NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY

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1 NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK FEBRUARY 2014 FÉVRIER 2014

2 FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK Droits d'auteurs Sa Majesté la Reine au nom de la Province du Nouveau-Brunswick telle que représentée par l'honorable Hugh J. Flemming, c.r. Ministre de la Santé ADMINISTRÉ PAR LA CROIX BLEUE MEDAVIE AU NOM DU GOUVERNEMENT DU NOUVEAU-BRUNSWICK

3 TABLE DES MATIÈRES Page Introduction Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Exclusions Processus d'examen des médicaments Exigences relatives aux demandes d ajout de médicament du PCEMA Légende Commentaires i ii, iii iv, v vi vii, viii ix x Classification anatomique, thérapeutique et chimique Classification des médicaments Annexes A Alimentary Tract and Metabolism 1 B Blood and Blood Forming Organs 18 C Cardiovascular System 26 D Dermatologicals 67 G Genito Urinary System and Sex Hormones 79 H Systemic Hormonal Preparations, Excluding Sex Hormones 88 J Antiinfectives for Systemic Use 94 L Antineoplastic and Immunomodulating Agents 118 M Musculo-Skeletal System 126 N Nervous System 135 P Antiparasitic Products, Insecticides and Repellants 182 R Respiratory System 184 S Sensory Organs 192 V Various 201 I-A Abréviations des formes posologiques A-1 - A-4 I-B Abréviations des voies d'administration A-5 - A-6 I-C Abréviations des unités de mesure A-7 - A-8 I-D Abréviations des noms de fabricants A-9 - A-10 II Placebos A-11 III Préparations extemporanées A-12 IV Médicaments requérant une autorisation spéciale A-13 - A-14 IV Critères visant les médicaments sur autorisation spéciale A-15

4 FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK Introduction Le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) offre une couverture pour les médicaments sur ordonnance aux résidents du Nouveau-Brunswick qui sont admissibles (se reporter aux pages II et III). Le Formulaire du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) constitue une liste des médicaments admissibles au titre du programme. Tous les médicaments pris en compte pour la liste des médicaments admissibles doivent être examinés conformément au processus d examen des médicaments assurés. La plupart des médicaments énumérés dans le Formulaire du PMONB sont des médicaments «ordinaires» dont le remboursement n exige aucun critère ni approbation préalable. Toutefois, certains médicaments exigent une autorisation spéciale aux fins de remboursement. Les médicaments qui ne sont pas admissibles sont précisés dans la liste des exceptions (se reporter aux pages IV et V). Une copie électronique du formulaire est mise à jour chaque mois sur le site Web du PMONB. Pour faire ajouter votre nom à la liste d envoi et recevoir par courriel les avis sur les mises à jour mensuelles ainsi que les bulletins de mise à jour du formulaire, inscrivez-vous en ligne au avis par courriel du PMONB. février 2014 i

5 Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants Autorité législative A 9,05 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 500 $ en quote-part pour les bénéficiaires du SRG. 15 $ par ordonnance sans plafond annuel pour les bénéficiaires autres que les bénéficiaires du SRG. Les résidents de la province âgés de 65 ans et plus, admissibles au régime Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements B Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints de la fibrose kystique Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements E 4 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ par personne en quotepart (2) Les personnes résidant dans un établissement résidentiel agréé qui reçoivent de l'aide financière du ministère du Développement Social et qui sont titulaires d'une carte de santé valide émise par le ministère du Développement Social. Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements F 4 $ par ordonnance pour les adultes (18 ans et plus); 2 $ par ordonnance pour les enfants (moins de 18 ans); jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ en quote-part par unité familiale (2) Les clients du ministère du Développement Social. Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements G Aucuns Les enfants confiés à la garde du ministre du Développement Social et les enfants à besoins spéciaux Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements H 50 $ par année de prime; la quotepart est entre 0 et 100 % par ordonnance Les résidents inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints de sclérose en plaques Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements R Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils ont reçu, par greffe, un organe en entier Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements T Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints d'une insuffisance de l'hormone de croissance Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements U Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont infectés au VIH Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements février 2014 ii

6 Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants Autorité législative V Aucuns Le pensionnaire admissible d'un foyer de soins satisfaisant la définition contenue dans la Loi sur les foyers de soins, exploité par un titulaire de permis, conformément à la loi. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements Autorisation spéciale Selon le régime (3) Les personnes admissibles à certains médicaments par suite d'une consultation médicale. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance Régime autre que PMONB Frais Bénéficiaires participants Autorité législative W 9,05 $ par ordonnance Le patient de l'hôpital extra-mural, titulaire d'une formule d'autorisation du Plan de médicaments Loi sur les services hospitaliers (1) Les bénéficiaires du ministère des Services familiaux et communautaires sont exemptés de ces frais. (2) Exemptions des frais pour les médicaments suivants les contraceptifs. (3) Voir l'annexe IV. février 2014 iii

7 Exclusions Les exclusions sont des articles qui ne sont pas couverts en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau- Brunswick. Ces articles ne s inscrivent pas au mandat du programme ou sont exclus à la recommandation d un comité consultatif d experts et ne sont pas pris en considération pour un remboursement. 1. Spécialités pharmaceutiques telles le sirop contre la toux Jack and Jill, l'extrait de fraises sauvages, etc. 2. Préparations d'acide acétylsalicylique (ASA) que l'on peut se procurer sans ordonnance, sauf les comprimés kératinisés désignés comme assurés. 3. Préparations pour la bouche, le nez et la gorge que l'on peut se procurer sans ordonnance, y compris les décongestionnants. 4. Les produits pour la grippe et la toux (antitussifs, expectorants et décongestionnants), sur ordonnance ou en vente libre, sauf pour les enfants sous tutelle (régime G). 5. a) Vitamines pour adultes, avec ou sans supplément de fer, que l'on peut se procurer sans ordonnance (régimes A, E et F [plus de 18 ans]) comme supplément alimentaire. b) Multivitamines (avec ou sans ordonnance) comme supplément alimentaire. 6. Toniques et formules à base de fer que l'on peut se procurer sans ordonnance (sauf les préparations de sels de fer purs désignés comme assurés). 7. Suppléments diététiques et nutritionnels et produits alimentaires. 8. Édulcorants artificiels. 9. Produits d'amaigrissement (avec ou sans ordonnance). 10. Préparations de calcium (avec ou sans ordonnance) comme supplément alimentaire. 11. Laxatifs (régimes A, E, F et G). 12. Préparations d'antiacides (régime A seulement). 13. Produits pour cesser de fumer. 14. Mésylates d'ergoloïdes par voie orale (Hydergine). 15. Suppléments oraux de potassium lorsqu'il s'agit de comprimés K-Lyte effervescents à saveur limette ou orange. 16. Préparations topiques ou orales d'acide rétinoïque, par exemple la trétinoïne (régime A seulement). 17. Cosmétiques, produits d'hygiène dentaire, produits pour soins de beauté et soins d'hygiène et cosmétiques médicamenteux. 18. Savons, nettoyants et shampooings, médicamenteux ou non. 19. Les appareils, les instruments et les fournitures médicales incluant les prothèses, le matériel de premiers soins et les seringues. 20. Agents diagnostiques et trousses de dépistage. 21. Remèdes d'usage courant, par ex.: lotion à la calamine, teinture d'iode, peroxyde d'hydrogène, antiseptiques et désinfectants. 22. Produits à injecter ou autres produits qui sont habituellement administrés dans un hôpital ou qui nécessitent l administration ou la surveillance d un professionnel du secteur de la santé afin d assurer que les normes en matière de soins du patient sont respectées. 23. Service assuré auquel un résident a droit par l'entremise du ministère des Anciens combattants, de la Commission de la santé, de la sécurité et de l'indemnisation des accidents au travail ou de toute autre loi. 24. Frais de livraison, de poste ou d'envoi contre remboursement. février 2014 iv

