NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY

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1 NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK FEBRUARY 2014 FÉVRIER 2014

2 FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK Droits d'auteurs Sa Majesté la Reine au nom de la Province du Nouveau-Brunswick telle que représentée par l'honorable Hugh J. Flemming, c.r. Ministre de la Santé ADMINISTRÉ PAR LA CROIX BLEUE MEDAVIE AU NOM DU GOUVERNEMENT DU NOUVEAU-BRUNSWICK

3 TABLE DES MATIÈRES Page Introduction Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Exclusions Processus d'examen des médicaments Exigences relatives aux demandes d ajout de médicament du PCEMA Légende Commentaires i ii, iii iv, v vi vii, viii ix x Classification anatomique, thérapeutique et chimique Classification des médicaments Annexes A Alimentary Tract and Metabolism 1 B Blood and Blood Forming Organs 18 C Cardiovascular System 26 D Dermatologicals 67 G Genito Urinary System and Sex Hormones 79 H Systemic Hormonal Preparations, Excluding Sex Hormones 88 J Antiinfectives for Systemic Use 94 L Antineoplastic and Immunomodulating Agents 118 M Musculo-Skeletal System 126 N Nervous System 135 P Antiparasitic Products, Insecticides and Repellants 182 R Respiratory System 184 S Sensory Organs 192 V Various 201 I-A Abréviations des formes posologiques A-1 - A-4 I-B Abréviations des voies d'administration A-5 - A-6 I-C Abréviations des unités de mesure A-7 - A-8 I-D Abréviations des noms de fabricants A-9 - A-10 II Placebos A-11 III Préparations extemporanées A-12 IV Médicaments requérant une autorisation spéciale A-13 - A-14 IV Critères visant les médicaments sur autorisation spéciale A-15

4 FORMULAIRE DU PLAN DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK Introduction Le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) offre une couverture pour les médicaments sur ordonnance aux résidents du Nouveau-Brunswick qui sont admissibles (se reporter aux pages II et III). Le Formulaire du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) constitue une liste des médicaments admissibles au titre du programme. Tous les médicaments pris en compte pour la liste des médicaments admissibles doivent être examinés conformément au processus d examen des médicaments assurés. La plupart des médicaments énumérés dans le Formulaire du PMONB sont des médicaments «ordinaires» dont le remboursement n exige aucun critère ni approbation préalable. Toutefois, certains médicaments exigent une autorisation spéciale aux fins de remboursement. Les médicaments qui ne sont pas admissibles sont précisés dans la liste des exceptions (se reporter aux pages IV et V). Une copie électronique du formulaire est mise à jour chaque mois sur le site Web du PMONB. Pour faire ajouter votre nom à la liste d envoi et recevoir par courriel les avis sur les mises à jour mensuelles ainsi que les bulletins de mise à jour du formulaire, inscrivez-vous en ligne au avis par courriel du PMONB. février 2014 i

5 Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants Autorité législative A 9,05 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 500 $ en quote-part pour les bénéficiaires du SRG. 15 $ par ordonnance sans plafond annuel pour les bénéficiaires autres que les bénéficiaires du SRG. Les résidents de la province âgés de 65 ans et plus, admissibles au régime Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements B Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints de la fibrose kystique Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements E 4 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ par personne en quotepart (2) Les personnes résidant dans un établissement résidentiel agréé qui reçoivent de l'aide financière du ministère du Développement Social et qui sont titulaires d'une carte de santé valide émise par le ministère du Développement Social. Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements F 4 $ par ordonnance pour les adultes (18 ans et plus); 2 $ par ordonnance pour les enfants (moins de 18 ans); jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ en quote-part par unité familiale (2) Les clients du ministère du Développement Social. Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements G Aucuns Les enfants confiés à la garde du ministre du Développement Social et les enfants à besoins spéciaux Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements H 50 $ par année de prime; la quotepart est entre 0 et 100 % par ordonnance Les résidents inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints de sclérose en plaques Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements R Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils ont reçu, par greffe, un organe en entier Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements T Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont atteints d'une insuffisance de l'hormone de croissance Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements U Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et admissibles parce qu'ils sont infectés au VIH Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements février 2014 ii

6 Régimes du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants Autorité législative V Aucuns Le pensionnaire admissible d'un foyer de soins satisfaisant la définition contenue dans la Loi sur les foyers de soins, exploité par un titulaire de permis, conformément à la loi. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements Autorisation spéciale Selon le régime (3) Les personnes admissibles à certains médicaments par suite d'une consultation médicale. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance Régime autre que PMONB Frais Bénéficiaires participants Autorité législative W 9,05 $ par ordonnance Le patient de l'hôpital extra-mural, titulaire d'une formule d'autorisation du Plan de médicaments Loi sur les services hospitaliers (1) Les bénéficiaires du ministère des Services familiaux et communautaires sont exemptés de ces frais. (2) Exemptions des frais pour les médicaments suivants les contraceptifs. (3) Voir l'annexe IV. février 2014 iii

7 Exclusions Les exclusions sont des articles qui ne sont pas couverts en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau- Brunswick. Ces articles ne s inscrivent pas au mandat du programme ou sont exclus à la recommandation d un comité consultatif d experts et ne sont pas pris en considération pour un remboursement. 1. Spécialités pharmaceutiques telles le sirop contre la toux Jack and Jill, l'extrait de fraises sauvages, etc. 2. Préparations d'acide acétylsalicylique (ASA) que l'on peut se procurer sans ordonnance, sauf les comprimés kératinisés désignés comme assurés. 3. Préparations pour la bouche, le nez et la gorge que l'on peut se procurer sans ordonnance, y compris les décongestionnants. 4. Les produits pour la grippe et la toux (antitussifs, expectorants et décongestionnants), sur ordonnance ou en vente libre, sauf pour les enfants sous tutelle (régime G). 5. a) Vitamines pour adultes, avec ou sans supplément de fer, que l'on peut se procurer sans ordonnance (régimes A, E et F [plus de 18 ans]) comme supplément alimentaire. b) Multivitamines (avec ou sans ordonnance) comme supplément alimentaire. 6. Toniques et formules à base de fer que l'on peut se procurer sans ordonnance (sauf les préparations de sels de fer purs désignés comme assurés). 7. Suppléments diététiques et nutritionnels et produits alimentaires. 8. Édulcorants artificiels. 9. Produits d'amaigrissement (avec ou sans ordonnance). 10. Préparations de calcium (avec ou sans ordonnance) comme supplément alimentaire. 11. Laxatifs (régimes A, E, F et G). 12. Préparations d'antiacides (régime A seulement). 13. Produits pour cesser de fumer. 14. Mésylates d'ergoloïdes par voie orale (Hydergine). 15. Suppléments oraux de potassium lorsqu'il s'agit de comprimés K-Lyte effervescents à saveur limette ou orange. 16. Préparations topiques ou orales d'acide rétinoïque, par exemple la trétinoïne (régime A seulement). 17. Cosmétiques, produits d'hygiène dentaire, produits pour soins de beauté et soins d'hygiène et cosmétiques médicamenteux. 18. Savons, nettoyants et shampooings, médicamenteux ou non. 19. Les appareils, les instruments et les fournitures médicales incluant les prothèses, le matériel de premiers soins et les seringues. 20. Agents diagnostiques et trousses de dépistage. 21. Remèdes d'usage courant, par ex.: lotion à la calamine, teinture d'iode, peroxyde d'hydrogène, antiseptiques et désinfectants. 22. Produits à injecter ou autres produits qui sont habituellement administrés dans un hôpital ou qui nécessitent l administration ou la surveillance d un professionnel du secteur de la santé afin d assurer que les normes en matière de soins du patient sont respectées. 23. Service assuré auquel un résident a droit par l'entremise du ministère des Anciens combattants, de la Commission de la santé, de la sécurité et de l'indemnisation des accidents au travail ou de toute autre loi. 24. Frais de livraison, de poste ou d'envoi contre remboursement. février 2014 iv

8 25. Renouvellement d'ordonnances en nombre excédant celui précisé par le médecin ou tout renouvellement d'ordonnance vieille de plus d'un an à moins d'avoir obtenu l'autorisation de l'auteur de l'ordonnance. 26. Antihistaminiques (Régimes A, E, F, et V). 27. Préparations de peroxyde de benzoyle en concentrations de 5 % ou moins. 28. Produits d'enzyme de lactase. 29. Tous les médicaments pour le traitement de la stérilité. 30. Produits pour le traitement de l'impuissance et de la dysfonction sexuelle. 31. Butorphanol vaporisateur nasal. 32. Les médicaments faisant l objet d une exclusion par suite de l examen du Comité consultatif d experts et de la recommandation de ne pas les ajouter à la liste. 33. Les médicaments préventifs contre les maladies acquises en voyage (par ex. le paludisme, les maladies gastrointestinales et d autres affections potentielles) février 2014 v

9 Processus d'examen des médicaments Tous les médicaments pris en considération en vue d'être admissibles en tant que produits assurés en vertu du Formulaire du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) doivent faire l'objet d'un processus d'examen standard et être examinés. Les médicaments sont examinés par un comité consultatif d experts qui évalue les informations cliniques et le rapport coût-efficacité, et qui formule des recommandations aux régimes d assurance médicaments relativement à leur admissibilité en tant que produit assuré. Le Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick reçoit des recommandations à l égard des médicaments devant être listés sur le formulaire à la suite de ces trois processus d examen des médicaments. Les décisions prises relativement à l admissibilité au formulaire se fondent sur les recommandations du comité consultatif d experts, ainsi que sur d autres facteurs tels que l analyse de l incidence sur le budget et le mandat, les priorités et les ressources du Programme. Programme commun d'évaluation des médicaments national Le programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) national fournit aux régimes de médicaments assurés fédéral, provinciaux et territoriaux un examen systématique des meilleures données cliniques accessibles, une critique des études pharmacoéconomiques soumises par les fabricants et une recommandation d'admissibilité ou non au formulaire de la part du Comité canadien d'expertise sur les médicaments (CCEM). Les demandes admissibles provenant de fabricants comprennent celles pour des nouveaux médicaments, des nouvelles combinaisons de produits et des médicaments ayant de nouvelles indications. De plus amples renseignements sur les exigences et les procédures du PCEM sont disponibles à l adresse suivante : Examen pancanadien des médicaments anticancéreux L examen pancanadien des médicaments anticancéreux (pcodr) est un processus d examen des médicaments contre le cancer qui se fonde sur des pratiques par donnés probantes. Le comité d experts en examen du pcodr évalue les preuves cliniques et le rapport coût-efficacité des nouveaux médicaments contre le cancer et fourni des recommandations d admissibilité au formulaire aux provinces et territoires participants. L information relative aux exigences et aux procédures de soumissions au pcodr est disponible à l adresse suivante : Programme commun d'évaluation des médicaments de l'atlantique Le programme commun d'évaluation des médicaments de l'atlantique (PCEMA) évalue l'efficacité clinique et la rentabilité des médicaments qui ne relèvent pas du mandat du processus commun d'examen des médicaments (PCEM) national ou l examen pancanadien des médicaments anticancéreux (pcodr). Les recommandations à l'admissibilité au Formulaire sont faites par le Comité consultatif d'experts de l'atlantique (CCEA) pour les régimes de médicaments provinciaux de l'atlantique. L information concernant les exigences et les procédures du PCEMA est disponible à l adresse suivante : Soumission de médicaments par les fabricants Les exigences et les délais relatifs à la soumission de médicaments sont décrits dans les procédures des processus communs d examen des médicaments respectifs. Veuillez envoyer une copie de chaque soumission dans le format spécifique à : Directrice, Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Téléphone : Ministère de la Santé Télécopieur : , rue King, 6 e étage, place HSBC [email protected] C.P Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 Le PMONB pourrait devoir facturer les coûts associés à l examen des médicaments soumis aux fabricants. Toutefois, cette situation est rare. février 2014 vi

10 Exigences relatives aux demandes d'ajout de médicament du PCEMA Tous les documents doivent être fournis à chacune des provinces participantes en format électronique sur disque compact, accompagné d'une lettre de présentation. Une version papier de la demande complète doit être envoyée au coordonnateur du PCEMA. Le secrétariat du PCEMA enverra un accusé de réception des demandes par courriel. Veuillez indiquer une adresse électronique dans la demande. Nouveaux produits non admissibles à l'examen par le PCEM 1. Sommaire exécutif 2. Avis de conformité (NOC) 3. Monographie du produit 4. Classes thérapeutiques : Classification pharmacologique thérapeutique (PTC) du American Hospital Formulary Service Système de classification anatomique thérapeutique chimique (ATC) de l Organisation mondiale de la Santé (OMS) 5. Données cliniques sur l efficacité et la sécurité : Les essais randomisés, à double insu et contrôlés publiés dans des publications approuvées par des collègues sont privilégiés. Si des données non publiées ou résumées sont présentées, la raison de leur non-publication doit être mentionnée. Dresser la liste de toutes les études présentées dans un tableau et, pour chacune, préciser le nom, la date, les auteurs et si elle a été publiée ou non. Articles publiés appuyant la validité des critères d évaluation des études (le cas échéant). 6. Données financières : a. Une évaluation pharmaco-économique est nécessaire pour la plupart des nouvelles entités chimiques. Les études devraient être conformes aux lignes directrices de l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACTMS). b. Une analyse de l'incidence sur le budget. 7. Établissement de prix et accessibilité : a. Liste des prix actuels pour toutes les concentrations et les formats b. Mode de distribution aux pharmacies (grossiste, vente directe ou autres) c. Lettre pour assurer la capacité de fournir les produits 8. Lettre autorisant la communication directe au sujet du médicament entre le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick et a. d autres plans de médicaments FPT (fédéral-provincial-territorial) ; b. les autorités sanitaires FPT et leurs installations correspondantes ; c. Santé Canada ; d. le Conseil d examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) ; e. l Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACTMS). 9. Lettre attestant que le produit figure actuellement au Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) ou signifiant l intention de le faire ajouter dans la prochaine édition du CPS 10. Copie du matériel publicitaire approuvé par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique (CCPP) 11. Les fabricants seront facturés pour les frais associés à l'examen d'une demande d'ajout de médicament ou à la présentation d'une nouvelle demande pour un médicament déjà soumis par le passé. Les exigences pour les demandes d'ajout de médicament relatives aux extensions de gamme et aux nouvelles demandes pour des médicaments déjà soumis par le passé sont décrites à l adresse février 2014 vii

11 Légende 1. ATC- Thérapeutique Sous-classification. 2. ATC- Pharmacologique Sous-classifications. 3. ATC- substance chimique 4. Forme posologique, voie et concentration : quantité d'ingrédient par dose simple (comprimé) ou par gramme ou millilitre de préparation (crème, liquide, etc.). 5. Appellation commerciale ou nom du produit donné par le fabricant. 6. Numéro d'ordre (DIN). 7. Code d'identification du fabricant. Voir l'annexe des codes de fabricants. 8. Régimes en vertu desquels le médicament est admissible à paiement. 9. Indique que les produits sont interchangeables 10. Produit retiré du marché par le fabricant. Le produit sera radié de la liste des produits assurés à la date indiquée 11. Indique que la quote-part est exonérée pour les bénéficiaires du régimes E et F. 12. Date de publication. février 2014 viii

12 Vos commentaires... Le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick aimerait vous donner l'occasion de faire vos commentaires. Si vous avez des préoccupations ou des suggestions au sujet du formulaire, des listes de produits, etc., n'hésitez pas à nous en faire part. Veuillez retourner vos commentaires à l'adresse suivante : ou au numéro de télécopieur suivant : Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick C.P Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 (506) février 2014 ix

13 A01 A01A A01AA A01AA01 A01AC A01AC01 A01AD A02 A02A A01AD02 A02AD A02AD01 STOMATOLOGICAL PREPARATIONS PRODUITS STOMATOLOGIQUES STOMATOLOGICAL PREPARATIONS PRODUITS STOMATOLOGIQUES CARIES PROPHYLACTIC AGENTS AGENTS PROPHYLACTIQUES DES CARIES SODIUM FLUORIDE FLUORURE DE SODIUM Liq Den 0.2% Fluorinse MLA EF-18G Liq CORTICOSTEROIDS FOR LOCAL ORAL TREATMENT CORTICOSTÉROÏDES POUR TRAITEMENT BUCCAL LOCALISÉ TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE Pst Den 0.1% Oracort TAR AEFGVW Pst OTHER AGENTS FOR LOCAL ORAL TREATMENT AUTRES MÉDICAMENTS POUR TRAITEMENT BUCCAL LOCALISÉ BENZYDAMINE BENZYDAMINE Liq Buc 0.15% Pharixia PMS AEFGVW Liq Apo-Benzydamine (Disc/non disp Mar 30/14) APX AEFGVW Novo-Benzydamine (Disc/non disp Feb 15/15) TEV AEFGVW DRUGS FOR ACID RELATED DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES DUS À L'HYPERACIDITÉ ANTACIDS ANTIACIDES COMBINATIONS AND COMPLEXES OF ALUMINIUM, CALCIUM AND MAGNESIUM COMPOUNDS COMBINAISON DE COMPOSÉS DE MAGNÉSIUM, D'ALUMINIUM ET DE CALCIUM ORDINARY SALT COMBINATIONS COMPOSES DE SEL ORDINAIRE ALUMINUM / MAGNESIUM ALUMINUM / MAGNÉSIUM Sus Orl 45.6mg/40mg Diovol CHU G Susp Sus Orl 120mg/60mg Diovol EX CHU G Susp February 2014 / février 2014 Page 1

14 A02B A02BA A02BA01 DRUGS FOR PEPTIC ULCER AND GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GORD) MÉDICAMENTS CONTRE L'ULCÈRE GASTRODUODÉNAL ET LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN H2-RECEPTOR ANTAGONISTS ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS H2 CIMETIDINE CIMETIDINE Tab Orl 200mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine MYL f ABEFGVW Tab Orl 400mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine MYL f ABEFGVW A02BA02 Tab Orl 600mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW Mylan-Cimetidine MYL f ABEFGVW Tab Orl 800mg Apo-Cimetidine APX f ABEFGVW RANITIDINE RANITIDINE Liq Inj 25mg Zantac GSK W Liq Liq Orl 15mg Teva-Ranidine TEV f EFGVW Liq Apo-Ranitidine APX f EFGVW Tab Orl 150mg Apo-Ranitidine APX f ABEFGVW Teva-Ranidine TEV f ABEFGVW ratio-ranitidine (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f ABEFGVW Mylan-Ranitidine MYL f ABEFGVW Zantac GSK f ABEFGVW pms-ranitidine PMS f ABEFGVW Sandoz Ranitidine SDZ f ABEFGVW Co Ranitidine COB f ABEFGVW Ran-Ranitidine RAN f ABEFGVW Ranitidine SAS f ABEFGVW Myl-Ranitidine MYL f ABEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Ranitidine APX f ABEFGVW Teva-Ranidine TEV f ABEFGVW Mylan-Ranitidine MYL f ABEFGVW Zantac GSK f ABEFGVW pms-ranitidine PMS f ABEFGVW Sandoz Ranitidine SDZ f ABEFGVW Co Ranitidine COB f ABEFGVW Ran-Ranitidine RAN f ABEFGVW Ranitidine SAS f ABEFGVW Myl-Ranitidine MYL f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 2

15 A02BB A02BB01 A02BC A02BC01 A02BC02 A02BC04 PROSTAGLANDINS PROSTAGLANDINES MISOPROSTOL MISOPROSTOL Tab Orl 100mcg Misoprostol AAP f AEFGVW Tab Orl 200mcg Misoprostol AAP f AEFGVW PROTON PUMP INHIBITORS INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS OMEPRAZOLE OMÉPRAZOLE SRC Orl 20mg Losec AZE f ABEFGVW Caps.L.L Apo-Omeprazole APX f ABEFGVW Sandoz Omeprazole SDZ f ABEFGVW pms-omeprazole PMS f ABEFGVW Mylan-Omeprazole MYL f ABEFGVW Omeprazole SAS f ABEFGVW Ran-Omeprazole RAN f ABEFGVW SRT Orl 20mg Losec AZE f ABEFGVW L.L. ratio-omeprazole(disc/non disp July 24/15) TEV f ABEFGVW Teva-Omeprazole TEV f ABEFGVW pms-omeprazole DR PMS f ABEFGVW Ran-Omeprazole RAN f ABEFGVW PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE Tab Orl 40mg Tecta TAK ABEFGVW RABEPRAZOLE RABÉPRAZOLE ECT Orl 10mg Pariet JAN f ABEFGVW Ent Teva-Rabeprazole EC TEV f ABEFGVW Ran-Rabeprazole RAN f ABEFGVW pms-rabeprazole EC PMS f ABEFGVW Sandoz Rabeprazole SDZ f ABEFGVW Apo-Rabeprazole APX f ABEFGVW Rabeprazole EC SAS f ABEFGVW Pat-Rabeprazole PAT f ABEFGVW Mylan-Rabeprazole MYL f ABEFGVW ECT Orl 20mg Pariet JAN f ABEFGVW Ent. Teva-Rabeprazole EC TEV f ABEFGVW Ran-Rabeprazole RAN f ABEFGVW 1 Omeprazole prescribed in doses higher than 20mg daily will require special authorization. Please refer to Appendix IV for the criteria. For plans ABEFGV, a bi-annual quantity limit has been established for this drug. La couverture d omeprazole au doses supérieures à 20mg par jour exige une autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV pour critéres. Pour les régimes ABEFGV, une quantité limite semestrielle à été établie pour ce médicament. February 2014 / février 2014 Page 3

16 A02BC04 A02BX A03 A03A A02BX02 A03AA A03AA05 A03AA07 RABEPRAZOLE RABÉPRAZOLE ECT Orl 20mg pms-rabeprazole EC PMS f ABEFGVW Ent. Sandoz Rabeprazole SDZ f ABEFGVW Apo-Rabeprazole APX f ABEFGVW Rabeprazole EC SAS f ABEFGVW Pat-Rabeprazole PAT f ABEFGVW Mylan-Rabeprazole MYL f ABEFGVW OTHER DRUGS FOR PEPTIC ULCER AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GORD) AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE L'ULCÈRE GASTRODUODÉNAL ET LE REFLUX GASTRO- OESOPHAGIEN SUCRALFATE SUCRALFATE Sus Orl 200mg Sulcrate Plus AXC AEFGVW Susp. Tab Orl 1gm Teva-Sulcralfate TEV f AEFGVW Sulcrate AXC f AEFGVW Apo-Sucralfate APX f AEFGVW DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES GASTROINTESTINAUX FONCTIONNELS DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS MÉDICAMENTS CONTRE LES TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN SYNTHETIC ANTICHOLINERGICS, ESTERS WITH TERTIARY AMINO GROUP ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES A ESTERS AVEC GROUPE AMINO TERTIAIRE TRIMEBUTINE TRIMEBUTINE Tab Orl 100mg Trimebutine AAP f AEFGVW Tab Orl 200mg Modulon AXC f AEFGVW Trimebutine AAP f AEFGVW DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) DICYCLOVERINE (DICYCLOMINE) Cap Orl 10mg Protylol PDL AEFGVW Caps Syr Orl 2mg Bentylol AXC AEFGVW Sir. Tab Orl 10mg Bentylol AXC AEFGVW Tab Orl 20mg Protylol PDL AEFGVW Bentylol AXC AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 4

17 A03AB A03AB02 A03AX A03C A03AX04 A03CA A03E A03CA02 A03ED A03F A03ED99 A03FA A03FA01 SYNTHETIC ANTICHOLINERGICS, QUATERNARY AMMONIUM COMPOUNDS ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES, ESTERS, COMPOSES D'AMMONIUM QUATERNAIRE GLYCOPYRRONIUM (GLYCOPYRROLATE) GLYCOPYRRONIUM (GLYCOPYRROLATE) Liq Inj 0.2mg Glycopyrrolate SDZ AEFVW Liq OTHER DRUGS FOR FUNCTIONAL GASTROINTESTINAL DISORDERS AUTRES MÉDICAMENTS POUR LES TROUBLES FONCTIONNELS DE L'INTESTIN PINAVERIUM PINAVERIUM Tab Orl 50mg Dicetel ABB AEFGVW Tab Tab Orl 100mg Dicetel ABB AEFGVW Tab ANTISPASMODICS IN COMBINATION WITH PSYCHOLEPTICS ANTISPASMODIQUES EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES SYNTHETIC ANTICHOLINERGIC AGENTS IN COMBINATION WITH PSYCHOLEPTICS AGENTS ANTICHOLINERGIQUES SYNTHÉTIQUES EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES CLINIDIUM AND PSYCHOLEPTICS CLINIDIUM ET PSYCHOLEPTIQUES CHLORDIAZEPOXIDE / CLINIDIUM CHLORDIAZEPOXIDE / CLINIDIUM Cap Orl 5mg/2.5mg Librax VLN AEFGVW Caps Apo-Chlorax APX AEFGVW ANTISPASMODICS AND ANTICHOLINERGICS IN COMBINATION WITH OTHER DRUGS ANTISPASMODIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES EN COMBINAISON AVEC D'AUTRES MÉDICAMENTS ANTISPASMODICS IN COMBINATION WITH OTHER DRUGS ANTISPASMODIQUES EN COMBINAISON AVEC D'AUTRES MÉDICAMENTS ANTISPASMODICS, COMBINATIONS ANTISPASMODIQUES, COMBINAISONS PHENOBARBITAL / ERGOTAMINE / BELLADONNA PHÉNOBARBITAL / ERGOTAMINE / BELLADONNA SRT Orl 40mg/0/6mg/0.2mg Bellergal spacetabs TRI AEFGVW L.L. PROPULSIVES PROPULSIFS PROPULSIVES PROPULSIVES METOCLOPRAMIDE MÉTOCLOPRAMIDE Liq Inj 5mg Metoclopramide HCL SDZ W Liq Syr Orl 1mg Metonia PDP f AEFGVW Sir. February 2014 / février 2014 Page 5

