R2c Gynécologie Cancer de l Ovaire. Cancer de l ovaire

Transcription

1 Cancer de l ovaire

2 I-Arbres de Décision I.1-Stratégie chirurgicale des cancers de l ovaire Cancer opérable d emblée Cancer inopérable Traitement complémentaire suivant le niveau Option 1 Chimiothérapie 3 cycles Option 2 Essai thérapeutique Chirurgie adaptée à l essai Chirurgie de 2 ème intervention Chirurgie d intervalle Standard : si résidu initial et/ou absence de curage ganglionnaire initial Possible : 3 cycles supplémentaires de chimio Optionnelle : si pas de résidu initial et curage initial Impossible : Essai thérapeutique

3 I.2-Traitement post-chirurgical : Niveaux de traitement adjuvant R2c Gynécologie Chirurgie initiale Stades IA, IB Stades IC, IIA Stades IIB, IIC, III, IV Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Pas de chimiothérapie complémentaire Option1 Endoxan 1000mg/m² Cisplatyl 100mg/ m² ou Endoxan 1000mg/m² Carboplatine AUC6 6 cycles J1 = J21 Option 2 Essai thérapeutique en cours Option1 Cisplatyl 75 mg/ m² ou Carboplatine AUC6 et Taxol 175mg/ m² en 3h Option 2 Essai thérapeutique en cours Option 3 Intensification en consolidation chez les répondeuses au traitement de 1 ère ligne

4 I.3-Cas particuliers R2c Gynécologie Adénocarcinome à cellules claires Chimiothérapie quelque soit le stade Rupture capsulaire pendant la chirurgie Stade IC

5 II-Présentation des Options et Niveaux Thérapeutiques II.1-Traitement chirurgical II.1.1. Synthèse du protocole Intervention initiale Stadification Exérèse complète de la tumeur dans les formes débutantes (Stade I présumé) Confirmer l extension tumorale et réaliser une chirurgie de réduction la plus complète possible dans les formes avancées Chirurgie de réévaluation Non systématique II.1.2. Protocole chirurgical Chez les patientes en rémission complète En cas de chirurgie initiale incomplète Le but du traitement chirurgical du cancer épithélial de l ovaire est différent s il s agit d un cancer de stade précoce ou d un cancer avancé sachant que, selon les séries, deux tiers à trois quarts des femmes porteuses d un cancer de l ovaire se présentent avec une tumeur évoluée. Pour les formes débutantes, c est-à-dire celles où la tumeur semble limitée à l ovaire ou aux ovaires, le problème, outre l ablation de la ou des tumeur(s), est de réaliser en plus de l exérèse de la tumeur, une stadification chirurgicale suffisamment complète pour acquérir la certitude que les cellules tumorales sont bien strictement limitées à l ovaire ou aux ovaires. Pour les formes avancées, diagnostiquées le plus souvent au stade de carcinose péritonéale, le rôle du chirurgien est de confirmer l extension tumorale et de réaliser une chirurgie de réduction tumorale maximale préconisée par la grande majorité des auteurs.

