FORMATION CONTINUE TECHNICIEN(NE) DE LABORATOIRE

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1 FORMATION CONTINUE TECHNICIEN(NE) DE LABORATOIRE Formation 14 septembre 2006 Pr Joël X. CORBERAND CHU RANGUEIL SERVICE HEMATOLOGIE - TOULOUSE

2 Les leucocytes Les automates sont limités et la formule ne suffit pas! Comment exploiter tout ce que peut apporter le microscope. Joël X. CORBERAND Laboratoire d Hématologie CHU Toulouse Groupe hospitalier Rangueil Larrey corberand.j@chu-toulouse.fr Une automatisation performante et pourtant limitée Après un demi-siècle d évolution technologique ininterrompue, le biologiste a encore et toujours besoin d un microscope dans son laboratoire pour accomplir aussi bien que possible son travail dans le secteur de l hématologie cellulaire. Avant de nous mettre devant le microscope, il n est pas inintéressant de retracer à grands traits ce chemin extraordinaire qui a été accompli dans le domaine de l automatisation en hématologie. Il n est certainement pas injustifié non plus de rappeler que c est justement cette automatisation qui a permis les plus grands progrès dans ce domaine, comme dans les autres spécialités automatisables de la biologie clinique. Ainsi, même si l on doit en souligner les limites, force est d admettre sa supériorité sur l action humaine dans bien des secteurs, en particulier celui du comptage des éléments, quels qu ils soient. C est dans les années 60, que l automatisation fait son entrée en force dans cette spécialité de la biologie médicale. Des compteurs de particules plus ou moins développés pour des applications industrielles trouvent un champ majeur d intérêt pour ces particules complexes que sont les cellules. Apparaissent les premiers compteurs d hématologie. Dès lors, en permanence vont intervenir de nouvelles techniques analytiques permettant non seulement de compter mais aussi de qualifier, l exemple le plus immédiat étant la détermination du volume moyen des particules. Après la technique de mesure de la variation d impédance, sont utilisées les propriétés cytochimiques de certaines cellules leucocytaires, la diffraction lumineuse simple ou multiangulaire permettant une analyse plus fine du contenu cellulaire dans ses composants les plus massifs et enfin, plus récemment, l analyse des caractéristiques antigéniques de la surface des cellules. On est passé, de la simple numération de tous les éléments figurés du sang à l identification de sous-classes cellulaires, c'est-à-dire à la formule leucocytaire, voire maintenant à l identification des érythroblastes, éléments nucléés non leucocytaires, véritables intrus dans le formule. Bien évidemment, ces différentes techniques peuvent être associées pour arriver à des appareils sophistiqués dont le seul inconvénient est d ordre financier, en termes d achat et de fonctionnement. Ces appareils sont des cytomètres travaillant en flux de façon à permettre l analyse des cellules, selon des modes variés, correctement séparées les unes des autres. La capacité de comptage est leur première qualité, même s il convient de rester vigilant dans certaines circonstances sur lesquelles nous reviendrons plus tard (par exemple, la numération des plaquettes et celles des hématies fragmentées dans les situations d anémie hémolytique schizocytaire). Cette qualité repose en partie sur leur pouvoir d analyse des tailles qui permet ainsi de constituer des groupes de nature différente, première étape de l identification. En revanche, ils sont nettement moins performants pour ce qui est l analyse du contenu cellulaire lorsque ce dernier est fin, qu il s agisse de granulations (quelle que soit la cellule en cause) ou de particules de taille modérée (tels les parasites intracellulaires, par exemple). L efficacité analytique réapparaît lorsque l analyseur a la possibilité de recourir à des moyens d identification plus spécifiques, comme l ARN dans la reconnaissance et l analyse des réticulocytes. Dans cet exemple, de nouveau la machine se révèle nettement supérieur à l analyse humaine. Enfin, aucun analyseur ne peut, lorsqu il travaille en flux, c'est-à-dire en phase liquide, assurer l analyse des formes qu elles soient générales ou sur une partie seulement de l élément cellulaire, en particulier les contours. Il convient toutefois de se rappeler que les machines, en phase liquide, perçoivent un monde en 3 dimensions, dans une morphologie proche de celle qu elle doit avoir dans 1