8 25. Renouvellement d'ordonnances en nombre excédant celui précisé par le médecin ou tout renouvellement d'ordonnance vieille de plus d'un an à moins d'avoir obtenu l'autorisation de l'auteur de l'ordonnance. 26. Antihistaminiques (Régimes A, E, F, et V). 27. Préparations de peroxyde de benzoyle en concentrations de 5 % ou moins. 28. Produits d'enzyme de lactase. 29. Tous les médicaments pour le traitement de la stérilité. 30. Produits pour le traitement de l'impuissance et de la dysfonction sexuelle. 31. Butorphanol vaporisateur nasal. 32. Les médicaments faisant l objet d une exclusion par suite de l examen du Comité consultatif d experts et de la recommandation de ne pas les ajouter à la liste. 33. Les médicaments préventifs contre les maladies acquises en voyage (par ex. le paludisme, les maladies gastrointestinales et d autres affections potentielles) février 2014 v

9 Processus d'examen des médicaments Tous les médicaments pris en considération en vue d'être admissibles en tant que produits assurés en vertu du Formulaire du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) doivent faire l'objet d'un processus d'examen standard et être examinés. Les médicaments sont examinés par un comité consultatif d experts qui évalue les informations cliniques et le rapport coût-efficacité, et qui formule des recommandations aux régimes d assurance médicaments relativement à leur admissibilité en tant que produit assuré. Le Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick reçoit des recommandations à l égard des médicaments devant être listés sur le formulaire à la suite de ces trois processus d examen des médicaments. Les décisions prises relativement à l admissibilité au formulaire se fondent sur les recommandations du comité consultatif d experts, ainsi que sur d autres facteurs tels que l analyse de l incidence sur le budget et le mandat, les priorités et les ressources du Programme. Programme commun d'évaluation des médicaments national Le programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) national fournit aux régimes de médicaments assurés fédéral, provinciaux et territoriaux un examen systématique des meilleures données cliniques accessibles, une critique des études pharmacoéconomiques soumises par les fabricants et une recommandation d'admissibilité ou non au formulaire de la part du Comité canadien d'expertise sur les médicaments (CCEM). Les demandes admissibles provenant de fabricants comprennent celles pour des nouveaux médicaments, des nouvelles combinaisons de produits et des médicaments ayant de nouvelles indications. De plus amples renseignements sur les exigences et les procédures du PCEM sont disponibles à l adresse suivante : Examen pancanadien des médicaments anticancéreux L examen pancanadien des médicaments anticancéreux (pcodr) est un processus d examen des médicaments contre le cancer qui se fonde sur des pratiques par donnés probantes. Le comité d experts en examen du pcodr évalue les preuves cliniques et le rapport coût-efficacité des nouveaux médicaments contre le cancer et fourni des recommandations d admissibilité au formulaire aux provinces et territoires participants. L information relative aux exigences et aux procédures de soumissions au pcodr est disponible à l adresse suivante : Programme commun d'évaluation des médicaments de l'atlantique Le programme commun d'évaluation des médicaments de l'atlantique (PCEMA) évalue l'efficacité clinique et la rentabilité des médicaments qui ne relèvent pas du mandat du processus commun d'examen des médicaments (PCEM) national ou l examen pancanadien des médicaments anticancéreux (pcodr). Les recommandations à l'admissibilité au Formulaire sont faites par le Comité consultatif d'experts de l'atlantique (CCEA) pour les régimes de médicaments provinciaux de l'atlantique. L information concernant les exigences et les procédures du PCEMA est disponible à l adresse suivante : Soumission de médicaments par les fabricants Les exigences et les délais relatifs à la soumission de médicaments sont décrits dans les procédures des processus communs d examen des médicaments respectifs. Veuillez envoyer une copie de chaque soumission dans le format spécifique à : Directrice, Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Téléphone : Ministère de la Santé Télécopieur : , rue King, 6 e étage, place HSBC info@nbpdp-pmnob.ca C.P Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 Le PMONB pourrait devoir facturer les coûts associés à l examen des médicaments soumis aux fabricants. Toutefois, cette situation est rare. février 2014 vi

