Gestion de la gale en établissement de santé et en EHPAD. Laurence Verneuil

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1 Gestion de la gale en établissement de santé et en EHPAD Laurence Verneuil

2 Épidémiologie Clinique Diagnostic Gale commune Gale profuse Prise en charge En fonction de la structure touchée et de la forme clinique CAT cas isolé de gale CAT épidémie de gale

3 Gale : cycle parasitaire Maladie ectoparasitaire par un acarien Sarcoptes scabiei (variété hominis) colonisation cutanée (épiderme) Après fécondation, la femelle Creuse un sillon dans la couche cornée (1-3 mm / j) Pond 2 à 3 œufs / j pendant 2 mois Epid Œufs Larves adultes en 10 à 20 js Durée de vie hors de la peau Femelle adulte : 3 jours Larves : 5 jours Œuf : 10 jours Derme Hypoderme

4 Gale : épidémiologie /cycle parasitaire Modalités de transmission liées aux caractéristiques de l acarien femelle Bonne mobilité qd t 25-30, de qqs cm /h, Arrêt qd t < 20 (survie de 2 jours) Tuer par t > 55 Survie 3 jours en dehors du corps humain

5 Gale : épidémiologie /cycle parasitaire Mode de TRANSMISSION Le plus commun: 95 % par contact humain direct (peau à peau avec individu infecté) Femelles nouvellement fécondées qui assurent la transmission Contacts intimes et prolongés Contact de min IST Famille, mère/enfant Soignants: contacts peau à peau (liés aux soins de nursing) Transmission indirecte moins probable ( vêtements, litterie ) Car parasite est moins infectant en dehors de son hôte Possible surtout dans les collectivités Facilitée dans les formes de gale profuse et hyperkératosique (riches en parasites)

6 Gale : épidémiologie la gale touche indifféremment les collectivités de personnes âgées (maisons de retraite et les longs séjours) parce que l état immunitaire global des personnes âgées est faible Les épidémies svt liées au retard diagnostic

7 Gale : épidémiologie En France : Sous estimation probable : - pas de surveillance spécifique de la maladie (pas DO) Rapport InVS (2011) conclut en faveur augmentation de l incidence de la gale dans les communautés (période ) augmentation des signaux de la consommation de scabicides Bitar D, Castor C, Che D, Fischer A, Thiolet JM. La gale est-elle en augmentation en France? Etat des lieux à partir des différentes enquêtes nationales et régionales Saint Maurice :Institut de veille sanitaire; 2011.

8 Etude rétrospective des signalements de gale à la Cellule de Veille d Alerte et de Gestion des Signaux ARS de Basse-Normandie Année 2011

9 Répartition géographique des signalements de gale. Année Basse Normandie. (N=30) N = 30 - Calvados 13 (43%) - Manche 13 (43%) - Orne 4 (13%)

10 Fonction des signalants Qui signale? - Administratifs/responsables = 69.5% - Professionnels de santé = 25% - Autres = 5.5% Structures des déclarants : Gales=30 13,3% (n=4) 26,7% (n=8) 10% n=3 30% (n=9) 20% (n=6) Education Nationale, crèches, garderies (dont internat) Instituts médico-éducatifs Centres d'herbergement, Foyers pour adultes Etablissements d'hebergement pour personnes âgées dépendantes Autres

11 Gale : épidémiologie 2 catégories des cas de gale Cas communautaires cas isolés, groupés intrafamiliaux, cas des collectivités (crèches, écoles, club de sport): pas de signalement spéc à ARS Cas survenant dans établissement de santé relèvent du signalement des infections nosocomiales Stratégies de prise en charge différente en fonction contexte de survenue forme clinique gale commune gale profuse

12 Gale : clinique Incubation : de qqs js (infestation massive) à 1 mois ++ temps nécessaire à la multiplication des sarcoptes jusqu à un nombre suffisant pour entraîner les manifestions cliniques Elle serait plus courte (de 3 à 4 jours) en cas de réinfestation. Le risque de transmission bien que faible existe dès la phase d incubation. Signes cliniques : Prurit ++ Lésions cutanées non spécifiques et spécifiques

