DOSSIER D INSCRIPTION A adresser à : Institut Breton du Sport et de l Animation. Pont Bilio ELVEN
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- Edmond Cloutier
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1 DOSSIER D INSCRIPTION A adresser à : Institut Breton du Sport et de l Animation Pont Bilio ELVEN Tél. : administration@ibsa-formation.com Au plus tard : le 5 Novembre 2016 PHOTO (obligatoire) Certificat de Spécialisation Accompagnement et Intégration de Personnes en Situation de Handicap CS Complet CS Allégé (pour les titulaires du ABC Module 1 et de l AQSA Module 1) NOM de naissance :... Prénoms :... (Souligner le prénom usuel) NOM d épouse :... Sexe :... Date de naissance :... Lieu et département de naissance :... Nationalité :... N de sécurité sociale :... Adresse :... Code postal :... Ville :... :. / / / / / Portable :. / / / / / ...@... Situation de famille :... Nombre d enfants :... Age des enfants :... Personne à contacter en cas d urgence :... SITUATION SOCIOPROFESSIONNELLE Vous êtes salarié.e : oui non dans le secteur de l animation sportive autre secteur :... Poste occupé :... Temps de travail : Temps plein Temps partiel :...(précisez le nombre d heures) Type de contrat : CDI CDD Titulaire de la Fonction Publique Si vous êtes en CDD : date de fin de contrat : / / Votre employeur :... Nom du.de la responsable :... Adresse :... Téléphone :... Mail :... Vous êtes travailleur.euse indépendant.e : oui non Activité exercée :... Vous êtes demandeur.euse d emploi : oui non
2 Bénéficiaire du RSA : oui non Inscrit.e au Pôle Emploi? oui non Si oui, date d inscription : / / Suivi.e Mission Locale? oui non Si oui, date d inscription : / / Etes-vous indemnisé.e par le Pôle Emploi (Assedic)? oui non Nature de l allocation :... Nom, adresse, téléphone et mail de votre référent.e Pôle Emploi et/ou Mission Locale :... Pouvez-vous prétendre à l AREF? oui non Renseignements auprès de votre Pôle Emploi Vous êtes dans une autre situation : oui non Précisez :... PARCOURS DE FORMATION Formation scolaire et universitaire : Dernière classe suivie :... Année :... Diplôme le plus élevé obtenu : Sans diplôme BEPC CAP BEP BAC BTS DUT DEUG (ou Licence L2) Licence Maîtrise Master Spécialité :... Joindre la copie lisible du ou des diplômes obtenus Formation dans le champ du sport ou de l animation : Diplôme Fédéral : Spécialité :... BAFA BASE BAFD CQP - Spécialité :... BAPAAT BEATEP BPJEPS - Spécialité : BEES : 1 er degré 2 nd degré - Spécialité : Autre diplôme : (précisez)... Joindre la copie lisible du ou des diplômes obtenus Etes-vous en cours de formation BPJEPS? oui non Si oui : Spécialité du BPJEPS :. Joindre la copie de l attestation DRJSCS EXIGENCES REGLEMENTAIRES A L ENTREE EN FORMATION CS AIPSH Cas N 1 CS Complet : Je suis déjà titulaire du PSC1, d un BPJEPS (dans le champ du sport) Spécialité. ou en cours de formation BPJEPS (dans le champ du sport) Spécialité. Cas N 2 CS Allégé : Je suis titulaire du PSC1, d un BPJEPS (dans le champ du sport) Spécialité. ou en cours de formation BPJEPS (dans le champ du sport) Spécialité., du Module 1 de l ABC et du Module 1 de l AQSA.
3 MOTIVATIONS DOSSIER PEDAGOGIQUE A Présentation de votre expérience professionnelle Le but des épreuves de sélection est de vérifier vos motivations et vos expériences antérieures dans les domaines suivants : Votre expérience professionnelle dans les domaines sportifs, socioculturels et de l animation en général et/ou avec le public en situation de handicap Votre expérience professionnelle en général ;.....
4 . Votre expérience bénévole B Votre projet personnel professionnel Après la formation, vous souhaiteriez travailler au sein de quel type de structure?.... Vous souhaiteriez avoir en charge quel type de missions?.
5 ... Vous motivations par rapport à la formation?