10 Exigences relatives aux demandes d'ajout de médicament du PCEMA Tous les documents doivent être fournis à chacune des provinces participantes en format électronique sur disque compact, accompagné d'une lettre de présentation. Une version papier de la demande complète doit être envoyée au coordonnateur du PCEMA. Le secrétariat du PCEMA enverra un accusé de réception des demandes par courriel. Veuillez indiquer une adresse électronique dans la demande. Nouveaux produits non admissibles à l'examen par le PCEM 1. Sommaire exécutif 2. Avis de conformité (NOC) 3. Monographie du produit 4. Classes thérapeutiques : Classification pharmacologique thérapeutique (PTC) du American Hospital Formulary Service Système de classification anatomique thérapeutique chimique (ATC) de l Organisation mondiale de la Santé (OMS) 5. Données cliniques sur l efficacité et la sécurité : Les essais randomisés, à double insu et contrôlés publiés dans des publications approuvées par des collègues sont privilégiés. Si des données non publiées ou résumées sont présentées, la raison de leur non-publication doit être mentionnée. Dresser la liste de toutes les études présentées dans un tableau et, pour chacune, préciser le nom, la date, les auteurs et si elle a été publiée ou non. Articles publiés appuyant la validité des critères d évaluation des études (le cas échéant). 6. Données financières : a. Une évaluation pharmaco-économique est nécessaire pour la plupart des nouvelles entités chimiques. Les études devraient être conformes aux lignes directrices de l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACTMS). b. Une analyse de l'incidence sur le budget. 7. Établissement de prix et accessibilité : a. Liste des prix actuels pour toutes les concentrations et les formats b. Mode de distribution aux pharmacies (grossiste, vente directe ou autres) c. Lettre pour assurer la capacité de fournir les produits 8. Lettre autorisant la communication directe au sujet du médicament entre le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick et a. d autres plans de médicaments FPT (fédéral-provincial-territorial) ; b. les autorités sanitaires FPT et leurs installations correspondantes ; c. Santé Canada ; d. le Conseil d examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) ; e. l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACTMS). 9. Lettre attestant que le produit figure actuellement au Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) ou signifiant l intention de le faire ajouter dans la prochaine édition du CPS 10. Copie du matériel publicitaire approuvé par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique (CCPP) 11. Les fabricants seront facturés pour les frais associés à l'examen d'une demande d'ajout de médicament ou à la présentation d'une nouvelle demande pour un médicament déjà soumis par le passé. Les exigences pour les demandes d'ajout de médicament relatives aux extensions de gamme et aux nouvelles demandes pour des médicaments déjà soumis par le passé sont décrites à l adresse février 2014 vii

11 Légende 1. ATC- Thérapeutique Sous-classification. 2. ATC- Pharmacologique Sous-classifications. 3. ATC- substance chimique 4. Forme posologique, voie et concentration : quantité d'ingrédient par dose simple (comprimé) ou par gramme ou millilitre de préparation (crème, liquide, etc.). 5. Appellation commerciale ou nom du produit donné par le fabricant. 6. Numéro d'ordre (DIN). 7. Code d'identification du fabricant. Voir l'annexe des codes de fabricants. 8. Régimes en vertu desquels le médicament est admissible à paiement. 9. Indique que les produits sont interchangeables 10. Produit retiré du marché par le fabricant. Le produit sera radié de la liste des produits assurés à la date indiquée 11. Indique que la quote-part est exonérée pour les bénéficiaires du régimes E et F. 12. Date de publication. février 2014 viii

12 Vos commentaires... Le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick aimerait vous donner l'occasion de faire vos commentaires. Si vous avez des préoccupations ou des suggestions au sujet du formulaire, des listes de produits, etc., n'hésitez pas à nous en faire part. Veuillez retourner vos commentaires à l'adresse suivante : ou au numéro de télécopieur suivant : Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick C.P Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 (506) février 2014 ix

13 A01 A01A A01AA A01AA01 A01AC A01AC01 A01AD A02 A02A A01AD02 A02AD A02AD01 STOMATOLOGICAL PREPARATIONS PRODUITS STOMATOLOGIQUES STOMATOLOGICAL PREPARATIONS PRODUITS STOMATOLOGIQUES CARIES PROPHYLACTIC AGENTS AGENTS PROPHYLACTIQUES DES CARIES SODIUM FLUORIDE FLUORURE DE SODIUM Liq Den 0.2% Fluorinse MLA EF-18G Liq CORTICOSTEROIDS FOR LOCAL ORAL TREATMENT CORTICOSTÉROÏDES POUR TRAITEMENT BUCCAL LOCALISÉ TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE Pst Den 0.1% Oracort TAR AEFGVW Pst OTHER AGENTS FOR LOCAL ORAL TREATMENT AUTRES MÉDICAMENTS POUR TRAITEMENT BUCCAL LOCALISÉ BENZYDAMINE BENZYDAMINE Liq Buc 0.15% Pharixia PMS AEFGVW Liq Apo-Benzydamine (Disc/non disp Mar 30/14) APX AEFGVW Novo-Benzydamine (Disc/non disp Feb 15/15) TEV AEFGVW DRUGS FOR ACID RELATED DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES DUS À L'HYPERACIDITÉ ANTACIDS ANTIACIDES COMBINATIONS AND COMPLEXES OF ALUMINIUM, CALCIUM AND MAGNESIUM COMPOUNDS COMBINAISON DE COMPOSÉS DE MAGNÉSIUM, D'ALUMINIUM ET DE CALCIUM ORDINARY SALT COMBINATIONS COMPOSES DE SEL ORDINAIRE ALUMINUM / MAGNESIUM ALUMINUM / MAGNÉSIUM Sus Orl 45.6mg/40mg Diovol CHU G Susp Sus Orl 120mg/60mg Diovol EX CHU G Susp February 2014 / février 2014 Page 1

14 A02B A02BA A02BA01 DRUGS FOR PEPTIC ULCER AND GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GORD) MÉDICAMENTS CONTRE L'ULCÈRE GASTRODUODÉNAL ET LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN H2-RECEPTOR ANTAGONISTS ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 CIMETIDINE CIMETIDINE Tab Orl 200mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine MYL f ABEFGVW Tab Orl 400mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine MYL f ABEFGVW A02BA02 Tab Orl 600mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine MYL f ABEFGVW Tab Orl 800mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW RANITIDINE RANITIDINE Liq Inj 25mg Zantac GSK W Liq Liq Orl 15mg Teva-Ranidine TEV f EFGVW Liq Apo-Ranitidine APX f EFGVW Tab Orl 150mg Apo-Ranitidine APX f ABEFGVW Teva-Ranidine TEV f ABEFGVW ratio-ranitidine (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f ABEFGVW Mylan-Ranitidine MYL f ABEFGVW Zantac GSK f ABEFGVW pms-ranitidine PMS f ABEFGVW Sandoz Ranitidine SDZ f ABEFGVW Co Ranitidine COB f ABEFGVW Ran-Ranitidine RAN f ABEFGVW Ranitidine SAS f ABEFGVW Myl-Ranitidine MYL f ABEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Ranitidine APX f ABEFGVW Teva-Ranidine TEV f ABEFGVW Mylan-Ranitidine MYL f ABEFGVW Zantac GSK f ABEFGVW pms-ranitidine PMS f ABEFGVW Sandoz Ranitidine SDZ f ABEFGVW Co Ranitidine COB f ABEFGVW Ran-Ranitidine RAN f ABEFGVW Ranitidine SAS f ABEFGVW Myl-Ranitidine MYL f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 2