3 le sang, alors que toute la sémiologie à laquelle nous faisons référence repose sur un monde artefactuel, maquillé (la coloration panoptique), en 2 dimensions. Conscients de ces limites les constructeurs ont développé tout un système de signaux, d alarmes qui visent à attirer l attention de l utilisateur tout en lui proposant des hypothèses. Certains se sont même laissés aller à une sorte de logorrhée qui peut impressionner le novice sans résoudre le moindre problème. Il convient donc de se méfier de ce type d information et vraiment ne le prendre que pour ce qu il est, c'est-à-dire un simple dispositif d alerte. Les industriels, confrontés à ces limites, ont compris qu ils pouvaient apporter une aide supplémentaire à la gestion du laboratoire en réalisant des frottis sanguins colorés de façon automatique, dans les situations où l automate ne pouvait plus assurer la pleine validité de l analyse. Après avoir épuisé (momentanément) le champ des possibilités d analyse en phase liquide, on revenait à la nécessité de recourir à la morphologie supposant le recours à l image. Ne restait plus alors qu à soumettre le frottis coloré à un «programme d analyse d images assisté par ordinateur» pour que, cette fois-ci sur la base d une analyse morphologique sur des données bidimensionnelles, un nombre supplémentaire de situations trouvent une solution. Ces systèmes permettent en outre de mémoriser la place sur le frottis de tous les éléments non identifiés pour pouvoir les soumettre sans perte de temps à l analyse humaine. Voilà le chemin qui vient d être parcouru au cours de ces cinquante dernières années. On le comprend facilement, de tels dispositifs sont très coûteux et ne peuvent être utilisés que dans des structures à gros débit. Ils ne sont pas parfaitement adaptés au concept du laboratoire de proximité où le nombre d examens quotidiens de ce type n excède pas quelques centaines. De toutes façons, pour aussi performants qu ils soient, ces dispositifs sont encore loin de résoudre les problèmes d identification cellulaire dans un grand nombre de domaines de la pathologie sanguine. Que le frottis ait été réalisé automatiquement ou non, qu il ait été ou non préalablement analysé par une caméra sur un microscope piloté par un ordinateur, les cellules seront finalement observées et interprétées par une personne dont le savoir et l habileté doivent être supérieurs à ceux de la machine. Ainsi, en 2006, même avec les analyseurs les plus sophistiqués, le laboratoire a toujours besoin du microscope. Le but de cette séance n est pas de discuter des circonstances dans lesquelles il convient de réaliser l observation microscopique d un frottis sanguin ; elles dépendent pour beaucoup du type d analyseur. Chacun reposant que des principes analytiques différents, ils ont une sémiologie différente et des modes d expression différents. Il importe donc que l utilisateur connaisse parfaitement sa machine et ses limites. Le but de cette séance est simplement de montrer un ensemble de situations où, à l évidence, les analyseurs sont dans l incapacité de dépister l anomalie qui, à elle seule, peut avoir la plus grande importance pour le diagnostic. Partant du principe que l on ne peut reconnaître que ce que l on connaît, il convient de veiller à ce que l observateur, biologiste ou technicien, technicien autant que biologiste, ait une connaissance parfaite des anomalies morphologiques susceptibles d être observées dans l exercice quotidien de la biologie médicale. Il n est certainement pas inutile de rappeler ici que : - tous les patients pris en charge dans les centres spécialisés ont toujours été préalablement vus dans des structures non spécialisées de ville, - les diagnostics les plus «beaux» ont toujours été vus initialement à la paillasse par un technicien de laboratoire. La conclusion est évidente : dans n importe quel laboratoire on doit être prêt à voir l improbable, et dans tous les cas, les techniciens doivent être dûment informés et formés. Un vaste champ d analyse cytomorphologique Il n est pas possible de présenter par écrit les anomalies qui doivent être homologuées puis interprétées lors de l examen microscopique, alors que l analyseur a été dans l impossibilité de se prononcer. C est du domaine de l image. Est donc simplement présenté, dans les lignes qui suivent, le plan qui sera adopté pour faire un tour aussi complet et convaincant que possible de ce qui peut être observé lors de l analyse d un simple frottis sanguin. Préalablement à ce tour d horizon, nous rappellerons quelques faits qui ne doivent jamais être omis pour mener à bien cette action. 2