6 A. Traitement chirurgical du cancer épithélial de l ovaire au stade précoce (stade I présumé) R2c Gynécologie Définition : On considère comme cancer de l ovaire au stade précoce les tumeurs qui paraissent macroscopiquement limitées à l ovaire (stade IA) ou aux deux ovaires (stade IB). La présence de végétations néoplasiques à la surface des ovaires, ou d une rupture capsulaire, ou d une ascite néoplasique indique un stade IC. Standard thérapeutique : L intervention doit comporter l exérèse complète de la ou des tumeur(s) et une stadification exhaustive permettant d examiner et de faire les prélèvements dans tous les sites privilégiés de dissémination secondaire de la maladie dans l abdomen. Au moment de l intervention, l âge de la patiente, et surtout son désir d avoir des grossesses ultérieures, doivent être pris en compte car un traitement conservateur peut être possible dans certaines circonstances. Intervention standard : exérèse et stadification chez la femme ménopausée ou ne désirant plus de grossesse : 1- Voie d abord : voie d abord médiane sous-ombilicale qui peut être agrandie, à la demande, au dessus de l ombilic. 2- Descriptif de l exploration : Cytologie péritonéale : en présence d ascite, noter l aspect de l ascite (sanglant oui/non), la quantité de l ascite recueillie. S il n y a pas d épanchement il faut procéder à une irrigation lavage de la cavité péritonéale. Description de la ou des tumeur(s) ovarienne(s) : préciser le côté, la taille (plus grand diamètre en centimètres), l aspect de la surface et particulièrement la présence ou non de végétations néoplasiques, l existence d adhérences (néoplasiques ou non) aux organes de voisinage. Exploration au niveau du pelvis : préciser l aspect de l utérus (séreuse péritonéale), du péritoine pelvien (cul-de-sac de Douglas), du recto-sigmoïde. Exploration de l étage sous-mésocolique : noter l aspect du grêle et du mésentère, de l appendice, du cadre colique et du grand épiploon. Exploration de l étage sus-mésocolique : exploration du foie (bien distinguer les granulations capsulaires des véritables métastases intraparenchymateuses), des voies biliaires, de l estomac, du pancréas, de la rate, du petit épiploon, du ligament rond, des coupoles diaphragmatiques droite et gauche et de l ensemble du péritoine pariétal. Toute anomalie constatée à la surface du péritoine pariétal ou viscéral doit faire l objet d un prélèvement pour étude histologique. 3- Geste chirurgical : Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. Afin d éviter la rupture tumorale, est pratiquée une exérèse complète du pédicule lombo-ovarien. Au niveau du péritoine : en cas de présence de nodules, exérèse biopsique de ces nodules. En l absence de nodules identifiables, biopsies systématiques multiples au niveau du pelvis, des gouttières pariéto-coliques et des coupoles diaphragmatiques. Omentectomie : omentectomie au moins infra-colique et si présence de nodules péritonéaux omentectomie complète. Appendicectomie. Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique : l existence de métastases ganglionnaires rétro-péritonéales fait passer les tumeurs au stade IIIc pour lesquelles le pronostic est très différent et un traitement complémentaire par chimiothérapie est indiqué (annexe 1 : justificatif de la réalisation d une lymphadénectomie). 4- Compte-rendu opératoire : Le compte-rendu opératoire doit comporter une description aussi complète et précise que possible des lésions constatées et de tous les gestes réalisés.

7 Cas particuliers : R2c Gynécologie 1- Stadification incomplète et réintervention : Lorsque les patientes ont été insuffisamment explorées, indication de nouvelle intervention qui peut aboutir à une modification du stade anatomo-clinique. Il peut s agir de patientes dont le diagnostic de stade précoce est attribué mais avec des éléments laissant penser que la stadification a été insuffisante (courte incision du Pfannenstiel, comptes-rendus opératoire et anatomo-pathologique ne faisant pas état de tous les gestes indispensables à la stadification). Il est d autre part de plus en plus fréquent que des patientes aient été opérées par coelioscopie pour une tumeur kystique ovarienne se révélant maligne à l examen histologique. La réintervention de stadification doit alors être réalisée précocement. Au cours de celleci, il est nécessaire de réséquer les trajets des trocarts. 2- Exérèse stadification chez la femme désirant encore des grossesses : Devant une tumeur macroscopiquement unilatérale de l ovaire, une attitude conservatrice peut être proposée pour les tumeurs strictement limitées à l ovaire bien différenciées (grade I et II). Elle est, en revanche, contre-indiquée pour les tumeurs avec rupture capsulaire et/ou cytologie péritonéale positive (stade IC) et pour les tumeurs indifférenciées (grade III, cellules claires). Il en est de même si la procédure de stadification révèle une atteinte microscopique au-delà de l ovaire c est-à-dire un stade II. Dans ce cas de chirurgie conservatrice, la procédure de stadification chirurgicale doit être identique à ce qui a été décrit précédemment, y compris au niveau ganglionnaire. Une évaluation soigneuse de l ovaire controlatéral dont l aspect doit être normal est indispensable. Il est cependant recommandé de compléter la chirurgie par une annexectomie controlatérale et une hystérectomie totale lorsque ces femmes ont eu les enfants qu elles désiraient, le risque de récidive ou de cancer controlatéral étant très important.