18 A04 A04A A03FA01 A03FA03 A04AA A04AA01 METOCLOPRAMIDE MÉTOCLOPRAMIDE Tab Orl 5mg Apo-Metoclop (Disc/non disp Mar 30/14) APX f AEFGVW Metonia PDP f AEFGVW Tab Orl 10mg Apo-Metoclop (Disc/non disp Mar 30/14) APX f AEFGVW Metonia PDP f AEFGVW DOMPERIDONE DOMPÉRIDONE Tab Orl 10mg ratio-domperidone RPH f AEFGVW Apo-Domperidone APX f AEFGVW Teva-Domperidone TEV f AEFGVW pms-domperidone PMS f AEFGVW Ran-Domperidone RAN f AEFGVW Mylan-Domperidone MYL f AEFGVW Domperidone SAS f AEFGVW Jamp-Domperidone JPC f AEFGVW Mar-Domperidone MAR f AEFGVW ANTIEMETICS AND ANTINAUSEANTS ANTIEMÉTIQUES ET ANTINAUSÉEUX ANTIEMETICS AND ANTINAUSEANTS ANTIEMÉTIQUES ET ANTINAUSÉEUX SEROTONIN (5HT3) ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE LA SÉROTONINE (5HT3) ONDANSETRON ONDANSÉTRON Liq Inj 2mg Zofran GSK f W Liq Ondansetron preservative free TEV f W Ondansetron with preservative TEV f W AJ-Ondansetron AJP f W Tab Orl 4mg Zofran GSK f AEFGV Zofran GSK f W pms-ondansetron PMS f AEFGV pms-ondansetron PMS f W Teva-Ondansetron TEV f W Teva-Ondansetron TEV f AEFGV Sandoz Ondansetron SDZ f W Sandoz Ondansetron SDZ f AEFGV Ratio-Ondansetron RPH f AEFGV Ratio-Ondansetron RPH f W Phl-Ondansetron PHL f AEFGV Phl-Ondansetron PHL f W Apo-Ondansetron APX f AEFGV Apo-Ondansetron APX f W Co Ondansetron COB f W Co Ondansetron COB f AEFGV Mylan-Ondansetron MYL f AEFGV Mylan-Ondansetron MYL f W Mint-Ondansetron MNT f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 6

19 A04AA01 ONDANSETRON ONDANSÉTRON Tab Orl 4mg Mint-Ondansetron MNT f W Ondansetron-Odan ODN f AEFGV Ondansetron-Odan ODN f W Ran-Ondansetron RAN f AEFGV Ran-Ondansetron RAN f W Jamp-Ondansetron JPC f W Jamp-Ondansetron JPC f AEFGV Mar-Ondansetron MAR f W Mar-Ondansetron MAR f AEFGV Septa-Ondansetron SPT f W Septa-Ondansetron SPT f AEFGV Tab Orl 8mg Zofran GSK f AEFGV Zofran GSK f W pms-ondansetron PMS f W pms-ondansetron PMS f AEFGV Teva-Ondansetron TEV f AEFGV Teva-Ondansetron TEV f W Sandoz Ondansetron SDZ f AEFGV Sandoz Ondansetron SDZ f W ratio-ondansetron RPH f W ratio-ondansetron RPH f AEFGV Phl-Ondansetron PHL f AEFGV Phl-Ondansetron PHL f W Apo-Ondansetron APX f W Apo-Ondansetron APX f AEFGV Co Ondansetron COB f AEFGV Co Ondansetron COB f W Mylan-Ondansetron MYL f W Mylan-Ondansetron MYL f AEFGV Mint-Ondansetron MNT f W Mint-Ondansetron MNT f AEFGV Ondansetron-Odan ODN f AEFGV Ondansetron-Odan ODN f W Ran-Ondansetron RAN f AEFGV Ran-Ondansetron RAN f W Jamp-Ondansetron JPC f W Jamp-Ondansetron JPC f AEFGV Mar-Ondansetron MAR f AEFGV Mar-Ondansetron MAR f W Septa-Ondansetron SPT f W Septa-Ondansetron SPT f AEFGV 2 Requests for coverage of ondansetron (Zofran and generics) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 12 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour l'ondansétron (Zofran et génériques) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l'annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/omnipraticiens en oncologie pour un maximum de 12 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas une authorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 7

20 A04AA02 A04AA04 A04AD A04AD01 GRANISETRON GRANISÉTRON Tab Orl 1mg Kytril HLR f AEFGV Kytril HLR f W Granisetron AAP f AEFGV Granisetron AAP f W DOLASETRON DOLASETRON Tab Orl 100mg Anzemet SAV AEFGV Anzemet SAV W OTHER ANTIEMETICS AUTRES ANTIEMÉTIQUES SCOPOLAMINE SCOPOLAMINE Liq Inj 20mg Buscopan BOE W Liq Hyoscine Butylbromide SDZ VW Tab Orl 10mg Buscopan BOE AEFGVW Liq Inj 0.4mg Scopolamine Hydrobromide HOS AEFVW Liq Liq Inj 0.6mg Scopolamine Hydrobromide HOS AEFVW Liq A04AD12 Srd Trd 1.5mg Transderm-V NVR AEFGVW Srd APREPITANT APRÉPITANT Cap Orl 80mg Emend FRS AEFGV Caps Emend FRS W Cap Orl 125mg Emend FRS W Caps Emend FRS AEFGV 3 Requests for coverage of Kytril (Granisetron) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Kytril (Granisétron) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. 4 Requests for coverage of Anzemet (Dolasetron) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 tablets every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Anzemet (Dolasetron) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 comprimées chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 8

21 A04AD12 APREPITANT APRÉPITANT Cap Orl 85mg Emend-Tri-Pack Cap FRS W Caps Emend-Tri-Pack Cap FRS AEFGV A04AD99 DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE Liq Inj 50mg Gravol CHU W Liq Syr Orl 3mg Gravol CHU G Sir. A07 A07A A07AA A07D Tab Orl 15mg Gravol CHU G ANTIDIARRHEALS, INTESTINAL ANTIINFLAMMATORY/ANTIINFECTIVE AGENTS ANTIDIARRHÉIQUES, AGENTS ANTI-INFECTIEUX/ANTI-INFLAMMATOIRES POUR L INTESTIN INTESTINAL ANTIINFECTIVES ANTI-INFECTIEUX INTESTINAUX ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES A07AA02 NYSTATIN NYSTATINE Susp Orl IU pms-nystatin Oral PMS ABEFGVW Susp. Ratio-Nystatin RPH ABEFGVW A07DA A07DA01 Tab Orl IU ratio-nystatin (Disc/non disp Jan. 21/15) RPH ABEFGVW ANTIPROPULSIVES ANTIPROPULSIFS ANTIPROPULSIVES ANTIPROPULSIFS DIPHENOXYLATE DIPHÉNOXYLATE DIPHENOXYLATE / ATROPINE DIPHÉNOXYLATE / ATROPINE Tab Orl 2.5mg/0.025mg Lomotil PFI AEFGVW A07DA03 LOPERAMIDE LOPÉRAMIDE Liq Orl 0.2mg/mL pms-loperamide Hydrochloride PMS f AEFGVW Liq 5 Requests for coverage of Emend (Aprepitant) will be considered under special authorization. See Appendix IV. Prescriptions written by oncologists or oncology clinical associates/general practitioners-oncology for a maximum of 2 Tripacks or 6 capsules every 28 days do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Emend (Aprépitant) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des oncologues ou des cliniciens adjoint/amnipraticiens en oncologie pour un maximum de 2 emballages de trois ou 6 capsules chaque 28 jours ne nécessitent pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 9

22 A07DA03 LOPERAMIDE LOPÉRAMIDE Tab Orl 2mg Novo-Loperamide TEV f AEFGVW Imodium (Disc/non disp Aug 01/15) JNJ f AEFGVW Apo-Loperamide APX f AEFGVW pms-loperamide PMS f AEFGVW Sandoz-Loperamide (Disc/non disp Nov 15/15) SDZ f AEFGVW Loperamide JPC AEFGVW A07E A07EA INTESTINAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS AGENTS ANTI-INFLAMMATOIRES INTESTINAUX CORTICOSTEROIDS ACTING LOCALLY CORTICOSTÉROÏDES AGISSANT LOCALEMENT A07EA02 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Aer Rt 10% Cortifoam PAL AEFGVW Aér Enm Rt mg Hycort VLN AEFGVW Lav. Cortenema AXC AEFGVW A07EA04 BETAMETHASONE BÉTAMÉTHASONE Enm Rt 0.05mg Betnesol PAL AEFGVW Lav. A07EA06 BUDESONIDE BUDÉSONIDE Cap Orl 3mg Entocort AZE AEFGVW Caps A07EB ANTIALLERGIC AGENTS, EXCL. CORTICOSTEROIDS AGENTS ANTIALLERGIQUES, À L EXCLUSION DES CORTICOSTÉROÏDES A07EB01 CROMOGLICIC ACID CROMOGLYCATE DISODIQUE Cap Orl 100mg Nalcrom SAV AEFGVW Caps A07EC AMINOSALICYLIC ACID AND SIMILAR AGENTS ACIDE AMINOSALICYLIQUE ET AGENTS SEMBLABLES A07EC01 SULFASALAZINE SULFASALAZINE ECT Orl 500mg Salazopyrin EN PFI f AEFGVW Ent pms-sulfasalazine EC PMS AEFGVW Tab Orl 500mg Salazopyrin PFI f AEFGVW pms-sulfasalazine PMS AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 10

23 A07EC02 MESALAZINE MÉSALAZINE ECT Orl 500mg Mesasal GSK AEFGVW Ent Salofalk AXC AEFGVW SRT Orl 500mg Pentasa FEI AEFGVW L.L. Sup Rt 1gm Pentasa FEI AEFGVW Supp. Salofalk AXC AEFGVW Sup Rt 500mg Salofalk AXC AEFGVW Supp. Sus Rt 1gm Pentasa FEI AEFGVW Susp Sus Rt 2gm Salofalk AXC AEFGVW Susp. Sus Rt 4gm Pentasa FEI AEFGVW Susp. Sus Rt mg Salofalk AXC AEFGVW Susp. ECT Orl 400mg Asacol WNC AEFGVW Ent ECT Orl 800mg Asacol WNC AEFGVW Ent. Tab Orl 1.2gm Mezavant SHI AEFGVW A07EC03 OLSALAZINE OLSALAZINE Cap Orl 250mg Dipentum UCB AEFGVW Caps A07F A07FA ANTIDIARRHEAL MICROORGANISMS MICRO-ORGANISMES ANTIDIARRHÉIQUES ANTIDIARRHEAL MICROORGANISMS MICRO-ORGANISMES ANTIDIARRHÉIQUES A07FA01 LACTIC ACID PRODUCING ORGANISMS ORGANISMES PRODUISANT DE L ACIDE LACTIQUE Cap Orl 1b Bacid ERF AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 11

24 A09 A09A A09AA A09AA02 DIGESTIVES, INCLUDING ENZYMES AGENTS DIGESTIFS, Y COMPRIS LES ENZYMES DIGESTIVES, INCLUDING ENZYMES AGENTS DIGESTIFS, Y COMPRIS LES ENZYMES ENZYME PREPARATIONS PRÉPARATIONS D ENZYMES MULTIENZYMES (LIPASE, PROTEASE ETC) MULTIENZYMES (LIPASE, PROTÉASE ETC) Cap Orl 4500U/ 20000U/20000U Ultrase MS AXC BEFG Caps. Cap Orl 8000IU/30000IU/30000IU Cotazym FRS BEFG Caps. Cap Orl 12000U/39000U/39000U Ultrase MT AXC BEFG Caps. Cap Orl 20000U/ 65000U/65000U Ultrase MT AXC BEFG Caps. ECC Orl 4000U/12000U/12000U Pancrease MT JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 5000U/16600U/18750U Creon 5 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 6000U/30000U/19000U Creon 6 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 8000U/30000U/30000U Cotazym ECS SCH BEFG Caps.Ent. ECC Orl 10000U/33200U/37500U Creon10 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. ECC Orl 1000U/30000U/30000U Pancrease MT JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 16000U/48000U/48000U Pancrease MT JAN BEFG Caps.Ent. ECC Orl 20000U/55000U/55000U Cotazym ECS SCH BEFG Caps.Ent. ECC Orl25000U/ 74000U/62500U Creon25 Minimicrospheres ABB BEFG Caps.Ent. Tab Orl 8000U/ 30000U/30000U Viokase AXC BEFG Tab Orl 16000U/ 60000U/60000U Viokase AXC BEFG February 2014 / février 2014 Page 12

25 A10 A10A A10AB A10AB01 A10AB04 A10AB05 A10AB06 A10AC DRUGS USED IN DIABETES MÉDICAMENTS UTILISÉS CHEZ LES DIABÉTIQUES INSULINS AND ANALOGUES INSULINES ET ANALOGUES INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION, FAST-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR L INJECTION, À ACTION RAPIDE INSULIN (HUMAN); FAST-ACTING INSULINE (HUMAINE); ACTION RAPIDE Liq Inj 100IU Humulin R* LIL AEFGVW Liq Humulin R (cartridge)* LIL AEFGVW Novolin GE Toronto* NNO AEFGVW Novolin GE Toronto(penfill) (3ml)* NNO AEFGVW INSULIN LISPRO; FAST-ACTING INSULINE LISPRO; ACTION RAPIDE Liq Inj 100IU Humalog* LIL AEFGV Liq Humalog (cartridge)* LIL AEFGV Humalog (kwikpen)* LIL AEFGV INSULIN ASPART INSULINE ASPART Liq Inj 100IU Novorapid (penfill) (3ml)* NNO AEFGV Liq Novorapid* NNO AEFGV INSULIN GLULISINE INSULINE GLULISINE Liq Inj 3mL Apidra (cartridge) SAV AVW Liq Apidra (cartridge) SAV EFG-18 Apidra Solostar SAV AVW Apidra Solostar SAV EFG-18 Liq Inj 10mL Apidra SAV EFG-18 Liq Apidra SAV AVW INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION, INTERMEDIATE-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR INJECTION, ACTION INTERMÉDIAIRE A10AC01 INSULIN (HUMAN); INTERMEDIATE-ACTING INSULINE (HUMAINE); ACTION INTERMÉDIAIRE Sus Inj 100IU Humulin N * LIL AEFGVW Susp. Humulin N (cartridge) * LIL AEFGVW Humulin N (kwikpen) * LIL AEFGVW Novolin GE NPH* NNO AEFGVW Novolin GE NPH (penfill) (3ml) * NNO AEFGVW 6 Prescriptions written by New Brunswick endocrinologists and internists do not require special authorization. Subsequent refills by other practitioners will not require special authorization. Les ordonnances rédigées par des endocrinologues et des internists du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d autres practiciens ne nécessiteront pas d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 13

26 A10AD A10AD01 INSULINS & ANALOGUES FOR INJECTION INTERMEDIATE-ACTING, FAST-ACTING INSULINES ET ANALOGUES POUR INJECTION, ACTION INTERMÉDIAIRE, À ACTION RAPIDE INSULIN (HUMAN), INTERMEDIATE-ACTING IN COMBINATION INSULINE (HUMAINE); ACTION INTERMÉDIAIRE, COMBINASON Sus Inj 30 IU/70IU Humulin 30/70* LIL AEFGVW Susp. Humulin 30/70 (cartridge) * LIL AEFGVW Novolin GE 30/70* NNO AEFGVW Novolin GE 30/70 (penfill) (3ml) * NNO AEFGVW Sus Inj 40 IU/60IU Novolin GE 40/60 (Penfill) * NNO AEFGVW Susp. A10B A10BA A10BA02 Sus Inj 50 IU/50IU Novolin GE 50/50 (Penfill) * NNO AEFGVW Susp. BLOOD GLUCOSE LOWERING DRUGS, EXCLUDING INSULINS MÉDICAMENTS HYPOGLYCÉMIANTS, À L EXCLUSION DES INSULINES BIGUANIDES BIGUANIDES METFORMIN METFORMINE Tab Orl 500mg Teva-Metformin * TEV f AEFGVW Glucophage * SAV f AEFGVW Mylan-Metformin * MYL f AEFGVW Apo-Metformin * APX f AEFGVW pms-metformin * PMS f AEFGVW Metformin * MEL f AEFGVW ratio-metformin * RPH f AEFGVW Sandoz Metformin FC * SDZ f AEFGVW Co-Metformin * COB f AEFGVW Ran-Metformin * RAN f AEFGVW Metformin * SAS f AEFGVW Metformin* MAR f AEFGVW Mar-Metformin* MAR f AEFGVW Jamp-Metformin* JPC f AEFGVW Jamp-Metformin Blackberry* JPC f AEFGVW Septa-Metformin* SPT f AEFGVW Mint-Metformin* MNT f AEFGVW Tab Orl 850mg Glucophage * SAV f AEFGVW Mylan-Metformin * MYL f AEFGVW Apo-Metformin * APX f AEFGVW Teva-Metformin * TEV f AEFGVW pms-metformin * PMS f AEFGVW ratio-metformin * RPH f AEFGVW Sandoz Metformin FC * SDZ f AEFGVW Co-Metformin * COB f AEFGVW Ran-Metformin * RAN f AEFGVW Metformin * SAS f AEFGVW Metformin* MAR f AEFGVW Mar-Metformin* MAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 14

27 A10BA02 A10BB A10BB01 A10BB02 METFORMIN METFORMINE Tab Orl 850mg Jamp-Metformin* JPC f AEFGVW Jamp-Metformin Blackberry* JPC f AEFGVW Septa-Metformin* SPT f AEFGVW Mint-Metformin* MNT f AEFGVW SULFONAMIDES, UREA DERIVATIVES SULFONAMIDES, DÉRIVÉS DE L URÉE GLIBENCLAMIDE (GLYBURIDE) GLIBENCLAMIDE (GLYBURIDE) Tab Orl 2.5mg Mylan-Glybe * MYL f AEFGVW ratio-glyburide * RPH f AEFGVW Apo-Glyburide * APX f AEFGVW Teva-Glyburide * TEV f AEFGVW Diabeta * SAV f AEFGVW Sandoz Glyburide * SDZ f AEFGVW Glyburide * SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Mylan-Glybe * MYL f AEFGVW ratio-glyburide * RPH f AEFGVW Apo-Glyburide * APX f AEFGVW Teva-Glyburide * TEV f AEFGVW Diabeta * SAV f AEFGVW Sandoz Glyburide * SDZ f AEFGVW Glyburide * SAS f AEFGVW CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE Tab Orl 100mg Apo-Chlorpropamide * APX f AEFGVW Tab Orl 250mg Apo-Chlorpropamide * APX f AEFGVW A10BB03 TOLBUTAMIDE TOLBUTAMIDE Tab Orl 500mg Tolbutamide * AAP f AEFGVW A10BB09 GLICLAZIDE GLICLAZIDE ECT Orl 30mg Diamicron MR * SEV f ABEFGVW Ent. Gliclazide MR * AAP f ABEFGVW ECT Orl 60mg Diamicron MR SEV ABEFGVW Ent. Tab Orl 80mg Diamicron * SEV f ABEFGVW Mylan-Gliclazide * MYL f ABEFGVW Novo-Gliclazide * TEV f ABEFGVW Apo-Gliclazide * APX f ABEFGVW Gliclazide * SAS f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 15

28 A10BB12 GLIMEPIRIDE GLIMÉPIRIDE Tab Orl 1mg Amaryl * SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * APX f ABEFGVW Tab Orl 2mg Amaryl * SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * APX f ABEFGVW A11 A11A A11AA A11C A11AA03 A11CC A11CC01 Tab Orl 4mg Amaryl * SAV f ABEFGVW Sandoz Glimepiride * SDZ f ABEFGVW Ratio-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Novo-Glimepiride * TEV f ABEFGVW Apo-Glimepiride * APX f ABEFGVW VITAMINS VITAMINES MULTIVITAMINS, COMBINATIONS MULTIVITAMINES, EN COMBINAISON MULTIVITAMINS WITH MINERALS MULTIVITAMINES ET MINÉRAUX MULTIVITAMIN AND OTHER MINERALS, INCLUDING COMBINATIONS MULTIVITAMINE ET AUTRES MINÉRAUX, Y COMPRIS LES COMBINAISONS Tab Orl Centrum Junior WCH G VITAMIN A AND D, INCLUDING COMBINATIONS OF THE TWO VITAMINE A ET D, Y COMPRIS LES COMBINAISONS DES DEUX VITAMIN D AND ANALOGUES VITAMINE D ET ANALOGUES ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFEROL Cap Orl 50000IU D-Forte EUR AEFGVW Caps Osto-D TRI AEFGVW Dps Orl 8288IU Drisdol (Disc/non disp Feb. 4/15) SAV f AEFGVW Gttes Erdol (Drisodan) ODN f AEFGVW A11CC03 Tab Orl 1000IU Vitamin D JAM EF-18G ALFACALCIDOL ALFACALCIDOL Cap Orl 0.25mcg One-Alpha LEO AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 16

29 A11H A11CC03 A11CC04 A11HA ALFACALCIDOL ALFACALCIDOL Cap Orl 1mcg One-Alpha LEO AEFGVW Caps CALCITRIOL CALCITRIOL Cap Orl 0.25mcg Rocaltrol HLR AEFGVW Caps Cap Orl 0.5mcg Rocaltrol HLR AEFGVW Caps OTHER PLAIN VITAMIN PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS VITAMINIQUES ORDINAIRES OTHER PLAIN VITAMIN PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS VITAMINIQUES ORDINAIRES A11HA02 PYRIDOXINE (VIT B6) PYRIDOXINE (VIT B6) Liq Inj 100mg Pyridoxine KRI W Liq A11HA03 TOCOPHEROL (VIT E) TOCOPHÉROL (VIT E) Cap Orl 200IU Vitamin E VTH BEF-18G Caps Dps Orl 50IU Aquasol E CLC BEF-18G Gttes Cap Orl 100IU Vitamin E Natural JAM BEF-18G Caps Vitamin E JAM BEF-18G Cap Orl 200IU Vitamin E Natural JAM BEF-18G Caps Vitamin E SWS BEF-18G Cap Orl 400IU Vitamin E Natural JAM BEF-18G Caps Vitamin E Natural JPC BEF-18G Vitamin E PMT BEF-18G Vitamin E Synthetic WAM BEF-18G Vitamin E PMT BEF-18G Vitamin E HHC BEF-18G A11J A11JA OTHER VITAMIN PRODUCTS, COMBINATIONS AUTRES PRODUITS VITAMINIQUES, EN COMBINAISON COMBINATIONS OF VITAMINS COMBINAISONS DE VITAMINES Liq Orl Infantol CHU BEFG Liq February 2014 / février 2014 Page 17

30 A12 A12B A12BA A12BA01 MINERAL SUPPLEMENTS SUPPLÉMENTS DE MINÉRAUX POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM POTASSIUM CHLORIDE CHLORURE DE POTASSIUM Liq Orl 100mg pms-potassium PMS f AEFGVW Liq K-10(Disc/non disp Jul 31/14) GSK AEFGVW K GSK AEFGVW SRC Orl 600mg Micro-K PAL AEFGVW Caps.L.L. SRT Orl 600mg Slow-K NVR AEFGVW L.L. Apo-K APX AEFGVW Jamp-K JPC AEFGVW SRT Orl 1500mg Odan K ODN AEFGVW L.L. K-Dur 20(Disc/non disp Dec 1/14) FRS AEFGVW Jamp-K JPC AEFGVW A12C A12CD B01 B01A A12CD01 B01AA OTHER MINERAL SUPPLEMENTS AUTRES SUPPLÉMENTS MINÉRAUX FLUORIDE FLUORURE SODIUM FLUORIDE FLUORURE DE SODIUM Dps Orl 5.56mg Fluor-a-Day PDP EF-18G Gttes Tab Orl 2.21mg Fluor-a-Day PDP EF-18G ANTITHROMBOTIC AGENTS AGENTS ANTITHROMBOTIQUES ANTITHROMBOTIC AGENTS AGENTS ANTITHROMBOTIQUES VITAMIN K ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K B01AA03 WARFARIN WARFARINE Tab Orl 1mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 18

31 B01AA03 WARFARIN WARFARINE Tab Orl 2mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 2.5mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 3mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 4mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin (Disc/non disp Jun 4/15) TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Novo-Warfarin TEV f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW Tab Orl 6mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Warfarin (Disc/non disp Jan 1/15) SAS f AEFGVW B01AA07 Tab Orl 10mg Coumadin BRI f AEFGVW Taro-Warfarin TAR f AEFGVW Apo-Warfarin APX f AEFGVW Mylan-Warfarin MYL f AEFGVW Warfarin SAS f AEFGVW ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) Tab Orl 1mg Sintrom PAL AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 19

