUSION EN SERVICES HOSPITALIERS 1/ LECTURE DES CARTES DE GROUPAGE 2/ LECTURE DES RESULTATS DE RECHERCHE D ANTICORPS IRREGULIERS ANTI- ERYTHROCYTAIRES (R.A.I.) 3/ SUIVI DE R.A.I. CHEZ LES MALADES 4/ PREVENTION DE L ALLO-IMMUNISATION TRANSFUSIONNELLE 5/ EN SERVICE D OBSTETRIQUE : - DEPISTAGE DE L ALLO-IMMUNISATION ANTI-ERYTHROCYTAIRES CHEZ LA FEMME ENCEINTE. - SUIVI DES FEMMES AVEC ALLO-IMMUNISATION. - EXAMENS A PRATIQUER CHEZ LE NOUVEAU-NE D UNE MERE PORTEUSE D UNE ALLO-IMMUNISATION. SUIVI DU NOUVEAU-NE. - PREVENTION DE L ALLO-IMMUNISATION MATERNELLE. 6/ APPRENTISSAGE DE LA TRANSFUION : - REALISATION DES CARTES DE CONTROLE PRE-TRANSFUSIONNEL - PRINCIPES FONDAMENTAUX DE MISE EN PLACE D UNE TRANSFUSION. - SURVEILLANCE D UNE TRANSFUSION. SUIVI POST-TRANSFUSIONNEL.

43 GROUPAGE ABO : RECHERCHE DES ANTICORPS SERIQUES (Epreuve de Simonin) HEMATIES-TESTS A1 A2 B O GROUPE SERUM à TESTER A1 et A A2 anti-a1 (à vérifier) B O A1B et A2B A2B anti-a1 (à vérifier)

44 GROUPAGE ABO : RECHERCHE DES ANTIGENES GLOBULAIRES (Epreuve de Beth-Vincent) SERUM Anti-B Anti-A Anti-A+B Anti-H Neutre AB Anti-A1 GROUPE A A2 GR /- - - B à O tester A1B A2B

45