8 B. Traitement chirurgical du cancer épithélial de l ovaire dans les formes avancées (stades II, III et IV) R2c Gynécologie Définition : On considère comme formes avancées les cancers de l ovaire pour lesquels il y a des implants tumoraux macroscopiques ou microscopiques au-delà des ovaires sur les organes pelviens ou intra-abdominaux. Dans la majorité des cas, il existe une carcinose péritonéale dont les nodules ont une taille variable, de quelques millimètres à plusieurs centimètres, et parfois même plus de 10 centimètres pour certains «gâteaux» épiploïques. Intérêt de la réduction tumorale : Toutes les données de la littérature sont concordantes concernant l influence capitale du volume tumoral résiduel, après l exérèse chirurgicale initiale, sur le pronostic. Les patientes dont le résidu tumoral est nul, c est-à-dire dont la réduction tumorale est complète, ont le plus de chances d avoir une survie prolongée. Les patientes dont le résidu tumoral est minime ont une réduction tumorale, dite optimale, et leur pronostic reste relativement favorable avec environ 50% de chances d avoir une rémission complète prolongée. La définition du volume tumoral résiduel optimal est variable, allant de deux centimètres à un demi centimètre de diamètre pour ce qui concerne l élément tumoral résiduel le plus volumineux. Il faut retenir que plus le volume résiduel est réduit, meilleur est le pronostic. Pour les patientes dont le résidu tumoral est plus volumineux après l exérèse (supérieur à deux centimètres dans la majorité des publications), la réduction tumorale est dite «suboptimale» et le pronostic est très défavorable avec moins de 20% de chances de survie à cinq ans. Préparation pour l intervention chirurgicale : Il s agit d une chirurgie lourde, souvent longue, nécessitant éventuellement des résections et des sutures digestives intervenant chez une malade dénutrie et porteuse d une ascite. Une préparation intestinale identique à celle de la chirurgie digestive est nécessaire. Standard chirurgical : réduction tumorale typique : 1- Voie d abord : laparotomie médiane et xyphopubienne 2- Exploration et description des lésions : cf chapitre précédent des stades précoces. Préciser la taille et le site du plus gros nodule. 3- Exérèse typique : Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (éviter la rupture capsulaire). Exérèse complète du pédicule lombo-aortique. Exérèse éventuelle rectale en passant à l étage sous-péritonéal avec exérèse complète des éléments tumoraux péritonéaux pelviens. Confection d une anastomose colorectale à priori et dans la majorité des cas sans colostomie de protection. Omentectomie complète. Appendicectomie. 4- Exérèses complémentaires : A l issue de ces gestes, deux situations sont possibles : ou bien il persiste des résidus importants sur le péritoine pariétal, ou sur les séreuses digestives et l on peut envisager de compléter la réduction tumorale par des exérèses complémentaires intéressant le péritoine et/ou le tube digestif, ou bien les gestes d exérèse typiques ont permis une exérèse complète ou optimale et une majorité d auteurs propose alors de réaliser une lymphadénectomie complète. Celle-ci peut également être envisagée si les exérèses complémentaires précédemment décrites ont permis d obtenir la réduction tumorale souhaitée et si l état de la patiente permet de prolonger l intervention.

9 - Exérèses digestives : Elles sont effectuées dans 25 à 40% des interventions réalisées pour cancer avancé de l ovaire. Les segments intestinaux les plus souvent en cause sont le recto-sigmoïde, l iléon terminal et le caeco-côlon ascendant, plus rarement le côlon transverse, l angle gauche ou même une partie de la paroi gastrique. Parfois, lorsque le pelvis est comblé par la tumeur, il est nécessaire en empruntant le plan sous-péritonéal, de faire la résection monobloc du tractus génital et du rectum. En ce qui concerne ces résections digestives, il faut se limiter à deux indications précises pour les entreprendre : si elles permettent d optimiser ou d aboutir à une réduction tumorale complète, si elles permettent de lever une compression digestive extrinsèque sévère faisant redouter une occlusion imminente. La principale limite pour réaliser une exérèse complète est représentée par une carcinose diffuse au niveau du grêle et/ou du mésentère. - Lymphadénectomies : Les métastases ganglionnaires sont fréquentes dans les cancers de l ovaire de stades II et III (de l ordre de 54 à 64% des cas des stades III). Une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique est donc réalisée si l exérèse des lésions péritonéales est complète ou optimale et si l état de la patiente permet de prolonger l intervention. Deux types d arguments schématiquement permettent de défendre cette attitude : les métastases ganglionnaires peuvent être volumineuses et leur exérèse participe à la réduction du volume tumoral. les métastases ganglionnaires rétropéritonéales sont un marqueur de risque de métastases au delà de l abdomen et leur constatation peut orienter les indications thérapeutiques, en particulier en seconde ligne. 5- Compte-rendu opératoire Il doit préciser avec exhaustivité les lésions constatées lors de l exploration chirurgicale, les gestes réalisés et leurs modalités techniques, préciser la taille, le nombre et la localisation des résidus tumoraux laissés en place, en particulier du plus gros. Options de réduction tumorale intermédiaire : Cette option n est proposée qu en cas d exérèse complète «impossible» de manière initiale. C. Chirurgie de réévaluation La chirurgie de réévaluation ou «second look» est pratiquée après une intervention standard et après la chimiothérapie de première ligne chez une patiente en rémission complète (clinique, imagerie, marqueurs). Cette chirurgie n est pas recommandée systématiquement en pratique courante car il n est pas prouvé qu elle apporte un bénéfice aux patientes. Elle peut être proposée si elle a des chances de conduire à une modification de la thérapeutique ultérieure.