32 B01AA07 B01AB B01AB01 B01AB04 ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) ACENOCOUMAROL (NICOUMALONE) Tab Orl 4mg Sintrom PAL AEFGVW HEPARIN GROUP GROUPE DE L HÉPARINE HEPARIN HÉPARINE Liq Inj 100IU Heparin LEO W Liq Liq Inj 10,000IU Heparin * LEO AEFGV Liq DALTEPARIN DALTÉPARINE Liq Inj 5,000IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Liq Inj 7,500IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Liq Inj 10,000IU Fragmin (prefilled syringe) * PFI AEF18+V Liq Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Inj 12,500IU Fragmin (prefilled syringe)* PFI AEF18+V Liq Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Inj 15,000IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Fragmin (prefilled syringe) * PFI AEF18+V Liq Inj 18,000IU Fragmin (prefilled syringe) PFI W Liq Fragmin (prefilled syringe) * PFI AEF18+V B01AB05 Liq Inj 25,000IU Fragmin * PFI AEF18+V Liq Fragmin PFI W ENOXAPARIN ÉNOXAPARINE Liq Inj 30mg/0.3mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq Liq Inj 40mg/0.4mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq Liq Inj 60mg/0.6mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq Liq Inj 80mg/0.8mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq February 2014 / février 2014 Page 20

33 B01AB05 ENOXAPARIN ÉNOXAPARINE Liq Inj 100mg/mL Lovenox (prefilled syringe) SAV W Liq Liq Inj 300mg/3mL Lovenox SAV W Liq Lovenox * SAV AEF18+V Liq Inj 120mg/0.8mL Lovenox HP (prefilled syringe) SAV W Liq Lovenox HP (prefilled syringe) * SAV AEF18+V B01AB06 B01AB10 B01AC B01AC04 B01AC05 Liq Inj 150mg/mL Lovenox HP (prefilled syringe) SAV W Liq Lovenox HP (prefilled syringe) * SAV AEF18+V NADROPARIN NADROPARINE Liq Inj 19000IU Fraxiparin Forte (prefilled syringe) * GSK AEF18+V Liq Fraxiparin Forte (prefilled syringe) GSK W TINZAPARIN TINZAPARINE Liq Inj 10000IU/mL Innohep * LEO AEF18+V Liq Innohep LEO W Innohep (prefilled syringe) LEO W Liq Inj 20000IU/mL Innohep * LEO AEF18+V Liq Innohep LEO W Innohep (prefilled syringe) LEO W Innohep (prefilled syringe) * LEO AEF18+V PLATELET AGGREGATION INHIBITORS EXCLUDING HEPARIN INHIBITEURS D AGRÉGATION PLAQUETTAIRE, À L EXCLUSION DE HÉPARINE CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL Tab Orl 75mg Plavix SAV f W Apo-Clopidogrel APX f W Teva-Clopidogrel TEV f W Co-Clopidogrel COB f W pms-clopidogrel PMS f W Mylan-Clopidogrel MYL f W Sandoz Clopidogrel SDZ f W Ran-Clopidogrel RAN f W Clopidogrel SAS f W Mint-Clopidogrel MNT f W TICLOPIDINE TICLOPIDINE Tab Orl 250mg Teva-Ticlopidine TEV f AEFVW Apo-Ticlopidine APX f AEFVW 7 For the treatment of DVT. Annual quantity limits applied. Pour le traitment initial de la thrombose veineuse profonde. Des limites quantitatives annuelles s appliquent. February 2014 / février 2014 Page 21

34 B01AC05 B01AC07 B01AX B02 B02A B01AX06 B02AA B02AA02 B02AA03 TICLOPIDINE TICLOPIDINE Tab Orl 250mg Mylan-Ticlopidine MYL f AEFVW Ticlopidine SAS f AEFVW DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE Tab Orl 25mg Apo-Dipyridamole FC/FE APX f AEFGVW Tab Orl 50mg Apo-Dipyridamole FC/FE APX f AEFGVW Tab Orl 75mg Apo-Dipyridamole FC/FE APX f AEFGVW OTHER ANTITHROMBOTIC AGENTS AUTRES AGENTS ANTITHROMBOTIQUES RIVAROXABAN RIVAROXABAN Tab Orl 10mg Xarelto BAY AEFVW ANTIHAEMORRHAGICS ANTIHÉMORRAGIQUES ANTIFIBRINOLYTICS ANTIFIBRINOLYTIQUES AMINO ACIDS ACIDES AMINÉS TRANEXAMIC ACID ACIDE TRANEXAMIQUE Tab Orl 500mg Cyklokapron PFI f AEFGVW Tranexamic Acid STR f AEFGVW AMINOMETHYLBENZOIC ACID ACIDE AMINOMETHYLBENZOIQUE Cap Orl 500mg Potaba GLE AEFGVW Caps Pwr Orl 2000mg Potaba (Disc/non disp Jul 24/14) GLE AEFGVW Pd. Tab Orl 500mg Potaba GLE AEFGVW 8 For prophylaxis of VTE following total knee replacement surgery. A bi-annual quiantity limit has been establisted. Please refer to Appendix IV for the criteria. Pour la prévention des ETEV chez les patients qui ont subi une arthroplastic totale de la hauche ou du genou. Une quantité limite semestrielle a été établie. Veuillez consulter l annexe IV pour les critères. February 2014 / février 2014 Page 22

35 B03 B03A B03AA B03AA02 ANTIANAEMIC PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTIANÉMIQUES IRON PREPARATIONS PRÉPARATIONS DE FER IRON BIVALENT, ORAL PREPARATIONS FER BIVALENT, PRÉPARATIONS ORALES FERROUS FUMARATE FUMARATE FERREUX Cap Orl 18mg Iron BIF AEFGVW Caps Cap Orl 300mg Neo-Fer NEO AEFGVW Caps Palafer MVL AEFGVW Sus Orl 60mg Palafer MVL AEFGVW Susp. B03AA03 Tab Orl 300mg Ferrous Fumarate JPC AEFGVW FERROUS GLUCONATE GLUCONATE FERREUX Tab Orl 37.5mg Chelated Iron RHG AEFGVW Tab Orl 50mg Fer NSE AEFGVW B03AA07 Tab Orl 300mg Ferrous Gluconate JPC AEFGVW Apo-ferrous Gluconate APX AEFGVW Ferrous Gluconate VTH AEFGVW pms-ferrous Gluconate PVR AEFGVW Novo-Ferrogluc TEV AEFGVW FERROUS SULPHATE SULFATE FERREUX Cap Orl 45mg Mega SR Iron KRI AEFGVW Caps Iron Formula GNC AEFGVW Dps Orl 75mg pms-ferrous Sulfate PMS AEFGVW Gttes ECT Orl 300mg Apo-Ferrous Sulfate-FC APX AEFGVW Ent. Liq Orl 15mg Fer-In-Sol MJO f AEFGVW Liq Ferodan ODN f AEFGVW Jamp Ferrous Sulfate JPC AEFGVW Liq Orl 30mg Jamp Ferrous Sulfate JPC AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 23

36 B03AA07 B03AC B03B B03AC01 B03BA B03BA01 B03BB B03X B03BA01 B03XA B03XA01 FERROUS SULPHATE SULFATE FERREUX SRT Orl 160mg Slow-Fe NNC G L.L Syr Orl 30mg Fer-In-Sol MJO AEFGVW Sir. Ferodan ODN AEFGVW pms-ferrous Sulfate PMS AEFGVW Tab Orl 300mg Ferrous Sulfate JPC AEFGVW Ferrous Sulfate PMT AEFGVW pms-ferrous Sulfate PMS AEFGVW IRON TRIVALENT, PARENTERAL PREPARATIONS FER TRIVALENT, PRÉPARATIONS PARENTÉRALES FERRIC OXIDE POLYMALTOSE COMPLEXES FERRIC OXIDE POLYMALTOSE COMPLEXES Liq Inj 50mg Dexiron * MYL AEFGVW Liq Infufer * SDZ AEFGVW VITAMIN B12 AND FOLIC ACID VITAMINE B12 ET ACIDE FOLIQUE VITAMIN B12 (CYANOCOBALAMIN AND DERIVATIVES) VITAMINE B12 (CYANOCOBALAMINE ET DÉRIVÉS) CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMINE Liq Inj 1000mcg Vitamin B12 * SDZ f AEFGVW Liq Cyanocobalamin * CYI f AEFGVW FOLIC ACID AND DERIVATIVES ACIDE FOLIQUE ET DÉRIVÉS FOLIC ACID ACIDE FOLIQUE Tab Orl 5mg Apo-Folic Acid APX AEFGVW Euro-Folic EUR AEFGVW Jamp-Folic JPC AEFGVW OTHER ANTIANEMIC PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS ANTIANÉMIQUES OTHER ANTIANEMIC PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS ANTIANÉMIQUES ERYTHROPOIETIN ÉRYTHROPOIETINE Liq Inj 1000IU Eprex JAN W Liq Liq Inj 2000IU Eprex JAN W Liq Liq Inj 3000IU Eprex JAN W Liq February 2014 / février 2014 Page 24

37 B03XA01 ERYTHROPOIETIN ÉRYTHROPOIETINE Liq Inj 4000IU Eprex JAN W Liq Liq Inj 6000IU Eprex JAN W Liq Liq Inj 8000IU Eprex JAN W Liq Liq Inj IU Eprex JAN W Liq B03XA02 Liq Inj 40000IU Eprex JAN W Liq DARBEPOETIN ALFA DARBÉPOÉTINE ALFA Liq Inj 10mcg/0.4mL Aranesp AGA W Liq Liq Inj 20mcg/0.5mL Aranesp AGA W Liq Liq Inj 30mcg Aranesp AGA W Liq Liq Inj 40mcg Aranesp AGA W Liq Liq Inj 50mcg Aranesp AGA W Liq Liq Inj 60mcg Aranesp AGA W Liq Liq Inj 80mcg Aranesp AGA W Liq Liq Inj 100mcg Aranesp AGA W Liq Liq Inj 130mcg Aranesp AGA W Liq Liq Inj 150mcg Aranesp (Disc/non disp Nov. 04/15) AGA W Liq February 2014 / février 2014 Page 25

38 B05 B05C B05CA BLOOD SUBSTITUTES AND PERFUSION SOLUTIONS PRODUITS DE REMPLACEMENT DU SANG ET SOLUTIONS POUR PERFUSION IRRIGATING SOLUTIONS SOLUTIONS POUR IRRIGATION ANTIINFECTIVES ANTI-INFECTIEUX B05CA10 COMBINATIONS COMBINAISONS POLYMYXIN B / NEOMYCIN POLYMYXINE B / NÉOMYCINE Liq Urh IU/40mg Neosporin Irrigating Sol GSK AEFGVW Liq C01 C01A C01AA CARDIAC THERAPY CARDIOTHÉRAPIE CARDIAC GLYCOSIDES GLUCOSIDES CARDIOTONIQUES DIGITALIS GLYCOSIDES GLUCOSIDES DIGITALIQUE C01AA05 DIGOXIN DIGITOXINE Liq Orl 0.05mg Toloxin PDP AEFGVW Liq Tab Orl mg Toloxin PDP AEFGVW Tab Orl 0.125mg Toloxin PDP AEFGVW Tab Orl 0.25mg Toloxin PDP AEFGVW C01B C01BA ANTIARRHYTHMICS, CLASS I AND III ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIES I ET III ANTIARRHYTHMICS, CLASS IA ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE IA C01BA02 PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE SRT Orl 250mg Procan SR ERF AEFGVW L.L. SRT Orl 500mg Procan SR ERF AEFGVW L.L. SRT Orl 750mg Procan SR ERF AEFGVW L.L. February 2014 / février 2014 Page 26

39 C01BA03 C01BB C01BB02 C01BC C01BC03 DISOPYRAMIDE DISOPYRAMIDE Cap Orl 100mg Rythmodan SAV AEFGVW Caps Cap Orl 150mg Rythmodan (Disc/non disp July 1/14) SAV AEFGVW Caps ANTIARRHYTHMICS, CLASS IB ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE IB MEXILETINE MEXILÉTINE Cap Orl 100mg Novo-Mexiletine TEV f AEFGVW Caps Cap Orl 200mg Novo-Mexiletine TEV f AEFGVW Caps ANTIARRHYTHMICS, CLASS IC ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE IC PROPAFENONE PROPAFÉNONE Tab Orl 150mg Rythmol ABB f AEFGVW Apo-Propafenone APX f AEFGVW Mylan-Propafenone MYL f AEFGVW pms-propafenone PMS f AEFGVW Propafenone SAS f AEFGVW Tab Orl 300mg Rythmol ABB f AEFGVW Apo-Propafenone APX f AEFGVW Mylan-Propafenone MYL f AEFGVW pms-propafenone PMS f AEFGVW Propafenone SAS f AEFGVW C01BC04 C01BD C01BD01 FLECAINIDE FLÉCAÏNIDE Tab Orl 50mg Tambocor (Disc/non disp Sep 1/14) VLN f AEFGVW Flecainide AAP f AEFGVW Tab Orl 100mg Tambocor (Disc/non disp Nov 1/14) VLN f AEFGVW Flecainide AAP f AEFGVW ANTIARRHYTHMICS, CLASS III ANTIARHYTHMIQUES, CATÉGORIE III AMIODARONE AMIODARONE Tab Orl 100mg pms-amiodarone PMS AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 27

40 C01C C01BD01 C01CA C01CA24 AMIODARONE AMIODARONE Tab Orl 200mg Cordarone PFI f AEFGVW Teva-Amiodarone TEV f AEFGVW ratio-amiodarone (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Mylan-Amiodarone MYL f AEFGVW pms-amiodarone PMS f AEFGVW Sandoz Amiodarone SDZ f AEFGVW Phl-Amiodarone PHL f AEFGVW Apo-Amiodarone APX f AEFGVW Amiodarone SAS f AEFGVW CARDIAC STIMULANTS EXCLUDING CARDIAC GLYCOSIDES CARDIOTONIQUES À L EXCLUSION DES GLYCOSIDES CARDIOTONIQUES ADRENERGIC AND DOPAMINERGIC AGENTS AGENTS ADRÉNERGIQUES ET DOPAMINERGIQUES EPINEPHRINE (CARDIAC STIMULANTS) ÉPINEPHRINE (STIMULANTS CARDIAQUES) Liq Inj 0.15mg Twinject * PAL AEFGVW Liq Allerject SAV AEFGVW Liq Inj 0.3mg Twinject * PAL AEFGVW Liq Allerject SAV AEFGVW Liq Inj 0.5mg Epi Pen Jr * KNG AEFGVW Liq C01D C01DA C01DA02 Liq Inj 1mg Epi Pen * KNG AEFGVW Liq Liq Inj 1mg Adrenalin * ERF AEFGVW Liq VASODILATORS USED IN CARDIAC DISEASES VASODILATATEURS UTILISÉS POUR LES MALADIES CARDIAQUES ORGANIC NITRATES NITRATES ORGANIQUES NITROGLYCERIN (GLYCERYL TRINITRATE) NITROGLYCERINE (TRINITRATE DE GLYCERYLE) Aem Slg 0.4mg Nitrolingual SAV f AEFGVW Aém Rho-Nitro SDZ f AEFGVW Mylan-Nitro SL MYL f AEFGVW Apo-Nitroglycerin APX f AEFGVW Ont Top 2% Nitrol PAL AEFGVW Ont Pth Trd 0.2mg/hr Nitro-Dur FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch MYL f AEFVW Minitran VLN AEFVW Trinipatch PAL AEFV February 2014 / février 2014 Page 28

41 C01DA02 NITROGLYCERIN (GLYCERYL TRINITRATE) NITROGLYCERINE (TRINITRATE DE GLYCERYLE) Pth Trd 0.4mg/hr Nitro-Dur FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch MYL f AEFVW Minitran VLN AEFVW Trinipatch PAL AEFV Pth Trd 0.6mg/hr Nitro-Dur FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch MYL f AEFVW Minitran VLN AEFVW Trinipatch PAL AEFV Pth Trd 0.8mg/hr Nitro-Dur FRS f AEFVW Pth Mylan-Nitro Patch MYL f AEFVW Slt Slg 0.3mg Nitrostat PFI AEFGVW S.L. Slt Slg 0.6mg Nitrostat PFI AEFGVW S.L. Srd Trd 0.2mg Transderm-Nitro NVR AEFVW Srd Srd Trd 0.4mg Transderm-Nitro NVR AEFVW Srd C01DA08 Srd Trd 0.6mg Transderm-Nitro NVR AEFVW Srd ISOSORBIDE DINITRATE DINITRATE D ISOSORBIDE Slt Slg 5mg ISDN S/L AAP f AEFGVW S.L. Tab Orl 10mg ISDN AAP f AEFGVW C01DA14 Tab Orl 30mg ISDN AAP f AEFGVW ISOSORBIDE MONONITRATE MONONITRATE D ISOSORBIDE SRT Orl 60mg Imdur AZE f AEFGVW L.L. Apo-ISMN APX f AEFGVW pms-ismn PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 29

42 C02 C02A C02AB C02AB02 ANTIHYPERTENSIVES ANTIHYPERTENSEURS ANTIADRENERGIC AGENTS, CENTRALLY ACTING AGENTS ANTIADRÉNERGIQUES, AGISSANT CENTRALEMENT METHYLDOPA METHYLDOPA METHYLDOPA (RACEMIC) METHYLDOPA (RACEMIQUE) Tab Orl 125mg Methyldopa AAP f AEFGVW Tab Orl 250mg Methyldopa AAP f AEFGVW C02AC C02AC01 Tab Orl 500mg Methyldopa AAP f AEFGVW IMIDAZOLINE RECEPTOR AGONISTS AGONISTES DU RÉCEPTEUR IMIDAZOLINE CLONIDINE CLONIDINE Tab Orl 0.025mg Dixarit BOE f AEFGVW Novo-Clonidine TEV f AEFGVW Tab Orl 0.1mg Catapres BOE f AEFGVW Novo-Clonidine TEV f AEFGVW C02C C02CA C02CA01 Tab Orl 0.2mg Catapres BOE f AEFGVW Apo-Clonidine (Disc/non disp Mar 30/14) APX f AEFGVW Novo-Clonidine TEV f AEFGVW ANTIADRENERGIC AGENTS, PERIPHERALLY ACTING AGENTS ANTIADRÉNERGIQUES, AGISSANT EN PÉRIPHÉRIE ALPHA-ADRENOCEPTOR ANTAGONISTS ALPHABLOQUANT DE L ADRÉNOCEPTEUR PRAZOSIN PRAZOSIN Tab Orl 1mg Apo-Prazo APX f AEFGVW Teva-Prazin TEV f AEFGVW Tab Orl 2mg Apo-Prazo APX f AEFGVW Teva-Prazin TEV f AEFGVW C02CA04 Tab Orl 5mg Apo-Prazo APX f AEFGVW Teva-Prazin TEV f AEFGVW DOXAZOSIN DOXAZOSIN Tab Orl 1mg Cardura PFI f AEF18+V Mylan-Doxazosin MYL f AEF18+V Apo-Doxazosin APX f AEF18+V February 2014 / février 2014 Page 30

43 C02CA04 DOXAZOSIN DOXAZOSIN Tab Orl 1mg Novo-Doxazosin TEV f AEF18+V pms-doxazosin PMS f AEF18+V Tab Orl 2mg Cardura PFI f AEF18+V Mylan-Doxazosin MYL f AEF18+V Apo-Doxazosin APX f AEF18+V Novo-Doxazosin TEV f AEF18+V pms-doxazosin PMS f AEF18+V Tab Orl 4mg Cardura PFI f AEF18+V Mylan-Doxazosin MYL f AEF18+V Apo-Doxazosin APX f AEF18+V Novo-Doxazosin TEV f AEF18+V pms-doxazosin PMS f AEF18+V C02D C02DB ARTERIOLAR SMOOTH MUSCLE, AGENTS ACTING ON MUSCLES LISSES ARTÉRIOLAIRES, AGENTS AGISSANT SUR LES HYDRAZINOPHTHALAZINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU HYDRAZINOPHTHALAZINE C02DB02 HYDRALAZINE HYDRALAZINE Tab Orl 10mg Hydralazine AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Hydralazine AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Hydralazine AAP f AEFGVW C02DC PYRIMIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PYRIMIDINE C02DC01 MINOXIDIL MINOXIDIL Tab Orl 2.5mg Loniten PFI AEFGVW Tab Orl 10mg Loniten PFI AEFGVW C03 C03A C03AA DIURETICS DIURÉTIQUES LOW-CEILING DIURETICS, THIAZIDES DIURÉTIQUES DE PLAFOND BAS, THIAZIDES THIAZIDES, PLAIN THIAZIDES, ORDINAIRE C03AA03 HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 12.5mg pms-hydrochlorothiazide PMS f AEFGVW Apo-Hydro APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 31

44 C03AA03 HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 25mg Teva-Hydrochlorothiazide TEV f AEFGVW Apo-Hydro APX f AEFGVW pms-hydrochlorothiazide PMS f AEFGVW Tab Orl 50mg Teva-Hydrazide TEV f AEFGVW Apo-Hydro APX f AEFGVW pms-hydrochlorothiazide PMS f AEFGVW Hydrochlorothiazide SAS f AEFGVW C03B C03BA C03C C03BA04 C03BA08 C03BA11 C03CA C03CA01 Tab Orl 100mg Apo-Hydro APX AEFGVW LOW-CEILING DIURETICS, EXCLUDING THIAZIDES DIURÉTIQUES DE PLAFOND BAS, À L EXCLUSION DES THIAZIDES SULFONAMIDES, PLAIN SULFONAMIDES, ORDINAIRES CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE Tab Orl 50mg Chlorthalidone AAP f AEFGVW METOLAZONE MÉTOLAZONE Tab Orl 2.5mg Zaroxolyn SAV AEFGVW INDAPAMIDE INDAPAMIDE Tab Orl 1.25mg Lozide SEV f AEFGVW Mylan-Indapamide MYL f AEFGVW Apo-Indapamide APX f AEFGVW pms-indapamide PMS f AEFGVW Jamp-Indapamide JPC f AEFGVW Tab Orl 2.5mg Lozide SEV f AEFGVW Mylan-Indapamide MYL f AEFGVW Apo-Indapamide APX f AEFGVW Novo-Indapamide TEV f AEFGVW pms-indapamide PMS f AEFGVW Jamp-Indapamide JPC f AEFGVW HIGH-CEILING DIURETICS DIURÉTIQUES À PLAFOND ÉLEVÉ SULFONAMIDES, PLAIN SULFONAMIDES, ORDINAIRES FUROSEMIDE FUROSEMIDE Liq Inj 10mg Furosemide SDZ VW Liq Furosemide SDZ f VW February 2014 / février 2014 Page 32

45 C03CA01 FUROSEMIDE FUROSEMIDE Liq Orl 10mg Lasix SAV AEFGVW Liq Tab Orl 20mg Teva-Furosemide TEV f AEFGVW Apo-Furosemide APX f AEFGVW Lasix (Disc/non disp Jun 30/14) SAV f AEFGVW pms-furosemide PMS f AEFGVW Furosemide SAS f AEFGVW Tab Orl 40mg Lasix (Disc/non disp Apr 1/14) SAV f AEFGVW pms-furosemide PMS f AEFGVW Furosemide SAS f AEFGVW Tab Orl 80mg Apo-Furosemide APX f AEFGVW Teva-Furosemide TEV f AEFGVW Furosemide SAS f AEFGVW C03CC C03CC01 Tab Orl 500mg Lasix Special SAV AEFGVW ARYLOXYACETIC ACID DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L ACIDE ARYLOXYACÉTIQUE ETHACRYNIC ACID ACIDE ETHACRYNIQUE Tab Orl 25mg Edecrin VLN AEFGVW C03D C03DA C03DA01 C03DB C03DB01 POTASSIUM-SPARING DRUGS MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM ALDOSTERONE ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE L ALDOSTÉRONE SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE Tab Orl 25mg Aldactone PFI f AEFGVW Teva-Spiroton TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg Aldactone PFI f AEFGVW Teva-Spiroton TEV f AEFGVW OTHER POTASSIUM-SPARING AGENTS AUTRES MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM AMILORIDE AMILORIDE Tab Orl 5mg Midamor AAP f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 33