4 1- l analyse cytomorphologique est d autant plus aisée que le pré-analytique a été bien conduit. Des frottis de bonne qualité et une coloration panoptique excellente sont indispensables. On s habitue à tout, même au pire, et il est bon de savoir revenir à des standards de référence. 2- Les données d observation microscopiques doivent être rapportées aux autres données biologiques, hématologiques et autres, et à celles de la clinique. Même si les informations cliniques les plus élémentaires ne sont pas spontanément fournies il est toujours possible, à partir du moment où l on est placé devant un problème inhabituel, d appeler le prescripteur pour lui demander la raison de l examen et les éléments cliniques qu il a relevés. Ces données seront alors replacées dans la perspective des hypothèses que l on avait évoquées lors de l examen microscopique. Les domaines dans lesquels les analyseurs ne peuvent pas donner actuellement d information précise concernent les trois grands groupes cellulaires : érythrocytaire, leucocytaire et plaquettaire. Au cours de cette séance seront abordés exclusivement les aspects leucocytaires dont on verra combien ils peuvent déboucher sur des attitudes fort importantes pour les patients. Quelques informations sur les hématies et les plaquettes sont rapportées à la fin de ce texte. Les leucocytes Leurs catégories sont nombreuses avec les différents granulocytes et toutes les populations lymphocytaires et toutes ouvrent sur des anomalies morphologiques susceptibles, comme pour les hématies, soit de donner d emblée un diagnostic, soit de donner une orientation permettant de cibler au mieux les investigations complémentaires à mettre en œuvre. Les granulocytes La présence de granulocytes immatures, désignée simplement sous le terme de myélémie, est certes très correctement mentionnée par les analyseurs, mais ces derniers ne peuvent pas en préciser les termes de différenciation ni les éventuelles anomalies morphologiques associées (telle que l absence de granulations). Il convient donc dans tous les cas, au moment de leur découverte d en faire l analyse morphologique (même si l analyseur est susceptible d en donner avec précision le pourcentage global). A part cela, nombreuses sont les situations dans lesquelles l analyseur ne donne aucune alarme ni indication : - l hyposegmentation est un signe de dysplasie, susceptible d arriver à la non segmentation complète, comme dans l anomalie constitutionnelle de Pelger-Huet, - l hypersegmentation, va souvent de pair avec une augmentation de la taille (macropolycytes) et oriente vers la possibilité d une mégaloblastose à moins qu il ne s agisse d une myélodysplasie, - la dégranulation plus ou moins complète est un excellent signe de myélodysplasie, - la présence de corps de Döhle, associée à des pathologie variées, peut être un argument diagnostique précieux en présence d une thrombopénie (anomalie de May-Hegglin), - les granulations toxiques s observent aussi dans des situations pathologiques variées, mais doivent toujours faire penser à une pathologie infectieuse sévère, - quant à la présence de vacuoles intracytoplasmiques, en dehors des sangs vieillis, elles signent en général un mauvais pronostic (souvent un état pré-mortem). Les lymphocytes Certes les analyseurs arrivent bien à cerner la présence de cellules présentant les caractéristiques suivantes : grande taille, noyau non segmenté, cytoplasme dépourvu de granulations nombreuses et assez volumineuses ; ces cellules sont alors communément désignées sous le terme de «lymphocytes atypiques». Le problème est que sous ce terme se cachent de nombreuses situations très différentes les unes des autres dont certaines peuvent donner d emblée la clé du diagnostic. Bien souvent il existe une hyperlymphocytose associée et cette donnée et, à elle seule, elle invite à faire l analyse du frottis sanguin. Mais il n est pas exceptionnel que des cellules lymphoïdes anormales soient présentes alors que la numération des lymphocytes se situe dans les limites de la normale ; il convient donc de faire l examen du frottis en présence de ce type d alarme, même en l absence d hyperlymphocytose. Dans les situations d hyperlymphocytose modérée, alors qu il peut ne pas y avoir d alarme qualitative, l examen du frottis permet de vérifier si : 3

