DOSSIER D INSCRIPTION enfants de PS à GS (Maternelle)

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1 2014 DOSSIER D INSCRIPTION enfants de PS à GS (Maternelle) Directrice Mme Gisèle VERNHES. COMPOSITION DU DOSSIER : Fiche de renseignements Règlement intérieur Fiche Sanitaire de Liaison/enfant DOSSIER COMPLET OBLIGATOIRE A RETOURNER EN MAIRIE Pièces à joindre au dossier: - 1 photo d identité de chaque enfant - justificatifs de travail (bulletins de salaire ou attestation employeur) - si traitement médical, joindre la photocopie de l ordonnance - Attestation 2014 de la CAF indiquant le montant du quotient familial ou si quotient connu par la CAF (N Allocataire de la CAF + dernier avis d imposition + montant mensuel des prestations familiales perçues) Copie Attestation Assurance Responsabilité Civile ENFANT(S) à inscrire (de PS à GS) NOM Prénom Date de naiss. / / NOM Prénom Date de naiss. / / NOM Prénom Date de naiss. / / Adresse : LES RESPONSABLES Situation familiale : Mariés Divorcés Veuf Concubins Célibataire Numéro allocataire CAF : NOM Prénom : Père : Adresse :.. Tel : Dom / / / / Port / / / / Adresse mail :. Mère :. Adresse :.. Dom / / / / / / / / Adresse mail :. Profession : Père Tel Prof : / / / / Mère / / / / Autre responsable :. Qualité Adresse...

2 Téléphone : Dom / / / / Port / / / / Prof / / / / LE RETOUR J autorise le Centre de Loisirs à confier mon enfant en fin de journée aux personnes suivantes (à l exclusion de toute autre) : NOM Prénom Qualité TEL Pour les enfants de la primaire uniquement. Je certifie, en tant que responsable légal, que l enfant OU Rentre chez lui par ses propres moyens : Oui Si OUI : Je décharge le Centre de Loisirs de toute responsabilité à la clôture du centre le soir, mon enfant quittant le centre par ses propres moyens. AUTORISATIONS PARENTALES Je soussigné(e) déclare exacts les renseignements portés sur cette feuille (page1/2), avoir pris connaissance et signé le règlement intérieur, demande l inscription de mes enfants désignés ci-dessus au Centre de Loisirs. Date : NOM : Signature (précédée de la mention «lu et approuvé) Droit à l image Je soussigné(e). Autorise par la présente le CLSH de Villelaure, à diffuser les photographies prises au centre aéré sur lesquelles figure mon fils/ ma fille Cette autorisation est valable : Pour l édition de documents de nature pédagogique, Pour des expositions relatives au centre, Pour les journaux d information locale, Pour la publication sur le site internet des parents d élèves et de la mairie. Cette autorisation est valable pour une durée de 1 an et pourra être révoquée à tout moment. La présente autorisation est incessible. Date : NOM : Signature (précédée de la mention «lu et approuvé)

3 REGLEMENT INTERIEUR CENTRE AERE Article 1 : Le Centre de Loisirs est ouvert uniquement aux enfants scolarisés dans une classe maternelle ou primaire de la commune. Afin d éviter tout dépassement d effectifs, les inscriptions seront prises en priorité selon les critères suivants : - les deux parents ou responsables travaillent (production d une pièce justificative) - inscriptions à la semaine En cas de dépassement d effectifs autorisés, une liste d attente sera établie. Article 2 : Le prix forfaitaire par enfant et par journée est défini comme suit : Tranches de quotient familial Participation journalière Centre aéré Inférieur à De 797 à Supérieur à Article 3 : La Direction n est en aucun cas responsable des objets personnels détériorés, perdus ou volés. Article 4 : Aucune modification ne pourra intervenir dans les inscriptions, et en conséquence aucun remboursement ne sera proposé en cas d annulation, sauf en cas de maladie de l enfant (avec production du certificat médical). Article 5 : Tout médicament ne pourra être administré par l adulte responsable que sur production de l original de l ordonnance. Article 6 : Un enfant présentant une allergie sévère ne pourra être admis. Article 7 : Aucun aliment venu de l extérieur ne peut être introduit au centre de loisirs. Article 8 : Le programme des activités et l emploi du temps pourront être modifiés ou remplacés. Article 9 : Aucun enfant ne pourra être confié en fin de journée à une personne autre que celles mentionnées lors de son inscription, qui devra par ailleurs présenter sa carte d identité à la demande de l équipe d encadrement. En cas de séparation des parents, une photocopie du justificatif désignant l autorité parentale devra être fournie lors de l inscription. Article 10 : Des sanctions pourront être prises à l encontre des enfants particulièrement dissipés ou grossiers. Des avertissements seront distribués, des exclusions provisoires ou définitives pourront être procées. NOM : Date : Signature :

4 CENTRE COMMUNAL DE LOISIRS DE VILLELAURE FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SEJOUR : AVRIL 2014 et/ou JUILLET CENTRE DE LOISIRS VILLELAURE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT RENSEIGNEMENTS CONFIDENTIELS 1 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM...PRÉNOM... ADRESSE PENDANTSÉJOUR... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :...BUREAU :... 2 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT N Sécurité Social : Médecin traitant :

5 L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME MEDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. *Je soussigné.., responsable de l enfant...autorise le responsable du centre de loisirs à administrer à mon enfant du paracétamol en fonction de son poids..kg à.mg en cas de fièvre supérieure à 38,5. OUI NON Signature :. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ 5 AUTORISATIONS PARENTALES Je soussigné(e), responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche (2 pages) et autorise le responsable du centre de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature :

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