15 A02BB A02BB01 A02BC A02BC01 A02BC02 A02BC04 PROSTAGLANDINS PROSTAGLANDINES MISOPROSTOL MISOPROSTOL Tab Orl 100mcg Misoprostol AAP f AEFGVW Tab Orl 200mcg Misoprostol AAP f AEFGVW PROTON PUMP INHIBITORS INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS OMEPRAZOLE OMÉPRAZOLE SRC Orl 20mg Losec AZE f ABEFGVW Caps.L.L Apo-Omeprazole APX f ABEFGVW Sandoz Omeprazole SDZ f ABEFGVW pms-omeprazole PMS f ABEFGVW Mylan-Omeprazole MYL f ABEFGVW Omeprazole SAS f ABEFGVW Ran-Omeprazole RAN f ABEFGVW SRT Orl 20mg Losec AZE f ABEFGVW L.L. ratio-omeprazole(disc/non disp July 24/15) TEV f ABEFGVW Teva-Omeprazole TEV f ABEFGVW pms-omeprazole DR PMS f ABEFGVW Ran-Omeprazole RAN f ABEFGVW PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE Tab Orl 40mg Tecta TAK ABEFGVW RABEPRAZOLE RABÉPRAZOLE ECT Orl 10mg Pariet JAN f ABEFGVW Ent Teva-Rabeprazole EC TEV f ABEFGVW Ran-Rabeprazole RAN f ABEFGVW pms-rabeprazole EC PMS f ABEFGVW Sandoz Rabeprazole SDZ f ABEFGVW Apo-Rabeprazole APX f ABEFGVW Rabeprazole EC SAS f ABEFGVW Pat-Rabeprazole PAT f ABEFGVW Mylan-Rabeprazole MYL f ABEFGVW ECT Orl 20mg Pariet JAN f ABEFGVW Ent. Teva-Rabeprazole EC TEV f ABEFGVW Ran-Rabeprazole RAN f ABEFGVW 1 Omeprazole prescribed in doses higher than 20mg daily will require special authorization. Please refer to Appendix IV for the criteria. For plans ABEFGV, a bi-annual quantity limit has been established for this drug. La couverture d omeprazole au doses supérieures à 20mg par jour exige une autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV pour critéres. Pour les régimes ABEFGV, une quantité limite semestrielle à été établie pour ce médicament. February 2014 / février 2014 Page 3

16 A02BC04 A02BX A03 A03A A02BX02 A03AA A03AA05 A03AA07 RABEPRAZOLE RABÉPRAZOLE ECT Orl 20mg pms-rabeprazole EC PMS f ABEFGVW Ent. Sandoz Rabeprazole SDZ f ABEFGVW Apo-Rabeprazole APX f ABEFGVW Rabeprazole EC SAS f ABEFGVW Pat-Rabeprazole PAT f ABEFGVW Mylan-Rabeprazole MYL f ABEFGVW OTHER DRUGS FOR PEPTIC ULCER AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GORD) AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE L'ULCÈRE GASTRODUODÉNAL ET LE REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN SUCRALFATE SUCRALFATE Sus Orl 200mg Sulcrate Plus AXC AEFGVW Susp. Tab Orl 1gm Teva-Sulcralfate TEV f AEFGVW Sulcrate AXC f AEFGVW Apo-Sucralfate APX f AEFGVW DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES GASTROINTESTINAUX FONCTIONNELS DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN SYNTHETIC ANTICHOLINERGICS, ESTERS WITH TERTIARY AMINO GROUP ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES A ESTERS AVEC GROUPE AMINO TERTIAIRE TRIMEBUTINE TRIMEBUTINE Tab Orl 100mg Trimebutine AAP f AEFGVW Tab Orl 200mg Modulon AXC f AEFGVW Trimebutine AAP f AEFGVW DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) Cap Orl 10mg Protylol PDL AEFGVW Caps Syr Orl 2mg Bentylol AXC AEFGVW Sir. Tab Orl 10mg Bentylol AXC AEFGVW Tab Orl 20mg Protylol PDL AEFGVW Bentylol AXC AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 4

17 A03AB A03AB02 A03AX A03C A03AX04 A03CA A03E A03CA02 A03ED A03F A03ED99 A03FA A03FA01 SYNTHETIC ANTICHOLINERGICS, QUATERNARY AMMONIUM COMPOUNDS ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES, ESTERS, COMPOSES D'AMMONIUM QUATERNAIRE GLYCOPYRRONIUM (GLYCOPYRROLATE) GLYCOPYRRONIUM (GLYCOPYRROLATE) Liq Inj 0.2mg Glycopyrrolate SDZ AEFVW Liq OTHER DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS AUTRES MÉDICAMENTS POUR LES TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN PINAVERIUM PINAVERIUM Tab Orl 50mg Dicetel ABB AEFGVW Tab Tab Orl 100mg Dicetel ABB AEFGVW Tab ANTISPASMODICS IN COMBINATION WITH PSYCHOLEPTICS ANTISPASMODIQUES EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES SYNTHETIC ANTICHOLINERGIC AGENTS IN COMBINATION WITH PSYCHOLEPTICS AGENTS ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES CLINIDIUM AND PSYCHOLEPTICS CLINIDIUM ET PSYCHOLEPTIQUES CHLORDIAZEPOXIDE / CLINIDIUM CHLORDIAZEPOXIDE / CLINIDIUM Cap Orl 5mg/2.5mg Librax VLN AEFGVW Caps Apo-Chlorax APX AEFGVW ANTISPASMODICS AND ANTICHOLINERGICS IN COMBINATION WITH OTHER DRUGS ANTISPASMODIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES EN COMBINAISON AVEC D'AUTRES MÉDICAMENTS ANTISPASMODICS IN COMBINATION WITH OTHER DRUGS ANTISPASMODIQUES EN COMBINAISON AVEC D'AUTRES MÉDICAMENTS ANTISPASMODICS, COMBINATIONS ANTISPASMODIQUES, COMBINAISONS PHENOBARBITAL / ERGOTAMINE / BELLADONNA PHÉNOBARBITAL / ERGOTAMINE / BELLADONNA SRT Orl 40mg/0/6mg/0.2mg Bellergal spacetabs TRI AEFGVW L.L. PROPULSIVES PROPULSIFS PROPULSIVES PROPULSIVES METOCLOPRAMIDE MÉTOCLOPRAMIDE Liq Inj 5mg Metoclopramide HCL SDZ W Liq Syr Orl 1mg Metonia PDP f AEFGVW Sir. February 2014 / février 2014 Page 5

