Quelles relations entre état nutritionnel et escarres?

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1 Quelles relations entre état nutritionnel et escarres? Bilan en 2009 Pr Jean-Claude Desport Unité de Nutrition & EA 3174 CHU & Faculté de Médecine, Réseau LINUT Limoges Dr Françoise Bouthier-Quintard Pôle de gérontologie CHU Limoges

2 Escarre et Nutrition sont étroitement liées. Leur prévalence en milieu hospitalier croît avec l âge et la polypathologie. Mais y a-t-il pour autant une relation de cause à effet? Quelle est la place de la dénutrition par rapport aux autres facteurs de risque tels que l immobilisation, la déshydration, la réduction du lit d aval? Une stratégie nutritionnelle préventive va-t-elle empêcher la survenue de l escarre? Quel traitement nutritionnel mettre en place dans l escarre constituée? 10ème Conférence Nationale des Plaies et Cicatrisation 2006

3 L escarre est une lésion cutanée d origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. Haute Autorité de Santé 2001

4 La PREVALENCE Alix 2007 Raynaud-Simon 2007 QNC/ SFNEP : Barrois J Wound Care 2008;17:373-9 : n= Lieu de prise en charge Domicile et SIAD EHPAD Prévalence % 4 à 7 4 à 10 SLD 10 à 15 Hôpital MCO Chirurgie Médecine Réanimation Gériatrie 7 à 13 7,2 9,7 19,1 20 SSR 14 à % (hôpital) 13,4% (hôpital) Une seule escarre : 8,9% (inchangé depuis 10 ans) Localisation : talon 53%, sacrum 29%

5 . Augmentation de prévalence avec l âge Alix 2007; Kröger Gerontology % patients de + de 75 ans Après 80 ans Raynaud-Simon 2007 Van Gilder EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) 08/ escarres en France HAS escarres en Allemagne (hôpitaux) Kröger 2008

6 LA PREVALENCE DE LA DENUTRITION A domicile chez les personne âgées 4% avant 75 ans (Euronut Seneca) 10 % au delà de 85 ans ou avant hospitalisation (Mowé 1994) A l hôpital et en soins de suite 30 à 50 % des personnes âgées de 75 ans et + sont dénutries (Compan 99, Fanello, Gazotti 2000) En institution (Maison de retraite et soins de longue durée) 15 à 30 % de dénutris selon la dépendance et la politique de l établissement

7 Les STADES des ESCARRES (NPUAP 1998; HAS 2001) Stade I. Rougeur, modification de température, de consistance ou de sensibilité de la peau, localisée, non réversible Stade II. Perte de substance épidermique et /ou dermique : abrasion, bulle ou ulcération

8 Les STADES des ESCARRES (NPUAP 1998; HAS 2001) Stade III. Perte de substance cutanée et sous cutanée, ne dépasse pas le fascia Stade IV. Perte de substance pouvant aller jusqu à os, muscle, tendons, articulations

9 C i c a t r i s a t i o n Cicatrisation, micronutriments, et pharmaconutriments Immunité Vascularisation Oxygène Protéines Energie Inflammation Equilibre gly Vitamine A, E Vitamines B Vitamine C Zinc, Sélénium Oméga-3 Arginine

10 . Vitamine C : - synthèse collagène - synthèse catécholamines - synthèse carnitine (catabolisme acides gras) - effet antioxydant (avec vit E) - inhibition formation nitrosamines - absorption et transport du fer - pro immunitaire (neutrophiles et lymphocytes)

11 . Zinc : - multiplication cellulaire, cicatrisation (synthèse acides nucléiques, action sur STH, tubuline, stabilisation de membranes) - immunité (lymphocytes, cytokines,phagocytose) - effet antioxydant (SOD, blocage effet - du fer) - maintien de la fonction du goût - favorise l action de la vit A

12 Ornithine Arginine Glutamate α cétoglutarate GH Polyamines NO Glutamine Proline Hormone de croissance Facteurs trophiques digestifs Bases puriques pyrimidiques Trophisme digestif Cicatrisation CO2

13 Quelles liaisons escarres /état nutritionnel? (ANAES 1998 / 2001) Facteurs de risque mécaniques (extrinsèques). pression. friction. cisaillement. macération Facteurs de terrain Niveau de preuve II (au moins 1 essai contrôlé ou 1 étude expérimentale). âge. immobilité. incontinences. mauvais état cutané. atteinte neurologique. mauvais état psychologique. déshydratation. état nutritionnel / malnutrition. maladie aiguë, maladies graves. antécédent d escarre