46 C03E C03EA C03EA01 DIURETICS AND POTASSIUM-SPARING AGENTS IN COMBINATION DIURÉTIQUES ET MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM EN COMBINAISON LOW-CEILING DIURETICS AND POTASSIUM-SPARING AGENTS DIURÉTIQUES DE PLAFOND BAS ET MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM EN COMBINAISON HYDROCHLOROTHIAZIDE AND POTASSIUM-SPARING DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE ET MÉDICAMENTS D ÉPARGNE DE POTASSIUM HYDROCHLOROTHIAZIDE / AMILORIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE / AMILORIDE Tab Orl 50mg/5mg Apo-Amilzide APX f AEFGVW Novamilor TEV f AEFGVW Mylan-Amilazide (Disc/non disp Jun 5/14) MYL f AEFGVW HYDROCHLOROTHIAZIDE / SPIRONOLACTONE HYDROCHLOROTHIAZIDE / SPIRONOLACTONE Tab Orl 25mg/25mg Aldactazide PFI f AEFGVW Teva-Spirozine TEV f AEFGVW Tab Orl 50mg/50mg Aldactazide PFI f AEFGVW Teva-Spirozine TEV f AEFGVW TRIAMTERENE / HYDROCHLOROTHIAZIDE TRIAMTERENE / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 50mg/25mg Apo-Triazide APX f AEFGVW Teva-Triamterene/HCTZ TEV f AEFGVW C04 C04A C04AA C05 C05A C04AA02 C05AA C05AA01 PERIPHERAL VASODILATORS VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES PERIPHERAL VASODILATORS VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES 2-AMINO-1-PHENYLETHANOL DERIVATIVES DÉRIVÉS DU 2-AMINO-1 PHÉNYLÉTHANOL BUPHENINE (HYLIDRIN) BUPHENINE (HYLIDRINE) Tab Orl 6mg Arlidin ERF AEFGVW VASOPROTECTIVES VASOPROTECTEURS AGENTS FOR TREATMENT OF HEMORRHOIDS & ANAL FISSURES FOR TOPICAL USE AGENTS POUR LE TRAITEMENT DES HÉMORROÏDES ET FISSURES ANALES / USAGE TOPIQUE CORTICOSTEROIDS CORTICOSTÉROÏDES HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE / ZINC HYDROCORTISONE / ZINC Ont Rt 0.5%/0.5% Anusol-HC JNJ f AEFGVW Ont Anodan HC ODN f AEFGVW Sandoz Anuzinc HC SDZ f AEFGVW Ratio-Hemcort HC RPH AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 34

47 C05AA01 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE / ZINC HYDROCORTISONE / ZINC Sup Rt 0.5%/0.5% Anusol-HC JNJ f AEFGVW Supp. Anodan HC ODN f AEFGVW Sab-Anuzinc HC SDZ f AEFGVW Ratio-Hemcort HC RPH AEFGVW Aer Rt 1%/1% Proctofoam HC DUI AEFGVW Aér FRAMYCETIN / ESCULIN / DIBUCAINE / HYDROCORTISONE FRAMYCÉTINE / ESCULINE / DIBUCAINE / HYDROCORTISONE Ont Rt 10mg/10mg/5mg/5mg Proctosedyl AXC f AEFGVW Ont. Sandoz Proctomyxin HC SDZ f AEFGVW Proctol Ointment ODN f AEFGVW Sup Rt 10mg/10mg/5mg/5mg Proctosedyl AXC f AEFGVW Supp. Sandoz Proctomyxin HC Supp SDZ f AEFGVW Proctol Suppositories ODN f AEFGVW HYDROCORTISONE / PRAMOXINE / ZINC HYDROCORTISONE / PRAMOXINE / ZINC Ont Rt 0.5%/1%/0.5% Anugesic-HC JNJ f AEFGVW Ont Proctodan-HC Suppositories ODN f AEFGVW Sandoz-Anuzinc HC Plus (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ f AEFGVW C07 C07A C07AA C07AA03 Sup Rt 10mg/20mg/10mg Anugesic-HC JNJ f AEFGVW Supp. Proctodan-HC Suppositories ODN f AEFGVW Sab-Anuzinc HC Plus SDZ f AEFGVW BETA BLOCKING AGENTS BETA-BLOQUANTS BETA BLOCKING AGENTS, PLAIN BETA-BLOQUANTS, ORDINAIRES BETA BLOCKING AGENTS, NON-SELECTIVE BETA-BLOQUANTS, NON SÉLECTIFS PINDOLOL PINDOLOL Tab Orl 5mg Visken NVR f AEFGVW Apo-Pindol APX f AEFGVW Teva-Pindol TEV f AEFGVW pms-pindolol PMS f AEFGVW Sandoz Pindolol SDZ f AEFGVW Tab Orl 10mg Visken NVR f AEFGVW Apo-Pindol APX f AEFGVW Teva-Pindol TEV f AEFGVW pms-pindolol PMS f AEFGVW Sandoz Pindolol SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 35

48 C07AA03 C07AA05 PINDOLOL PINDOLOL Tab Orl 15mg Visken NVR f AEFGVW Apo-Pindol APX f AEFGVW Teva-Pindol TEV f AEFGVW pms-pindolol PMS f AEFGVW Sandoz Pindolol SDZ f AEFGVW PROPRANOLOL PROPRANOLOL Tab Orl 10mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Apr 10/15) APX f AEFGVW Novo-Pranol TEV f AEFGVW Tab Orl 20mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Oct 22/15) APX f AEFGVW Novo-Pranol TEV f AEFGVW Tab Orl 40mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Apr 10/15) APX f AEFGVW Novo-Pranol TEV f AEFGVW Tab Orl 80mg Apo-Propranolol (Disc/non disp Apr 10/15) APX f AEFGVW Novo-Pranol TEV f AEFGVW C07AA06 Tab Orl 120mg Apo-Propranolol APX f AEFGVW TIMOLOL TIMOLOL Tab Orl 5mg Apo-Timol APX f AEFGVW Teva-Timol TEV f AEFGVW Tab Orl 10mg Apo-Timol APX f AEFGVW Teva-Timol TEV f AEFGVW C07AA07 Tab Orl 20mg Apo-Timol APX f AEFGVW Teva-Timol TEV f AEFGVW SOTALOL SOTALOL Tab Orl 80mg Apo-Sotalol APX f AEFGVW Mylan-Sotalol MYL f AEFGVW Novo-Sotalol TEV f AEFGVW pms-sotalol PMS f AEFGVW Sandoz Sotalol SDZ f AEFGVW Co-Sotalol (Disc/non disp Dec 12/14) COB f AEFGVW Jamp-Sotalol JPC f AEFGVW ratio-sotalol TEV f AEFGVW Tab Orl 160mg ratio-sotalol TEV f AEFGVW Apo-Sotalol APX f AEFGVW Mylan-Sotalol MYL f AEFGVW Novo-Sotalol TEV f AEFGVW pms-sotalol PMS f AEFGVW Sandoz Sotalol SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 36

49 C07AA07 C07AA12 SOTALOL SOTALOL Tab Orl 160mg Co-Sotalol (Disc/non disp Dec 12/14) COB f AEFGVW Jamp-Sotalol JPC f AEFGVW NADOLOL NADOLOL Tab Orl 40mg Apo-Nadol APX f AEFGVW Teva-Nadolol (Disc/non disp Oct 25/14) TEV f AEFGVW Tab Orl 80mg Apo-Nadol APX f AEFGVW Teva- Nadolol (Disc/non disp Oct 25/14) TEV f AEFGVW C07AB C07AB02 Tab Orl 160mg Apo-Nadol APX f AEFGVW BETA BLOCKING AGENTS, SELECTIVE BETA-BLOQUANTS, SÉLECTIFS METOPROLOL MÉTOPROLOL SRT Orl 100mg Lopresor SR NVR f AEFGVW L.L. Apo-Metoprolol SR APX f AEFGVW Sandoz Metoprolol SR SDZ f AEFGVW SRT Orl 200mg Lopresor SR NVR f AEFGVW L.L. Apo-Metoprolol SR APX f AEFGVW Sandoz Metoprolol SR SDZ f AEFGVW Tab Orl 25mg Apo-Metoprolol APX f AEFGVW pms-metoprolol-l PMS f AEFGVW Mylan-Metoprolol (type L) MYL f AEFGVW Jamp-Metoprolol-L JPC f AEFGVW Tab Orl 50mg Lopresor (coated) NVR f AEFGVW Apo-Metoprolol (uncoated) APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (coated) TEV f AEFGVW Apo-Metoprolol type L APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (uncoated) TEV f AEFGVW Mylan-Metoprolol (type L) MYL f AEFGVW pms-metoprolol-l PMS f AEFGVW Sandoz Metoprolol (type L) (Disc/non disp Feb 22/14) SDZ f AEFGVW Metoprolol SAS f AEFGVW Sandoz Metoprolol SDZ f AEFGVW Jamp-Metoprolol-L JPC f AEFGVW Tab Orl 100mg Lopresor (coated) NVR f AEFGVW Apo-Metoprolol (uncoated) APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (coated) TEV f AEFGVW Apo-Metoprolol type L APX f AEFGVW Teva-Metoprolol (uncoated) TEV f AEFGVW Mylan-Metoprolol (type L) MYL f AEFGVW pms-metoprolol-l PMS f AEFGVW Sandoz Metoprolol (type L) (Disc/non disp Feb 22/14) SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 37

50 C07AB02 C07AB03 METOPROLOL MÉTOPROLOL Tab Orl 100mg Metoprolol SAS f AEFGVW Sandoz Metoprolol SDZ f AEFGVW Jamp-Metoprolol-L JPC f AEFGVW ATENOLOL ATÉNOLOL Tab Orl 25mg pms-atenolol PMS f AEFGVW Atenolol SIV f AEFGVW Teva-Atenolol TEV f AEFGVW Mylan-Atenolol MYL f AEFGVW Jamp-Atenolol JPC f AEFGVW Mint-Atenolol MNT f AEFGVW Mar-Atenolol MAR f AEFGVW Ran-Atenolol RAN f AEFGVW Tab Orl 50mg Apo-Atenol APX f AEFGVW Tenormin AZE f AEFGVW Mylan-Atenolol MYL f AEFGVW ratio-atenolol TEV f AEFGVW Sandoz Atenolol SDZ f AEFGVW pms-atenolol PMS f AEFGVW Atenolol SIV f AEFGVW Co Atenolol COB f AEFGVW Ran-Atenolol RAN f AEFGVW Jamp-Atenolol JPC f AEFGVW Mint-Atenolol MNT f AEFGVW Septa-Atenolol SPT f AEFGVW Mar-Atenolol MAR f AEFGVW C07AB04 Tab Orl 100mg Apo-Atenol APX f AEFGVW Teva-Atenolol TEV f AEFGVW Tenormin AZE f AEFGVW Mylan-Atenolol MYL f AEFGVW ratio-atenolol TEV f AEFGVW Sandoz Atenolol SDZ f AEFGVW pms-atenolol PMS f AEFGVW Atenolol SIV f AEFGVW Co Atenolol COB f AEFGVW Ran-Atenolol RAN f AEFGVW Jamp-Atenolol JPC f AEFGVW Mint-Atenolol MNT f AEFGVW Septa-Atenolol SPT f AEFGVW Mar-Atenolol MAR f AEFGVW ACEBUTOLOL ACÉBUTOLOL Tab Orl 100mg Sectral (Disc/non disp Jun 30/14) SAV f AEFGVW Apo-Acebutolol APX f AEFGVW Teva-Acebutolol TEV f AEFGVW Mylan-Acebutolol MYL f AEFGVW Mylan-Acebutolol Type S MYL f AEFGVW Acebutolol SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 38

51 C07AB04 ACEBUTOLOL ACÉBUTOLOL Tab Orl 200mg Sectral SAV f AEFGVW Apo-Acebutolol APX f AEFGVW Teva-Acebutolol TEV f AEFGVW Mylan-Acebutolol MYL f AEFGVW Mylan-Acebutolol Type S MYL f AEFGVW Acebutolol SAS f AEFGVW Tab Orl 400mg Sectral SAV f AEFGVW Apo-Acebutolol APX f AEFGVW Teva-Acebutolol TEV f AEFGVW Mylan-Acebutolol MYL f AEFGVW Mylan-Acebutolol Type S MYL f AEFGVW Acebutolol SAS f AEFGVW C07AB07 BISOPROLOL BISOPROLOL Tab Orl 5mg Sandoz Bisoprolol SDZ f AEFVW Apo-Bisoprolol APX f AEFVW Novo-Bisoprolol TEV f AEFVW pms-bisoprolol PMS f AEFVW Mylan-Bisoprolol MYL f AEFVW Bisoprolol SAS f AEFVW Tab Orl 10mg Sandoz Bisoprolol SDZ f AEFVW Apo-Bisoprolol APX f AEFVW Novo-Bisoprolol TEV f AEFVW pms-bisoprolol PMS f AEFVW Mylan-Bisoprolol MYL f AEFVW Bisoprolol SAS f AEFVW C07AG ALPHA AND BETA BLOCKING AGENTS ALPHA-BLOQUANTS ET BETA-BLOQUANTS C07AG01 LABETALOL LABÉTALOL Tab Orl 100mg Trandate PAL f AEFGVW Tab Orl 200mg Trandate PAL f AEFGVW C07AG01 CARVEDILOL CARVÉDILOL Tab Orl 3.125mg pms-carvedilol PMS f AEFV Apo-Carvedilol APX f AEFV Carvedilol SIV f AEFV ratio-carvedilol TEV f AEFV Ran-Carvedilol RAN f AEFV Zym-Carvedilol ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol MYL f AEFV Carvidilol SAS f AEFV Jamp-Carvedilol JPC f AEFV February 2014 / février 2014 Page 39

52 C07AG01 CARVEDILOL CARVÉDILOL Tab Orl 6.25mg pms-carvedilol PMS f AEFV Apo-Carvedilol APX f AEFV Carvedilol SIV f AEFV ratio-carvedilol TEV f AEFV Ran-Carvedilol RAN f AEFV Zym-Carvedilol ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol MYL f AEFV Carvidilol SAS f AEFV Jamp-Carvedilol JPC f AEFV Tab Orl 12.5mg pms-carvedilol PMS f AEFV Apo-Carvedilol APX f AEFV Carvedilol SIV f AEFV ratio-carvedilol TEV f AEFV Ran-Carvedilol RAN f AEFV Zym-Carvedilol ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol MYL f AEFV Carvidilol SAS f AEFV Jamp-Carvedilol JPC f AEFV C07C C07CA C07CA03 Tab Orl 25mg pms-carvedilol PMS f AEFV Apo-Carvedilol APX f AEFV Carvedilol SIV f AEFV ratio-carvedilol TEV f AEFV Ran-Carvedilol RAN f AEFV Zym-Carvedilol ZYM f AEFV Mylan-Carvedilol MYL f AEFV Carvedilol SAS f AEFV Jamp-Carvedilol JPC f AEFV BETA BLOCKING AGENTS AND OTHER DIURETICS BETA-BLOQUANTS ET AUTRES DIURÉTIQUES BETA BLOCKING AGENTS, NON-SELECTIVE, OTHER DIURETICS BETA-BLOQUANTS, NON SÉLECTIFS, AUTRES DIURÉTIQUES PINDOLOL AND OTHER DIURETICS PINDOLOL ET AUTRE DIURÉTIQUES PINDOLOL / HYDROCHLOROTHIAZIDE PINDOLOL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/25mg Viskazide NVR AEFGVW Tab Orl 10mg/50mg Viskazide NVR AEFGVW 9 Requests for coverage of Carvedilol will be considered under special authorization. Please refer to Appendix IV. Prescriptions written by cardiologists or internists do not require special authorization. Subsequent refills by other practitioners will not require special authorization. Les demandes de protection pour le Carvedilol seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l'annexe IV. Les ordonnances des cardiologistes ou des internistes ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres practiciens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 40

53 C07CB C08 C08C C07CB03 C08CA C08CA01 BETA BLOCKING AGENTS, SELECTIVE, AND OTHER DIURETICS BETA-BLOQUANTS, SÉLECTIFS, ET AUTRES DIURÉTIQUES ATENOLOL AND OTHER DIURETICS ATÉNOLOL ET AUTRE DIURÉTIQUES ATENOLOL / CHLORTHALIDONE ATÉNOLOL / CHLORTHALIDONE Tab Orl 50mg/25mg Tenoretic AZE f AEFGVW Apo-Atenidone APX f AEFGVW Teva-Atenolol/Chlorthalidone TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg/25mg Tenoretic AZE f AEFGVW Apo-Atenidone APX f AEFGVW Teva-Atenolol/Chlorthalidone TEV f AEFGVW CALCIUM CHANNEL BLOCKERS ANTAGONISTES DU CALCIUM SELECTIVE CALCIUM CHANNEL BLOCKERS WITH MAINLY VASCULAR EFFECTS ANTAGONISTES DU CALCIUM SÉLECTIFS AVEC PRINCIPALEMENT DES EFFETS VASCULAIRES DIHYDROPYRIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU DIHYDROPYRIDINE AMLODIPINE AMLODIPINE Tab Orl 2.5mg pms-amlodipine PMS f AEFVW Co Amlodipine COB f AEFVW Amlodipine PDL f AEFVW Sandoz Amlodipine SDZ f AEFVW Jamp-Amlodipine JPC f AEFVW Mar-Amlodipine MAR f AEFVW Septa-Amlodipine SPT f AEFVW Ran-Amlodipine RAN f AEFVW Tab Orl 5mg Norvasc PFI f AEFVW Teva-Amlodipine TEV f AEFVW ratio-amlodipine RPH f AEFVW Mylan-Amlodipine MYL f AEFVW Apo-Amlodipine APX f AEFVW GD-Amlodipine GMD f AEFVW pms-amlodipine PMS f AEFVW Sandoz Amlodipine SDZ f AEFVW Co Amlodipine COB f AEFVW Ran-Amlodipine RAN f AEFVW Phl-Amlodipine PHL f AEFVW Amlodipine PDL f AEFVW Jamp-Amlodipine JPC f AEFVW Amlodipine SAS f AEFVW Jamp-Amlodipine (new formulation) JPC f AEFVW Septa-Amlodipine SPT f AEFVW Mint-Amlodipine MNT f AEFVW Mar-Amlodipine MAR f AEFVW Amlodipine-Odan ODN f AEFVW Auro-Amlodipine ARO f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 41

54 C08CA01 C08CA02 AMLODIPINE AMLODIPINE Tab Orl 10mg Norvasc PFI f AEFVW Teva-Amlodipine TEV f AEFVW ratio-amlodipine RPH f AEFVW Mylan-Amlodipine MYL f AEFVW Apo-Amlodipine APX f AEFVW GD-Amlodipine GMD f AEFVW pms-amlodipine PMS f AEFVW Sandoz Amlodipine SDZ f AEFVW Co Amlodipine COB f AEFVW Ran-Amlodipine RAN f AEFVW Phl-Amlodipine PHL f AEFVW Amlodipine PDL f AEFVW Jamp-Amlodipine JPC f AEFVW Amlodipine SAS f AEFVW Jamp-Amlodipine (new formulation) JPC f AEFVW Septa-Amlodipine SPT f AEFVW Mar-Amlodipine MAR f AEFVW Amlodipine-Odan ODN f AEFVW Auro-Amlodipine ARO f AEFVW Mint-Amlodipine MNT f AEFVW FELODIPINE FÉLODIPINE SRT Orl 2.5mg Plendil AZE f AEFVW L.L. Renedil (Disc/non disp Sep 18/15) SAV f AEFVW SRT Orl 5mg Plendil AZE f AEFVW L.L. Renedil (Disc/non disp Aug 6/15) SAV f AEFVW Sandoz Felodipine SDZ f AEFVW C08CA05 SRT Orl 10mg Plendil AZE f AEFVW L.L. Renedil (Disc/non disp Apr 29/15) SAV f AEFVW Sandoz Felodipine SDZ f AEFVW NIFEDIPINE NIFÉDIPINE Cap Orl 5mg Nifedipine AAP f AEFGVW Caps Cap Orl 10mg Nifedipine AAP f AEFGVW Caps ERT Orl 20mg Adalat XL BAY f AEFGVW L.P. ERT Orl 30mg Adalat XL BAY f AEFGVW L.P. Mylan-Nifedipine Extended Release MYL f AEFGVW ERT Orl 60mg Adalat XL BAY f AEFGVW L.P. Mylan-Nifedipine Extended Release MYL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 42

55 C08D C08DA C08DA01 SELECTIVE CALCIUM CHANNEL BLOCKERS WITH DIRECT CARDIAC EFFECTS ANTAGONISTES DU CALCIUM SÉLECTIFS AVEC EFFETS CARDIAQUES DIRECTS PHENYLALKYLAMINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PHÉNYLALKYLAMINE VERAPAMIL VÉRAPAMIL SRT Orl 180mg Isoptin SR ABB f AEFGVW L.L. Mylan-Verapamil MYL f AEFGVW Apo-Verap SR APX f AEFGVW Covera-HS PFI AEFVW SRT Orl 240mg Isoptin SR ABB f AEFGVW L.L. Mylan-Verapamil MYL f AEFGVW pms-verapamil SR PMS f AEFGVW Apo-Verap SR APX f AEFGVW Novo-Veramil SR TEV AEFGVW Covera-HS PFI AEFGV Tab Orl 80mg Apo-Verap APX f AEFGVW Mylan-Verapamil MYL f AEFGVW C08DB C08DB01 Tab Orl 120mg Apo-Verap APX f AEFGVW Mylan-Verapamil MYL f AEFGVW BENZOTHIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZOTHIAZÉPINE DILTIAZEM DILTIAZEM CD Orl 120mg Cardizem CD VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD SDZ f AEFGVW pms-diltiazem CD PMS f AEFGVW Co Diltiazem CD COB f AEFGVW Diltiazem CD SAS f AEFGVW CD Orl 180mg Cardizem CD VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp June 29/14) RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD SDZ f AEFGVW pms-diltiazem CD PMS f AEFGVW Co Diltiazem CD COB f AEFGVW Diltiazem CD SAS f AEFGVW CD Orl 240mg Cardizem CD VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 43

56 C08DB01 DILTIAZEM DILTIAZEM CD Orl 240mg pms-diltiazem CD PMS f AEFGVW Caps.L.C. Co Diltiazem CD COB f AEFGVW Diltiazem CD SAS f AEFGVW CD Orl 300mg Cardizem CD VLN f AEFGVW Caps.L.C. Apo-Diltiaz CD APX f AEFGVW ratio-diltiazem CD (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Teva-Diltazem CD TEV f AEFGVW Sandoz Diltiazem CD SDZ f AEFGVW pms-diltiazem CD PMS f AEFGVW Co Diltiazem CD COB f AEFGVW Diltiazem CD SAS f AEFGVW ERC Orl 120mg Tiazac VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ APX f AEFVW Co Diltiazem T COB f AEFVW ERC Orl 180mg Tiazac VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ APX f AEFVW Co Diltiazem T COB f AEFVW ERC Orl 240mg Tiazac VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ APX f AEFVW Co Diltiazem T COB f AEFVW ERC Orl 300mg Tiazac VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ APX f AEFVW Co Diltiazem T COB f AEFVW ERC Orl 360mg Tiazac VLN f AEFVW Caps.L.P Sandoz Diltiazem T SDZ f AEFVW Teva-Diltiazem ER TEV f AEFVW Apo-Diltiaz TZ APX f AEFVW Co Diltiazem T COB f AEFVW ERT Orl 120mg Tiazac XC VLN AEFGVW L.P. ERT Orl 180mg Tiazac XC VLN AEFGVW L.P. ERT Orl 240mg Tiazac XC VLN AEFGVW L.P. February 2014 / février 2014 Page 44

57 C08DB01 DILTIAZEM DILTIAZEM ERT Orl 300mg Tiazac XC VLN AEFGVW L.P. ERT Orl 360mg Tiazac XC VLN AEFGVW L.P. Tab Orl 30mg Apo-Diltiaz APX f AEFGVW Teva-Diltiazem TEV f AEFGVW Tab Orl 60mg Apo-Diltiaz APX f AEFGVW Teva-Diltiazem TEV f AEFGVW C09 C09A C09AA C09AA01 AGENTS ACTING ON THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM AGENTS AGISSANT SUR LE SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE ACE INHIBITORS, PLAIN INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, ORDINAIRE ACE INHIBITORS, PLAIN INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, ORDINAIRE CAPTOPRIL CAPTOPRIL Tab Orl 12.5mg Apo-Capto APX f AEFGVW Teva-Captoril TEV f AEFGVW Mylan-Captopril MYL f AEFGVW Tab Orl 25mg Apo-Capto APX f AEFGVW Teva-Captoril TEV f AEFGVW Mylan-Captopril MYL f AEFGVW Tab Orl 50mg Apo-Capto APX f AEFGVW Teva-Captoril TEV f AEFGVW Mylan-Captopril MYL f AEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Capto APX f AEFGVW Teva-Captoril TEV f AEFGVW Mylan-Captopril MYL f AEFGVW C09AA02 ENALAPRIL ÉNALAPRIL Tab Orl 2.5mg Vasotec FRS f AEFGVW Apo-Enalapril APX f AEFGVW Co Enalapril COB f AEFGVW Sandoz Enalapril SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril MYL f AEFGVW Teva-Enalapril TEV f AEFGVW Ran-Enalapril RAN f AEFGVW pms-enalapril PMS f AEFGVW Enalapril SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 45