13 Gale : clinique Prurit Signe le plus précoce D abord localisé (esp interdigitaux, poignets, aisselle, fesses, aines) puis Généralisé Épargnant le visage, CC Recrudescence nocturne Conjugal ou familial ou collectivité

14 Gale : lésions cutanées Lésions non spécifiques lésions de grattage: excoriations plus fréquentes

15 Gale : lésions cutanées

16 Gale : lésions cutanées Spécifiques à rechercher systématiquement Sillon scabieux (signe pathognomonique) Petite ligne sinueuse, grisâtre Quelques millimètres de long Trajet de l acarien femelle dans la couche cornée, contenant les œufs Eminence (surrélévation) à l une des extrémités = position de l acarien: la vésicule perlée

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18 Gale : lésions cutanées Spécifiques Vésicules perlées Élevures translucides sur base érythémateuse Souvent non visible car érodée Espaces interdigitaux ++

19 Gale : lésions cutanées Spécifiques Nodules scabieux Papulo-nodules rouges/violacés, prurigineux Régions génitales de l homme ++

20 Gale : topographie des lésions cutanées Espaces interdigitaux Faces antérieures des poignets Creux axillaires antérieurs Ombilic Fesses Face int des cuisses Organes génitaux masculins Mamelons

21 Gale: topographie des lésions cutanées Espaces interdigitaux

22 Gale: topographie des lésions cutanées Espaces interdigitaux

23 Gale : topographie des lésions cutanées Creux axillaires antérieurs

24 Gale: topographie des lésions cutanées Fesses

25 Gale: topographie des lésions cutanées Organes génitaux masculins

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27 Gale: topographie des lésions cutanées Mamelons

28 Gale : formes cliniques Gale des gens propres Trompeuse car peu de lésions Prurit diffus persistant Anamnèse +++ mise en évidence des sillons et des parasites difficile Cette forme clinique est fréquente et très difficile à diagnostiquer. doit être évoquée devant une éruption eczématiforme, avec une résistance inhabituelle aux dermocoticoïdes, une recrudescence aux plis et chez l'homme la localisation scrotale de nodules scabieux.

29 Gale : formes cliniques Gale hyperkératosique (crouteuse dite norvégienne) Elle est due à une infestation massive par le sarcopte principalement chez les sujets ayant une immunodépression (corticoides++) ou des troubles neurologiques et chez des patients âgés, cachectiques, grabataires. Cette forme est plus à risque d être responsable d'épidémies au sein des collectivités. Très contagieuse (prolif parasitaire ++: milliers voire des millions de parasites) Atteinte de tout le corps: dermatose généralisée le visage, le cuir chevelu et les ongles Pfs localisée ((cuir chevelu, face, doigts, ongles): trompeuse une hyperkératose des régions palmo-plantaire et unguéale, coudes, aréoles mammaires. Prurit souvent discret voir absent Simule diverses dermatoses squameuses : psoriasis, éruption d'origine médicamenteuse

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34 Gale profuse : disséminée inflammatoire Conséquence d'un diagnostic tardif, parfois d'un déficit immunitaire (VIH) ou de traitements inadaptés (corticothérapie locale ou générale) Lésions souvent atypiques. L'éruption cutanée papuleuse, vésiculeuse, érythémateuse est : floride, sans sillon très prurigineuse avec une population parasitaire plus ou moins abondante, disséminée sur le tronc, les membres : l'atteinte du dos est fréquente. possible érythrodermie Cette forme clinique s'observe aussi chez les patients âgés vivant en institution.

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36 Gale : diagnostic positif CLINIQUE Anamnèse (Prurit familial, nocturne) Topographie évocatrice de l éruption (sillon)

37 Gale : diagnostic positif Biolo: hyperéosinophilie modérée Mee de acarien difficile Grattage sillon Examen au microscope du matériel recueilli : oeufs et/ou acariens

38 Gale : diagnostic positif Biopsie cutanée Dermoscopie ADN du sarcopte par (PCR) Matériel: Squames cutanées > biopsie

39 Dermoscopie Gale : diagnostic positif

40 Gale : diagnostic différentiel

41 Gale : complications Surinfection Tout impétigo chez l adulte doit faire rechercher une ectoparasitose (gale ou pédiculose) Eczématisation : secondaire à la gale ou son ttt Prurit post-scabieux Nodules post-scabieux papulo-nodules rouges ou cuivrées prurigineux pouvant persister pls semaines aps ttt efficace ; siège ubiquitaire ; pas de sarcopte, d origine immuno-allergique