14 Etat nutritionnel et risque d escarre Paramètres nutritionnels et immobilisation, facteurs de risque d escarre en analyses univariées et multivariées plaies1.pdf page 5

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16 Etat nutritionnel et risque d escarre Malnutrition définie par des index plaies1.pdf page 6

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18 Les scores prennent en compte l état Nutritionnel (HAS 2001). Braden ++ score de braden.pdf score braden 2.doc. Les peupliers / Gonesse apports alimentaires spontanés, nécessité d alimentation ou hydratation complémentaires apports alimentaires spontanés, nécessité d alimentation ou hydratation complémentaires. Waterloo masse corporelle

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21 Les escarres sont : - plus fréquents associés à une dénutrition - mais aussi présents dans les autres cas (Van Gilder EPUAP 2008; n= 68964) % 25,6 16,6 12,2 10,5 dénutrition normonutris surpoids obésité Prévalence des escarres selon l'état nutritionnel

22 La prise en charge nutritionnelle participe-t-elle à la prévention des escarres?

23 Support nutritionnel en prévention plaies1.pdf page 9

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25 Prévention par CNO 15 j Bourdel-Marchasson Nutrition 2000;16:1-5 N= 672 Âge >65 ans hôpital Per os kcal/j N= 295 Per os 1800 kcal/j N= % escarres suppl OR : 1,57 contrôles J5 J10 J15 Prévention par CNO Arg Zn ω3 12 j Houwing Clin Nutr 2003;22:401-5 N= 103 Fracture hanche Per os kcal/j N= 51 Per os N= 52 Incidence escarre : NS Limitation de l aggravation?

26 European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP 2003). La pratique suggère une relation de cause à effet entre dénutrition et survenue des escarres, mais il n y a pas d étude solide ayant force de preuve.. La dénutrition pourrait aggraver la fragilité des tissus exposés à des facteurs extrinsèques.. Les contraintes tissulaires et la nutrition sont les deux éléments clés sur lesquels nous pouvons agir.

27 Méta analyse ; Prévention des escarres par la nutrition Stratton Ageing Research Rev 2005;4: articles seulement. N=1325. Effet favorable : OR= 0,74 (0,62-0,88) Prévention par Nutr entérale ω3 vit A C E 7 j Theilla Clin Nutrition 2007;26:752-7 N = 100 I Resp Aiguë Per os + suppl N= 46 Per os Isocalorique Isoprotidique N= 49 Moins de nouvelles escarres dans le groupe traité : 15 vs 24% (p<0,05)

28 Support nutritionnel en prévention 129 patients (84 +/- 8 ans) Essai randomisé Supplément Nutritionnel ENTERAL 39 % développent des escarres Sur les 62 patients qui devaient recevoir un supplément nutritionnel entéral, 25 seulement le tolèrent pendant au moins une semaine. Pas de différence entre le groupe supplémenté et le groupe contrôle pour la sévérité et la fréquence des escarres. (Hartgrink H.H et al. Clin Nutr 1998; 17 : ) 292)

29 HAS personnes âgées 2007 La prise en charge nutritionnelle des personnes âgées à risque d escarres permet de réduire leur incidence. AFSSA personnes âgées 2009 L augmentation des apports nutritionnels oraux semble efficace pour diminuer l incidence des escarres.

30 La prise en charge nutritionnelle participe-t-elle au traitement des escarres?

31 Méta analyse ; Traitement des escarres par la nutrition Stratton Les études ne permettent pas de conclusions fermes (problèmes de qualité des travaux) en Pas de donnée portant sur la qualité de vie. Pas de données suffisantes portant sur : - la survenue de complications - la durée d hospitalisation - la mortalité - les modifications de composition corporelle - les modalités de la nutrition

32 HAS personnes âgées 2007 Il est recommandé de proposer une prise en charge nutritionnelle chez les personnes âgées porteuses d escarres (grade B).