58 C09AA02 ENALAPRIL ÉNALAPRIL Tab Orl 5mg Vasotec FRS f AEFGVW Apo-Enalapril APX f AEFGVW Co Enalapril COB f AEFGVW Sandoz Enalapril SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril MYL f AEFGVW Teva-Enalapril TEV f AEFGVW Ran-Enalapril RAN f AEFGVW pms-enalapril PMS f AEFGVW Enalapril SAS f AEFGVW Tab Orl 10mg Vasotec FRS f AEFGVW Apo-Enalapril APX f AEFGVW Co Enalapril COB f AEFGVW Sandoz Enalapril SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril MYL f AEFGVW Teva-Enalapril TEV f AEFGVW Ran-Enalapril RAN f AEFGVW pms-enalapril PMS f AEFGVW Enalapril SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg Vasotec FRS f AEFGVW Apo-Enalapril APX f AEFGVW Co Enalapril COB f AEFGVW Sandoz Enalapril SDZ f AEFGVW Mylan-Enalapril MYL f AEFGVW Teva-Enalapril TEV f AEFGVW Ran-Enalapril RAN f AEFGVW pms-enalapril PMS f AEFGVW Enalapril SAS f AEFGVW C09AA03 LISINOPRIL LISINOPRIL Tab Orl 5mg Prinivil FRS f AEFGVW Zestril AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril APX f AEFGVW ratio-lisinopril P (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Co Lisinopril COB f AEFGVW Mylan-Lisinopril MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril P TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril Z TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril SDZ f AEFGVW pms-lisinopril PMS f AEFGVW Ran-Lisinopril RAN f AEFGVW ratio-lisinopril Z (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Jamp-Lisinopril JPC f AEFGVW Auro-Lisinopril ARO f AEFGVW 10 Each tablet is made with 2.5mg, 5mg, 10mg or 20mg of enalapril maleate that appears as 2mg, 4mg, 8mg, 16mg of enalapril sodium, respectively, in the finished tablets. Chaque comprimé est compose de 2,5mg, 5mg, 10mg ou 20mg de maleate d énalapril contenant respectivement 2mg, 4mg, 8mg ou 16mg de sodium d énalapril, dans les comprimés en version finale. February 2014 / février 2014 Page 46

59 C09AA03 LISINOPRIL LISINOPRIL Tab Orl 10mg Prinivil FRS f AEFGVW Zestril AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril APX f AEFGVW ratio-lisinopril P (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Co Lisinopril COB f AEFGVW Mylan-Lisinopril MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril P TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril Z TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril SDZ f AEFGVW pms-lisinopril PMS f AEFGVW Ran-Lisinopril RAN f AEFGVW ratio-lisinopril Z (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Jamp-Lisinopril JPC f AEFGVW Auro-Lisinopril ARO f AEFGVW Tab Orl 20mg Prinivil FRS f AEFGVW Zestril AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril APX f AEFGVW ratio-lisinopril P (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Co Lisinopril COB f AEFGVW Mylan-Lisinopril MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril P TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril Z TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril SDZ f AEFGVW pms-lisinopril PMS f AEFGVW Ran-Lisinopril RAN f AEFGVW ratio-lisinopril Z (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW Jamp-Lisinopril JPC f AEFGVW Auro-Lisinopril ARO f AEFGVW C09AA04 PERINDOPRIL PERINDOPRIL Tab Orl 2mg Coversyl SEV AEFGVW Tab Orl 4mg Coversyl SEV AEFGVW Tab Orl 8mg Coversyl SEV f AEFGVW C09AA05 RAMIPRIL RAMIPRIL Cap Orl 1.25mg Altace SAV f AEFGVW Caps Apo-Ramipril APX f AEFGVW ratio-ramipril RPH f AEFGVW pms-ramipril PMS f AEFGVW Co Ramipril COB f AEFGVW Mylan-Ramipril MYL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 47

60 C09AA05 RAMIPRIL RAMIPRIL Cap Orl 1.25mg Ran-Ramipril RAN f AEFGVW Caps Jamp-Ramipril JPC f AEFGVW Auro-Ramipril ARO f AEFGVW Cap Orl 2.5mg Altace SAV f AEFGVW Caps pms-ramipril PMS f AEFGVW Teva-Ramipril TEV f AEFGVW Apo-Ramipril APX f AEFGVW ratio-ramipril RPH f AEFGVW Co Ramipril COB f AEFGVW Mylan-Ramipril MYL f AEFGVW Ran-Ramipril RAN f AEFGVW Jamp-Ramipril JPC f AEFGVW Ramipril SAS f AEFGVW Auro-Ramipril ARO f AEFGVW Cap Orl 5mg Altace SAV f AEFGVW Caps pms-ramipril PMS f AEFGVW Teva-Ramipril TEV f AEFGVW Apo-Ramipril APX f AEFGVW Co Ramipril COB f AEFGVW Mylan-Ramipril MYL f AEFGVW Ran-Ramipril RAN f AEFGVW Jamp-Ramipril JPC f AEFGVW Ramipril SAS f AEFGVW Auro-Ramipril ARO f AEFGVW Cap Orl 10mg Altace SAV f AEFGVW Caps pms-ramipril PMS f AEFGVW Teva-Ramipril TEV f AEFGVW Apo-Ramipril APX f AEFGVW Co Ramipril COB f AEFGVW Mylan-Ramipril MYL f AEFGVW Ran-Ramipril RAN f AEFGVW Jamp-Ramipril JPC f AEFGVW Ramipril SAS f AEFGVW Auro-Ramipril ARO f AEFGVW Cap Orl 15mg Altace SAV f AEFGVW Caps Apo-Ramipril APX f AEFGVW Tab Orl 1.25mg Sandoz Ramipril SDZ AEFGVW Tab Orl 2.5mg Sandoz Ramipril SDZ AEFGVW Tab Orl 5mg Sandoz Ramipril SDZ AEFGVW Tab Orl 10mg Sandoz Ramipril SDZ AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 48

61 C09AA06 QUINAPRIL QUINAPRIL Tab Orl 5mg Accupril PFI f AEFGVW Apo-Quinapril APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Accupril PFI f AEFGVW Apo-Quinapril APX f AEFGVW C09AA07 Tab Orl 20mg Accupril PFI f AEFGVW Apo-Quinapril APX f AEFGVW Tab Orl 40mg Accupril PFI f AEFGVW Apo-Quinapril APX f AEFGVW BENAZEPRIL BÉNAZÉPRIL Tab Orl 5mg Lotensin NVR f AEFGVW Benazapril AAP f AEFGVW Tab Orl 10mg Lotensin (Disc/non disp Apr 3/14) NVR f AEFGVW Benazapril AAP f AEFGVW C09AA08 Tab Orl 20mg Lotensin NVR f AEFGVW Benazapril AAP f AEFGVW CILAZAPRIL CILAZAPRIL Tab Orl 1mg Novo-Cilazapril TEV f AEFGVW pms-cilazapril PMS f AEFGVW Mylan-Cilazapril MYL f AEFGVW Apo-Cilazapril APX f AEFGVW Cilazapril (Disc/non disp Jan 1/15) SAS f AEFGVW Tab Orl 2.5mg Inhibace HLR f AEFGVW Novo-Cilazapril TEV f AEFGVW pms-cilazapril PMS f AEFGVW Mylan-Cilazapril MYL f AEFGVW Co-Cilazapril COB f AEFGVW Apo-Cilazapril APX f AEFGVW Cilazapril SAS f AEFGVW Tab Orl 5mg Inhibace HLR f AEFGVW Novo-Cilazapril TEV f AEFGVW pms-cilazapril PMS f AEFGVW Mylan-Cilazapril MYL f AEFGVW Co-Cilazapril COB f AEFGVW Apo-Cilazapril APX f AEFGVW Cilazapril SAS f AEFGVW C09AA09 FOSINOPRIL FOSINOPRIL Tab Orl 10mg Monopril (Disc/non disp Jun 17/15) BRI f AEFGVW Teva-Fosinopril TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 49

62 C09AA09 C09AA09 FOSINOPRIL FOSINOPRIL Tab Orl 10mg Mylan-Fosinopril MYL f AEFGVW Apo-Fosinopril APX f AEFGVW Ran-Fosinopril RAN f AEFGVW Jamp-Fosinopril JPC f AEFGVW Tab Orl 20mg Monopril (Disc/non disp Jun 17/15) BRI f AEFGVW Teva-Fosinopril TEV f AEFGVW Mylan-Fosinopril MYL f AEFGVW Apo-Fosinopril APX f AEFGVW Ran-Fosinopril RAN f AEFGVW Jamp-Fosinopril JPC f AEFGVW TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL Cap Orl 1mg Mavik ABB AEFGVW Caps Cap Orl 2mg Mavik ABB AEFGVW Caps C09B C09BA C09BA02 Cap Orl 4mg Mavik ABB AEFGVW Caps ACE-INHIBITORS, COMBINATIONS INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, COMBINAISONS ACE-INHIBITORS AND DIURETICS INHIBITEUR DE L ENZYME CONVERTISSANT L ANGIOTENSINE, ET DIURÉTIQUES ENALAPRIL AND DIURETICS ÉNALAPRIL ET DIURÉTIQUES ENALAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE ÉNALAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 5mg/12.5mg Novo-Enalapril/HCT TEV f AEFGVW Apo-Enalapril/HCTZ APX f AEFGVW Tab Orl 10mg/25mg Vaseretic FRS f AEFGVW Novo-Enalapril/HCT TEV f AEFGVW Apo-Enalapril/HCTZ APX f AEFGVW C09BA03 LISINOPRIL AND DIURETICS LISINOPRIL ET DIURÉTIQUES LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Zestoretic AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril/HCTZ APX f AEFGVW Mylan-Lisinopril HCTZ MYL f AEFGVW 11 Each tablet is made with 5mg or 10mg of enalapril maleate that appears as 4mg or 8mg of enalapril sodium, respectively, in the finished tablets. Chaque comprimé est compose de 5mg ou 10mg de maleate d énalapril contenant respectivement 4mg ou 8mg de sodium d énalapril, dans les comprimés en version finale. February 2014 / février 2014 Page 50

63 C09BA03 LISINOPRIL AND DIURETICS LISINOPRIL ET DIURÉTIQUES LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE LISINOPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Teva-Lisinopril HCTZ (Type Z) TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type P) TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril HCT SDZ f AEFGVW Lisinopril HCTZ (Type Z) SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg/12.5mg Zestoretic AZE f AEFGVW Prinzide FRS f AEFGVW Apo-Lisinopril/HCTZ APX f AEFGVW Mylan-Lisinopril HCTZ MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type Z) TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type P) TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril HCT SDZ f AEFGVW Lisinopril HCTZ (Type Z) SAS f AEFGVW C09BA04 C09BA05 Tab Orl 20mg/25mg Zestoretic AZE f AEFGVW Apo-Lisinopril/HCTZ APX f AEFGVW Mylan-Lisinopril HCTZ MYL f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type Z) TEV f AEFGVW Teva-Lisinopril HCTZ (Type P) TEV f AEFGVW Sandoz Lisinopril HCT SDZ f AEFGVW Lisinopril HCTZ (Type Z) SAS f AEFGVW PERINDOPRIL AND DIURETICS PERINDOPRIL ET DIURÉTIQUES PERINDOPRIL / INDAPAMIDE PERINDOPRIL / INDAPAMIDE Tab Orl 4mg/1.25mg Coversyl Plus SEV AEFGVW Tab Orl 8mg/2.5mg Coversyl Plus HD SEV AEFGVW RAMIPRIL AND DIURETICS RAMIPRIL ET DIURÉTIQUES RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 2.5mg/12.5mg Altace HCT SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ TEV f AEFGVW Tab Orl 5mg/12.5mg Altace HCT SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ TEV f AEFGVW Tab Orl 5mg/25mg Altace HCT SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 51

64 C09BA05 RAMIPRIL AND DIURETICS RAMIPRIL ET DIURÉTIQUES RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE RAMIPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Altace HCT SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ TEV f AEFGVW C09BA06 Tab Orl 10mg/25mg Altace HCT SAV f AEFGVW pms Ramipril-HCTZ PMS f AEFGVW Teva-Ramipril/HCTZ TEV f AEFGVW QUINAPRIL AND DIURETICS QUINAPRIL ET DIURÉTIQUES QUINAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE QUINAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 10mg/12.5mg Accuretic PFI f AEFGVW Apo-Quinapril/HCTZ APX f AEFGVW Tab Orl 20mg/12.5mg Accuretic PFI f AEFGVW Apo-Quinapril/HCTZ APX f AEFGVW C09C C09BA08 C09CA C09CA01 Tab Orl 20mg/25mg Accuretic PFI f AEFGVW Apo-Quinapril/HCTZ APX f AEFGVW CILAZAPRIL AND DIURETICS CILAZAPRIL ET DIURÉTIQUES CILAZAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE CILAZAPRIL / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 5mg/12.5mg Inhibace Plus HLR f AEFGVW Apo-Cilazapril/HCTZ APX f AEFGVW Novo-Cilazapril/HCTZ TEV f AEFGVW ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, PLAIN ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II, ORDINAIRE ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, PLAIN ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II, ORDINAIRE LOSARTAN LOSARTAN Tab Orl 25mg Cozaar FRS f AEFGVW pms-losartan PMS f AEFGVW Sandoz Losartan SDZ f AEFGVW Co Losartan COB f AEFGVW Mylan-Losartan MYL f AEFGVW Apo-Losartan APX f AEFGVW Teva-Losartan TEV f AEFGVW Losartan SAS f AEFGVW Jamp-Losartan JPC f AEFGVW Auro-Losartan ARO f AEFGVW Ran-Losartan RAN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 52

65 C09CA01 C09CA02 C09CA03 LOSARTAN LOSARTAN Tab Orl 50mg Cozaar FRS f AEFGVW pms-losartan PMS f AEFGVW Sandoz Losartan SDZ f AEFGVW Co Losartan COB f AEFGVW Mylan-Losartan MYL f AEFGVW Apo-Losartan APX f AEFGVW Teva-Losartan TEV f AEFGVW Losartan SAS f AEFGVW Jamp-Losartan JPC f AEFGVW Auro-Losartan ARO f AEFGVW Ran-Losartan RAN f AEFGVW Tab Orl 100mg Cozaar FRS f AEFGVW pms-losartan PMS f AEFGVW Sandoz Losartan SDZ f AEFGVW Co Losartan COB f AEFGVW Mylan-Losartan MYL f AEFGVW Apo-Losartan APX f AEFGVW Teva-Losartan TEV f AEFGVW Losartan SAS f AEFGVW Jamp-Losartan JPC f AEFGVW Auro-Losartan ARO f AEFGVW Ran-Losartan RAN f AEFGVW EPROSARTAN ÉPROSARTAN Tab Orl 400mg Teveten ABB AEFGVW Tab Orl 600mg Teveten ABB AEFGVW VALSARTAN VALSARTAN Tab Orl 40mg Diovan NVR f AEFGVW pms-valsartan PMS f AEFGVW Co Valsartan COB f AEFGVW Teva-Valsartan TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan SDZ f AEFGVW Ran-Valsartan RAN f AEFGVW Mylan- Valsartan MYL f AEFGVW Apo-Valsartan APX f AEFGVW Valsartan SAS f AEFGVW Tab Orl 80mg Diovan NVR f AEFGVW pms-valsartan PMS f AEFGVW Co Valsartan COB f AEFGVW Teva-Valsartan TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan SDZ f AEFGVW Ran-Valsartan RAN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 53

66 C09CA03 VALSARTAN VALSARTAN Tab Orl 80mg Mylan- Valsartan MYL f AEFGVW Apo-Valsartan APX f AEFGVW Valsartan SAS f AEFGVW Tab Orl 160mg Diovan NVR f AEFGVW pms-valsartan PMS f AEFGVW Co Valsartan COB f AEFGVW Teva-Valsartan TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan SDZ f AEFGVW Ran-Valsartan RAN f AEFGVW Mylan- Valsartan MYL f AEFGVW Apo-Valsartan APX f AEFGVW Valsartan SAS f AEFGVW C09CA04 Tab Orl 320mg Diovan NVR f AEFGVW pms-valsartan PMS f AEFGVW Co Valsartan COB f AEFGVW Teva-Valsartan TEV f AEFGVW Sandoz Valsartan SDZ f AEFGVW Mylan- Valsartan MYL f AEFGVW Apo-Valsartan APX f AEFGVW Valsartan SAS f AEFGVW IRBESARTAN IRBESARTAN Tab Orl 75mg Avapro SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan TEV f AEFGVW ratio-irbesartan TEV f AEFGVW pms-irbesartan PMS f AEFGVW Co Irbesartan COB f AEFGVW Sandoz Irbesartan SDZ f AEFGVW Mylan-Irbesartan MYL f AEFGVW Irbesartan SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan APX f AEFGVW Auro-Irbesartan ARO f AEFGVW Ran-Irbesartan RAN f AEFGVW Tab Orl 150mg Avapro SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan TEV f AEFGVW ratio-irbesartan TEV f AEFGVW pms-irbesartan PMS f AEFGVW Co Irbesartan COB f AEFGVW Sandoz Irbesartan SDZ f AEFGVW Mylan-Irbesartan MYL f AEFGVW Irbesartan SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan APX f AEFGVW Auro-Irbesartan ARO f AEFGVW Ran-Irbesartan RAN f AEFGVW Tab Orl 300mg Avapro SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan TEV f AEFGVW ratio-irbesartan TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 54

67 C09CA04 C09CA06 IRBESARTAN IRBESARTAN Tab Orl 300mg pms-irbesartan PMS f AEFGVW Co Irbesartan COB f AEFGVW Sandoz Irbesartan SDZ f AEFGVW Mylan-Irbesartan MYL f AEFGVW Irbesartan SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan APX f AEFGVW Auro-Irbesartan ARO f AEFGVW Ran-Irbesartan RAN f AEFGVW CANDESARTAN CANDÉSARTAN Tab Orl 4mg Atacand AZE f AEFGVW Sandoz Candesartan SDZ f AEFGVW Apo-Candesartan APX f AEFGVW Co Candesartan COB f AEFGVW Mylan-Candesartan MYL f AEFGVW pms-candesartan PMS f AEFGVW Jamp-Candesartan JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil AHI f AEFGVW Candesartan SAS f AEFGVW Ran-Candesartan RAN f AEFGVW Tab Orl 8mg Atacand AZE f AEFGVW Sandoz Candesartan SDZ f AEFGVW Apo-Candesartan APX f AEFGVW Teva-Candesartan TEV f AEFGVW Co Candesartan COB f AEFGVW Mylan-Candesartan MYL f AEFGVW pms-candesartan PMS f AEFGVW Candesartan SAS f AEFGVW Jamp-Candesartan JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil AHI f AEFGVW Ran-Candesartan RAN f AEFGVW Tab Orl 16mg Atacand AZE f AEFGVW Sandoz Candesartan SDZ f AEFGVW Apo-Candesartan APX f AEFGVW Teva-Candesartan TEV f AEFGVW Co Candesartan COB f AEFGVW Mylan-Candesartan MYL f AEFGVW pms-candesartan PMS f AEFGVW Candesartan SAS f AEFGVW Jamp-Candesartan JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil AHI f AEFGVW Ran-Candesartan RAN f AEFGVW Tab Orl 32mg Atacand AZE f AEFGVW Teva-Candesartan TEV f AEFGVW Co Candesartan COB f AEFGVW Mylan-Candesartan MYL f AEFGVW pms-candesartan PMS f AEFGVW Sandoz Candesartan SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 55

68 C09D C09CA06 C09CA07 C09CA08 C09DA C09DA01 CANDESARTAN CANDÉSARTAN Tab Orl 32mg Jamp-Candesartan JPC f AEFGVW Candesartan Cilexetil AHI f AEFGVW Apo-Candesartan APX f AEFGVW Ran-Candesartan RAN f AEFGVW TELMISARTAN TELMISARTAN Tab Orl 40mg Micardis BOE f AEFGVW Teva-Telmisartan TEV f AEFGVW Sandoz Telmisartan SDZ f AEFGVW Mylan-Telmisartan MYL f AEFGVW pms-telmisartan PMS f AEFGVW Telmisartan SAS f AEFGVW Co-Telmisartan COB f AEFGVW Tab Orl 80mg Micardis BOE f AEFGVW Teva-Telmisartan TEV f AEFGVW Sandoz Telmisartan SDZ f AEFGVW Mylan-Telmisartan MYL f AEFGVW pms-telmisartan PMS f AEFGVW Telmisartan SAS f AEFGVW Co-Telmisartan COB f AEFGVW OLMESARTAN MEDOXOMIL OLMÉSARTAN MÉDOXOMIL Tab Orl 20mg Olmetec FRS AEFGVW Tab Orl 40mg Olmetec FRS AEFGVW ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS, COMBINATIONS ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II, EN COMBINAISON ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS AND DIURETICS ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II ET DIURÉTIQUES LOSARTAN AND DIURETICS LOSARTAN ET DIURÉTIQUES LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 50mg/12.5mg Hyzaar FRS f AEFGVW Sandoz Losartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Losartan HCTZ TEV f AEFGVW Apo-Losartan HCTZ APX f AEFGVW Mylan-Losartan HCTZ MYL f AEFGVW pms-losartan-hctz PMS f AEFGVW Co-Losartan/HCT COB f AEFGVW Mint-Losartan/HCTZ MNT f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 56

69 C09DA01 LOSARTAN AND DIURETICS LOSARTAN ET DIURÉTIQUES LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 100mg/12.5mg Hyzaar FRS f AEFGVW Sandoz Losartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Losartan HCTZ TEV f AEFGVW Apo-Losartan HCTZ APX f AEFGVW Mylan-Losartan HCTZ MYL f AEFGVW pms-losartan-hctz PMS f AEFGVW Co-Losartan/HCT COB f AEFGVW Mint-Losartan/HCTZ MNT f AEFGVW Tab Orl 100mg/25mg Hyzaar DS FRS f AEFGVW Sandoz Losartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Losartan HCTZ TEV f AEFGVW Apo-Losartan HCTZ APX f AEFGVW Mylan-Losartan HCTZ MYL f AEFGVW pms-losartan-hctz PMS f AEFGVW Co-Losartan/HCT COB f AEFGVW Mint-Losartan/HCTZ DS MNT f AEFGVW C09DA02 EPROSARTAN AND DIURETICS ÉPROSARTAN ET DIURÉTIQUES EPROSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE ÉPROSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE C09DA03 Tab Orl 600mg/12.5mg Teveten Plus ABB AEFGVW VALSARTAN AND DIURETICS VALSARTAN ET DIURÉTIQUES VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 80mg/12.5mg Diovan HCT NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ SAS f AEFGVW Tab Orl 160mg/12.5mg Diovan HCT NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ SAS f AEFGVW Diovan HCT NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 57

70 C09DA03 C09DA04 VALSARTAN AND DIURETICS VALSARTAN ET DIURÉTIQUES VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 320mg/12.5mg Diovan HCT NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ SAS f AEFGVW Tab Orl 320mg/25mg Diovan HCT NVR f AEFGVW Sandoz Valsartan HCT SDZ f AEFGVW Teva-Valsartan/ HCTZ TEV f AEFGVW Mylan-Valsartan HCTZ MYL f AEFGVW Apo-Valsartan/HCTZ APX f AEFGVW Valsartan/HCTZ SAS f AEFGVW IRBESARTAN AND DIURETICS IRBESARTAN ET DIURÉTIQUES IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 150mg/12.5mg Avalide SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan HCTZ TEV f AEFGVW pms-irbesartan HCTZ PMS f AEFGVW ratio-irbesartan HCTZ TEV f AEFGVW Sandoz Irbesartan HCT SDZ f AEFGVW Co Irbesartan HCT COB f AEFGVW Ran-Irbesartan HCTZ RAN f AEFGVW Irbesartan/HCTZ SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan/HCTZ APX f AEFGVW Mint-Irbesartan/HCTZ MNT f AEFGVW Tab Orl 300mg/12.5mg Avalide SAV f AEFGVW Teva-Irbesartan HCTZ TEV f AEFGVW pms-irbesartan HCTZ PMS f AEFGVW ratio-irbesartan HCTZ TEV f AEFGVW Sandoz Irbesartan HCT SDZ f AEFGVW Co Irbesartan HCT COB f AEFGVW Ran-Irbesartan HCTZ RAN f AEFGVW Irbesartan/HCTZ SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan/HCTZ APX f AEFGVW Mint-Irbesartan/HCTZ MNT f AEFGVW Tab Orl 300mg/25mg Teva-Irbesartan HCTZ TEV f AEFGVW pms-irbesartan HCTZ PMS f AEFGVW ratio-irbesartan HCTZ TEV f AEFGVW Sandoz Irbesartan HCT SDZ f AEFGVW Co Irbesartan HCT COB f AEFGVW Ran-Irbesartan HCTZ RAN f AEFGVW Irbesartan/HCTZ SAS f AEFGVW Apo-Irbesartan/HCTZ APX f AEFGVW Mint-Irbesartan/HCTZ MNT f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 58

