PEUT-ON UTILISER L EXPERTISE DES CRRMP POUR AMÉLIORER LES TABLEAUX DE MP?

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1 PEUT-ON UTILISER L EXPERTISE DES CRRMP POUR AMÉLIORER LES TABLEAUX DE MP? Exemple du tableau 57A (RG) Marie DUCLOS UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

2 RAPPELS UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

3 ARGUMENTS D'IMPUTABILITE PATHOLOGIES PROFESSIONNELLES Fibrose par inhalation de silice Tumeur des sinus et poussières de bois Tumeur pleurale et amiante Physiopathologie Epidémiologie Lien univoque Silicose (Tableau 25) Cancer de l'ethmoïde (Tableau 47) Mésothéliome pleural (Tableau 30D) MALADIES PROFESSIONNELLES

4 LES 110 TABLEAUX DE MP Article L alinéa 2 du Code de la Sécurité Sociale Numéro du Tableau REGIME SECURITE SOCIALE Titre du tableau Date de création Date de la dernière mise à jour Désignation des maladies ou syndromes Délai de prise en charge (DPC) Durée d'exposition (DE) Liste indicative ou limitative des travaux exposants susceptibles de provoquer ces maladies

5 DUREE D'EXPOSITION DELAI DE PRISE EN CHARGE Délai de prise en charge Travail exposant Maladie Arrêt de l exposition 1 ère manifestation Durée d exposition Consolidation

6 "SYSTEME COMPLEMENTAIRE" Loi du 27 janvier 1993 Objectif : permettre la reconnaissance de MP qui ne satisfont pas à certaines conditions du tableau Plus de présomption d'imputabilité Avis du CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles)

7 INTRODUCTION UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

8 LES CRRMP : RAPPELS Loi du 27 janvier 1993 : «Système Complémentaire» 16 CRRMP métropolitains + 2 outre-mer Composition : Médecin conseil régional (ou représentant) Médecin inspecteur régional du travail et de l emploi (ou représentant) PU-PH ou PH qualifié en pathologie professionnelle

9 RECOURS À L EXPERTISE Article L461-1 (CSS) Alinéa 3 : l affection figure au tableau DE insuffisante DPC dépassé Travail exposant absent de la LLT Alinéa 4 : l'affection ne figure pas dans le tableau correspondant au risque et : IP 25 % Décès Preuve du lien direct Preuve d'un lien direct et essentiel

10 OBJECTIFS DU SYSTÈME «COMPLÉMENTAIRE» Permettre la reconnaissance de MP qui ne satisfont pas à certaines conditions du tableau «l analyse des avis donnés par les CRRMP a pour objectif de contribuer à l évolution des tableaux (délais de prise en charge, travaux de la liste, pathologies non inscrites)» (Groupe d experts présidé par le Pr A BERGERET et validé par le Directeur général du travail et le Directeur de la Sécurité sociale. Guide pour les CRRMP institués par la loi n du 27 janvier DMT 2010 ; 121 : 7-31)

11 ANALYSE DES AVIS DONNÉS Annuels Obligatoires PAR LES CRRMP : Les Rapports d activité Forme définie par arrêté du 20/09/1994 (JO du 6/10/1994) Remis : Au ministre chargé de la Sécurité sociale Au ministre chargé du Travail

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13 PROBLÈMES LIÉS AU SYSTÈME «COMPLÉMENTAIRE» Activité croissante : MP reconnues ,3 Expertises ,1 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% % MP reconnues par expertise Durée Coût Inégalités

14 PROBLÈMES LIÉS AUX RAPPORTS D ACTIVITÉ DES CRRMP Non rendus publics! Accès difficile Forme papier Informations limitées (âge, sexe, détail des travaux, motif de l avis ) Exploitation insuffisante

15 ÉTUDE DES RAPPORTS D ACTIVITÉ DES CRRMP UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

16 OBJECTIFS 1. Description de l activité des CRRMP 2. Recherche de situations (valeurs DPC) menant quasi-systématiquement à un avis favorable des CRRMP Évolution du tableau Diminution du recours aux CRRMP

17 MATÉRIELS Rapports d activité des CRRMP Etude nationale : 16 CRRMP métropolitains Années 2001 à 2004 Alinéa 3 (90 % des cas) Tableau 57 du RG 1 ère cause de MP (>70 %) 55 % des cas soumis aux CRRMP Membre supérieur (98 % des cas)