33 CICATRISATION plaies1.pdf page 11

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35 Traitement par CNO Arg vit C Zn 21 j; n=16 Theilla Clin Nutrition 2007;26:752-7 Groupe A contrôle : diète standard Groupe B avec CNO + Arg vit C Zn Groupe C avec CNO + Arg vit C Zn+++ Cicatrisation meilleure à S2 et S3 (p<0.05)

36 Traitement par 200 ml /j CNO Arg vit C E Zn ; 9 semaines ; n= 245 Heiman J Wound Care 2008;17: Surface (p<0,0001) Cicatrisation : 7 vs 20% Exsudation (p<0,0001) Traitement par 400 ml/j CNO Arg vit C Zn ; 12 semaines ; n= 13 vs 15 Cereda Clin Nutr 2008;3 suppl1:19 Surface S8 (p<0,05) Score S12 (p<0,05)

37 Quelles modalités de prise en charge nutritionnelle?

38 La conduite à tenir est consensuelle!! HAS 2001 / EPUAP 2003 / HAS 2007/ AFSSA Evaluation de l état nutritionnel : Poids et Indice de Masse Corporelle (IMC) perte de poids récente état clinique : atrophie cutanée, musculaire, de masse grasse évaluation des prises alimentaires dosage de l albumine, Mini Nutritional Assessment

39 2. Objectifs protéino-énergétiques et hydratation : - 30 à 35 ( 40 PA) kcal / kg / j - 1 à 1,5 (AFSSA 2009 PA) g protéines / kg / j - Possible intérêt α-céto glutarate Orn 10 g/j per os 6 sem (Meaume 1997 ; AFSSA 2009 PA) - Eau : 30 ml / kg / j

40 Apports per os insuffisants Conseils diét enrichissements insuffisants CNO insuffisants Nutrition entérale

41 Conseils diététiques. Si pas de dénutrition Per os possible Apports faibles. Si dénutrition Per os possible Apports normaux. Enrichissement -VPO,lait,fromage, poudres protéines. Textures. Compl Nutr Oraux (CNO)

42 Nutrition entérale. Si dénutrition : Per os impossible Conseils insuffisants Tube digestif OK. La technique : - la plus simple - la moins dangereuse - la moins chère. Des produits : - stériles - contrôlés

43 Nutrition parentérale OK si NE insuffisante Ou impossible, mais. La technique : - la plus complexe - la plus dangereuse - la plus chère DERNIER RECOURS

44 Traitement des facteurs de risques associés Prise en compte des désirs des patients, de l environnement humain et matériel Traitement de la douleur Lutter contre les mauvaises odeurs Si escarres de stade III ou IV : attention aux pertes hydriques Intérêt ++ de l éducation des équipes

45 CONCLUSION 1 Références nutritionnelles pour les personnes âgées en situation pathologique : escarre(afssa 2009) Les personnes âgées qui présentent des escarres sont le plus souvent dénutries. L'apport minimal en énergie est probablement de 30 kcal/kg/j, mais les niveaux à atteindre pour corriger la dénutrition et favoriser la cicatrisation sont probablement compris entre 30 et 40 kcal/kg/j ; ils restent à valider. Il y a pour le moment peu d'arguments favorisant des apports très élevés, supérieurs à 40 kcal/kg/j. De même, un apport en protéines de 1,5 g/kg/j peut être recommandé. Des acides aminés à propriété fonctionnelle en adjuvant de la prise en charge nutritionnelle (alpha-cétoglutarate d'ornithine) suggèrent un probable bénéfice.

46 Les déficiences, voire les carences en micronutriments doivent être corrigées mais les apports supranutritionnels n ont pas montré d intérêt lorsque les besoins sont couverts. D'autres études sont nécessaires pour préciser la part optimale de l'apport en énergie et en protéines dans le traitement des escarres, et dans la prévention de ceux-ci. ci.

47 CONCLUSION 2 L immobilisation est le premier facteur de risque de constitution d escarres, un mauvais état nutritionnel est un risque supplémentaire. L évaluation de l état nutritionnel est systématique (selon les modalités définies par l HAS en 2007), les objectifs protéino énergétiques sont actuellement clarifiés (AFSSA- 2009) L augmentation de l apport protéique par voie orale favorise la cicatrisation (sans obligatoirement corriger les paramètres nutritionnels). Le recours à une alimentation entérale doit tenir compte de considérations éthiques.

48 Bourdel-Marchasson I et al. A multi-center trial of tyhe effects of oral nutritional supplementation in critically ill older patients. Nutrition 2000;16:1-5. Stratton RJ et al. Enteral nutrition support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005;4: European Pressure Ulcer Advosory panel. Nutritional guidelines for pressure ulcer prevention and treatment. N , Haute Autorité de santé (HAS). Stratégie de prise en charge de la dénutrition protéino énergétique chez la personne âgée. avril Agence française de Sécurité sanitaire des Aliments (AFSSA); saisine N 2008-SA-0279, rapport de janvi er 2009