71 C09DA06 CANDESARTAN AND DIURETICS CANDÉSARTAN ET DIURÉTIQUES CANDESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE CANDÉSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 16mg/12.5mg Atacand Plus AZE f AEFGVW Apo-Candesartan/HCTZ APX f AEFGVW Co-Candesartan/HCT COB f AEFGVW Mylan-Candesartan HCTZ MYL f AEFGVW pms-candesartan-hctz PMS f AEFGVW Sandoz Candesartan Plus SDZ f AEFGVW Candesartan/HCTZ SAS f AEFGVW Teva-Candesartan/HCTZ TEV f AEFGVW Tab Orl 32mg/12.5mg Atacand Plus AZE f AEFGVW Apo-Candesartan/HCTZ APX f AEFGVW Teva-Candesartan/HCTZ TEV f AEFGVW C09DA07 Tab Orl 32mg/25mg Atacand Plus AZE f AEFGVW Apo-Candesartan/HCTZ APX f AEFGVW TELMISARTAN AND DIURETICS TELMISARTAN ET DIURÉTIQUES TELMISARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE TELMISARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 80mg/12.5mg Micardis Plus BOE f AEFGVW Teva-telmisartan HCTZ TEV f AEFGVW Mylan-telmisartan HCTZ MYL f AEFGVW Sandoz Telmisartan HCT SDZ f AEFGVW Telmisartan/HCTZ SAS f AEFGVW Co-Telmisartan/HCT COB f AEFGVW pms-telmisartan/hctz PMS f AEFGVW Tab Orl 80mg/25mg Micardis Plus BOE f AEFGVW Teva-telmisartan HCTZ TEV f AEFGVW Mylan-telmisartan HCTZ MYL f AEFGVW Sandoz Telmisartan HCT SDZ f AEFGVW Telmisartan/HCTZ SAS f AEFGVW Co-Telmisartan/HCT COB f AEFGVW pms-telmisartan/hctz PMS f AEFGVW C09DA08 OLMESARTAN AND DIURETICS OLMÉSARTAN ET DIURÉTIQUES OLMESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE OLMÉSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE Tab Orl 20mg/12.5mg Olmetec Plus FRS f AEFGVW Tab Orl 40mg/12.5mg Olmetec Plus FRS f AEFGVW Tab Orl 40mg/25mg Olmetec Plus FRS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 59

72 C09DB C09DB04 ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS AND CALCIUM CHANNEL BLOCKERS ANTAGONISTES DE L ANGIOTENSINE II ET ANTAGONISTES DU CALCIUM TELMISARTAN AND AMLODIPINE TELMISARTAN ET AMLODIPINE Tab Orl 40mg/5mg Twynsta BOE AEFGVW Tab Orl 40mg/10mg Twynsta BOE AEFGVW C10 C10A C10AA C10AA01 Tab Orl 80mg/5mg Twynsta BOE AEFGVW Tab Orl 80mg/10mg Twynsta BOE AEFGVW LIPID MODIFYING AGENTS AGENTS RÉDUISANT LES LIPIDES SÉRIQUES LIPID MODIFYING AGENTS, PLAIN AGENTS RÉDUISANT LES LIPIDES SÉRIQUES, ORDINAIRES HMG COA REDUCTASE INHIBITORS INHIBITEURS DU HMG COA-REDUCTASE SIMVASTATIN SIMVASTATINE Tab Orl 5mg Zocor FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin APX f AEFGVW Co Simvastatin COB f AEFGVW Teva-Simvastatin TEV f AEFGVW pms-simvastatin PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin PHL f AEFGVW Simvastatin SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan ODN f AEFGVW Tab Orl 10mg Zocor FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin SDZ f AEFGVW Co Simvastatin COB f AEFGVW Teva-Simvastatin TEV f AEFGVW pms-simvastatin PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin PHL f AEFGVW Simvastatin SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin MAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 60

73 C10AA01 SIMVASTATIN SIMVASTATINE Tab Orl 10mg Jamp-Simvastatin JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan ODN f AEFGVW Tab Orl 20mg Zocor FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin SDZ f AEFGVW Co Simvastatin COB f AEFGVW Teva-Simvastatin TEV f AEFGVW pms-simvastatin PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin PHL f AEFGVW Simvastatin SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan ODN f AEFGVW Tab Orl 40mg Zocor FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin SDZ f AEFGVW Co Simvastatin COB f AEFGVW Teva-Simvastatin TEV f AEFGVW pms-simvastatin PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin PHL f AEFGVW Simvastatin SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan ODN f AEFGVW Tab Orl 80mg Zocor FRS f AEFGVW Mylan-Simvastatin MYL f AEFGVW Apo-Simvastatin APX f AEFGVW Sandoz Simvastatin SDZ f AEFGVW Co Simvastatin COB f AEFGVW Teva-Simvastatin TEV f AEFGVW pms-simvastatin PMS f AEFGVW Phl-Simvastatin PHL f AEFGVW Simvastatin SAS f AEFGVW Ran-Simvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Simvastatin (Disc/non disp Jul 8/15) JPC f AEFGVW Mint-Simvastatin MNT f AEFGVW Mar-Simvastatin MAR f AEFGVW Jamp-Simvastatin JPC f AEFGVW Simvastatin-Odan ODN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 61

74 C10AA02 LOVASTATIN LOVASTATINE Tab Orl 20mg Mevacor FRS f AEFGVW Apo-Lovastatin APX f AEFGVW Mylan-Lovastatin MYL f AEFGVW ratio-lovastatin (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW pms-lovastatin PMS f AEFGVW Teva-Lovastatin TEV f AEFGVW Sandoz Lovastatin (Disc/non disp Nov 15/15) SDZ f AEFGVW Co Lovastatin COB f AEFGVW Lovastatin SAS f AEFGVW Tab Orl 40mg Mevacor FRS f AEFGVW Apo-Lovastatin APX f AEFGVW Mylan-Lovastatin MYL f AEFGVW ratio-lovastatin (Disc/non disp Jun 29/14) RPH f AEFGVW pms-lovastatin PMS f AEFGVW Teva-Lovastatin TEV f AEFGVW Sandoz Lovastatin (Disc/non disp Nov 15/15) SDZ f AEFGVW Co Lovastatin COB f AEFGVW Lovastatin SAS f AEFGVW C10AA03 PRAVASTATIN PRAVASTATINE Tab Orl 10mg Pravachol (Disc/non disp Sep 14/14) BRI f AEFGVW Apo-Pravastatin APX f AEFGVW Teva-Pravastatin TEV f AEFGVW pms-pravastatin PMS f AEFGVW Sandoz Pravastatin SDZ f AEFGVW Co Pravastatin COB f AEFGVW Mylan-Pravastatin MYL f AEFGVW Ran-Pravastatin RAN f AEFGVW Mint-Pravastatin MNT f AEFGVW Jamp-Pravastatin JPC f AEFGVW Pravastatin SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg Pravachol BRI f AEFGVW Apo-Pravastatin APX f AEFGVW Teva-Pravastatin TEV f AEFGVW pms-pravastatin PMS f AEFGVW Sandoz Pravastatin SDZ f AEFGVW Co Pravastatin COB f AEFGVW Mylan-Pravastatin MYL f AEFGVW Ran-Pravastatin RAN f AEFGVW Mint-Pravastatin MNT f AEFGVW Jamp-Pravastatin JPC f AEFGVW Pravastatin SAS f AEFGVW Tab Orl 40mg Pravachol BRI f AEFGVW Apo-Pravastatin APX f AEFGVW Teva-Pravastatin TEV f AEFGVW pms-pravastatin PMS f AEFGVW Sandoz Pravastatin SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 62

75 C10AA03 C10AA04 PRAVASTATIN PRAVASTATINE Tab Orl 40mg Co Pravastatin COB f AEFGVW Mylan-Pravastatin MYL f AEFGVW Ran-Pravastatin RAN f AEFGVW Mint-Pravastatin MNT f AEFGVW Jamp-Pravastatin JPC f AEFGVW Pravastatin SAS f AEFGVW FLUVASTATIN FLUVASTATINE Cap Orl 20mg Lescol NVR f AEFGVW Caps Teva-Fluvastatin TEV f AEFGVW Sandoz Fluvastatin SDZ f AEFGVW Cap Orl 40mg Lescol NVR f AEFGVW Caps Teva-Fluvastatin TEV f AEFGVW Sandoz Fluvastatin SDZ f AEFGVW C10AA05 SRT Orl 80mg Lescol XL NVR AEFGVW L.L ATORVASTATIN ATORVASTATINE Tab Orl 10mg Lipitor PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin APX f AEFGVW Novo-Atorvastatin TEV f AEFGVW Co Atorvastatin COB f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin SDZ f AEFGVW Atorvastatin SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin MYL f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW Tab Orl 20mg Lipitor PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin APX f AEFGVW Novo-Atorvastatin TEV f AEFGVW Co Atorvastatin COB f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin SDZ f AEFGVW Atorvastatin SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin MYL f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW Tab Orl 40mg Lipitor PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 63

76 C10AA05 C10AA07 ATORVASTATIN ATORVASTATINE Tab Orl 40mg Novo-Atorvastatin TEV f AEFGVW Co Atorvastatin COB f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin SDZ f AEFGVW Atorvastatin SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin MYL f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW Tab Orl 80mg Lipitor PFI f AEFGVW GD-Atorvastatin GMD f AEFGVW Apo-Atorvastatin APX f AEFGVW Novo-Atorvastatin TEV f AEFGVW Co Atorvastatin COB f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW Ran-Atorvastatin RAN f AEFGVW Sandoz Atorvastatin SDZ f AEFGVW Atorvastatin SAS f AEFGVW ratio-atorvastatin TEV f AEFGVW Mylan-Atorvastatin MYL f AEFGVW pms-atorvastatin PMS f AEFGVW ROSUVASTATIN ROSUVASTATINE Tab Orl 5mg Crestor AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin SDZ f AEFGVW Co Rosuvastatin COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin RAN f AEFGVW Rosuvastatin SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin MNT f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin JPC f AEFGVW Tab Orl 10mg Crestor AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin SDZ f AEFGVW Co Rosuvastatin COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin JPC f AEFGVW Rosuvastatin SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin MNT f AEFGVW Tab Orl 20mg Crestor AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 64

77 C10AA07 C10AB C10AB04 C10AB05 ROSUVASTATIN ROSUVASTATINE Tab Orl 20mg Co Rosuvastatin COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin JPC f AEFGVW Rosuvastatin SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin MNT f AEFGVW Tab Orl 40mg Crestor AZE f AEFGVW Apo-Rosuvastatin APX f AEFGVW Sandoz Rosuvastatin SDZ f AEFGVW Co Rosuvastatin COB f AEFGVW Teva-Rosuvastatin TEV f AEFGVW pms-rosuvastatin PMS f AEFGVW Mylan-Rosuvastatin MYL f AEFGVW Ran-Rosuvastatin RAN f AEFGVW Jamp-Rosuvastatin JPC f AEFGVW Rosuvastatin SAS f AEFGVW Mint-Rosuvastatin MNT f AEFGVW FIBRATES FIBRATES GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL Tab Orl 300mg Apo-Gemfibrozil APX f AEFGVW Mylan-Gemfibrozil MYL f AEFGVW pms-gemfibrozil PMS f AEFGVW Novo-Gemfibrozil TEV f AEFGVW Tab Orl 600mg Apo-Gemfibrozil APX f AEFGVW Mylan-Gemfibrozil MYL f AEFGVW pms-gemfibrozil (Disc/non disp Jan 31/16) PMS f AEFGVW Novo-Gemfibrozil TEV f AEFGVW FENOFIBRATE FÉNOFIBRATE Cap Orl 100mg Apo-Fenofibrate APX f AEFGVW Caps Cap Orl 200mg Lipidil Micro ABB f AEFGVW Caps Apo-Feno-Micro APX f AEFGVW Mylan-Fenofibrate Micro MYL f AEFGVW Novo-Fenofibrate Micro TEV f AEFGVW ratio-fenofibrate MC TEV f AEFGVW pms-fenofibrate Micro (Disc/non disp Apr 1/16) PMS f AEFGVW Fenofibrate Micro SAS f AEFGVW Tab Orl 100mg Lipidil Supra ABB f AEFGVW Apo-Feno-Super APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 65

78 C10AB05 C10AC C10AC01 C10AC02 FENOFIBRATE FÉNOFIBRATE Tab Orl 100mg Sandoz Fenofibrate S SDZ f AEFGVW Teva-Fenofibrate-S TEV f AEFGVW Fenofibrate S SAS f AEFGVW Tab Orl 160mg Lipidil Supra ABB f AEFGVW Apo-Feno-Super APX f AEFGVW Sandoz Fenofibrate S SDZ f AEFGVW Teva-Fenofibrate-S TEV f AEFGVW Fenofibrate S SAS f AEFGVW BILE ACID SEQUESTRANTS SEQUESTRANTS DE L ACIDE BILIAIRE COLESTYRAMINE COLESTYRAMINE Pws Orl 4g Packets/sachets Olestyr PDP f AEFGVW Pds. Pws Orl 4g Packets/sachets Olestyr PDP f AEFGVW Pds. COLESTIPOL COLESTIPOL Tab Orl 1g Colestid PFI AEFGVW Pws Orl 5g Colestid PFI AEFGVW Pds. C10B C10BA C10BA01 C10BX C10BX03 Pws Orl 7.5g Colestid (Orange) PFI AEFGVW Pds. LIPID MODIFYING AGENTS, COMBINATIONS AGENTS RÉDUISANT LES LIPIDES SÉRIQUES, EN COMBINAISON HMG COA REDUCTASE INHIBITORS IN COMBINATION WITH OTHER LIPID MODIFYING AGENTS INHIBITEURS DE LA HMG COA RÉDUCTASE EN COMBINAISON AVEC D AUTRES AGENTS DE MODIFICATION DES LIPIDES LOVASTATIN AND NICOTINIC ACID LOVASTATINE ET ACIDE NICOTINIQUE SRT Orl 20mg/500mg Advicor (Disc/non disp Jun 27/14) SNV AEFGVW L.L. SRT Orl 20mg/1000mg Advicor (Disc/non disp Jun 27/14) SNV AEFGVW L.L. HMG COA REDUCTASE INHIBITORS, OTHER COMBINATIONS INHIBITEURS DE LA HMG COA RÉDUCTASE, AUTRES COMBINAISONS ATORVASTATIN AND AMLODIPINE ATORVASTATINE ET AMLODIPINE Tab Orl 5mg/10mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV February 2014 / février 2014 Page 66

79 C10BX03 ATORVASTATIN AND AMLODIPINE ATORVASTATINE ET AMLODIPINE Tab Orl 5mg/10mg pms-amlodipine/atorvastatin PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV Tab Orl 5mg/20mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV pms-amlodipine/atorvastatin PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV Tab Orl 5mg/40mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV Tab Orl 5mg/80mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV Tab Orl 10mg/10mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV pms-amlodipine/atorvastatin PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV Tab Orl 10mg/20mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV pms-amlodipine/atorvastatin PMS f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV Tab Orl 10mg/40mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV D01 D01A D01AA D01AA01 Tab Orl 10mg/80mg Caduet PFI f AEFV GD-Amlodipine/Atorvastatin GMD f AEFV Apo-Amlodipine-Atorvastatin APX f AEFV ANTIFUNGALS FOR DERMATOLOGICAL USE ANTIFONGIQUES À USAGE DERMATOLOGIQUE ANTIFUNGALS FOR TOPICAL USE ANTIFONGIQUES POUR USAGE TOPIQUE ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES NYSTATIN NYSTATINE Crm Top IU Nyaderm TAR AEFGVW Cr. Ratio-Nystatin RPH AEFGVW Ont Top IU Ratio-Nystatin RPH AEFGVW Ont 12 If the beneficiary has had a claim for both amlodipine and atorvastatin reimbursed by NBPDP in the previous 6 months, the claim for Caduet will automatically be reimbursed without requiring special authorization. Si le bénéficiaire a fait une demande de remboursement au PMONB pour l amlodipine et l atorvastatine au cours des six derniers mois, la demande pour Caduet sera automatiquement remboursée sans autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 67

80 D01AC D01AC01 D01AC02 D01AC08 D01AC20 IMIDAZOLE AND TRIAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE ET TRIAZOLE CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE Crm Top 1% Canesten YNO f AEFGVW Cr. Clotrimaderm TAR AEFGVW MICONAZOLE MICONAZOLE Crm Top 2% Micatin WLS AEFGVW Cr. Monistat Derm JNJ AEFGVW KETOCONAZOLE KÉTOCONAZOLE Crm Top 2% Ketoderm TPH f AEFGVW Cr. COMBINATION, TOPICAL ANTIFUNGALS (IMIDAZOLE DERVATIVES) COMBINAISON, ANTIFONGIQUES TOPIQUES (DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE) CLOTRIMAZOLE / BETAMETHASONE CLOTRIMAZOLE / BETAMETHASONE Crm Top 1%/0.05% Lotriderm FRS AEFGVW Cr. D01AE D05 D05A D01AE14 D01AE15 D05AA D05AA99 OTHER ANTIFUNGALS FOR TOPICAL USE AUTRES ANTIFONGIQUES POUR USAGE TOPIQUE CICLOPIROX CICLOPIROX Crm Top 1% Loprox VLN AEFGVW Cr. Lot Top 1% Loprox VLN AEFGVW Lot TERBINAFINE TERBINAFINE Crm Top 1% Lamisil NVR AEFGVW Cr. ANTIPSORIATICS TRAITEMENT DU PSORIASIS ANTIPSORIATICS FOR TOPICAL USE TRAITEMENT DU PSORIASIS, POUR USAGE TOPIQUE TARS GOUDRONS TARS GOUDRONS Liq Top 20% Odans LCD ODN AEFGV Liq February 2014 / février 2014 Page 68

81 D05AX D05AX02 OTHER ANTISPORIATICS FOR TOPICAL USE AUTRES TRAITEMENTS DU PSORIASIS POUR USAGE TOPIQUE CALCIPOTRIOL CALCIPOTRIOL Crm Top 50mcg Dovonex LEO AEFV Cr. Ont Top 50mcg Dovonex LEO AEFV Ont D05B D05BA D05BA02 D05BB D05BB02 Liq Top 50mcg Dovonex Scalp Solution LEO AEFV Liq ANTIPSORIATICS FOR SYSTEMIC USE TRAITEMENT DU PSORIASIS, POUR USAGE SYSTÉMIQUE PSORALENS FOR SYSTEMIC USE PSORALENES, POUR USAGE SYSTÉMIQUE METHOXSALEN MÉTHOXSALENE Cap Orl 10mg Oxsoralen VLN AEFGVW Caps RETINOIDS FOR TREATMENT OF PSORIASIS RÉTINOÏDES POUR LE TRAITEMENT DU PSORIASIS ACITRETIN ACITRÉTINE Cap Orl 10mg Soriatane TRB AEFGVW Caps Cap Orl 25mg Soriatane TRB AEFGVW Caps D06 D06A D05AX D06AX01 D06AX07 ANTIBIOTICS AND CHEMOTHERAPEUTICS FOR DERMATOLOGICAL USE ANTIBIOTIQUES ET AGENTS CHIMIOTHÉRAPEUTIQUES ET DERMATOLOGIQUES ANTIBIOTICS FOR TOPICAL USE ANTIBIOTIQUES POUR USAGE TOPIQUE OTHER ANTIBIOTICS FOR TOPICAL USE AUTRES ANTIBIOTIQUES POUR USAGE TOPIQUE FUSIDIC ACID ACIDE FUSIDIQUE Ont Top 2% Fucidin LEO AEFGVW Ont Crm Top 2% Fucidin LEO AEFGVW Cr. GENTAMICIN GENTAMICINE Crm Top 0.1% ratio-gentamicin Sulfate RPH AEFGVW Cr. February 2014 / février 2014 Page 69

82 D06B D06AX07 D06AX09 D06BA D06BA01 D06BB D06BB01 D06BB03 D06BB04 D06BX D06BX01 GENTAMICIN GENTAMICINE Ont Top 0.1% ratio-gentamicin Sulfate RPH AEFGVW Ont MUPROCIN MUPROCINE Ont Top 2% Bactroban GCH f AEFGVW Ont Taro-Mupirocin TAR f AEFGVW CHEMOTHERAPEUTICS FOR TOPICAL USE AGENTS CHIMIOTHÉRAPEUTIQUES POUR USAGE TOPIQUE SULFONAMIDES SULFONAMIDES SILVER SULFADIAZINE SULFADIAZINE D ARGENT Crm Top 1% Flamazine SNE AEFGVW Cr. ANTIVIRALS ANTIVIRAUX IDOXURIDINE IDOXURIDINE Liq Top 0.1% Sandoz Idoxuridine(Disc/non disp Mar 21/14) SDZ f AEFGVW Liq ACYCLOVIR ACYCLOVIR Ont Top 5% Zovirax VLN AEFGVW Ont PODOPHYLLOTOXIN PODOPHYLLOTOXINE Liq Top 250mg Podofilm PAL AEFGV Liq OTHER CHEMOTHERAPEUTICS AUTRES AGENTS DE CHIMOTHÉRAPIE METRONIDAZOLE MÉTRONIDAZOLE Crm Top 0.75% Metrocream GAC AEFV Cr. Crm Top 1% Noritate VLN AEFV Cr. Rosasol cream GSK AEFV Gel Top 1% Metrogel GAC AEFGVW Gel Lot Top 0.75% Metrolotion GAC AEFGVW Lot February 2014 / février 2014 Page 70

83 D07 CORTICOSTEROIDS, DERMATOLOGICAL PREPARATIONS CORTICOSTÉROÏDES, PRÉPARATIONS DERMATOLOGIQUES D07A CORTICOSTEROIDS, PLAIN CORTICOSTÉROÏDES, ORDINAIRES D07AA CORTICOSTEROIDS, WEAK (GROUP I) CORTICOSTÉROÏDES, FAIBLES (GROUPE I) D07AA02 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Crm Top 0.5% Hydrosone ROG AEFGVW Cr. Cortate SCO AEFGVW Hyderm TAR AEFGVW Crm Top 1% Emo-Cort GSK AEFGVW Cr. Prevex HC GSK AEFGVW Hyderm TAR AEFGVW Crm Top 2.5% Emo-Cort GSK AEFGVW Cr. Lot Top 1% Emo-Cort GSK AEFGVW Lot Sarna HC GSK AEFGVW Lot Top 2.5% Emo-Cort GSK AEFGVW Lot Sarna HC GSK AEFGVW Ont Top 1% Cortoderm TAR AEFGVW Ont Crm Top 0.2% Hydroval TPH f AEFGVW Cr. Ont Top 0.2% Hydroval TPH f AEFGVW Ont D07AB CORTICOSTEROIDS, MODERATELY POTENT (GROUP II) CORTICOSTÉROÏDES, MOYENNEMENT PUISSANT (GROUPE II) D07AB01 CLOBETASONE CLOBÉTASONE D07AB08 Crm Top 0.05% Spectro Eczemacare GCH AEFGVW Cr. DESONIDE DÉSONIDE Crm Top 0.05% pms-desonide PMS f AEFGVW Cr. Ont Top 0.05% pms-desonide PMS f AEFGVW Ont Desocort (Disc/non disp Apr 30/14) GAC AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 71

84 D07AB09 TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE Crm Top 0.1% Aristocort R VAL AEFGVW Cr. Crm Top 0.5% Aristocort C VAL AEFGVW Cr. Ont Top 0.1% Aristocort R VAL AEFGVW Ont D07AC CORTICOSTEROIDS, POTENT (GROUP III) CORTICOSTÉROÏDES, PUISSANT (GROUPE III) D07AC01 BETAMETHASONE BÉTAMÉTHASONE Crm Top 0.05% ratio-ectosone Mild RPH AEFGVW Cr. Betaderm TAR f AEFGVW Celestoderm V/ VAL f AEFGVW Crm Top 0.1% ratio-ectosone RPH AEFGVW Cr. Betaderm TAR f AEFGVW Celestoderm V VAL f AEFGVW Lot Top 0.05% ratio-ectosone Mild RPH AEFGVW Lot Lot Top 0.1% Valisone VAL AEFGVW Lot ratio-ectosone Scalp RPH AEFGVW Betaderm TAR AEFGVW ratio-ectosone RPH AEFGVW Ont Top 0.05% Betaderm TAR f AEFGVW Ont Celestoderm V/ VAL f AEFGVW Ont Top 0.1% Betaderm TAR f AEFGVW Ont Celestoderm V VAL f AEFGVW Crm Top 0.05% Diprosone FRS AEFGVW Cr. Diprolene Glycol FRS AEFGVW ratio-topisone RPH AEFGVW ratio-topilene RPH AEFGVW Lot Top 0.05% Diprosone FRS AEFGVW Lot Diprolene Glycol FRS AEFGVW ratio-topisone RPH AEFGVW ratio-topilene Glycol RPH AEFGVW Ont Top 0.05% Diprosone FRS AEFGVW Ont Diprolene Glycol FRS f AEFGVW ratio-topilene Glycol RPH f AEFGVW ratio-topisone RPH AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 72

85 D07AC03 DESOXIMETASONE DÉSOXIMÉTASONE Crm Top 0.05% Topicort Mild VLN f AEFGVW Cr. Crm Top 0.25% Topicort VLN f AEFGVW Cr. Gel Top 0.05% Topicort VLN f AEFGVW Gel D07AC06 DIFLUCORTOLONE DIFLUCORTOLONE Crm Top 0.1% Nerisone Oily GSK AEFGVW Cr. Nerisone GSK AEFGVW Ont Top 0.1% Nerisone (Disc/non disp Mar 15/14) GSK AEFGVW Ont D07AC08 FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE Crm Top 0.05% Lyderm TPH AEFGVW Cr. Lidemol VAL AEFGVW Gel Top 0.05% Lidex Gel VAL f AEFGVW Gel Lyderm TPH f AEFGVW Ont Top 0.05% Lidex VAL f AEFGVW Ont Lyderm TPH f AEFGVW D07AC11 AMCINONIDE AMCINONIDE Crm Top 0.1% Cyclocort GSK f AEFGVW Cr. Taro-Amcinonide TAR f AEFGVW ratio-amcinonide TEV f AEFGVW Lot Top 0.1% Cyclocort GSK f AEFGVW Lot ratio-amcinonide TEV f AEFGVW Ont Top 0.1% Cyclocort GSK f AEFGVW Ont ratio-amcinonide TEV f AEFGVW D07AC13 MOMETASONE MOMÉTASONE Crm Top 0.1% Elocom FRS f ABEFGVW Cr. Taro-Mometasone TAR f ABEFGVW Lot Top 0.1% Elocom FRS f ABEFGVW Lot Taro-Mometasone TAR f ABEFGVW Ont Top 0.1% Elocom FRS f ABEFGVW Ont ratio-mometasone TEV f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 73