18 A04 A04A A03FA01 A03FA03 A04AA A04AA01 METOCLOPRAMIDE MÉTOCLOPRAMIDE Tab Orl 5mg Apo-Metoclop (Disc/non disp Mar 30/14) APX f AEFGVW Metonia PDP f AEFGVW Tab Orl 10mg Apo-Metoclop (Disc/non disp Mar 30/14) APX f AEFGVW Metonia PDP f AEFGVW DOMPERIDONE DOMPÉRIDONE Tab Orl 10mg ratio-domperidone RPH f AEFGVW Apo-Domperidone APX f AEFGVW Teva-Domperidone TEV f AEFGVW pms-domperidone PMS f AEFGVW Ran-Domperidone RAN f AEFGVW Mylan-Domperidone MYL f AEFGVW Domperidone SAS f AEFGVW Jamp-Domperidone JPC f AEFGVW Mar-Domperidone MAR f AEFGVW ANTIEMETICS AND ANTINAUSEANTS ANTIEMÉTIQUES ET ANTINAUSÉEUX ANTIEMETICS AND ANTINAUSEANTS ANTIEMÉTIQUES ET ANTINAUSÉEUX SEROTONIN (5HT3) ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE LA SÉROTONINE (5HT3) ONDANSETRON ONDANSÉTRON Liq Inj 2mg Zofran GSK f W Liq Ondansetron preservative free TEV f W Ondansetron with preservative TEV f W AJ-Ondansetron AJP f W Tab Orl 4mg Zofran GSK f AEFGV Zofran GSK f W pms-ondansetron PMS f AEFGV pms-ondansetron PMS f W Teva-Ondansetron TEV f W Teva-Ondansetron TEV f AEFGV Sandoz Ondansetron SDZ f W Sandoz Ondansetron SDZ f AEFGV Ratio-Ondansetron RPH f AEFGV Ratio-Ondansetron RPH f W Phl-Ondansetron PHL f AEFGV Phl-Ondansetron PHL f W Apo-Ondansetron APX f AEFGV Apo-Ondansetron APX f W Co Ondansetron COB f W Co Ondansetron COB f AEFGV Mylan-Ondansetron MYL f AEFGV Mylan-Ondansetron MYL f W Mint-Ondansetron MNT f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 6

19 A04AA01 ONDANSETRON ONDANSÉTRON Tab Orl 4mg Mint-Ondansetron MNT f W Ondansetron-Odan ODN f AEFGV Ondansetron-Odan ODN f W Ran-Ondansetron RAN f AEFGV Ran-Ondansetron RAN f W Jamp-Ondansetron JPC f W Jamp-Ondansetron JPC f AEFGV Mar-Ondansetron MAR f W Mar-Ondansetron MAR f AEFGV Septa-Ondansetron SPT f W Septa-Ondansetron SPT f AEFGV Tab Orl 8mg Zofran GSK f AEFGV Zofran GSK f W pms-ondansetron PMS f W pms-ondansetron PMS f AEFGV Teva-Ondansetron TEV f AEFGV Teva-Ondansetron TEV f W Sandoz Ondansetron SDZ f AEFGV Sandoz Ondansetron SDZ f W ratio-ondansetron RPH f W ratio-ondansetron RPH f AEFGV Phl-Ondansetron PHL f AEFGV Phl-Ondansetron PHL f W Apo-Ondansetron APX f W Apo-Ondansetron APX f AEFGV Co Ondansetron COB f AEFGV Co Ondansetron COB f W Mylan-Ondansetron MYL f W Mylan-Ondansetron MYL f AEFGV Mint-Ondansetron MNT f W Mint-Ondansetron MNT f AEFGV Ondansetron-Odan ODN f AEFGV Ondansetron-Odan ODN f W Ran-Ondansetron RAN f AEFGV Ran-Ondansetron RAN f W Jamp-Ondansetron JPC f W Jamp-Ondansetron JPC f AEFGV Mar-Ondansetron MAR f AEFGV Mar-Ondansetron MAR f W Septa-Ondansetron SPT f W Septa-Ondansetron SPT f AEFGV 2 Requests for coverage of ondansetron (Zofran and generics) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 12 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour l'ondansétron (Zofran et génériques) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l'annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/omnipraticiens en oncologie pour un maximum de 12 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas une authorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 7

20 A04AA02 A04AA04 A04AD A04AD01 GRANISETRON GRANISÉTRON Tab Orl 1mg Kytril HLR f AEFGV Kytril HLR f W Granisetron AAP f AEFGV Granisetron AAP f W DOLASETRON DOLASETRON Tab Orl 100mg Anzemet SAV AEFGV Anzemet SAV W OTHER ANTIEMETICS AUTRES ANTIEMÉTIQUES SCOPOLAMINE SCOPOLAMINE Liq Inj 20mg Buscopan BOE W Liq Hyoscine Butylbromide SDZ VW Tab Orl 10mg Buscopan BOE AEFGVW Liq Inj 0.4mg Scopolamine Hydrobromide HOS AEFVW Liq Liq Inj 0.6mg Scopolamine Hydrobromide HOS AEFVW Liq A04AD12 Srd Trd 1.5mg Transderm-V NVR AEFGVW Srd APREPITANT APRÉPITANT Cap Orl 80mg Emend FRS AEFGV Caps Emend FRS W Cap Orl 125mg Emend FRS W Caps Emend FRS AEFGV 3 Requests for coverage of Kytril (Granisetron) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Kytril (Granisétron) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. 4 Requests for coverage of Anzemet (Dolasetron) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Anzemet (Dolasetron) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 8

