Sexualité et prolapsus, quel discours tenir à la patiente?

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1 Sexualité et prolapsus, quel discours tenir à la patiente? L. Panel CMC Beau Soleil Montpellier 18/09/2013 Session explorations du prolapsus

2 La prise en charge du prolapsus se base aujourd hui sur l évaluation fonctionnelle du retentissement du prolapsus et sur l altération de la qualité de vie qu il induit = quel est l état de base? Les objectifs des patientes doivent être bien connus afin de ne pas avoir de déception après la correction anatomique du prolapsus = quel est le but à atteindre? Le but sexuel est celui qui est le moins souvent atteint!! Conflits d intérêts: aucun

3 Les grands items passés en revue lors de la consultation initiale hiérarchiser les symptômes - Troubles urinaires (score de symptômes et élément objectifs: calendrier mictionnel, pad test, BUD) - Troubles proctologiques (score de symptômes et éléments objectifs: calendrier des selles, MAR) - La gêne locale (score de symptômes, test pessaire) - La sexualité, vaste sujet, très subjectif (scores et EVA)

4 LA SEXUALITE Préoccupation humaine depuis l origine du monde Préoccupation scientifique depuis le XXè siècle et l analyse des comportements humains - Hamilton 1929: «What s wrong with marriage?» - Davis 1929: «Factors in the sex life of 2200 women» - Kinsey 1948 et 1953: «sexual behaviour in the Human Male» and «sexual behaviour in the Human Female» - Masters and Johnson 1966 et 1970 puis Kaplan 1977 les 4 phases de la réponse sexuelle : désir excitation orgasme résolution

5 Préoccupation médicale en gynécologie et urologie depuis la deuxième moitié du XXè siècle: - impact de la grossesse et l accouchement - impact des traitements hormonaux - impact de la chirurgie: choisir une technique altérant le moins possible la sexualité: hystérectomie totale / subtotale / VH / VB? traitement du prolapsus = actualité du début du XXIè siècle

6 «Sexual dysfunction» - Sexualité non épanouie : Définitions CIM - 10: «the various ways in which an individual is unable to participate in a sexual relationship he or she would wish» DSM - IV (psychiatrie): «disturbances in sexual desire and in the psychophysiological changes that characterize the sexual response cycle and cause marked distress and interpersonnal difficulty» Sexualité altérée Paramètres somatiques Paramètres psychologiques

7 La sexualité de la femme est parfois dépendante de celle de son partenaire Bien être physique + Bien être moral Bien être physique + Fonction érectile femme Couple homme Classe sociale Education Religion Travail Personnalité Facteurs extérieurs de stress

8 Les différents facteurs d une sexualité altérée: classification actuelle. - baisse du désir - Aversion sexuelle - Troubles de l excitation - Troubles de l orgasme - Douleurs: - Dyspareunies - Vaginismes - Douleurs non liées à la pénétration Analyser la sexualité dans sa globalité

9 Quelques chiffres intéressants: Prévalence de la sexualité altérée dans la population générale. - Pour les études scientifiques épidémiologiques: 11-91% (1,2,3,4) - Pour les enquêtes d opinion: enquête TNS-SOFRES Nouvel Observateur 04/2009 fréquence des RS: plusieurs fois / semaine = 20% jamais = 22% > 70 ans: jamais = 85% la sexualité joue un rôle important: oui = 71% > 70 ans = 30% vie sexuelle tout à fait satisfaisante ou plutôt satisfaisante: 60% > 70 ans = 30% «pour une sexualité épanouie faut-il atteindre l orgasme?» systématiquement / presque toujours = 36% sexualité et amour: «pourriez-vous avoir des rapports sexuels avec quelqu un sans l aimer?» NON 67% des femmes 43% des hommes 1- Goldmeier 1998 ; 2- Nusbaum 2001 ; 3- Geiss 2003 ; 4- Nazareth 2003.