86 D07AD CORTICOSTEROIDS, VERY POTENT (GROUP IV) CORTICOSTÉROÏDES, TRÈS PUISSANT (GROUPE IV) D07AD01 CLOBETASOL CLOBÉTASOL Crm Top 0.05% ratio-clobetasol TEV f AEFGVW Cr. Dermovate TPH f AEFGVW Taro-Clobetasol Cream TAR f AEFGVW Mylan-Clobetasol MYL AEFGVW Novo-Clobetasol TEV AEFGVW Lot Top 0.05% ratio-clobetasol TEV f AEFGVW Lot Dermovate TPH f AEFGVW Taro-Clobetasol Topical Sol n TAR f AEFGVW Mylan-Clobetasol Propionate MYL AEFGVW Ont Top 0.05% ratio-clobetasol TEV f AEFGVW Ont Dermovate TPH f AEFGVW Taro-Clobetasol Ointment TAR f AEFGVW Mylan-Clobetasol MYL AEFGVW Novo-Clobetasol TEV AEFGVW D07C D07CA CORTICOSTEROIDS, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES CORTICOSTEROIDS, WEAK, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, FAIBLES, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES D07CA02 HYDROCORTISONE AND ANTIBIOTICS HYDROCORTISONE ET ANTIBIOTIQUES IODOCHLORHYDROXYQUINE / HYDROCORTISONE IODOCHLORHYDROXYQUINE / HYDROCORTISONE Crm Top 3%/1% Vioform HC PAL AEFGVW Cr. POLYMYXIN B SULFATE / BACITRACIN ZINC / HYDROCORTISONE / NEOMYCIN POLYMYXINE B (SULFATE DE) / BACITRACINE / HYDROCORTISONE / NÉOMYCINE Ont Top 5000IU/400IU/10mg/5mg Cortisporin GSK AEFGVW Ont FUSIDIC ACID / HYDROCORTISONE ACIDE FUSIDIQUE / HYDROCORTISONE Crm Top 2%/1% Fucidin H LEO AEFGVW Cr. D07CB CORTICOSTEROIDS, MODERATELY POTENT, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, MOYENNEMENT PUISSANTS, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES D07CB01 TRIAMCINOLONE AND ANTIBIOTICS TRIAMCINOLONE ET ANTIBIOTIQUES TRIAMCINOLONE / NEOMYCIN / NYSTATIN / GRAMICIDIN TRIAMCINOLONE / NÉOMYCINE / NYSTATINE / GRAMICIDINE Crm Top IU/2.5mg/1mg/0.25mg Viaderm K-C TAR AEFGVW Cr. February 2014 / février 2014 Page 74

87 D07CB01 D07CB05 D07CC D07X D07CC01 D07XA D07XA01 TRIAMCINOLONE AND ANTIBIOTICS TRIAMCINOLONE ET ANTIBIOTIQUES TRIAMCINOLONE / NEOMYCIN / NYSTATIN / GRAMICIDIN TRIAMCINOLONE / NÉOMYCINE / NYSTATINE / GRAMICIDINE Ont Top IU/2.5mg/1mg/0.25mg Viaderm K-C TAR AEFGVW Ont FLUMETASONE AND ANTIBIOTICS FLUMETASONE ET ANTIBIOTIQUES CLIOQUINO/FLUMETHASONE CLIOQUINO/FLUMÉTHASONE Crm Top 3%/0.02% Locacorten-Vioform PAL AEFGVW Cr. CORTICOSTEROIDS, POTENT, COMBINATIONS WITH ANTIBIOTICS CORTICOSTÉROÏDES, PUISSANT, EN COMBINAISON AVEC DES ANTIBIOTIQUES BETAMETHASONE AND ANTIBIOTICS BÉTAMETHASONE ET ANTIBIOTIQUES BETAMETHASONE / GENTAMICIN BÉTAMETHASONE / GENTAMICINE Ont Top 0.1%/0/1% Valisone G VAL AEFGVW Ont Crm Top 0.1%/0.1% Valisone G VAL AEFGVW Cr. CORTICOSTEROIDS, OTHER COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES, AUTRES COMBINAISONS CORTICOSTEROIDS, WEAK, OTHER COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES, FAIBLES, AUTRES COMBINAISONS HYDROCORTISONE, OTHER COMBINATIONS HYDROCORTISONE, AUTRES COMBINAISONS HYDROCORTISONE / PRAMOXINE HYDROCORTISONE / PRAMOXINE Crm Top 1%/1% Pramox HC DPT AEFGVW Cr. HYDROCORTISONE / UREA HYDROCORTISONE / URÉA Crm Top 10%/1% Uremol HC GSK AEFGVW Cr. Lot Top 10%/1% Uremol HC GSK AEFGVW Lot February 2014 / février 2014 Page 75

88 D07XC D08 D08A D08AJ D07XC01 D07XC04 D08AJ58 CORTICOSTEROIDS, POTENT, OTHER COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES, PUISSANTS, AUTRES COMBINAISONS BETAMETHASONE, OTHER COMBINATIONS BETAMETHASONE, AUTRES COMBINAISONS BETAMETHASONE / SALICYLIC ACID BETAMETHASONE / ACIDE SALICYLIQUE Lot Top 20mg/0.5mg Diprosalic FRS f AEFGVW Lot ratio-topisalic TEV f AEFGVW Ont Top 30mg/0.5mg Diprosalic FRS AEFGVW Ont DIFLUCORTOLONE, OTHER COMBINATIONS DIFLUCORTOLONE, AUTRES COMBINAISONS DIFLUCORTOLONE / SALICYLIC ACID DIFLUCORTOLONE / ACIDE SALICYLIQUE Crm Top 3%/0.02% Nerisalic Oily (Disc/non disp Feb 21/14) GSK f AEFGV Cr. ANTISEPTICS AND DISINFECTANTS ANTISEPTIQUES ET AGENTS STÉRILISANTS ANTISEPTICS AND DISINFECTANTS ANTISEPTIQUES ET AGENTS STÉRILISANTS QUATERNARY AMMONIUM COMPOUNDS COMPOSÉS D AMMONIUM QUATERNAIRE BENZETHONIUM CHLORIDE, COMBINATIONS COMBINATION DE BENZETHONIUM CHLORIDE ALUMINUM ACETATE / BENZETHONIUM CHLORIDE ACÉTATE D ALUMINIUM / CHLORURE DE BENZÉTHONIUM Pwr Top 0.35% Buro Sol TCD AEFGVW Pds. D09 MEDICATED DRESSINGS PANSEMENTS MÉDICAMENTEUX D09A MEDICATED DRESSINGS PANSEMENTS MÉDICAMENTEUX D09AA MEDICATED DRESSINGS WITH ANTIINFECTIVES PANSEMENTS MÉDICAMENTEUX ET ANTI-INFECTIEUX D09AA01 FRAMYCETIN FRAMYCÉTINE Dre Top 1% Sofra-Tulle (10cm x 30cm) ERF AEFGVW Dre Sofra-Tulle (10cm x 10cm) ERF AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 76

89 D10 D10A D10AA D10AA02 D10AB D10AB02 D10AD D10AD01 ANTI-ACNE PREPARATIONS PRÉPARATIONS CONTRE L ACNÉ ANTI-ACNE PREPARATIONS FOR TOPICAL USE PRÉPARATIONS TOPIQUES CONTRE L ACNÉ CORTICOSTEROIDS, COMBINATIONS FOR TREATMENT OF ACNE CORTICOSTÉROÏDES, COMBINAISON CONTRE L ACNÉ METHYLPREDNISONE, COMBINATION METHYLPREDNISONE, COMBINAISON ALUMINUM CHLORHYDROXIDE / SULPHUR / METHYLPREDNISOLONE / NEOMYCIN ALUMINUM (CHLORHYDROXIDE D ) / SOUFRE / MÉTHYLPREDNISOLONE / NÉOMYCINE Lot Top 100mg/50mg/2.5mg/2.5mg Neo-Medrol Acne PFI EFGW Lot PREPARATIONS CONTAINING SULPHUR PRÉPARATIONS CONTENANT DU SOUFRE SULPHUR SOUFRE SULFACETAMIDE SODIUM/SULPHUR SULFACÉTAMIDE SODIQUE/SOUFRE Lot Top 10%/5% Sulfacet R VLN AEFGVW Lot RETINOIDS FOR TOPICAL USE IN ACNE RÉTINOÏDES POUR USAGE TOPIQUE CONTRE L ACNÉ TRETINOIN TRÉTINOINE Crm Top 0.01% Stieva-A GSK EFG Cr. Crm Top 0.025% Stieva-A GSK EFG Cr. Crm Top 0.05% Retin-A VLN EFG Cr. Stieva-A GSK EFG Crm Top 0.1% Retin-A (Disc/non disp Jun 1/14) VLN EFG Cr. Stieva-A Forte GSK EFG Gel Top 0.01% Vitamin A Acid VLN EFG Gel Gel Top 0.025% Stieva-A (Disc/non Disp Jul 3/14) GSK EFG Gel Vitamin A Acid VLN EFG Gel Top 0.05% Vitamin A Acid VLN EFG Gel February 2014 / février 2014 Page 77

90 D10AE D10AE01 D10AF D10AF01 D10AF52 D10AX D10B D10AX03 D10BA D10BA01 PEROXIDES PEROXIDES BENZOYL PEROXIDE PEROXYDE DE BENZOYLE BENZOYL PEROXIDE / POLYOXYETHYLENE LAURYL ETHER PEROXYDE DE BENZOYLE / LAURYL ETHER DE POLYOXYÉTHYLÈNE Gel Top 10%/6% Panoxyl GSK AEFGVW Gel Gel Top 20%/6% Panoxyl GSK AEFGVW Gel ANTIINFECTIVES FOR TREATMENT OF ACNE ANTI-INFECTIEUX POUR LE TRAITEMENT DE L ACNEÉ CLINDAMYCIN CLINDAMYCINE Liq Top 1% Dalacin T PFI f AEFGV Liq Taro-Clindamycin TAR f AEFGV ERYTHROMYCIN COMBINATIONS ÉRYTHROMYCINE, EN COMBINAISON ERYTHROMYCIN BASE / TRETINOIN ÉRYTHROMYCINE BASE / TRÉTINOÏNE Gel Top 4%/0.025% Stievamycin GSK EFG Gel OTHER ANTI ACNE PREPARATIONS FOR TOPICAL USE AUTRES PRÉPARATIONS CONTRE L ACNÉ POUR USAGE TOPIQUE AZELAIC ACID ACIDE AZÉLAIQUE Gel Top 15% Finacea BAY AEFGVW Gel ANTI ACNE PREPARATIONS FOR SYSTEMIC USE PRÉPARATIONS CONTRE L ACNÉ POUR USAGE SYSTÉMIQUE RETINOIDS FOR TREATMENT OF ACNE RÉTINOÏDES POUR LE TRAITEMENT DE L ACNÉ ISOTRETINOIN ISOTRÉTINOINE Cap Orl 10mg Accutane Roche HLR f EFG Cap Clarus MYL f EFG Cap Orl 40mg Accutane Roche HLR f EFG Cap Clarus MYL f EFG February 2014 / février 2014 Page 78

91 G01 G01A G01AA G01AA01 G01AA51 G01AC G01AC01 G01AF G01AF01 G01AF02 GYNECOLOGICAL ANTIINFECTIVES AND ANTISEPTICS ANTI-INFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES GYNÉCOLOGIQUES ANTIINFECTIVES AND ANTISEPTICS, EXCLUDING COMBINATIONS WITH CORTICOSTEROIDS ANTI-INFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES, SAUF LES ASSOCIATIONS AVEC DES CORTICOSTÉROÏDES ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES NYSTATIN NYSTATINE Crm Vag 25000IU Nyaderm TAR AEFGVW Cr. Crm Vag IU Ratio-Nystatin RPH AEFGVW Cr. NYSTATIN, COMBINATIONS COMBINATION NYSTATINE NYSTATIN / METRONIDAZOLE NYSTATINE / METRONIDAZOLE Sup Vag IU/500mg Flagystatin SAV AEFGVW Supp. QUINOLINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE LA QUINOLEINE DIIODOHYDROXYQUINOLINE QUINOLEINE DIIODOHYDROXYLE Tab Orl 650mg Diodoquin GLE AEFGVW IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE METRONIDAZOLE MÉTRONIDAZOLE Crm Vag 10% Flagyl AVE AEFGVW Cr. CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE Crm Vag 1% Canesten YNO AEFGVW Cr. Crm Vag 2% Canesten YNO AEFGVW Cr. G01AF04 Crm Vag 500mg/1% Canesten 3 Comfortab Combi-Pak YNO AEFGVW Cr. Canesten 1 Comfortab YNO AEFGVW MICONAZOLE MICONAZOLE Crm Vag 2% Monistat JNJ f AEFGVW Cr. Micozole Vaginal 2% TAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 79

92 G01AF04 MICONAZOLE MICONAZOLE Sup Vag 400mg Monistat JNJ AEFGVW Supp. Crm Vag 1200mg/2% Monistat 3 Dual Pak JNJ AEFGVW Cr. G01AG TRIAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU TRIAZOLE G01AG02 TERCONAZOLE TERCONAZOLE Crm Vag 0.4% Terazol JAN f AEFGVW Cr. Taro-Terconazole TAR f AEFGVW G02 G02B G02BA OTHER GYNECOLOGICALS AUTRES AGENTS GYNÉCOLOGIQUES CONTRACEPTIVES FOR TOPICAL USE CONTRACEPTIFS TOPIQUES INTRAUTERINE CONTRACEPTIVES CONTRACEPTIFS INTRA-UTÉRINS G02BA03 PLASTIC IUD WITH PROGESTERONE AND LEVONORGESTREL DIU EN PLASTIQUE AVEC LA PROGESTÉRONE ET DE LÉVONORGESTREL Ins Vag 52mg Mirena BAY EFG Ins G02C G02CB OTHER GYNECOLOGICALS AUTRES AGENTS GYNÉCOLOGIQUES PROLACTINE INHIBITORS INHIBITEURS DE LA PROLACTINE G02CB01 BROMOCRIPTINE BROMOCRIPTINE Tab Orl 2.5mg Bromocriptine AAP f AEFGVW pms-bromocriptine (Disc/non disp Feb 16/14) PMS f AEFGVW G03 G03A G03AA Cap Orl 5mg Bromocriptine AAP f AEFGVW Cap pms-bromocriptine (Disc/non disp Feb 16/14) PMS f AEFGVW SEX HORMONES AND MODULATORS OF THE GENITAL SYSTEM HORMONES SEXUELLES ET MODULATEURS DE L APPAREIL GÉNITAL HORMONAL CONTRACEPTIVES FOR SYSTEMIC USE CONTRACEPTIFS HORMONAUX, SYSTÉMIQUES PROGESTOGENS AND ESTROGENS, FIXED COMBINATIONS PROGESTOGÈNES ET OESTROGÈNES, COMBINAISONS FIXES G03AA01 ETYNODIOL AND ETHINYLESTRADIOL ETYNODIOL ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 320mcg/2mg Demulen 30 (21) * PFI EFGV Demulen 30 (28) * PFI EFGV February 2014 / février 2014 Page 80

93 G03AA05 NORETHISTERONE AND ETHINYLESTRADIOL NORÉTHISTERONE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 20mcg/1mg Minestrin 1/20 (21) * WNC EFGV Minestrin 1/20 (28) * WNC EFGV Tab Orl 1.5mg/0.03mg Loestrin 1.5/30 (21) * WNC EFGV Loestrin 1.5/30 (28) * WNC EFGV Tab Orl 0.5mg/0.035mg Ortho 0.5/35 (21) * JAN EFGV Ortho 0.5/35 (28) * JAN EFGV Brevicon (21) * PFI EFGV Brevicon (28) * PFI EFGV G03AA07 Tab Orl 1mg/0.035mg Ortho 1/35 (21) * JAN EFGV Ortho 1/35 (28) * JAN EFGV Brevicon 1/35 (21) * PFI EFGV Brevicon 1/35 (28) * PFI EFGV Select 1/35 (21) * PFI EFGV Select 1/35 (28) * PFI EFGV LEVONORGESTREL AND ETHINYLESTRADIOL LÉVONORGESTREL ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 0.15mg/0.03mg Min-Ovral (21) * PFI f EFGV Min-Ovral (28) * PFI f EFGV Portia 21 * TEV f EFGV Portia 28 * TEV f EFGV Ovima 21 * APX f EFGV Ovima 28 * APX f EFGV Tab Orl 0.1mg/0.02mg Alesse (21) * PFI f EFGV Alesse (28) * PFI f EFGV Aviane 21 * TEV f EFGV Aviane 28 * TEV f EFGV Esme (21) * MYL f EFGV Esme (28) * MYL f EFGV Alysena 21 * APX f EFGV Alysena 28 * APX f EFGV Lutera 21 * COB f EFGV Lutera 28 * COB f EFGV G03AA09 DESORGESTREL AND ETHINYLESTRADIOL DÉSORGESTREL ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 0.15mg/0.03mg Marvelon (21) * FRS f EFGV Marvelon (28) * FRS f EFGV Apri 21 * TEV f EFGV Apri 28 * TEV f EFGV Freya 21 * TEV f EFGV Freya 28 * TEV f EFGV Linessa 21 * FRS EFGV Linessa 28 * FRS EFGV February 2014 / février 2014 Page 81

94 G03AA12 DROSPIRENONE AND ETHINYLESTRADIOL DROSPIRÉNONE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 3mg/0.03mg Yasmin 21 * BAY f EFGV Zarah 21 * COB f EFGV Yasmin 28 * BAY f EFGV Zarah 28 * COB f EFGV G03AB PROGESTOGENS AND ESTROGENS, SEQUENTIAL PREPARATIONS PROGESTOGÈNES ET OESTROGÈNES, PRÉPARATION SÉQUENTIELLE G03AB03 LEVONORGESTREL AND ETHINYLESTRADIOL LÉVONORGESTREL ET ÉTHINYLOESTRADIOL G03AB04 Tab Orl 50mcg/75mcg/125mcg/30mcg/40mcg/30mcg Triquilar (21) * BAY EFGV Triquilar (28) * BAY EFGV NORETHISTERONE AND ETHINYLESTRADIOL NORÉTHISTERONE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 1mg/0.5mg/0.035mg Synphasic (21) * PFI EFGV Synphasic (28) * PFI EFGV Tab Orl 1mg/0.75mg/0.5mg/0.035mg Ortho 7/7/7 (21) * JAN EFGV Ortho 7/7/7 (28) * JAN EFGV G03AB11 NORGESTIMATE AND ETHINYLESTRADIOL NORGÉSTIMATE ET ÉTHINYLOESTRADIOL Tab Orl 0.215mg/0.18mg/0.025mg/0.025mg Tri-Cyclen lo (21) * JAN EFGV Tri-Cyclen lo (28) * JAN EFGV Tab Orl 0.25mg/0.215mg/0.18mg/0.035mg Tri-Cyclen (21) * JAN EFGV Tri-Cyclen (28) * JAN EFGV G03AC PROGESTOGENS PROGESTOGÈNES G03AC01 NORGESTIMATE NORGÉSTIMATE Tab Orl 0.35mg Micronor (28) * JAN EFGV G03AC06 MEDROXYPROGESTERONE MÉDROXYPROGESTÉRONE Sus Inj 50mg Depo-Provera PFI W Susp. Sus Inj 150mg/mL Depo-Provera * PFI f EFGV Susp. Medroxyprogesterone Acetate * SDZ f EFGV February 2014 / février 2014 Page 82

95 G03AD G03B G03AD01 G03BA G03C G03BA03 G03CA G03CA03 EMERGENCY CONTRACEPTIVES CONTRACEPTIFS D URGENCE LEVONORGESTREL (EMERGENCY CONTRACEPTIVE) LÉVONORGESTREL (CONTRACEPTIF D URGENCE) Tab Orl 0.75mg Plan B * PAL f EFG Next Choice * COB f EFG ANDROGENS ANDROGÈNES 3-OXOANDROSTEN (4) DERIVATIVES DÉRIVÉS DU 3-OXOANDROSTENE (4) TESTOSTERONE TESTOSTÉRONE Liq Inj 100mg Depo-Testosterone PFI W Liq Liq Inj 200mg Delatestryl VLN W Liq ESTROGENS OESTROGÈNES NATURAL AND SEMISYNTHETIC ESTROGENS, PLAIN OESTROGÈNES NATURELS ET SEMI-SYNTHÉTIQUES, ORDINAIRES ESTRADIOL ESTRADIOL Tab Vag 10mcg Vagifem NNO AEFGVW Gel Trd 0.06% Estrogel FRS AEFV Gel Ins Vag 2mg Estring PAL AEFV Ins Pth Trd 25mcg Climara BAY AEFVW Pth Pth Trd 50mcg Climara BAY AEFV Pth Pth Trd 75mcg Climara BAY AEFVW Pth Pth Trd 100mcg Climara BAY AEFV Pth Srd Trd 25mcg Estraderm-25 (Disc/non disp Nov 7/14) NVR AEFGVW Srd Srd Trd 100mcg Estraderm-100(Disc/non disp Jan 8/15) NVR AEFGVW Srd February 2014 / février 2014 Page 83

96 G03CA03 G03CA57 ESTRADIOL ESTRADIOL Tab Orl 0.5mg Estrace SHI AEFGVW Tab Orl 1mg Estrace SHI AEFGVW Tab Orl 2mg Estrace SHI AEFGVW CONJUGATED ESTROGENS OESTROGÈNES CONJUGUÉS Crm Vag 0.625mg Premarin PFI AEFGVW Cr. Tab Orl 0.3g Premarin PFI AEFGVW Tab Orl 0.625g Premarin PFI AEFGVW CES (Disc/non disp Jan 4/15) VLN AEFGVW G03D G03DA G03DA02 Tab Orl 1.25mg Premarin PFI AEFGVW PROGESTOGENS PROGESTOGÈNES PREGNEN (4) DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PREGNEN (4) MEDROXYPROGESTERONE MÉDROXYPROGESTÉRONE Tab Orl 2.5mg Provera PFI f AEFGVW Teva-Medrone TEV f AEFGVW Apo-Medroxy APX f AEFGVW Tab Orl 5mg Provera PFI f AEFGVW Teva-Medrone TEV f AEFGVW Apo-Medroxy APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Provera PFI f AEFGVW Teva-Medrone TEV f AEFGVW Apo-Medroxy APX f AEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Medroxy APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 84

97 G03H G03HA G03X G03HA01 G03XA G04 G04B G03XA01 G04BD G04BD04 ANTIANDROGENS ANTIANDROGÈNES ANTIANDROGENS, PLAIN ANTIANDROGÈNES, ORDINAIRES CYPROTERONE CYPROTÉRONE Tab Orl 50mg Androcur PMS f AEFVW Cyproterone AAP f AEFVW Med-Cyproterone GMP f AEFVW OTHER SEX HORMONES AND MODULATORS OF THE GENITAL SYSTEM AUTRES HORMONES SEXUELLES ET MODULATEURS DE L APPAREIL GÉNITAL ANTIGONADOTROPHINS AND SIMILAR AGENTS ANTIGONADOTROPHINES ET AGENTS SIMILAIRES DANAZOL DANAZOL Cap Orl 100mg Cyclomen SAV AEFVW Caps Cap Orl 200mg Cyclomen SAV AEFVW Caps UROLOGICALS MÉDICAMENTS UROLOGIQUES UROLOGICALS MÉDICAMENTS UROLOGIQUES DRUGS FOR URINARY FREQUENCY AND INCONTINENCE MÉDICAMENTS POUR LA FRÉQUENCE URINAIRE ET INCONTINENCE OXYBUTYNIN OXYBUTYNINE Syr Orl 1mg pms-oxybutynin PMS f AEFGVW Sir. Tab Orl 2.5mg pms-oxybutynin PMS AEFGVW G04BD07 Tab Orl 5mg Apo-Oxybutynin APX f AEFGVW Novo-Oxybutynin TEV f AEFGVW Mylan-Oxybutynin MYL f AEFGVW pms-oxybutynin PMS f AEFGVW Oxybutynin SAS f AEFGVW TOLTERODINE TOLTÉRODINE Tab Orl 1mg Detrol PFI AEFGV Detrol PFI W Tab Orl 2mg Detrol PFI AEFGV Detrol PFI W February 2014 / février 2014 Page 85