6 2/ Le tutorat : Les caractéristiques du ou des tuteurs Les tuteurs doivent être titulaires d une qualification d un niveau minimum égal au CS ou bien, ils doivent avoir une expérience professionnelle ou bénévole minimale de trois ans dans l activité en rapport avec les spécialités concernées. Je soussigné certifie sur l honneur, l'exactitude des renseignements fournis. FAIT à. le.. Signature : RECHERCHE D UNE STRUCTURE D ALTERNANCE Etes-vous en relation avec une ou des structures d alternance susceptibles de vous accueillir durant la formation? oui non Avec le public 1 : En situation de Handicap moteur ou sensoriel : Nom de la structure :... Nom du responsable :... Adresse :... Téléphone :... Mail :... Qualification du.de la tuteur.rice (diplôme) :... Avec le public 2 : En situation de Handicap mental ou psychique : Nom de la structure :... Nom du responsable :... Adresse :... Téléphone :... Mail :... Qualification du.de la tuteur.rice (diplôme) :... FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION De quelle manière envisagez-vous financer votre formation? Financement par la Région Bretagne dans le cadre du Plan Bretagne Formation (sous conditions et sous réserve des places disponibles renseignements : Point Info Région, Pôle Emploi ou Mission Locale) Congé Individuel de Formation Plan de formation / Période de Professionnalisation Contrat de professionnalisation (indiquez les coordonnées de la structure ci-après) Nom de la structure :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Personne à contacter :... Téléphone... Mail :... Compte personnel de Formation Financement personnel Autres (Précisez) :......
7 ATTENTION : les démarches liées à certains types de financements sont à effectuer auprès de l établissement financeur en amont de l'entrée en formation. L accord de financement peut quant à lui survenir après les sélections. DECLARATIONS SUR L HONNEUR Je déclare faire acte de candidature à l entrée en formation CS AIPSH organisé par l Institut Breton du Sport et de l Animation. Je CERTIFIE SUR L'HONNEUR, l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et ne pas être interdit.e d exercice en Accueil Collectif de Mineur.e.s. FAIT à. Le. Signature du.de la candidat.e : CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique et à l enseignement des activités physiques et sportives dans le cadre des activités physiques pour tous Obligatoire à l inscription et daté de moins de 3 mois à la date de clôture des inscriptions Je soussigné.e, Docteur... Exerçant à :... certifie avoir examiné M. Mme... né.e le / / Taille :... Poids :... et n avoir constaté, à ce jour, aucune contre-indication médicale à la pratique et à l enseignement des activités physiques pour tous Observations éventuelles : Fait à... le... Signature et cachet du médecin A noter : Pour les personnes en situation de handicap, l éventuelle nécessité d'aménager les tests d'exigences préalables, les épreuves de sélections, la formation ou les épreuves certificatives sera impérativement soumise à l'avis d'un médecin agréé par la Fédération française handisport ou par la Fédération française de sport adapté ou désigné par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées. Ces aménagements sont soumis à l accord préalable du Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale.
8 DOCUMENTS A FOURNIR AVEC LE DOSSIER DE CANDIDATURE A présenter dans l ordre indiqué ci-dessous Pour l ensemble des candidat.e.s : Le présent dossier de candidature daté et signé Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l'enseignement des activités physiques pour tous datant de moins de trois mois à la clôture des inscriptions (selon modèle ci-dessus) 1 copie recto/verso de la carte nationale d'identité en cours de validité ou du passeport en cours de validité (le permis de conduire n est pas valable) Pour le.la candidat.e français.e de moins de 25 ans : 1 copie de l'attestation de recensement (Mairie) 1 copie du certificat de participation à la Journée d'appel de Préparation à la Défense. (JAPD) Votre Curriculum-Vitae 1 copie du (des) diplôme(s) dans le champ du sport ou de l animation 2 copies de l AFPS, PSC 1, PSE ou SST à jour (obligatoire pour les TEP et Sélections) 1 copie de l attestation droits de sécurité sociale datant de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions (attention : pas de sécurité sociale étudiante durant la formation BPJEPS) 1 photocopie de l attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité 2 photos d'identité (dont 1 agrafée en première page du présent dossier) 3 enveloppes (16 x 23) dont 2 timbrées au tarif en vigueur (20g) et 1 timbrée pour un courrier de 100g (2 timbres 20g) 1 enveloppe A4 (23 x 32) timbrée pour un courrier de 100g (2 timbres 20g) Un chèque de 50 de participation aux frais de sélection, libellé à «IBSA Formation» (somme acquise à IBSA Formation dès réception du dossier, pour le traitement de votre candidature, même en cas de désistement). Pour l ensemble des candidats inscrits au CS allégé : 1 copie du Module 1 de l ABC et du Module 1 de l AQSA DATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER : 5 novembre 2016 Cadre réservé à IBSA Formation Dossier reçu le :. Complet Incomplet :.....
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