21 A04AD12 APREPITANT APRÉPITANT Cap Orl 85mg Emend-Tri-Pack Cap FRS W Caps Emend-Tri-Pack Cap FRS AEFGV A04AD99 DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE Liq Inj 50mg Gravol CHU W Liq Syr Orl 3mg Gravol CHU G Sir. A07 A07A A07AA A07D Tab Orl 15mg Gravol CHU G ANTIDIARRHEALS, INTESTINAL ANTIINFLAMMATORY/ANTIINFECTIVE AGENTS ANTIDIARRHÉIQUES, AGENTS ANTI-INFECTIEUX/ANTI-INFLAMMATOIRES POUR L INTESTIN INTESTINAL ANTIINFECTIVES ANTI-INFECTIEUX INTESTINAUX ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES A07AA02 NYSTATIN NYSTATINE Susp Orl IU pms-nystatin Oral PMS ABEFGVW Susp. Ratio-Nystatin RPH ABEFGVW A07DA A07DA01 Tab Orl IU ratio-nystatin (Disc/non disp Jan. 21/15) RPH ABEFGVW ANTIPROPULSIVES ANTIPROPULSIFS ANTIPROPULSIVES ANTIPROPULSIFS DIPHENOXYLATE DIPHÉNOXYLATE DIPHENOXYLATE / ATROPINE DIPHÉNOXYLATE / ATROPINE Tab Orl 2.5mg/0.025mg Lomotil PFI AEFGVW A07DA03 LOPERAMIDE LOPÉRAMIDE Liq Orl 0.2mg/mL pms-loperamide Hydrochloride PMS f AEFGVW Liq 5 Requests for coverage of Emend (Aprepitant) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 Tripacks or 6 capsules every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Emend (Aprépitant) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 emballages de trois ou 6 capsules chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 9

22 A07DA03 LOPERAMIDE LOPÉRAMIDE Tab Orl 2mg Novo-Loperamide TEV f AEFGVW Imodium (Disc/non disp Aug 01/15) JNJ f AEFGVW Apo-Loperamide APX f AEFGVW pms-loperamide PMS f AEFGVW Sandoz-Loperamide (Disc/non disp Nov 15/15) SDZ f AEFGVW Loperamide JPC AEFGVW A07E A07EA INTESTINAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS AGENTS ANTI-INFLAMMATOIRES INTESTINAUX CORTICOSTEROIDS ACTING LOCALLY CORTICOSTÉROÏDES AGISSANT LOCALEMENT A07EA02 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Aer Rt 10% Cortifoam PAL AEFGVW Aér Enm Rt mg Hycort VLN AEFGVW Lav. Cortenema AXC AEFGVW A07EA04 BETAMETHASONE BÉTAMÉTHASONE Enm Rt 0.05mg Betnesol PAL AEFGVW Lav. A07EA06 BUDESONIDE BUDÉSONIDE Cap Orl 3mg Entocort AZE AEFGVW Caps A07EB ANTIALLERGIC AGENTS, EXCL. CORTICOSTEROIDS AGENTS ANTIALLERGIQUES, À L EXCLUSION DES CORTICOSTÉROÏDES A07EB01 CROMOGLICIC ACID CROMOGLYCATE DISODIQUE Cap Orl 100mg Nalcrom SAV AEFGVW Caps A07EC AMINOSALICYLIC ACID AND SIMILAR AGENTS ACIDE AMINOSALICYLIQUE ET AGENTS SEMBLABLES A07EC01 SULFASALAZINE SULFASALAZINE ECT Orl 500mg Salazopyrin EN PFI f AEFGVW Ent pms-sulfasalazine EC PMS AEFGVW Tab Orl 500mg Salazopyrin PFI f AEFGVW pms-sulfasalazine PMS AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 10

23 A07EC02 MESALAZINE MÉSALAZINE ECT Orl 500mg Mesasal GSK AEFGVW Ent Salofalk AXC AEFGVW SRT Orl 500mg Pentasa FEI AEFGVW L.L. Sup Rt 1gm Pentasa FEI AEFGVW Supp. Salofalk AXC AEFGVW Sup Rt 500mg Salofalk AXC AEFGVW Supp. Sus Rt 1gm Pentasa FEI AEFGVW Susp Sus Rt 2gm Salofalk AXC AEFGVW Susp. Sus Rt 4gm Pentasa FEI AEFGVW Susp. Sus Rt mg Salofalk AXC AEFGVW Susp. ECT Orl 400mg Asacol WNC AEFGVW Ent ECT Orl 800mg Asacol WNC AEFGVW Ent. Tab Orl 1.2gm Mezavant SHI AEFGVW A07EC03 OLSALAZINE OLSALAZINE Cap Orl 250mg Dipentum UCB AEFGVW Caps A07F A07FA ANTIDIARRHEAL MICROORGANISMS MICRO-ORGANISMES ANTIDIARRHÉIQUES ANTIDIARRHEAL MICROORGANISMS MICRO-ORGANISMES ANTIDIARRHÉIQUES A07FA01 LACTIC ACID PRODUCING ORGANISMS ORGANISMES PRODUISANT DE L ACIDE LACTIQUE Cap Orl 1b Bacid ERF AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 11

24 A09 A09A A09AA A09AA02 DIGESTIVES, INCLUDING ENZYMES AGENTS DIGESTIFS, Y COMPRIS LES ENZYMES DIGESTIVES, INCLUDING ENZYMES AGENTS DIGESTIFS, Y COMPRIS LES ENZYMES ENZYME PREPARATIONS PRÉPARATIONS D ENZYMES MULTIENZYMES (LIPASE, PROTEASE ETC) MULTIENZYMES (LIPASE, PROTÉASE ETC) Cap Orl 4500U/ 20000U/20000U Ultrase MS AXC BEFG Caps. Cap Orl 8000IU/30000IU/30000IU Cotazym FRS BEFG Caps. Cap Orl 12000U/39000U/39000U Ultrase MT AXC BEFG Caps. Cap Orl 20000U/ 65000U/65000U Ultrase MT AXC BEFG Caps. ECC Orl 4000U/12000U/12000U Pancrease MT JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 5000U/16600U/18750U Creon 5 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 6000U/30000U/19000U Creon 6 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 8000U/30000U/30000U Cotazym ECS SCH BEFG Caps.Ent. ECC Orl 10000U/33200U/37500U Creon10 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 1000U/30000U/30000U Pancrease MT JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 16000U/48000U/48000U Pancrease MT JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 20000U/55000U/55000U Cotazym ECS SCH BEFG Caps.Ent. ECC Orl25000U/ 74000U/62500U Creon25 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. Tab Orl 8000U/ 30000U/30000U Viokase AXC BEFG Tab Orl 16000U/ 60000U/60000U Viokase AXC BEFG February 2014 / février 2014 Page 12