10 Schématiquement trois situations peuvent être envisagées : R2c Gynécologie 1- En cas d exérèse complète initiale avec une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique et en l absence de résidu chez une patiente en rémission complète après bilan : discussion d un second look qui peut conduire à une modification de la thérapeutique. Elle est réalisée par laparotomie ou de manière optionnelle par cœlioscopie pour des opérateurs entraînés à cette technique (annexe 2 : comparaison du taux de faux négatifs après coelioscopie et après laparotomie). Si la coelioscopie est proposée : - Elle se fera par technique «OPEN» cœlioscopie compte tenu des fréquentes adhérences, - Elle permet le plus souvent l étude de l étage sus-mésocolique et des coupoles diaphragmatiques. - Au niveau de l étage pelvien si la technique cœlioscopique ne permet pas l exploration parfaite de la zone déjà opérée, elle autorise la réduction de la taille de l incision. 2- Chirurgie initiale incomplète du fait de la présence d un résidu macroscopique après exérèse initiale et/ou en l absence de lymphadénectomie, chez une patiente en rémission complète après bilan : un second look dans ce cas-là représente un standard ou une recommandation. La réintervention comporte une exploration complète de la cavité abdominale, une exérèse des lésions résiduelles, des biopsies multiples et systématiques ainsi qu une cytologie péritonéale. Réalisation d une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique si celle-ci n a pas été réalisée initialement. 3- Absence de rémission complète au bilan en présence de résidus «limités» : proposition de réintervention chirurgicale. en cas de résidu important ou d évolution : discussion cas par cas. D. Chirurgie de réduction secondaire La chirurgie de réduction secondaire, après un traitement de première ligne complet ou pour récidive, est discutée et n a pas fait la preuve de son efficacité. L option de la réduction tumorale secondaire n a pu être recommandée que dans des circonstances à priori favorables : masse unique ou quelques masses dont l exérèse a des chances d être complète, maladie ne progressant pas sous chimiothérapie, rechute tardive.

11 II.1.3. Annexes R2c Gynécologie Annexe 1 : Justificatif de la réalisation d une lymphadénectomie Métastases ganglionnaires dans les cancers ovariens stade I macroscopique Références Nombre de patientes Envahissement Nombre % KNAPP DELGADO KNIPSCHEER CHEN CROUET ,5 LANZA DIRE ,6 BURGHARDT BENEDETTI PANICI TSURUCHI PETRU ONDA TOTAL ,8 Métastases ganglionnaires dans les cancers ovariens de stade II Références Nombre de patientes Envahissement Nombre % DELGADO PIVER CHEN CROUET LANZA DIRE PICKEL BURGHARDT ONDA TOTAL

12 Métastases ganglionnaires dans les cancers ovariens de stade III Références Nombre de patientes Envahissement Nombre % CHEN WU DIRE BURGHARDT AVERETTE BENEDETTI PANICI ONDA TOTAL Localisations des métastases ganglionnaires (tous stades confondus) Références Nombre de patientes Envahissement ganglionnaire (curage positif) Nombre Ganglions total positif pelviens + Ganglions paraaortiques Ganglions pelviens et paraaortiques CHEN (28%) 7 (22%) 16 (50%) WU (28%) 6 (18%) 17 (53%) BUCHSBAUM (19%) 11 (52%) 6 (28%) DIRE (18%) 18 (23%) 38 (48%) LEBOUEDEC (16%) 3 (16%) 13 (68%) BENEDETTI PANICI (22%) 8 (22%) 19 (54%) TOTAL (24,8%) 59 (23,2%) 132 (52%)