5 - la population est homogène ou non. Homogène et composée de lymphocytes de morphologie normale, on évoque d emblée l hypothèse d une leucémie lymphoïde chronique B, orientation qui peut être renforcée par la présence d ombres nucléaires. Hétérogène, sans cellules anormales, on s orientera plutôt vers un état réactionnel, comme on peut le voir dans n importe quelle virose. - il y a d authentiques cellules mononucléées hyperbasophiles (ou lymphocytes activés) qui permettent de porter le diagnostic de syndrome mononucléosique, quelle qu en soit l origine, - le pourcentage de lymphocytes à grains (correspondant aux «large granular lymphocytes» ou LGL des anglo-saxons) n est pas élevé ; ceci doit être fait dans les situations de neutropénie surtout s il existe un contexte rhumatismal, diagnostiqué PR ou non. Indépendamment du nombre de cellules lymphoïdes mentionnées par l automate, toute une série de cellules anormales peuvent être identifiées au microscope sans que la moindre alarme n ait été émise par l analyseur : - lymphocytes à noyau encoché, orientant vers un lymphome folliculaire, - lymphocytes à noyau cérébriforme, évocateur d un syndrome de Sézary, - cellules hérissées d expansions cytoplasmiques avec un noyau à chromatine réticulée, permettant de porter le diagnostic de leucémie à tricholeucocytes, - lymphocytes dotées d expansions cytoplasmiques polaires, correspondant aux cellules anormales du lymphome splénique à lymphocytes villeux, - cellules lymphoïdes de taille variable avec noyau à contour irrégulier, comme cabossé, devant faire discuter le problème difficile des lymphomes du manteau, - cellules lymphoïdes à chromatine plus ou moins condensée mais avec un nucléole souvent volumineux, correspondant à des prolymphocytes, - quant aux cellules anormales du lymphome de Burkitt, elles sont souvent signalées par l automate comme des blastes. Leur présence dans le sang fait effectivement discuter une leucémie aiguë lymphoblastique de type L3 du FAB (ou LAL pré-b). Les cellules blastiques Ce sont elles qui sont à la base du diagnostic de leucémie aiguë, même si la présence de blastes n est pas synonyme de leucémie aiguë. On peut considérer que dans presque tous les cas, les cellules blastiques sont mentionnées par les analyseurs. Une réserve toutefois pour les rares cas où les cellules blastiques sont de toute petite taille (lymphoblastes essentiellement) et en faible pourcentage ; l analyseur peut être totalement muet sur ce point, mais en général d autres anomalies attirent l attention et justifient pour elles-mêmes que le frottis soit analysé au microscope. Même si la présence de blastes est dûment mentionnée, les caractéristiques de ces blastes ne sont pas précisées et contraignent à l examen morphologique tant pour confirmer le diagnostic que pour donner une première orientation. Les critères d analyse sont bien connus : taille, rapport nucléocellulaire (RNC), structure chromatinienne, nucléoles, contenu cytoplasmique, granulations voire corps spécifiques comme les bâtonnets d Auer ou les granulations de type Chédiak, qui signent l origine myéloïde. Une mention spéciale doit être accordée aux micromégacaryoblastes. Ces cellules, qui signent une LA M7 de la classification FAB, ont un noyau plutôt volumineux pour une cellule à fort RNC, leur chromatine est plutôt serrée et foncée sans nucléole et le cytoplasme émet de petites expansions courtes et plutôt arrondies. Le risque est de les considérer comme des cellules lymphoïdes plus ou moins anormales. De toutes les leucémies aiguës, un type mérite l individualisation car il constitue vraisemblablement la seule urgence vitale de l hématologie (tout autant qu un infarctus du myocarde), ce sont les leucémies promyélocytaires ou M3 de la classification du FAB. La notion d urgence tient au fait que ces affections peuvent faire basculer le patient en processus de CIVD foudroyante, d un instant à l autre, qu il s agisse de la M3 typique avec ses cellules bourrées de granulations et ses fagots de bâtonnets d Auer ou de la M3 variante avec ses cellules apparemment dépourvues de grains et d allure faussement monocytaire. Ces cellules doivent être connues de tous les laboratoires d analyse médicale, car leur homologation doit conduire à tirer le signal d alarme. On ne peut donc compter sur les moyens d investigation complémentaires dont bénéficient aujourd hui toutes les LA, dans notre pays (immunophénotypage, cytogénétique ). La réponse doit être donnée sur le champ. 4