10 Prolapsus génital et sexualité: facteurs specifiques du trouble de la sexualité Retour à l activité sexuelle De novo facteurs pré-opératoires d une altération de la sexualité: + hystérectomie et ovariectomie? - baisse du désir - Aversion sexuelle - Troubles de l excitation - Troubles de l orgasme - Douleurs - Incontinence urinaire démasquée - Altération de l estime de soi - Béance - Douleur lié à l obstacle mécanique - Perte de la sensibilité (neuropathie d étirement) - Âge - Ménopause - Autres: dépression, stress, douleurs, mésentente couple, dysfonction érectile Traitement chirurgical du prolapsus génital

11 Prolapsus génital et sexualité Preopératoire postoperatoire Dyspareunie liée au prolapsus 15 (12,5%) 0 (p=0,001) libido 11 (9,7%) sans réponse 82 (68,3%) peu satisfaite 27 (22%) satisfaite 11 (9,7%) 62 (50,6%) 47 (39,7%) (p= ) Douleur percoitale 25 (20,8%) 25 (20,8%) Lubrification vaginale orgasme 23 (23,3%) sans réponse 52 (43,3%) satisfaite 40 (33,3%) non satisfaite 35 (29,7%) orgasme 24 (20%) orgasme retardé 61 (50,8%) sans orgasme 28 (23,3%) 50 (41,6%) 42 (35%) 49 (40,8%) 24 (20%) 47 (39,1%) Gauruder A EJOG 2009: 120 patientes- 105 items- sexologue Entente avec partenaire 37% peu ou insatisfaites Satisfaction sexuelle 17,5% très satisfaite Relation sexuelle sans pénétration 25% - 8,5% les souhaiterait sans 68,3% attendent meilleure écoute de leur problème sexuel

12 Prolapsus génital et sexualité Si la raison d une altération de la sexualité ou d une absence de sexualité est directement liée au prolapsus, les chances d amélioration sont plus importantes Handa AJOG 2007 (n= 224) - prolapsus gêne la sexualité : 25.7% des SA - 46,2% des NSA (p=0.004) - «boule» 45% - 52% - «Peur d IU» 10.1% % - «douleur» ou «crainte de douleur» 43.9% % - Post-op: (1 an) - Activité sexuelle: Quand NSA pour autre mo0f que boule: 19.4% redeviennent SA Quand NSA à cause boule 67.5% redeviennent SA Les SA qui deviennent NSA = à cause baisse de libido - 58% des femmes douloureuses avant ne le sont plus % douleur de novo - Libido inchangée - Excitation inchangée - Fréquence et intensité des orgasmes inchangées - PISQ-12 globalement significativement amélioré

13 Comment évaluer la sexualité de façon objective? Evolution de l évaluation de la sexualité dans la prise en charge des prolapsus: - Sexuellement active ou non, dyspareunie ou eupareunie - EVA - PISQ-12 - PISQ-IR + patients goals Traductions - différences sémantiques fines - facteurs ethniques, religieux, culturels et éducatifs. Questionnaires et auto-questionnaires standardisés et validés dans différentes langues, différentes cultures

14 Entretiens semi-dirigés Rolland Garros /09/2013 theme 1 General health judgement Subtheme 2 Role limita0on Rela0ng to housework Professionnal work 3 Physical/social ac0vity 4 Sexual func0on Sport Travel Social life 5 Emo0ons depression 6 Energy Fa0gue 7 Symptoms Bulge Pain Smell Bowel problems Sexual function pqol score moyen 57 1/5 femme non satisfaite sexuellement à cause du prolapsus «I want to get rid of this balloon in my vagina which keep pushing my husband s penis out» «we hardly do it anymore, my vagina is so loose that it s not fun, I don t enjoy it as much» Psychological factors «this just makes me feel uggly, I don t feel like a woman certainly not an attractive at any rate. I just want to feel feminine again» 8 Psychological Confidence Feminity AYrac0veness 9 unclassified S. Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L, Cartwright R. BJOG 2008;115:

15 PATIENTS GOALS Rolland Garros /09/2013 S. Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L. BJOG 2010;117:

16 S. Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L. BJOG 2010;117: Objectifs souhaités pour la sexualité: «have normal sex again, have a tighter vagina, sex to feel comfortable again, improve sexual pleasure»