25 A10 A10A A10AB A10AB01 A10AB04 A10AB05 A10AB06 A10AC DRUGS USED IN DIABETES MÉDICAMENTS UTILISÉS CHEZ LES DIABÉTIQUES INSULINS AND ANALOGUES INSULINES ET ANALOGUES INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION, FAST-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR L INJECTION, À ACTION RAPIDE INSULIN (HUMAN); FAST-ACTING INSULINE (HUMAINE); ACTION RAPIDE Liq Inj 100IU Humulin R* LIL AEFGVW Liq Humulin R (cartridge)* LIL AEFGVW Novolin GE Toronto* NNO AEFGVW Novolin GE Toronto(penfill) (3ml)* NNO AEFGVW INSULIN LISPRO; FAST-ACTING INSULINE LISPRO; ACTION RAPIDE Liq Inj 100IU Humalog* LIL AEFGV Liq Humalog (cartridge)* LIL AEFGV Humalog (kwikpen)* LIL AEFGV INSULIN ASPART INSULINE ASPART Liq Inj 100IU Novorapid (penfill) (3ml)* NNO AEFGV Liq Novorapid* NNO AEFGV INSULIN GLULISINE INSULINE GLULISINE Liq Inj 3mL Apidra (cartridge) SAV AVW Liq Apidra (cartridge) SAV EFG-18 Apidra Solostar SAV AVW Apidra Solostar SAV EFG-18 Liq Inj 10mL Apidra SAV EFG-18 Liq Apidra SAV AVW INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION, INTERMEDIATE-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR INJECTION, ACTION INTERMÉDIAIRE A10AC01 INSULIN (HUMAN); INTERMEDIATE-ACTING INSULINE (HUMAINE); ACTION INTERMÉDIAIRE Sus Inj 100IU Humulin N * LIL AEFGVW Susp. Humulin N (cartridge) * LIL AEFGVW Humulin N (kwikpen) * LIL AEFGVW Novolin GE NPH* NNO AEFGVW Novolin GE NPH (penfill) (3ml) * NNO AEFGVW 6 Prescriptions written by New Brunswick endocrinologists and internists do not require special authorization. Subsequent refills by other practitioners will not require special authorization. Les ordonnances rédigées par des endocrinologues et des internists du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d autres practiciens ne nécessiteront pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 13

26 A10AD A10AD01 INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION INTERMEDIATE-ACTING, FAST-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR INJECTION, ACTION INTERMÉDIAIRE, À ACTION RAPIDE INSULIN (HUMAN), INTERMEDIATE-ACTING IN COMBINATION INSULINE (HUMAINE); ACTION INTERMÉDIAIRE, COMBINASON Sus Inj 30 IU/70IU Humulin 30/70* LIL AEFGVW Susp. Humulin 30/70 (cartridge) * LIL AEFGVW Novolin GE 30/70* NNO AEFGVW Novolin GE 30/70 (penfill) (3ml) * NNO AEFGVW Sus Inj 40 IU/60IU Novolin GE 40/60 (Penfill) * NNO AEFGVW Susp. A10B A10BA A10BA02 Sus Inj 50 IU/50IU Novolin GE 50/50 (Penfill) * NNO AEFGVW Susp. BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS, EXCLUDING INSULINS MÉDICAMENTS HYPOGLYCÉMIANTS, À L EXCLUSION DES INSULINES BIGUANIDES BIGUANIDES METFORMIN METFORMINE Tab Orl 500mg Teva-Metformin * TEV f AEFGVW Glucophage * SAV f AEFGVW Mylan-Metformin * MYL f AEFGVW Apo-Metformin * APX f AEFGVW pms-metformin * PMS f AEFGVW Metformin * MEL f AEFGVW ratio-metformin * RPH f AEFGVW Sandoz Metformin FC * SDZ f AEFGVW Co-Metformin * COB f AEFGVW Ran-Metformin * RAN f AEFGVW Metformin * SAS f AEFGVW Metformin* MAR f AEFGVW Mar-Metformin* MAR f AEFGVW Jamp-Metformin* JPC f AEFGVW Jamp-Metformin Blackberry* JPC f AEFGVW Septa-Metformin* SPT f AEFGVW Mint-Metformin* MNT f AEFGVW Tab Orl 850mg Glucophage * SAV f AEFGVW Mylan-Metformin * MYL f AEFGVW Apo-Metformin * APX f AEFGVW Teva-Metformin * TEV f AEFGVW pms-metformin * PMS f AEFGVW ratio-metformin * RPH f AEFGVW Sandoz Metformin FC * SDZ f AEFGVW Co-Metformin * COB f AEFGVW Ran-Metformin * RAN f AEFGVW Metformin * SAS f AEFGVW Metformin* MAR f AEFGVW Mar-Metformin* MAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 14

27 A10BA02 A10BB A10BB01 A10BB02 METFORMIN METFORMINE Tab Orl 850mg Jamp-Metformin* JPC f AEFGVW Jamp-Metformin Blackberry* JPC f AEFGVW Septa-Metformin* SPT f AEFGVW Mint-Metformin* MNT f AEFGVW SULFONAMIDES, UREA DERIVATIVES SULFONAMIDES, DÉRIVÉS DE L URÉE GLIBENCLAMIDE (GLYBURIDE) GLIBENCLAMIDE (GLYBURIDE) Tab Orl 2.5mg Mylan-Glybe * MYL f AEFGVW ratio-glyburide * RPH f AEFGVW Apo-Glyburide * APX f AEFGVW Teva-Glyburide * TEV f AEFGVW Diabeta * SAV f AEFGVW Sandoz Glyburide * SDZ f AEFGVW Glyburide * SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Mylan-Glybe * MYL f AEFGVW ratio-glyburide * RPH f AEFGVW Apo-Glyburide * APX f AEFGVW Teva-Glyburide * TEV f AEFGVW Diabeta * SAV f AEFGVW Sandoz Glyburide * SDZ f AEFGVW Glyburide * SAS f AEFGVW CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE Tab Orl 100mg Apo-Chlorpropamide * APX f AEFGVW Tab Orl 250mg Apo-Chlorpropamide * APX f AEFGVW A10BB03 TOLBUTAMIDE TOLBUTAMIDE Tab Orl 500mg Tolbutamide * AAP f AEFGVW A10BB09 GLICLAZIDE GLICLAZIDE ECT Orl 30mg Diamicron MR * SEV f ABEFGVW Ent. Gliclazide MR * AAP f ABEFGVW ECT Orl 60mg Diamicron MR SEV ABEFGVW Ent. Tab Orl 80mg Diamicron * SEV f ABEFGVW Mylan-Gliclazide * MYL f ABEFGVW Novo-Gliclazide * TEV f ABEFGVW Apo-Gliclazide * APX f ABEFGVW Gliclazide * SAS f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 15