6 Une éducation permanente avec des outils performants Cette liste, finalement assez longue, témoigne bien de la richesse sémiologique que les analyseurs ne peuvent encore s approprier. Elle montre qu à ce jour l intervention humaine est encore nécessaire et constitue un énorme valeur ajoutée dans l acte de laboratoire. Sur le plan gestionnaire, elle montre qu à l inverse d autres domaines de la biologie clinique, les analyseurs ne sont pas capables de tout résoudre et de faire chuter considérablement le prix de revient des actes. Elle montre en fait que c est bien l humain qui peut permettre de faire le diagnostic précoce d une affection maligne susceptible de guérir grâce à la mise en route rapide d un traitement adapté. Et cela a non seulement un prix mais aussi une exigence celle de la culture et du savoir faire des acteurs qui sont en charge des examens hématologiques de base dans les laboratoires de biologie clinique. Cette culture et ce savoir-faire sont apportés par la formation continue : - elle doit concerner tous ceux qui sont impliqués dans l activité des laboratoires, biologistes certes, mais aussi techniciens puisque ce sont eux qui pilotent les machines et sont à la source de l information qui doit conduire à la réalisation puis à l observation du frottis de sang. - elle doit permettre de répondre à toutes les situations, même celles qui ne font pas le quotidien d un laboratoire non spécialisé. Il ne faut pas oublier que, dans nos pays, tous les patients, même ceux qui présentent les affections les plus extraordinaires, passent obligatoirement par les laboratoires polyvalents de ville. - elle doit être permanente et se couler naturellement dans le vie quotidienne des professionnels ; pour cela, il faut qu elle repose sur des bases qui soient proches du travail normal. C est incontestablement la technique de la solution de problèmes qui répond à cet objectif. - enfin, elle doit être d accès facile et être peu onéreuse. Ce dernier objectif peut être atteint en faisant de telle sorte que ceux qui en ont besoin ne soient pas contraints de quitter leur lieu de travail, mais qu au contraire ce soit la formation qui vienne à eux. Cela est rendu possible par l utilisation généralisée d Internet. Ces caractéristiques sont celles de certains programmes de formation continue interactive 1 qui sont maintenant disponibles pour tous les acteurs des laboratoires et qui contribuent de façon générale à l amélioration de la prise en charge des patients. Les hématies Les anomalies morphologiques des hématies peuvent être typées et, même dans certains cas, donner d emblée le diagnostic, c est le cas des drépanocytes et des hématies parasitées (hématozoaires et babésia). Le plus souvent, elles orientent vers un mécanisme physiopathologique qui restreint considérablement le champ des investigations à mettre en œuvre. Nous ne ferons que les citer ici, en signalant vers quelles pathologies leur homologation peut orienter : - sphérocytes (anémies hémolytiques auto-immunes, maladie de Minkowski-Chauffard), - microsphérocytes (anémies hémolytiques mécaniques où ils représentent une variation morphologique des schizocytes) - schizocytes (hémolyse par fragmentation des hématies, purement mécanique ou associée à une coagulopathie de consommation), - dacryocytes (suggérant l existence d une fibrose médullaire, primitive ou secondaire), - acanthocytes (observés au cours d affections mettant en cause le métabolisme lipidique, cirrhose hépatique bien plus fréquemment que la classique mais exceptionnelle a-béta lipoprotéinémie congénitale!), - ovalocytes ou elliptocytes (anémie hémolytique constitutionnelle), - stomatocytes (penser à l alcoolisme chronique), - échinocytes (facilement obtenu par mauvais séchage des frottis, mais susceptible de témoigner de l exitence d une insuffisance rénale sévère), - hématies ponctuées (témoignant d une anomalie de l érythropoïèse, primitive ou acquise comme dans le saturnisme), 1 Il s agit du programme d hématologie (HEMATim@ge) qui constitue l un des éléments de la collection MEDICINim@ge, produite par l association FCBM (Formation Continue en Biologie et Médecine). L adresse du site est «medicinimage.com». La totalité de l iconographie de cette conférence provient de la base de données d HEMATim@ge. 5

