DOSSIER DE CANDIDATURE Prépa Ipso 1 Prépa Ipso 2

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1 V4 PHOTO agrafée DOSSIER DE CANDIDATURE Prépa Ipso 1 Prépa Ipso 2 NOM... PRENOM :... Adresse... Code Postal... Ville @... Tél fixe :... Portable :... Date et lieu de naissance :... Nationalité : Homme Femme Votre taille :... N de Sécurité Sociale : / / / / / / Coordonnées des parents, du répondant financier ou du tuteur : NOM... PRENOM :... Adresse... Code Postal... Ville @... Tél fixe :... Portable :... Personne à prévenir en cas d'urgence M... Téléphone :... Cadre réservé à l'administration Validation pédagogique du dossier : Complet Partiel Allégé Demande d'entretien : Oui Non Date : Validation administrative du dossier ; Oui Non En cours Type de financement : Personnel Autre : Accord de financement : Oui Non

2 VOTRE PROJET DE FORMATION Sport Activités Physiques Pour Tous (Activités Physiques Polyvalentes) Activités de la Forme et de la Force (Fitness et Musculation) Activités Aquatiques et de La Natation (Maître Nageur Sauveteur) Sécurité Pompier Douane Police ou Gendarmerie Sécurité privée Santé Brancardier Aide-soignant (e) Agent de Service Hospitalier Auxiliaire de puériculture Ne sait pas encore Autre(s) métiers(s), Précisez :... VOTRE PRATIQUE DU SPORT (facultatif) Natation 50 mètres Nage Libre Temps : mètres Nage Libre Temps :... Distance parcourue en 10 minutes :... Remorquage mannequin oui non... si oui, distance et temps... Athlétisme Course de vitesse 60 mètres / Temps :. 100 mètres / Temps :. Luc Léger N palier. ou Test de Cooper (distance maxi sur 12 minutes) mètres plat : Temps.. VOTRE PARCOURS SCOLAIRE Dernière formation suivie :... Année :... /... Etablissement :... Adresse :... CP... Ville... (joindre les 3 derniers bulletins facultatif si votre scolarité est interrompue depuis plus de 2 ans) VOS DIPLOMES Joindre la copie de chaque diplôme ou attestation : scolaires, secourisme, sauvetage, pompiers, sportifs, militaires

3 NOTRE PROCEDURE D'INSCRIPTION Le dossier de candidature comprend obligatoirement : ce dossier rempli, daté et signé, un curriculum vitae récent, une lettre de motivation une copie des bulletins de la dernière année scolaire suivie les copies de diplômes ou attestations 1 carnet de timbres au tarif lettre en vigueur Le chèque relatif aux frais de dossiers et de sélection libellé à l ordre de «IPSO FACTO». Les frais de dossiers sont remboursés en cas d annulation de la formation par Ipso facto. NOTRE PROCEDURE D'ADMISSION Enregistrement administratif de votre dossier, Entretien de motivation : En fonction de votre dossier, nous pouvons prendre contact avec vous pour convenir d un entretien dans nos locaux ou par téléphone. Sans appel de notre part, votre dossier est validé. Décision d admission : sous 8 jours maximum vous obtenez une réponse, Inscription définitive : votre inscription est enregistrée définitivement une fois que votre dossier est complet (pièces administratives, financement personnel ou prise en charge par un organisme ). IMPORTANT : pour toute demande de prise en charge financière de votre formation, vous devez faire OBLIGATOIREMENT une demande de DEVIS auprès de nos services. Je, soussigné, atteste sur l honneur : que les indications portées sur ce dossier individuel sont exactes accepter les modalités de la procédure d inscription décrite ci-dessus je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales de ventes jointes à ce dossier et téléchargeables sur / rubrique «mentions légales» Tout dossier non signé ou incomplet ne sera pas traité Fait à., le Signature du stagiaire Signature des parents si mineur ou sous tutelle Ce dossier complet doit être expédié à l adresse suivante : Campus IPSO FACTO - 16 Rue Montbrillant, LYON CEDEX 03

4 Les passions partagées... Ipso Facto est Titulaire de la marque NF "Service Formation : Formation continue hors alternance et/ou en alternance". Cette marque prouve la conformité aux normes NF X et NF X et aux règles de certification NF 214. Elle garantit que l aide à la formulation de la demande, les informations relatives à l offre, la gestion administrative et commerciale de la formation, la conception du produit pédagogique, l organisation de la formation, la réalisation de la formation et l évaluation sont contrôlées régulièrement par AFNOR Certification 11, rue Francis de Pressensé La Plaine St Denis cedex. Ipso Facto est signataire de la charte de la diversité en entreprise pour favoriser la nondiscrimination et la diversité, favoriser l'égalité des chances face à l'emploi, améliorer les performances des entreprises et des organisations. Elle témoigne de notre engagement en faveur de la diversité culturelle, ethnique et sociale au sein de notre centre de formation. Campus Ipso Facto - 16 rue de Montbrillant LYON Cedex 03 - tél : Sarl IPSO Formations au capital de 5000 uros - RCS Lyon Code APE : 8559 A - Déclaration d'activité N

5 V6 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné (e)... Docteur en médecine certifie avoir examiné ce jour, Mme - Melle - Mr... et avoir constaté que l'intéressé (e) ne présente pas de contre-indication à la pratique des ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES : Activités Gymnique d Expression et d Entretien, Jeux Sportifs et Jeux d Opposition) Fait à... le... Signature et cachet obligatoire Campus Ipso Facto - 16 rue de Montbrillant LYON Cedex 03 - tél : Sarl IPSO Formations au capital de 5000 uros - RCS Lyon Code APE : 8559 A - Déclaration d'activité N

6 Demande et autorisation de prélèvement Prière de joindre au dossier d inscription la Demande de prélèvement et l Echéancier en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (RIB), Postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE). Nous transmettrons l Autorisation de prélèvement à l établissement bancaire teneur de votre compte. Demande de prélèvement La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessus dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 01/04/80 de la Commission Informatique et Libertés. Echéancier selon échéances prévues dans le dossier d inscription Echéance 1 Echéance 2 Echéance 3 Echéance 4 Echéance 5 Echéance 6 Echéance 7 Echéance 8 Echéance 9 Echéance 10 Dates Montants Autorisation de prélèvement Numéro national d émetteur J autorise l Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution sur simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier Ipso Facto.