42 AVIS DU CONSEIL SUPERIEUR D HYGIENE PUBLIQUE DE FRANCE SECTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES Conduite à tenir devant un cas de gale (séance du 27 juin 2003) 3 NIVEAUX A CONSIDERER INDIVIDUEL COLLECTIF ENVIRONNEMENT

43 A. CAS ISOLE SIGNALER EN INTERNE INFORMER CAT DEVANT LA GALE INSTAURER DES PRÉCAUTIONS DE " TYPE CONTACT " ADAPTÉES À LA GALE TRAITER SURVEILLER B. EPIDEMIE 1 - MESURES IMMÉDIATES Informer les responsables Instaurer des précautions de " type contact " adaptées à la gale 2 - ETABLIR RAPIDEMENT LE BILAN DE L ÉPIDÉMIE 3 - CRÉER UNE CELLULE DE CRISE, ÉVALUER LES MOYENS 4 - ANALYSER L ÉPIDÉMIE cas atteints: cas certains + cas probables dans le cadre d une épidémie cas contacts: personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un sujet atteint 5 - ISOLER 6 - CHOISIR LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE traitement collectif de tous les sujets d'un même service 7 INFORMER patients et famille. structure d origine et/ou de destination du patient différents intervenants auprès du patient ayant eu un contact cutané prolongé

44 CONDUITE A TENIR FACE A UN CAS ISOLE 1 - SIGNALER EN INTERNE Nécessité d identifier clairement, au sein de leur structure, une personne qui sera informée systématiquement de toutes les alertes d ordre infectieuses. Cette personne aura la légitimité pour réunir les compétences et les moyens pour gérer le problème posé à l établissement. C est cette personne référente qui pourra coordonner le bon déroulement et le suivi des opérations. 2 - INFORMER Le responsable du signalement des infections ou l équipe d hygiène Le responsable médical, Le cadre du service ou le responsable administratif de l établissement, Le médecin du travail, En cas de transfert récent, la structure d origine et/ou destination Les différents intervenants auprès du patient : étudiants et professionnels de santé, famille et entourage ayant eu un contact cutané prolongé (nursing, aide à la marche, kinésithérapie ).

45 CONDUITE A TENIR FACE A UN CAS ISOLE 3 - INSTAURER DES PRÉCAUTIONS DE " TYPE CONTACT " ADAPTÉES À LA GALE Chambre seule la dissémination de la gale dans l environnement d un patient atteint, est relativement modérée (hors cas de gale profuse). Cependant, il est plus aisé de mettre en place les moyens matériels et de pratiquer les soins requis dans une chambre seule Hygiène des mains lavage simple des mains permet d éliminer physiquement lors du rinçage les parasites présents à la surface de la peau.

46 CONDUITE A TENIR FACE A UN CAS ISOLE Le port de gants à usage unique non stériles impératif pour tout contact cutané prolongé avec le patient ou les objets contaminés. La tenue: le port de la surblouse à manches longues impératif pour tout contact avec le patient. Le recours à de l usage unique est préférable pour éviter les erreurs de manipulation. Le linge : par précautions le linge porté dans les 8 jours précédant la constatation de l infestation parasitaire et celui porté jusqu à la levée de l isolement est soumis à un traitement spécifique.