7 - corps de Jolly (penser d emblée à l absence de rate, correspondant en général à une splénectomie ; ils peuvent correspondre aussi à une érythropoïèse imparfaite, comme on peut l observer dans les mégaloblastoses). - enfin, l anisopoïkilocytose, regroupant anomalies de forme diverses et non systématisée à des tailles différentes, témoigne toujours d un trouble de la production d origine médullaire et reste un signe fort des syndromes myélodysplasiques. Les anomalies de taille (microcytes, macrocytes) sont aisément signalées par les analyseurs et se trouvent de ce fait hors du champ de cet exposé. A part, nous rappellerons que la population globale des hématies peut se répartir d une façon anormale compte tenu des modifications de l environnement plasmatique, ces modifications peuvent être plus ou moins bien perçues par les automates, comme les agglutinines, ou absolument imperceptibles, comme les rouleaux érythrocytaires. Même si elle n est pas très forte, la valeur sémiologique de ces phénomènes n est pas négligeable. Compte tenu de la richesse de cette sémiologie, il apparaît comme évident qu une analyse d un frottis sanguin spécifiquement dédié à l analyse de la morphologie érythrocytaire doit être réalisée devant toute anémie non connue. Les plaquettes Ces plus petits éléments figurés du sang ne présentent pas la richesse sémiologique des autres catégories cellulaires. On sait qu elles présentent une anisocytose certaine et que morphologiquement elles sont caractérisées par la présence d un granulomère qui, par ses propriétés tinctoriales, permet de bien les voir en coloration de MGG. Les analyseurs sont bien placés pour analyser leur taille et signaler la présence de macroplaquettes. Ils sont assez bons pour signaler le risque d interférence entre numération plaquettaire et érythrocytaire dans les situations de forte microcytose, de schizocytose et de plaquettes géantes. Là encore, il faut analyser le frottis et déclencher éventuellement des procédures adaptées pour fournir des résultats de numération plaquettaire aussi exacts que possible. Ainsi les situations où seul le microscope peut dire ce dont il s agit sont-elles rares en matière de plaquettes. Il peut arriver que le granulomère ne soit pas présent. Dans ce cas, la plaquette n est plus qu un petit sac vide dépourvu de ce qui captait les colorants du MGG ; elle apparaît alors comme grisâtre et peut être à peine visible. On se trouve alors devant une situation paradoxale : l automate donne un résultat qui n est, a priori, pas conforme à l évaluation sur frottis. Il convient dès lors d évoquer : - un syndrome des plaquettes grises, affection constitutionnelle affectant l hémostase primaire (non production des granules alpha). - un artefact : une telle situation peut être observée lorsque les plaquettes se vident de leur contenu sous l effet conjugué de l EDTA et d immunoglobulines dirigées contre des sites antigéniques de la membrane plaquettaire. - une anomalie acquise : les plaquettes grises peuvent être aussi observées, rarement, au cours des syndromes myélodysplasiques ; dans ce cas, il y a, comme dans l affection constitutionnelle, une anomalie de la qualité de production affectant le granulomère. Remerciements à : Mme Anne-Marie FONTANILLES, ingénieur assistant de l Université, pour son aide permanente dans la réalisation du programme de formation continue par Internet (HEMATim@ge). 6