13 Annexe 2 : Comparaison du taux de faux négatifs après cœlioscopie et après laparotomie Récurrences après second-look par laparotomie négatif Auteurs Année SLL SLL négatif Récidives après SLL négatif n n % n % Phillips [57] Schwartz [69] Curry [17] Greco [25] Roberts [65] Stuart [76] Mead [45] Smirz [72] Cain [8] Dauplat [18] Ho [59] Carmicael [10] Free [22] Chambers[11] TOTAL SLL : Laparotomie de second-look Récurrences après second-look par cœlioscopie négatif Auteurs Année SLC Récidives après SLC négatif n n % Rosenoff [67] Smith [73] Mangioni [43] Piver [59] Queen [61] Ozols [50] Berek [3] ,7 Lele [38] ,5 TOTAL SLC : Cœlioscopie de second-look

14 II.2-Traitement post-chirurgical : niveaux de traitement adjuvant II.2.1. Niveau 1 Stades IA et IB Pas de traitement complémentaire II.2.1. Niveau 2 Stades IC et IIA A. Chimiothérapies proposées Option 1 ENDOXAN 1000 mg/m² CISPLATYL 1000 mg/m² ou CARBOPLATINE AUC6 J1 = J21 Option 2 Essai thérapeutique en cours B. Résultats : base Institut Paoli Calmettes Survie globale niveau Temps en mois 14 patientes traitées à l Institut Paoli Calmettes de 1995 à 2000

15 II.2.1. Niveau 3 Stades IIB, IIC, III, IV A. Chimiothérapies proposées Option 1 CISPLATYL 75mg/m² ou CARBOPLATINE AUC6 TAXOL 175mg/m² en 3 heures Option 2 Essai thérapeutique en cours Option 3 Intensification en consolidation chez les répondeuses au traitement de 1 ère ligne B. Résultats : base Institut Paoli Calmettes Survie globale niveau Temps en mois 147 patientes traitées à l Institut Paoli Calmettes de 1993 à 2000

16 III-Documents de Référence III.1-Classification des cancers de l ovaire AJCC 1992 FIGO I IA IB IC II IIA IIB IIC III IIIIA IIIB IIIC TNM T1 T1A T1B T1C T2 T2A T2B T2C T3 et/ou N1 T3A T3B T3C et /ou N1 Tumeur limitée aux ovaires Tumeur limitée à 1 seul ovaire, capsule intacte Tumeurs des 2 ovaires, capsules intactes Rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d ascite ou de lavage péritonéal Tumeur ovarienne étendue au pelvis Extension à l utérus et/ou aux trompes Extension aux autres organes pelviens Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d ascite ou de lavage péritéonéal Métastases péritonéales au-delà du pelvis et/ou adénopathies régionales métastatiques Métastases péritonéales microscopiques Métastases macroscopiques < 2cm Métastases macroscopiques > 2cm et/ou adénopathies régionales métastatiques IV M1 Métastases à distance (autres que les métastases péritonéales) Note : une métastase sur la capsule hépatique est classée T3/stadeIII ; une métastase dans le parenchyme hépatique est classée M1/stade IV. S il existe un épanchement pleural, il doit être confirmé et avoir une cytologie positive pour être considéré comme M1/stade IV.

17 Stade AJCC IA T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 IC T1c N0 M0 IIA T2a N0 M0 IIB T2b N0 M0 IIC T2c N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T3c N0 M0 tous T N1 M0 Stade FIGO IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IV tous T tous N M1 IV

18 III.2-Analyse de la base de données Institut Paoli-Calmettes Malades traitées de 1993 à 2000 n=183 Age Nombre % 40 ans 27 14,8 41 à 50 ans 30 16,4 51 à 60 ans 62 33,9 > 60 ans 64 34,9 Stade FIGO Nombre % I 24 13,4 II 24 13,4 III 87 48,6 IV 44 24,6 ND 4 Résultat au 1 er look Nombre % Exérèse complète 65 41,4 Résidu < 2cm 20 12,7 Résidu 2cm 68 43,3 Exérèse incomplète SAI 4 2,6 NE ND 26