18 MÉTHODE CAS INSTRUITS CAS SAISIS CAS NON SAISIS 325 SAISIE MANUELLE CAS NON RETENUS TRI DES DONNÉES CAS ERRONES 623 CAS A PART CAS 2 CODES EMPLOI 3 CAS 2 MOTIFS 628 CAS RETENUS CAS BILATERAUX 1 335

19 RÉSULTATS ACTIVITÉ DES CRRMP GLOBALE INTER- RÉGIONALE Cas instruits Durée de traitement Pathologies % avis favorable SITUATIONS MENANT PRESQUE TOUJOURS À UN AVIS FAVORABLE TRAVAUX HORS LLT DÉPASSEMENT DU DPC Epaule

20 ACTIVITÉ DES CRRMP UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

21 NOMBRE DE CAS INSTRUITS Analyse globale % Nombre de cas instruits Nombre de cas erronés %

22 NOMBRE DE CAS INSTRUITS Analyse inter-régionale Nantes Lille Nancy Lyon Rennes Rouen Clermont-Ferrand Dijon Bordeaux Strasbourg Paris Limoges Orléans Marseille Montpellier Toulouse

23 DURÉE DE TRAITEMENT DE DOSSIER Analyse globale Durée de traitement en jours Année Graphique des médianes avec intervalles de confiance à 95% des durées de traitement de dossier selon les années

24 DURÉE DE TRAITEMENT DE DOSSIER Analyse inter-régionale Bordeaux Clermont-Ferrand Dijon Lille Limoges Lyon Marseille Montpellier Nancy Nantes Orléans Paris Rennes Rouen Strasbourg Toulouse CRRMP Durée de traitement en jours

25 PATHOLOGIES Analyse globale Syndrome du canal carpien Epaule douloureuse Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne Epicondylite Epaule enraidie Expertises (alinéa 3) 29 % 21 % 17 % 14 % 7% MP reconnues (alinéa 2 et 3) 39 % 21 % < 2 % 17 % 8 %

26 SYNDROME DE LA GOUTTIÈRE ÉPITROCHLÉO-OLÉCRÂNIENNE Compression nerf ulnaire au coude 53 % des cas sont reconnus par les CRRMP 90 % cas soumis aux CRRMP : non respect de la LLT LLT du tableau 57 Appui prolongé sur la face postérieure du coude Gestes en cause dans la littérature Appui prolongé sur la face postérieure du coude Flexions-extensions répétées Flexion prolongée du coude

27 PATHOLOGIES Analyse inter-régionale Bordeaux Clermont-Ferrand Dijon Lille Limoges Lyon Marseille Montpellier Nancy Nantes Syndrome Epaule douloureuse Epaule enraidie Epicondylite Epitrochléite Hygroma aigu Hygroma chronique Gouttière Tendinite Ténosynovite Canal carpien Loge de Guyon Orléans Paris Rennes Rouen Strasbourg Toulouse

28 % AVIS FAVORABLE Analyse globale Toutes pathologies Syndrome du canal carpien Epaule douloureuse Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne Epicondylite Epaule enraidie 46 % 41 % 46 % 45 % 51 % 49 %

29 % AVIS FAVORABLE Analyse inter-régionale 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bordeaux Clermont-Ferrand Dijon Lille Limoges Lyon Marseille Montpellier Nancy Nantes Orléans Paris Rennes Rouen Strasbourg Toulouse

30 ACTIVITÉ DES CRRMP Conclusions Surcharge des CRRMP (cas erronés, durée de traitement de dossier) Système complémentaire? (avis favorable près d 1 fois sur 2, syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne ) Inégalités inter-régionales Accès à l expertise Accès à la reconnaissance

31 SITUATIONS MENANT PRESQUE TOUJOURS À UN AVIS FAVORABLE? UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

32 CAS SOUMIS POUR TRAVAUX ABSENTS DE LA LLT Travaux menant à un avis favorable des CRRMP? Codes-emploi CITP codes-emploi recensés 4 chiffres 2 chiffres? Peu informatifs sur les gestes et postures Employés non qualifiés des services et de la vente Vendeur au téléphone Femme de ménage Eboueur

33 CAS SOUMIS POUR DÉPASSEMENT DU DPC Pathologies de l épaule du tableau 57 : «Epaule douloureuse simple» «Epaule enraidie» Valeurs de DPC menant à un avis favorable des CRRMP? Compatibles avec les connaissances sur l histoire naturelle et la physiopathologie?

34 «EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE» Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Date de création : Décret du 2 novembre 1972 Dernière mise à jour : Décret du 3 septembre 1991 Désignation des maladies Epaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs). DPC 7 jours LLT Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.