8 Formation FTLPO Perpignan 14 septembre

9 Rappel sur les leucocytes Diversité des éléments matures identifiables sur un frottis sanguin granulocytaires neutrophiles éosinophiles basophiles lymphocytaires monocytaires Variabilité morphologique des éléments normaux Présence d éléments immatures correspondant aux différentes lignées granulocytes immatures (méta, myélo, promyélo, blastes) érythroblastes (acido, polychromato, baso) micromégacaryocytaires Etats réactionnels lymphocytes (CMHB, lympho atypiques) / plasmocytes granulocytaires (granulations toxiques) monocytaires (vacuolisation ) CONCLUSIONS Les analyseurs sont encore limités Les risques pour les patients sont évidents L œil humain est indispensable Les coûts de production s en ressentent La formation à la morphologie est indispensable Formation continue Savoir & Savoir-Faire 8

10 QUIZ Devant cet aspect cellulaire (sang périphérique) et en l ABSENCE d HYPERLEUCOCYTOSE, quel diagnostic évoquer en premier? AHAI Septicémie staph Métastase ostéomédullaire K prostate Myélofibrose lve Infection voies aériennes Pyo LMC débutante 9

11 Parmi ces 6 expressions lymphocytaires, laquelle (ou lesquelles) correspond(ent) OBLIGATOIREMENT à une affection inquiétante? 10

12 Ce patient présente une forte hyperplaquettose ( /µl). Quel diagnostic évoquez-vous en premier? Splénomégalie myéloïde chronique Leucémie myéloïde chronique Syndrome infectieux sévère Thrombocytémie essentielle Forme hyper plaquettaire de Vasquez Métastases de cancer 11

13 Parmi les propositions concernant l anomalie illustrée ci-dessous, quelles sont celles que vous jugez pertinentes? Contrôler la numération leucocytes Demander un autre tube sur un autre AC C est une agglutination plaquettaire C est un satellitisme plaquettaire Rechercher des cellules lymphoïdes anormales 12

14 Identifiez les 4 cellules lymphoïdes ci-dessous. Tricholeucocyte Lymphocyte activé (CMHB) Lymphocyte villeux Cellule lympho-plasmocytaire 13

15 La présence de blastes fait craindre une leucémie aiguë. Quel diagnostic vous suggère la basocytose? 14

16 Ce patient présente une myélémie. Quels sont les signes cytologiques qui manquent pour évoquer qu il s agit d une myélofibrose primitive? Dacryocytes Schizocytes Erythroblastes Blastes Basophiles 15

17 Ce patient présente une LLC. Quels sont les signes qui sont compatibles avec ce diagnostic? Test de Coombs + Lymphocytes monomorphes Présence de Blastes Présence de Prolymphocytes Lymphocytes à noyaux encochés Immunoglobuline monoclonale Hypogammaglobulinémie Ombres nucléaires 16

18 Voici le frottis d un patient inconnu sur lequel apparaît une évidente érythromyélémie. Quels signes doivent être recherchés sur ce même frottis? Dacryocytes Schizocytes Echinocytes Acanthocytes Hyperleucocytose Monocytose 17

19 La numération donne Hb : 11 g/dl; GB : /µl; Pq : /µl. On évoque une MYELOFIBROSE PRIMITIVE. Quels autres diagnostics discuter de principe? Métastases Régénération aplasie Hémolyse aigue Septicémie LMC LMMC Myélome multiple Tuberculose hémato. 18

20 Ces images d érythro-myélémie peuvent correspondre à une myélofibrose primitive ou à des métastases osseuses. Quelles sont celles qui cadrent avec l hypothèse de la myélofibrose primitive? 19