47 L entretien du petit matériel (tensiomètres, sangles de lève-malades, attelles, écharpes de maintien) : ce matériel peut être vecteur du parasite. réserver ce matériel au patient jusqu à sa guérison. manipulé avec des gants. L environnement : le traitement de l environnement n est pas indiqué dans le cas de gale commune En cas de gale profuse: mesures de désinfection complémentaires avec un acaricide Les visiteurs limitation des visites: même si le mode de transmission principal est le contact cutané prolongé Chaque personne entrant dans la chambre doit se conformer à des règles pour éviter une contamination : lavage des mains à l entrée et à la sortie de la chambre port obligatoire d une surblouse pas de contact avec la peau du patient (hormis le visage pour les gales communes) Les objets présents dans la chambre ne doivent pas en sortir Le linge ne doit pas sortir de la chambre sans l autorisation de l équipe soignante

48 Les déplacements du patient : précautions sont à prendre tant que le patient est en isolement. Les sorties limitées aux examens complémentaires urgents, Utilisation d un drap pendant le transport pour envelopper le malade et prévenir ainsi une dissémination de parasites (surtout dans le cas de gale hyperkératosique ou profuse). La durée de l isolement: fixée à 48 h après la dernière application du traitement bien qu il n y ait pas de consensus parfaitement défini. C est une prescription médicale, s appuyant sur un examen des lésions, qui met un terme à l isolement.

49 CONDUITE A TENIR FACE A UN CAS ISOLE 4 TRAITER : au préalable, analyse du contexte 1. cas de gale norvégienne transfert vers un service spécialisé. traitement de tous les personnels et intervenants au sein de l unité où il a été hospitalisé (éventuels patients). 2. diagnostic est fait dans les 48 h à 1 semaine après l admission probabilité de dissémination au sein de la communauté faible traitement du cas avéré seul. informer la structure d hébergement dont il vient 3. Le diagnostic est posé chez un patient présent depuis > de 6 semaines dans l unité: cas de gale nosocomiale certain recherche ++ d autres cas parmi la population hospitalisée et les soignants. traitement simultané du cas et des personnes qui ont eu des contacts prolongés (famille et personnel soignant) 4. Le diagnostic est posé chez un patient présent depuis 1-6 semaines dans l unité : cas de gale nosocomiale probable mais aussi diagnostic retardé d un cas communautaire Le risque épidémique existe et doit être évalué. Analyse de la situation en prenant en compte facteurs liés au patient / collectivité

50 5 SURVEILLER CONDUITE A TENIR FACE A UN CAS ISOLE Evaluation du risque épidémique en prenant en compte 2 types de facteurs Les facteurs liés au patient Forme clinique: la gale " norvégienne " est plus à risque qu une gale commune Corticothérapie et immunosuppresseurs favorisent les formes profuses, degré d autonomie du patient (aide aux activités de la vie quotidienne, nursing) séances de kinésithérapie chambre seule ou non délai entre le début des signes et le moment du diagnostic : plus il est long plus le risque d épidémie augmente. Les facteurs liés à la collectivité niveau d application des précautions standards degré d autonomie des autres patients (aide aux activités de la vie quotidienne), Structure: douches individuelles dans les chambres ou douches collectives l organisation du travail (personnels communs ou non entre des étages ou des bâtiments différents )

51 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE Une épidémie de gale avérée 2 cas de gale ou > diagnostiqués par un médecin de l établissement avec atteinte possible des autres patients ou du personnel soignant. La présence de cas parmi le personnel un indicateur d épidémie déjà avancée parmi les patients.

52 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE 1 - MESURES IMMÉDIATES Informer Le responsable médical Le cadre du service ou le responsable administratif de l établissement Le président de CLIN (Comité de lutte contre les Infections Nosocomiales) Le responsable du signalement des infections Le médecin du travail La blanchisserie Instaurer des précautions de " type contact " adaptées à la gale Idem cas isolé

53 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE 2 - ETABLIR RAPIDEMENT LE BILAN DE L ÉPIDÉMIE Centralisation des données recueillies sur les patients et les personnels par la personne référente Information des médecins en charge des patients et du médecin du travail. Evaluation du nombre de cas certains, probables et contacts pour en faire une description dans le temps et dans l espace. 3 - CRÉER UNE CELLULE «DE CRISE», ÉVALUER LES MOYENS Nécessité de compétences pour les décisions (Direction), les soins et la logistique car en fonction du nombre de cas à traiter, la gestion d une épidémie de gale peut être lourde en terme de moyens humains et financiers.