35 TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS CONFLIT SOUS ACROMIAL DEGENERESCENCE TENDINEUSE Tendons (sus-épineux, sous-épineux, sous-scapulaire, petit rond, chef long du biceps brachial) Bourse sous-acromiale

36 LESIONS DE LA COIFFE EVOLUTION DES LESIONS (Neer) Stade I : tendinopathie et/ou bursopathie aiguë : œdème, hémorragie, lésions inflammatoires Stade II : tendinopathie chronique non rompue : épaississement et fibrose de la bourse sousacromiale, dégénérescence et fibrose du tendon Stade III : rupture de la coiffe des rotateurs : dégénérescence plus avancée, rupture tendineuse (partielle / complète)

37 HISTOIRE NATURELLE Installation : Rapide (atteintes aiguës) Progressive, insidieuse (atteintes chroniques) Douleur, gêne fonctionnelle : variables, inconstants, transitoires Expression clinique non corrélée à la gravité des lésions (ruptures asymptomatiques, lésions IRM chez volontaires sains)

38 CONSEQUENCES sur le DPC Pas de délai précis d apparition des symptômes Atteintes dégénératives, chroniques, progressives Dépassement du DPC de plusieurs semaines est compatible avec l origine professionnelle de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs

39 ANALYSE DES VALEURS DE DPC SELON L AVIS DES CRRMP «Epaule douloureuse simple» Accord Refus DPC en jours Les valeurs de DPC menant à un avis favorable sont plus courtes que les valeurs menant à un avis défavorable (p=0)

40 DISTRIBUTION DES AVIS DES CRRMP selon les valeurs de DPC «Epaule douloureuse simple» Pourcentages DPC en jours DPC = 29 jours : > 22% cas acceptés (136 cas) < 3% des cas refusés (16 cas) DPC = 45 jours : > 30% cas acceptés (186 cas) < 5% cas refusés (28 cas)

41 POSSIBLE EVOLUTION DU T57 «Epaule douloureuse simple» Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Date de création : Décret du 2 novembre 1972 Dernière mise à jour : Décret du 3 septembre 1991 Désignation des maladies Epaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs). DPC 45 jours LLT Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule. 186 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 28 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»

42 «EPAULE ENRAIDIE» Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Date de création : Décret du 2 novembre 1972 Dernière mise à jour : Décret du 3 septembre 1991 Désignation des maladies Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle. DPC 90 jours LLT Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule.

43 «EPAULE ENRAIDIE» Pathologies désignées? Raideur Succédant à une épaule douloureuse 1. Omarthrose excentrée secondaire à une rupture de la coiffe des rotateurs 2. Capsulite rétractile de l épaule

44 OMARTHROSE EXCENTRÉE Remaniements osseux dégénératifs acromiohuméraux SECONDAIRE Ascension tête humérale Rupture de la coiffe Constitution progressive (années)

45 CAPSULITE RÉTRACTILE DE L ÉPAULE Fibrose rétractile de la capsule Etiologie? Consécutive à pathologies intrinsèques de l épaule (tendinopathies) ou extrinsèques 3 phases : Douloureuse : 2-9 mois, progressive Enraidissement : 3-12 mois Récupération : 5-26 mois

46 CONSEQUENCES sur le DPC Pas de délai précis d apparition des symptômes Atteintes progressives, sur plusieurs mois / années Dépassement du DPC de plusieurs semaines est compatible avec l origine professionnelle

47 ANALYSE DES VALEURS DE DPC SELON L AVIS DES CRRMP «Epaule enraidie» Accord Refus DPC en jours Les valeurs de DPC menant à un avis favorable sont plus courtes que les valeurs menant à un avis défavorable (p=0)

48 DISTRIBUTION DES AVIS DES CRRMP selon les valeurs de DPC «Epaule enraidie» Pourcentages DPC en jours DPC = 131 jours : > 16% cas acceptés (42 cas) < 5% cas refusés (9 cas)

49 POSSIBLE EVOLUTION DU T57 «Epaule enraidie» EPAULE Désignation des maladies Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle. DPC réglementaire actuel 90 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 131 jours > 16% des cas acceptés < 5% des cas refusés 42 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 9 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»

50 SITUATIONS MENANT PRESQUE TOUJOURS À UN AVIS FAVORABLE? Motifs DPC : OUI!! Conclusions Valeurs de DPC pour lesquelles l avis est le plus souvent favorable Pourraient être intégrées au tableau 57 sans nuire à l imputabilité au travail Motifs LLT : analyse difficile (codes emploi)