17 La question de la sexualité post-opératoire ne se résume pas à la survenue ou non de dyspareunies de novo Synthèse de la méta-analyse de B. Fatton, Progrès en urologie (2009) 19, : - Voie abdominale: manque d évaluation rigoureuse - Voie vaginale sans prothèse: ( 10% de dyspareunie de novo) - Hysterectomie et colpectomie (modérée) ne modifient pas les scores sexuels - Myorraphie «trop serrée» source de dyspareunie de novo superficielle - Richter: éviter unilatéralité et myorraphie associée - Voie vaginale avec prothèse synthétique: (7,7 à 12,8% de dyspareunie de novo): problème de la gestion de la rétraction douloureuse

18 De façon générale, l idée que se fait la patiente de la chirurgie sur sa sexualité est le facteur le plus prédictif d une sexualité épanouie ou non en postopératoire - une patiente avec une sexualité de base épanouie, mais altérée par un trouble de la statique pelvienne - Attendra de la chirurgie un retour à sa sexualité antérieure Cf études sur les objectifs des patients (Bovbjerg, AJOG 2009), pas de corrélation entre qualité de vie et atteinte des objectifs, en revanche, corrélation entre atteinte des objectifs et satisfaction globale - Sera moins tolérante vis à vis de la dégradation de sa sexualité Pauls RN, AJOG 2007: dégradation des scores sexuels + importante chez les sujets qui avaient de bons scores avant, dans cette étude: 25% se plaignent de douleurs en postopératoires Jeng GJ J Reprod Med 2005: femmes < 50 ans opérées d un prolapsus, scores sexuels globalement inchangés mais diminution de la fréquence des orgasmes dans 20% des cas «crainte de déhiscence de cicatrice ou de récidive de prolapsus»

19 inversement, une patiente avec une sexualité de base peu épanouie (indépendamment du prolapsus): âge, pb de couples, pb conjoint, dépression.. - attendra peu de la chirurgie en matière de sexualité - Sera plus tolérante vis à vis la dégradation de sa sexualié (Rhodes JAMA 1999) - Sera plus à risque de développer un syndrome dépressif post opératoire (Ju-YU Yen Psychosomatics 2008)

20 En Pratique: Comment prédire à une patiente une sexualité épanouie en post-opératoire? En ayant pris soin d analyser en pré-opératoire les facteurs positifs et négatifs agissant sur sa sexualité (Rhodes JC. JAMA 1999; Gauruder A. AJOG 2009), à l aide de questionnaires détaillés et appropriés. 3 situations: 1/ NSA pour autre raison que prolapsus et ne souhaite plus de rapport évoquer colpocleisis 2/ Sexualité altérée mais en arrière plan par rapport aux autres troubles allégués: Si altération de la sexualité directement liée au prolapsus on peut prédire amélioration de la sexualité en post-op Si sexualité altérée pour d autres raisons que le prolapsus peu de chance d amélioration de la sexualité en post-op

21 Comment prédire à une patiente une sexualité épanouie en postopératoire? 3/ Altération de la sexualité = symptôme n 1: Individualiser les facteurs pouvant être corrigés par la chirurgie si l incontinence urinaire est à l origine de l insatisfaction sexuelle,et qu elle est corrigée par la chirurgie, ceci est un facteur prédictif positif d amélioration de la sexualité si l effet «boule» du prolapsus est la cause de l insatisfaction sexuelle, plus le prolapsus est important, plus la correction de celui-ci a des chances d améliorer la sexualité (Roovers JP J Psychosom Obstet Gynecol 2006) Si la béance est source d inconfort lors des rapports, la correction de celle-ci améliorera la sexualité (pas de publication spécifique sur chirurgie béance / résultats sexuels) «largeur vaginale et émoussement de la sensibilité» ne seront pas modifiés par la chirurgie Informer la patiente sur les effets adverses ou bénéfiques attendus (Hulfish KL, AJOG Lowenstein L, AJOG Bradford A, J Sex Med 2007) Corriger les autres facteurs négatifs par un soutien psycho-sexo (Gauruder A. AJOG 2009) Appliquer les techniques les moins iatrogènes

22 En Conclusion Quelles sont les attentes de la patiente en matière de sexualité? Lister avec elle ce que l on pourra améliorer, ce que l on ne pourra pas changer, et ce qui, éventuellement, sera altéré. Si la demande est forte et les chances d amélioration faibles avec la chirurgie proposer un accompagnement psycho-sexologique