54 4 - ANALYSER L ÉPIDÉMIE Il convient de classer les patients et les personnels en : 1. cas atteints: cas certains + cas probables dans le cadre d une épidémie 2. cas contacts: personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un sujet atteint Étudiants, intérimaires, professionnels de santé y compris les personnels de nuit, les kinésithérapeutes, entourage et famille Puis mettre en évidence répartition géographique (unités de soins concernées) temporelle (émergence des cas dans le temps). 5 - ISOLER CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE La mise en isolement des patients atteints est incontournable. Cet isolement doit être maintenu jusqu à 48 h après la fin du traitement. Pour l ensemble des " sujets contact ", la suppression des activités " sociales " s impose. Aucune mesure d isolement n est nécessaire pour les " contacts des contacts ".

55 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPIDEMIE 6 - CHOISIR LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE seul un traitement collectif de tous les sujets d'un même service patient et personnel " contact direct ", voire d une même collectivité: permet de juguler l'épidémie et éviter extension De plus l'acceptabilité d'un traitement "choc" bien conduit est toujours meilleure que les errances d'un traitement au coup par coup itératif. il n y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander préférentiellement un traitement per os ou par voie locale. Cependant, la facilité d utilisation plaide en faveur du traitement per os et ce d autant plus que le nombre de personnes à traiter est important ". 7 INFORMER Information à destination des patients et de leur famille. En cas de transfert récent, la structure d origine et/ou de destination du patient Les différents intervenants auprès du patient ayant eu un contact cutané prolongé

56 Gale : traitement Pas de guérison spontanée Traitements locaux : Scabicides topiques Traitements voie générale : Antiparasitaire systémique Désinfection 3 impératifs de façon simultanée Traitement individuel et isolement En même temps que les contacts (entourage proche) En même temps que l environnement (linge et literie)

57 Traitements locaux : Scabicides topiques Ascabiol Sprégal Elenol Scabécid 1% La différence entre ces produits réside dans principe actif, présentation et les modalités d application (pulvérisation, badigeon au pinceau, application de crème ), mais dans les contre-indications, notamment femme enceinte et enfant.

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59 Traitement par voie générale : Stromectol (ivermectine) Le seul traitement per os Posologie : 200 µg/kg, en une seule prise Ex : 12 mg pour 60kg = 4 cp dosés à 3 mg Prise le matin pour des raisons pratiques, encadrée par un jeûne de 2 heures avant et 2 heures après. Présentation en boite de 4 ou de 20 cp; 3 mg par comprimé NB : les comprimés peuvent être écrasés. CI : Hypersensibilité à l un des composants, grossesse, enfant < 15 kg et < 2ans Durée de contagiosité sous traitement non connue; Pas de résistance Agrément aux collectivités: oui ; Remboursement SS: 65 %; coût sup aux ttt locaux

60 Choix du traitement En l état actuel des connaissances pas de niveau de preuve suffisant pour recommander préférentiellement un traitement per os ou par voie locale. Cependant, le traitement oral trouve bien sa place dans les institutions, ou les établissements de long séjour, car en cas d épidémies: difficultés à réaliser un traitement local classique chez toutes les personnes en même temps. Gales profuses et hyperkératosiques le traitement per os indiqué associer au traitement local scabicide et kératolytique (vaseline salicylée). une 2eme dose associée à un traitement topique dans les 15 jours

61 Traitement à l'ascabiol J0 Faire prendre une douche chaude avec savon doux, rincer, sécher Appliquer la lotion ASCABIOL avec pinceau sur la totalité de la surface corporelle en évitant visage et cuir chevelu et en insistant sur les lésions, frotter si pilosité importante. En cas de gale profuse, le cuir chevelu et les oreilles seront traités. Le pinceau sera réservé au patient. Laisser sécher puis 2ème couche selon le même protocole Laisser en contact 24 h, y compris sur les mains, renouveler l'application dans la journée si besoin (lavage des mains) Mettre du linge propre (vêtements et draps) Traiter l'environnement J1 Douche uniquement suivie d une application de crème hydratante si besoin J2 Levée de l'isolement sur prescription Soins de nursing habituels J8 Veiller à un suivi régulier des soins d'hygiène corporelle et à l'évolution des lésions Renouveler le traitement si nécessaire sur prescription Jeter les pinceaux après le traitement

62 Modalités thérapeutiques Traitement local par Ascabiol (benzoate de benzyle) Pinceau plat, à poil synthétique et manche en plastique sur l ensemble du corps à l exception du visage. Insister au niveau des ongles, de l ombilic, des espaces interdigitaux des mains et des pieds, de la face antérieure des poignets, des parties génitales, de tous les plis. Pinceau spécifique à chaque patient, identifié au nom du patient. Le pinceau sera nettoyé et désinfecté avec un détergent-désinfectant et jeté à la fin du traitement.