28 A10BB12 GLIMEPIRIDE GLIMÉPIRIDE Tab Orl 1mg Amaryl * SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * APX f ABEFGVW Tab Orl 2mg Amaryl * SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * APX f ABEFGVW A11 A11A A11AA A11C A11AA03 A11CC A11CC01 Tab Orl 4mg Amaryl * SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * APX f ABEFGVW VITAMINS VITAMINES MULTIVITAMINS, COMBINATIONS MULTIVITAMINES, EN COMBINAISON MULTIVITAMINS WITH MINERALS MULTIVITAMINES ET MINÉRAUX MULTIVITAMIN AND OTHER MINERALS, INCLUDING COMBINATIONS MULTIVITAMINE ET AUTRES MINÉRAUX, Y COMPRIS LES COMBINAISONS Tab Orl Centrum Junior WCH G VITAMIN A AND D, INCLUDING COMBINATIONS OF THE TWO VITAMINE A ET D, Y COMPRIS LES COMBINAISONS DES DEUX VITAMIN D AND ANALOGUES VITAMINE D ET ANALOGUES ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFEROL Cap Orl 50000IU D-Forte EUR AEFGVW Caps Osto-D TRI AEFGVW Dps Orl 8288IU Drisdol (Disc/non disp Feb. 4/15) SAV f AEFGVW Gttes Erdol (Drisodan) ODN f AEFGVW A11CC03 Tab Orl 1000IU Vitamin D JAM EF-18G ALFACALCIDOL ALFACALCIDOL Cap Orl 0.25mcg One-Alpha LEO AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 16

29 A11H A11CC03 A11CC04 A11HA ALFACALCIDOL ALFACALCIDOL Cap Orl 1mcg One-Alpha LEO AEFGVW Caps CALCITRIOL CALCITRIOL Cap Orl 0.25mcg Rocaltrol HLR AEFGVW Caps Cap Orl 0.5mcg Rocaltrol HLR AEFGVW Caps OTHER PLAIN VITAMIN PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS VITAMINIQUES ORDINAIRES OTHER PLAIN VITAMIN PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS VITAMINIQUES ORDINAIRES A11HA02 PYRIDOXINE (VIT B6) PYRIDOXINE (VIT B6) Liq Inj 100mg Pyridoxine KRI W Liq A11HA03 TOCOPHEROL (VIT E) TOCOPHÉROL (VIT E) Cap Orl 200IU Vitamin E VTH BEF-18G Caps Dps Orl 50IU Aquasol E CLC BEF-18G Gttes Cap Orl 100IU Vitamin E Natural JAM BEF-18G Caps Vitamin E JAM BEF-18G Cap Orl 200IU Vitamin E Natural JAM BEF-18G Caps Vitamin E SWS BEF-18G Cap Orl 400IU Vitamin E Natural JAM BEF-18G Caps Vitamin E Natural JPC BEF-18G Vitamin E PMT BEF-18G Vitamin E Synthetic WAM BEF-18G Vitamin E PMT BEF-18G Vitamin E HHC BEF-18G A11J A11JA OTHER VITAMIN PRODUCTS, COMBINATIONS AUTRES PRODUITS VITAMINIQUES, EN COMBINAISON COMBINATIONS OF VITAMINS COMBINAISONS DE VITAMINES Liq Orl Infantol CHU BEFG Liq February 2014 / février 2014 Page 17

30 A12 A12B A12BA A12BA01 MINERAL SUPPLEMENTS SUPPLÉMENTS DE MINÉRAUX POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM CHLORIDE CHLORURE DE POTASSIUM Liq Orl 100mg pms-potassium PMS f AEFGVW Liq K-10(Disc/non disp Jul 31/14) GSK AEFGVW K GSK AEFGVW SRC Orl 600mg Micro-K PAL AEFGVW Caps.L.L. SRT Orl 600mg Slow-K NVR AEFGVW L.L. Apo-K APX AEFGVW Jamp-K JPC AEFGVW SRT Orl 1500mg Odan K ODN AEFGVW L.L. K-Dur 20(Disc/non disp Dec 1/14) FRS AEFGVW Jamp-K JPC AEFGVW A12C A12CD B01 B01A A12CD01 B01AA OTHER MINERAL SUPPLEMENTS AUTRES SUPPLÉMENTS MINÉRAUX FLUORIDE FLUORURE SODIUM FLUORIDE FLUORURE DE SODIUM Dps Orl 5.56mg Fluor-a-Day PDP EF-18G Gttes Tab Orl 2.21mg Fluor-a-Day PDP EF-18G ANTITHROMBOTIC AGENTS AGENTS ANTITHROMBOTIQUES ANTITHROMBOTIC AGENTS AGENTS ANTITHROMBOTIQUES VITAMIN K ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K B01AA03 WARFARIN WARFARINE Tab Orl 1mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 18

31 B01AA03 WARFARIN WARFARINE Tab Orl 2mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 2.5mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 3mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 4mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 6mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Warfarin (Disc/non disp Jan 1/15) SAS f AEFGVW B01AA07 Tab Orl 10mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) Tab Orl 1mg Sintrom PAL AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 19

32 B01AA07 B01AB B01AB01 B01AB04 ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) Tab Orl 4mg Sintrom PAL AEFGVW HEPARIN GROUP GROUPE DE L HÉPARINE HEPARIN HÉPARINE Liq Inj 100IU Heparin LEO W Liq Liq Inj 10,000IU Heparin * LEO AEFGV Liq DALTEPARIN DALTÉPARINE Liq Inj 5,000IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Liq Inj 7,500IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Liq Inj 10,000IU Fragmin (prefilled syringe) * PFI AEF18+V Liq Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Inj 12,500IU Fragmin (prefilled syringe)* PFI AEF18+V Liq Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Inj 15,000IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Fragmin (prefilled syringe) * PFI AEF18+V Liq Inj 18,000IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Fragmin (prefilled syringe) * PFI AEF18+V B01AB05 Liq Inj 25,000IU Fragmin * PFI AEF18+V Liq Fragmin PFI W ENOXAPARIN ÉNOXAPARINE Liq Inj 30mg/0.3mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq Liq Inj 40mg/0.4mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq Liq Inj 60mg/0.6mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq Liq Inj 80mg/0.8mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq February 2014 / février 2014 Page 20