51 CONCLUSION UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

52 UTILITÉ DE L ANALYSE DES RAPPORTS D ACTIVITÉ DES CRRMP Fournir des propositions pour faire évoluer les tableaux de MP 1. Accorder les valeurs des DPC et le contenu des LLT aux connaissances actuelles 2. Diminuer le recours à l expertise 3. Améliorer l équité pour les malades

53 MERCI UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

54 AUTRES EXEMPLES DE DPC UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

55 «Epicondylite» COUDE Désignation des maladies Epicondylite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 14 jours 20 % des cas acceptés < 2% des cas refusés 81 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 4 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»

56 «Epitrochléite» COUDE Désignation des maladies Epitrochléite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 54 jours 48 % des cas acceptés < 4% des cas refusés 41 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 3 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»

57 «Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne» COUDE Désignation des maladies Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne (compression du nerf cubital). DPC réglementaire actuel 90 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 119 jours > 15 % des cas acceptés 3% des cas refusés 9 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 2 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»

58 «Tendinite» POIGNET- MAIN ET DOIGT Désignation des maladies Tendinite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 14 jours > 25% des cas acceptés 0 cas refusé 20 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise Aucun cas refusé par les experts n aurait été reconnu «à tort»

59 «Ténosynovite» POIGNET- MAIN ET DOIGT Désignation des maladies Ténosynovite. DPC réglementaire actuel 7 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 59 jours 55% des cas acceptés < 4% des cas refusés 59 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 3 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»

60 «Syndrome du canal carpien» POIGNET- MAIN ET DOIGT Désignation des maladies Syndrome du canal carpien. DPC réglementaire actuel 30 jours Meilleure valeur de DPC établie par l analyse des avis des CRRMP 59 jours > 25% des cas acceptés < 5% des cas refusés 184 cas de MP auraient été reconnus sans passer par l expertise 30 cas refusés par les experts auraient été reconnus «à tort»

61 DISCUSSION UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

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63 EVOLUTION DES MP RECONNUES PAR LE RG Entre 1995 et 2000 Nb. MP total 5 Nb. MP (A3) 32 Entre 2000 et 2008 Nb. MP total Nb. MP (A3) 2, A2+A3+A4 A3

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66 MP TOUS TABLEAUX 1,2 1,2 Ratio : 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0,53 0,9 0,33 A3 A4 Avis Favorable / Avis Défavorable Evolutions et différences selon les motifs d expertise au CRMP

67 TABLEAU 30 B Maladies bénignes de l amiante UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

68 TABLEAU 30 B B. Lésions pleurales bénignes avec ou sans modifications des explorations fonctionnelles respiratoires : plaques calcifiées ou non péricardiques ou pleurales, unilatérales ou bilatérales, lorsqu'elles sont confirmées par un examen tomodensitométrique. Délai de prise en charge 40 ans Arrêt de l exposition Maladie? Travail exposant 1 ère manifestation CRRMP A3 20 ans 30 ans 70 ans

69 MP RG 2008 CRRMP A3 95% AF

70 TABLEAU 30 D Mésothéliome malin primitif de la plèvre UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

71 TABLEAU 30 D D. Mésothéliome malin primitif de la plèvre, du péritoine, du péricarde (pas de Durée d Exposition) Délai de prise en charge 40 ans Arrêt de l exposition Maladie Travail exposant 20 ans 1 ère manifestation 60 ans CRRMP A3

72 MP RG 2008 CRRMP A3 93% AF

73 TABLEAU 25 Silicose chronique UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine

74 TABLEAU 25 A2.- Silicose chronique : pneumoconiose caractérisée par des lésions interstitielles micronodulaires ou nodulaires bilatérales révélées par des examens radiographiques ou tomodensitométriques ou par des constatations anatomopathologiques lorsqu'elles existent ; ces signes ou ces constatations s'accompagnent ou non de troubles fonctionnels respiratoires. Délai de prise de charge de 35 ans (15 à 35 ans en 2003) durée minimale d'exposition 5 ans

75 NOMBRE & % DES MP 25 RECONNUES (RG) ,8% 0,7% 0,8% 0,8% 0,6%

76 MP 25 (RG) 2001 CRRMP A Lille Lyon Paris 10 0 Nb tab25 A3 DPC Nb DPC+DE Nb LLT AF %

77 NOMBRE DE MP 25 CRRMP Lille A 3 Modifications du tableau CRRMP Lille 25

78 DEPRESSION PROFESIONNELLES

79 MERCI Prochain séminaire UPPE 28 avril : Tab 57 A Tendinites calcifiées ou calcifiantes UFR Santé, Médecine et Biologie Humaine