19 IV-Dossier Médical Commun IV.1-Fiche RCP Consultations RCP Réf. []/[] REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE du NOM DE NAISSANCE : NOM D'EPOUSE : PRENOM : NE(E) LE : SEXE : N DOSSIER IPC : Médecin présentant le dossier : [] Médecin généraliste : [] Personnes présentes et fonctions : Type RCP : IPC / Réseau R2C Diagnostic : - pathologie [] ANAPATH : [] - Primaire, Rechute Stade (TNM, Ann Arbor) : [] PROPOSITION DE STRATEGIE [] Traitement (ordre) []Chirurgie []Chimiothérapie []Radiothérapie []Hormonothérapie []Surveillance []Autres (soins palliatifs - soins de supports) Thésaurus (T : en accord avec le thésaurus, E: dans le cadre d'un essai clinique, A : Autre à préciser) [] Dossier RCP : valide / à rediscuter

20 IV.2-Compte-rendu opératoire type Date I I I/I I I/I I I I I Nom. Opérateur Voie d abord Prénom... Date de naissance... ASCITE Non Oui Aspect. SITES TUMEUR EXERESE RESIDU Oui Non Oui Non Oui Non PERITOINE Coupoles diaphragmatiques Péritoine pariétal Péritoine pelvien (Douglas)... Péritoine viscéral Epiploon ETAGE SUS-MESOCOLIQUE Foie.. Vésicule.. Pédicule hépatique Estomac Rate Duodéno-pancréas ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE Colon droit.. Colon transverse.. Colon gauche Recto-sigmoïde Grêle Appendice PETIT BASSIN Utérus.. Annexes.. Vessie RETROPERITOINE Reins.. Uretères.. Ganglions lombo-aortiques Ganglions pelviens CONCLUSION EXERESE complète STADE PROVISOIRE incomplète (sous réserve du résultat anapath) pas d exérèse TAILLE du plus gros résidu en cm.. NOMBRE de résidus : >=5

21 IV.3-Compte-rendu anatomo-pathologique type Date I I I/I I I/I I I I I Nom. Médecin Prénom... Date de naissance... MACROSCOPIE Taille de la plus grosse masse tumorale en mm. parenchymateux exophytique Localisation gauche droite Capsule absence de rupture rupture spontanée ou chirurgicale infiltration HISTOLOGIE Type histologique en clair.... SNOMED...ou ADICAP... Grade Silverberg 1 Architectural 1 5% de composante solide 2 2 moyennement différentié, 6-50% 3 3 peu différentié, > 50% Nécrose microscopique < 50% > 50% Invasion vasculaire non oui Extension extra-ovarienne pelvienne extra-pelvienne préciser les différents sites Lavage péritonéal et/ou ascite négatif positif Atteinte ganglionnaire préciser les différents sites Type histologique CONCLUSION Grade Stade ptnm Stade FIGO

22 SECONDE INTERVENTION Date I I I/I I I/I I I I I Nom. Médecin Prénom... Date de naissance... CYTOLOGIE PERITONEALE négative positive SITES PRELEVES RESIDU T. EN mm TYPE HISTO PERITOINE Coupoles diaphragmatiques.... Péritoine pariétal.... Péritoine pelvien (Douglas).... Péritoine viscéral.... Epiploon.... ETAGE SUS-MESOCOLIQUE Foie.... Vésicule.... Pédicule hépatique.... Estomac.... Rate.... Duodéno-pancréas.... ETAGE SOUS-MESOCOLIQUE Colon droit Colon transverse Colon gauche Recto-sigmoïde Grêle Appendice.... PETIT BASSIN Utérus Annexes Vessie.... RETROPERITOINE Reins Uretères Ganglions lombo-aortiques Ganglions pelviens CONCLUSION Rémission complète histologique Résidu tumoral histologique >= 5 mm et < 2 cm Résidu tumoral histologique < 5 mm Résidu tumoral histologique >= 2 cm Taille du plus gros reliquat en mm Nombre de foyers + / nombre prélevés./

23 IV.4-Fiche de surveillance Fiche de Surveillance Nom Dossier Avez-vous eu des nouvelles depuis le? Oui Non Si oui, date : Etat de la patiente : Rémission complète Rémission partielle Stable Rechute ou Progression Date Lieu Non évaluable Si autre cancer : Siège et date Si patiente décédée : Date : Cause du décès (en clair) :