63 Traitement au Stromectol J0 Administrer le traitement Stromectol prescrit en une seule prise au milieu repas car augmentation biodisponibilité après un jeun strict de deux heures, et ensuite laisser à jeun pendant deux heures Faire prendre une douche au savon doux ; rincer abondamment ; sécher Mettre du linge propre (vêtements et draps) Traiter l'environnement J1 Soins de nursing habituels J2 Levée de l'isolement sur prescription Veiller à un suivi régulier des soins d'hygiène corporelle et à l'évolution des lésions J8 Ivermectine n est pas ovicide donc nécessité d une 2ème cure (Clinical practices. Scabies. Chosidow O.N Engl J Med. 2006) Formes profuses une 2eme dose d ivermectine et association à un traitement topique à J15

64 EVOLUTION POST THÉRAPEUTIQUE Surveiller l évolution clinique du patient (apparition de nouvelles lésions). Le prurit doit céder rapidement en 10 jours. Parfois long à disparaître car " ancrage psychologique " et la phobie de cette parasitose. La prescription d émollients et d anti-histaminiques utile dans ce cas, en évitant de prescrire très tôt un dermocorticoïde. Précautions "contact" pendant 48 h après la prise du traitement PO et après le badigeonnage pour topique. Des nodules post-scabieux peuvent persister plusieurs semaines après un traitement, notamment chez le nourrisson, en l absence d autres signes de gale.

65 Indications : Au niveau individuel Gale commune: Ttt a domicile Ttt local (1ère ligne) Et/ou per os (facilité, nombre imp sujets) En théorie 2eme cure à J14 (ivermectine non ovocide): Clinical practices. Scabies. Chosidow O.N Engl J Med Conseil superieur d hygiène publique de france: évaluer l évolution à J8 J10 Si doute: nouveau ttt local ou 2eme cure

66 Indications : Au niveau individuel Gale profuse Hospitalisation Ttt Vaseline salicylée à 2% Scabicides topiques: Ascabiol Et 2 cures de Stromectol à 15 jours d intervalle

67 LINGE La blanchisserie est prévenue et famille informée des précautions à prendre Le linge est manipulé avec précaution Si le linge supporte le lavage > à 60 C (draps, alèses, taies, serviettes de toilette) Recueil dans sac plastique Si le linge ne supporte pas le lavage à 60 C utilisation d un produit acaricide : mettre le linge dans une poche plastique, vaporiser avec produit acaricide (type A-PAR ), fermer, en contact 3 heures minimum Si pas d utilisation de produit acaricide :mettre le linge dans une poche plastique, fermer la poche pendant 1 semaine, Transport en blanchisserie

68 ENTRETIEN DE L ENVIRONNEMENT Traitement de l environnement pas indiqué en cas de gale commune. En cas de gale profuse: appliquer des mesures de désinfection complémentaires : avec un acaricide type A-PAR à J1 du traitement après nettoyage pulvériser : l intérieur des meubles de stockage de linge les fauteuils tissus, des rideaux en tissu, les interstices des fauteuils plastiques la literie (matelas + traversins) Attendre 3 heures pour réoccuper la chambre en cas de pulvérisation. Utilisation intensive de produit acaricide: la protection respiratoire du personnel par un masque A2P3

69 GALE EN BREF Parasitose mal vécue Y penser ++ dvt un prurit car tout retard diagnostic peut entrainer épidémie Strictement humaine Formes infestantes sont femelles fécondées Transmission contact cutané direct étroit Attention aux gales profuses (transmission indirecte possible) Signe: sillon Ttt PO dans formes profuses et à discuter dans autres formes Ttt PO recommandé dans les épidémies Appliquer ++ précautions «standards»: barrière efficace à transmission parasite

70 Merci de votre attention

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