98 G04BD07 G04BD09 G04BD10 G04BD11 G04BX SOLIFENACIN SOLIFÉNACINE Tab Orl 5mg Vesicare ASL AEFGV Vesicare ASL W Tab Orl 10mg Vesicare ASL AEFGV Vesicare ASL W TROSPIUM TROSPIUM Tab Orl 20mg Trosec SNV AEFGV Trosec SNV W DARIFENACIN DARIFÉNACINE ERT Orl 7.5mg Enablex MRS AEFGV L.P Enablex MRS W ERT Orl 15mg Enablex MRS AEFGV L.P Enablex MRS W FESOTERODINE FÉSOTÉRODINE ERT Orl 4mg Toviaz PFI AEFGV L.P ERT Orl 8mg Toviaz PFI AEFGV L.P OTHER UROLOGICAL AUTRES MÉDICAMENTS UROLOGIQUES G04BX13 DIMETHYL SULFOXIDE SULFOXYDE DE DIMÉTHYLE Liq Itv 500mg Rimso-50 * BCH f AEFGVW Liq Dimethyl Sulfoxide Irr. * SDZ f AEFGVW 13 Requests for coverage of regular Tolterodine (1mg and 2mg), Darifenacin, Solifenacin, Trospium or Fesoterodine will be considered under special authorization, see Appendix IV. If the beneficiary has had a claim for oxybutynin in the previous 24 months the adjudication system will recognize this information and the claim for regular Tolterodine (1mg and 2mg), Darifenacin, Solifenacin, Trospium or Fesoterodine will be automatically reimbursed without the need for a written special authorization request. Written special authorization will continue to be available as an option for beneficiaries who may not have the relevant first line agent on history due to changes in drug coverage or other factors. Les demandes de protection pour du Toltérodine régulier (1mg and 2mg), Darifnacine, Solifénacinr, Trospium ou Fesoterodine seront examinees sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Si le bénéficiare a fait une demande de réglement pour de l oxybutynine dans le précédents 24 mois, le systeme pour la soumission en ligne des a fait une demandes de réglement reconnaîtra cette information et la demande pour du Toltérodine régulier (1mg and 2mg), Darifnacine, Solifénacinr, Trospium ou Fesoterodine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisation spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiares qui n ont peut-être pas utilize d agent de premiére ligne en raison des changements à l assurance-médicaments our d autres facteurs. February 2014 / février 2014 Page 86

99 G04C G04CA G04CA02 DRUGS USED IN BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY MÉDICAMENTS UTILISÉS POUR LE TRAITEMENT DE L HYPERTROPHIE BÉNIGNE DE LA PROSTATE ALPHA-ADRENORECEPTOR ANTAGONISTS ANTAGONISTES DE L ALPHA-ADRÉNORÉCEPTEUR TAMSULOSIN TAMSULOSINE ERT Orl 0.4mg Flomax CR BOE f AEFVW L.P Sandoz Tamsulosin CR SDZ f AEFVW Apo-Tamsulosin CR APX f AEFVW Teva-Tamsulosin CR TEV f AEFVW SRC Orl 0.4mg Teva-Tamsulosin TEV f AEFVW Caps.L.L. ratio-tamsulosin TEV f AEFVW Ran-Tamsulosin (Disc/non disp Jun 13/14) RAN f AEFVW Sandoz Tamsulosin SDZ f AEFVW Mylan-Tamsulosin MYL f AEFVW Jamp-Tamsulosin (Disc/non disp Jul 5/14) JPC f AEFVW G04CA03 TERAZOSIN TÉRAZOSINE Tab Orl 1mg Hytrin ABB f AEF18+VW ratio-terazosin RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin APX f AEF18+VW pms-terazosin PMS f AEF18+VW Terazosin SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin MYL f AEF18+VW Tab Orl 2mg Hytrin ABB f AEF18+VW ratio-terazosin RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin APX f AEF18+VW pms-terazosin PMS f AEF18+VW Terazosin SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin MYL f AEF18+VW Tab Orl 5mg Hytrin ABB f AEF18+VW ratio-terazosin RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin APX f AEF18+VW pms-terazosin PMS f AEF18+VW Terazosin SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin MYL f AEF18+VW Tab Orl 10mg Hytrin ABB f AEF18+VW ratio-terazosin RPH f AEF18+VW Teva-Terazosin TEV f AEF18+VW Apo-Terazosin APX f AEF18+VW pms-terazosin PMS f AEF18+VW Terazosin SAS f AEF18+VW Mylan-Terazosin MYL f AEF18+VW February 2014 / février 2014 Page 87

100 H01 H01A H01AC H01AC01 PITUITARY AND HYPOTHALAMIC HORMONES AND ANALOGUES HORMONES HYPOPHYSAIRES ET HYPOTHALAMIQUES ANTERIOR PITUITARY LOBE HORMONES AND ANALOGUES HORMONES DU LOBE ANTEHYPOPHYSAIRE SOMATROPIN AND SOMATROPIN AGONISTS SOMATROPINE ET AGONISTES DE LA SOMATROPINE SOMATROPIN SOMATROPINE Ctg Inj 6mg Humatrope LIL T Cart Ctg Inj 12mg Humatrope LIL T Cart Ctg Inj 24mg Humatrope LIL T Cart Liq Inj 3.33mg Omnitrope SDZ T Liq Liq Inj 6.70mg Omnitrope SDZ T Liq Liq Inj 5mg/mL Nutropin AQ (Disc/non disp Apr 16/15) HLR T Liq Liq Inj 5mg/mL Nutropin AQ NuSpin HLR T Liq Liq Inj 10mg/2mL Nutropin AQ Pen HLR T Liq Liq Inj 6mg Saizen EMD T Liq Liq Inj 12mg Saizen EMD T Liq Liq Inj 20mg Saizen EMD T Liq Pws Inj 1mg Humatrope LIL T Pds. Nutropin (Disc/non disp Dec 02/15) HLR T Pws Inj 3.33mg Saizen EMD T Pds. Pws Inj 5mg Saizen EMD T Pds. Pws Inj 8.8mg Saizen EMD T Pds. February 2014 / février 2014 Page 88

101 H01B H01BA POSTERIOR PITUITARY LOBE HORMONES HORMONES DU LOBE POSTHYPOPHYSAIRE VASOPRESSIN AND ANALOGUES VASOPRESSINE ET ANALOGUES H01BA02 DESMOPRESSIN DESMOPRESSINE Liq Inj 4mg DDAVP* FEI AEFGVW Liq Liq Nas 0.1mg DDAVP FEI AEFGVW Liq ODT Slg 60mg DDAVP Melt FEI EFG-18 D.O. ODT Slg 120mg DDAVP Melt FEI EFG-18 D.O. ODT Slg 240mg DDAVP Melt FEI EFG-18 D.O. Tab Orl 0.1mg DDAVP FEI f EF-18G Apo-Desmopressin APX f EF-18G Novo-Desmopressin TEV f EF-18G pms-desmopressin PMS f EF-18G Tab Orl 0.2mg DDAVP FEI f EF-18G Apo-Desmopressin APX f EF-18G Novo-Desmopressin TEV f EF-18G pms-desmopressin PMS f EF-18G H01C H01CB HYPOTHALAMIC HORMONES HORMONES HYPOTHALAMIQUES SOMATOSTATIN AND ANALOGUES SOMATOSTATINE ET ANALOGUES H01CB02 OCTREOTIDE OCTRÉOTIDE Liq Inj 0.05mg/mL Sandostatin NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega OMG f W Liq Inj 0.1mg/mL Sandostatin NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega OMG f W Liq Inj 0.2mg/mL Sandostatin (vial) NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega OMG f W Liq Inj 0.5mg/mL Sandostatin NVR f W Liq Octreotide Acetate Omega OMG f W Pws Inj 10mg Sandostatin LAR NVR W Pds. February 2014 / février 2014 Page 89

102 H02 H02A H01CB02 H02AA H02AA02 H02AB H02AB01 H02AB02 OCTREOTIDE OCTRÉOTIDE Pws Inj 20mg Sandostatin LAR NVR W Pds. Pws Inj 30mg Sandostatin LAR NVR W Pds. CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE CORTICOSTÉROÏDES SYSTÉMIQUES CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE, PLAIN CORTICOSTÉROÏDES SYSTÉMIQUES, ORDINAIRES MINERALOCORTICOIDS MINÉRALOCORTICOÏDES FLUDROCORTISONE FLUDROCORTISONE Tab Orl 0.1mg Florinef PAL AEFGVW GLUCOCORTICOIDS GLUCOCORTICOÏDES BETAMETHASONE BÉTAMÉTHASONE Sus Ia 3mg/3mg Celestone Soluspan FRS AEFGVW Susp. Tab Orl 0.5mg Betnesol SHI AEFGVW DEXAMETHASONE DEXAMÉTHASONE Tab Orl 0.5mg pms-dexamethasone PMS f AEFGVW ratio-dexamethasone RPH f AEFGVW Apo-Dexamethasone APX f AEFGVW Tab Orl 2mg pms-dexamethasone PMS AEFGVW Tab Orl 4mg pms-dexamethasone PMS f AEFGVW ratio-dexamethasone RPH f AEFGVW Apo-Dexamethasone APX f AEFGVW Dexasone VLN AEFGVW H02AB04 Liq Inj 4mg Dexamethasone sodium phosphate SDZ f AEFGVW Liq Dexamethasone sodium phosphate CYI f AEFGVW Dexamethasone-Omega OMG AEFGVW METHYLPREDNISOLONE MÉTHYLPREDNISOLONE Tab Orl 4mg Medrol PFI AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 90

103 H02AB04 METHYLPREDNISOLONE MÉTHYLPREDNISOLONE Tab Orl 16mg Medrol PFI AEFGVW Sus Ia 20mg Depo-Medrol * PFI AEFGVW Susp. Sus Ia 80mg Depo-Medrol * PFI AEFGVW Susp. Depo-Medrol * PFI AEFGVW Sus Ibu 40mg Depo-Medrol * PFI AEFGVW Susp. Depo-Medrol * PFI AEFGVW Pws Inj 125mg Solu-Medrol PFI W Pds. Pws Inj 500mg Solu-Medrol PFI W Pds. Pws Inj 1g Solu-Medrol (Disc/non disp Jun 7/14) PFI W Pds. H02AB06 PREDNISOLONE PREDNISOLONE Liq Orl 1mg Pediapred SAV f AEFGVW Liq pms-prednisolone PMS f AEFGVW Tab Orl 1mg Winpred AAP AEFGVW Apo-Prednisone (Disc/non disp Jan 9/16) APX AEFGVW Tab Orl 5mg Novo-Prednisone TEV f ABEFGVW Apo-Prednisone APX f ABEFGVW H02AB09 H02AB10 Tab Orl 50mg Novo-Prednisone TEV f AEFGVW Apo-Prednisone APX f AEFGVW HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Tab Orl 10mg Cortef PFI AEFGVW Tab Orl 20mg Cortef PFI AEFGVW Pws Inj 100mg Solu-Cortef PFI W Pds. CORTISONE CORTISONE Tab Orl 25mg Cortisone VLN f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 91

104 H02B H02BX H03 H03A H02BX01 H03AA H03AA01 CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE, COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES SYSTÉMIQUES, EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS FOR SYSTEMIC USE, COMBINATIONS CORTICOSTÉROÏDES SYSTEMIQUES, EN COMBINAISON METHYLPREDNISOLONE, COMBINATIONS MÉTHYLPREDNISOLONE, EN COMBINAISON METHYLPREDNISOLONE / LIDOCAINE MÉTHYLPREDNISOLONE / LIDOCAINE Sus Ia 40mg/10mg Depo-Medrol (Disc/non disp Jun 8/14) * PFI AEFGVW Susp. THYROID THERAPY TRAITEMENT DE LA THYROÏDE THYROID PREPARATIONS PRÉPARATIONS POUR LA THYROÏDE THYROID HORMONES HORMONES POUR LA THYROÏDE LEVOTHYROXINE SODIUM LÉVOTHYROXINE SODIQUE Tab Orl 0.025mg Synthroid ABB AEFGVW Tab Orl 0.05mg Synthroid ABB AEFGVW Eltroxin TRI AEFGVW Tab Orl 0.075mg Synthroid ABB AEFGVW Tab Orl 0.088mg Synthroid ABB AEFGVW Tab Orl 0.1mg Synthroid ABB AEFGVW Eltroxin TRI AEFGVW Tab Orl 0.112mg Synthroid ABB AEFGVW Tab Orl 0.125mg Synthroid ABB AEFGVW Tab Orl 0.137mg Synthroid ABB AEFGVW Tab Orl 0.15mg Synthroid ABB AEFGVW Eltroxin TRI AEFGVW Tab Orl 0.175mg Synthroid ABB AEFGVW Tab Orl 0.2mg Synthroid ABB AEFGVW Eltroxin TRI AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 92

105 H03AA02 LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SODIQUE Tab Orl 0.3mg Synthroid ABB AEFGVW Eltroxin TRI AEFGVW Tab Orl 5mcg Cytomel PFI AEFGVW Tab Orl 25mcg Cytomel PFI AEFGVW H03AA05 THYROID GLAND PREPARATIONS PRÉPARATIONS POUR LA GLANDE THYROÏDE DESICCATED THYROID EXTRAIT THYROÏDIEN LYOPHILISÉ Tab Orl 30mg Thyroid ERF AEFGVW Tab Orl 60mg Thyroid ERF AEFGVW H03B H03BA H03BA02 H03BB H03BB02 Tab Orl 125mg Thyroid ERF AEFGVW ANTITHYROID PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-THYROÏDIENNES THIOURACILS THIOURACILES PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACILE Tab Orl 50mg Propyl-Thyracil PAL AEFGVW Tab Orl 100mg Propyl-Thyracil PAL AEFGVW SULPHUR-CONTAINING IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE CONTENANT DU SOUFRE THIAMAZOLE THIAMAZOLE Tab Orl 5mg Tapazole PAL AEFGVW Tab Orl 10mg Tapazole PAL AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 93

106 H04 H04A H04AA PANCREATIC HORMONES HORMONES PANCRÉATIQUES GLYCOGENOLYTIC HORMONES HORMONES GLYCOGÉNOLYTIQUES GLYCOGENOLYTIC HORMONES HORMONES GLYCOGENOLYTIQUES H04AA01 GLUCAGON GLUCAGON Pws Inj 1mg Glucagon * LIL AEFGVW Pds. Glucagen NNO AEFGVW Glucagen Hypokit NNO AEFGVW H05 H05B H05BA CALCIUM HOMEOSTASIS HOMÉOSTASIE DU CALCIUM ANTI-PARATHYROID AGENTS AGENTS ANTI-PARATHYROÏDES CALCITONIN PREPARATIONS PRÉPARATIONS DU CALCITONINE H05BA01 CALCITONIN (SALMON SYNTHETIC) CALCITONINE (SAUMON, SYNTHETIQUE) Liq Inj 100IU Caltine * FEI AEFGVW Liq Liq Inj 200IU Calcimar * SAV f AEFGVW Liq J01 J01A J01AA ANTIBACTERIALS FOR SYSTEMIC USE ANTIBACTÉRIENS POUR USAGE SYSTÉMIQUE TETRACYCLINES TÉTRACYCLINES TETRACYCLINES TÉTRACYCLINES J01AA02 DOXYCYCLINE DOXYCYCLINE Cap Orl 100mg Vibramycin PFI f ABEFGVW Caps Novo-Doxylin TEV f ABEFGVW Apo-Doxy APX f ABEFGVW Doxycycline SAS f ABEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Doxy APX f ABEFGVW Novo-Doxylin TEV f ABEFGVW Doxycycline SAS f ABEFGVW J01AA07 TETRACYCLINE TÉTRACYCLINE Cap Orl 250mg Tetra AAP f AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 94

107 J01C J01AA08 MINOCYCLINE MINOCYCLINE Cap Orl 50mg Apo-Minocycline APX f ABEFGVW Caps Novo-Minocycline TEV f ABEFGVW Mylan-Minocycline MYL f ABEFGVW Sandoz Minocycline SDZ f ABEFGVW Minocycline SAS f ABEFGVW pms-minocycline PMS f ABEFGVW J01CA J01CA01 Cap Orl 100mg Apo-Minocycline APX f ABEFGVW Caps Novo-Minocycline TEV f ABEFGVW Mylan-Minocycline MYL f ABEFGVW Sandoz Minocycline SDZ f ABEFGVW Minocycline IVX f ABEFGVW Minocycline SAS f ABEFGVW pms-minocycline PMS f ABEFGVW BETA LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS ANTIBACTÉRIEN BETA-LACTAME, PÉNICILLINES PENICILLIN WITH EXTENDED SPECTRUMS PÉNICILLINE AVEC SPECTRUMS ÉTENDUS AMPICILLIN AMPICILLINE Cap Orl 250mg Teva-Ampicillin TEV f AEFGVW Caps Cap Orl 500mg Teva-Ampicillin TEV f AEFGVW Caps Pws Inj 500mg Teva-Ampicillin TEV W Pds. Pws Inj 1g Teva-Ampicillin TEV W Pds. J01CA04 Pws Inj 2g Ampicillin Sodium TEV W Pds. AMOXICILLIN AMOXICILLINE Cap Orl 250mg Novamoxin TEV f ABEFGVW Caps Apo-Amoxi APX f ABEFGVW pms-amoxicillin PMS f ABEFGVW Mylan-Amoxicillin MYL f ABEFGVW Amoxicillin NUM f ABEFGVW Amoxicillin SAS f ABEFGVW Auro-Amoxicillin ARO f ABEFGVW Cap Orl 500mg Novamoxin TEV f ABEFGVW Caps Apo-Amoxi APX f ABEFGVW pms-amoxicillin PMS f ABEFGVW Mylan-Amoxicillin MYL f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 95

108 J01CA04 AMOXICILLIN AMOXICILLINE Cap Orl 500mg Amoxicillin NUM f ABEFGVW Caps Amoxicillin SAS f ABEFGVW Auro-Amoxicillin ARO f ABEFGVW Pws Orl 25mg Novamoxin TEV f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi APX f ABEFGVW Novamoxin 125 (sugar-reduced) TEV f ABEFGVW pms-amoxicillin PMS f ABEFGVW Amoxicillin SAS f ABEFGVW Amoxicillin (sugar-reduced) SAS f ABEFGVW Pws Orl 50mg Novamoxin TEV f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi APX f ABEFGVW Novamoxin 125 (sugar-reduced) TEV f ABEFGVW pms-amoxicillin PMS f ABEFGVW Amoxicillin SAS f ABEFGVW Amoxicillin (sugar-reduced) SAS f ABEFGVW TabC Orl 125mg Novamoxin chew TEV f ABEFGVW C J01CE J01CA12 TabC Orl 250mg Novamoxin chew TEV f ABEFGVW C PIPERACILLIN PIPÉRACILLINE Pws Inj 3g Piperacillin HOS f W Pds. BETA-LACTAMASE SENSITIVE PENICILLINS PÉNICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES J01CE01 BENZYLPENICILLIN (PENICILLIN G) BENZYLPÉNICILLINE (PÉNICILLINE G) Liq Inj IU Penicillin G Sodium TEV W Liq Liq Inj IU Penicillin G Sodium TEV W Liq Liq Inj IU Penicillin G Sodium TEV W Liq Pws Inj IU Crystapen BCH W Pds. Pws Inj IU Crystapen BCH W Pds. February 2014 / février 2014 Page 96

109 J01CE02 PHENOXYMETHYLPENICILLIN (PENICILLIN V) PHENOXYMETHYLPÉNICILLINE (PÉNICILLINE V) Pws Orl 25mg Apo-Pen VK APX AEFGVW Pds. Pws Orl 60mg Novo-Pen-VK (Disc/non disp Feb 26/15) TEV AEFGVW Pds. Apo-Pen VK APX AEFGVW Tab Orl 300mg Novo-Pen-VK (Disc/non disp Feb 26/15) TEV f AEFGVW Apo-Pen VK APX f AEFGVW J01CE08 BENZATHINE BENZYLPENICILLIN (PENICILLIN G BENZATHINE) BENZATHINE BENZYLPÉNICILLINE (PÉNICILLINE G BENZATHINE) Sus Inj IU Bicillin L-A KNG AEFGVW Susp. J01CF BETA-LACTAMASE RESISTANT PENICILLINS PÉNICILLINES RÉSISTANT AUX BETA-LACTAMASE J01CF02 CLOXACILLIN CLOXACILLINE Cap Orl 250mg Novo-Cloxin TEV f ABEFGVW Caps Cap Orl 500mg Novo-Cloxin TEV f ABEFGVW Caps Pws Inj 500mg Cloxacillin Sodium * TEV BEFGW Pds. Pws Inj 1g Cloxacillin Sodium TEV BEFGW Pds. Pws Inj 2g Cloxacillin Sodium TEV BEFGW Pds. Pws Orl 25mg Novo-Cloxin TEV f ABEFGVW Pds. J01CR COMBINATIONS PENICILLINS INCLUDING BETA LACTAMASE INHIBITORS COMBINAISON DE PÉNICILLINES, Y COMPRIS LES INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASE J01CR02 AMOXICILLIN AND ENZYME INHIBITOR AMOXICILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES AMOXICILLIN / CLAVULANIC ACID AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE Pws Orl 25mg/6.25mg Clavulin GSK f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi clav APX f ABEFGVW Ratio-Aclavulanate 125 F TEV f ABEFGVW Pws Orl 50mg/12.5mg Clavulin-250 F GSK f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi clav APX f ABEFGVW Ratio-Aclavulanate 250 F TEV f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 97

110 J01CR02 AMOXICILLIN AND ENZYME INHIBITOR AMOXICILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES AMOXICILLIN / CLAVULANIC ACID AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE Pws Orl 200mg/28.5mg/5mL Clavulin GSK ABEFGVW Pds. Pws Orl 400mg/57mg/5mL Clavulin GSK f ABEFGVW Pds. Apo-Amoxi Clav APX f ABEFGVW Tab Orl 250mg/125mg Apo-Amoxi Clav APX f ABEFGVW Tab Orl 500mg/125mg Clavulin-500 F GSK f ABEFGVW Apo-Amoxi Clav APX f ABEFGVW ratio-aclavulanate TEV ABEFGVW Tab Orl 875mg/125mg Clavulin GSK f ABEFGVW Apo-Amoxi Clav APX f ABEFGVW ratio-aclavulanate TEV f ABEFGVW Novo-Clavamoxin TEV f ABEFGVW J01CR03 TICARICILLIN AND ENZYME INHIBITOR TICARICILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES TICARICILLIN / POTASSIUM CLAVULANATE TICARICILLINE / CLAVULANATE DE POTASSIUM Pws Inj 3g Timentin GSK W Pds. J01CR05 PIPERACILLIN AND ENZYME INHIBITOR PIPÉRACILLINE ET INHIBITEURS D ENZYMES PIPERACILLIN / TAZOBACTAM PIPÉRACILLINE / TAZOBACTAM Pws Inj 2g/0.25g Tazocin PFI f W Pds. Piperacillin & Tazobactam APX f W Piperacillin & Tazobactam SDZ W Pws Inj 3g/0.375g Tazocin PFI f W Pds. Piperacillin & Tazobactam APX f W Piperacillin & Tazobactam SDZ W Piperacillin/Tazobactam TEV f W Pws Inj 4g/0.5g Tazocin PFI f W Pds. Piperacillin & Tazobactam APX f W Piperacillin & Tazobactam SDZ W AJ-Pip/Taz AJP f W Piperacillin/Tazobactam TEV f W February 2014 / février 2014 Page 98

111 J01D J01DB J01DB01 OTHER BETA LACTAM ANTIBACTERIALS AUTRES ANTIBACTERIEN BETA-LACTAM FIRST GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE PREMIÈRE GÉNÉRATION CEPHALEXIN CÉPHALEXINE Cap Orl 250mg Novo-Lexin TEV ABEFGVW Caps Cap Orl 500mg Novo-Lexin TEV ABEFGVW Caps Pws Orl 25mg Novo-Lexin TEV f ABEFGVW Pds. Pws Orl 50mg Novo-Lexin TEV f ABEFGVW Pds. Tab Orl 250mg Novo-Lexin TEV f ABEFGVW Apo-Cephalex APX f ABEFGVW J01DB04 J01DB05 Tab Orl 500mg Novo-Lexin TEV f ABEFGVW Apo-Cephalex APX f ABEFGVW CEFAZOLIN CÉFAZOLINE Pws Inj 500mg Cefazolin Sodium TEV f BEFGW Pds. Cefazolin Sodium SDZ f BEFGW Pws Inj 1g Cefazolin Sodium TEV f BEFGW Pds. Cefazolin HOS f BEFGW Cefazolin Sodium SDZ f BEFGW CEFADROXIL CÉFADROXIL Cap Orl 500mg Teva-Cefadroxil TEV f AEFGVW Caps Apo-Cefadroxil APX f AEFGVW J01DC J01DC01 SECOND GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE DEUXIÈME GÉNÉRATION CEFOXITIN CÉFOXITINE Pws Inj 1g Cefoxitin Sodium TEV f W Pds. Cefoxitin for Injection APX f W Pws Inj 2g Cefoxitin Sodium TEV f W Pds. Cefoxitin for Injection APX f W Pws Inj 10g Novo-Cefoxitin TEV W Pds. February 2014 / février 2014 Page 99

112 J01DC02 CEFUROXIME CÉFUROXIME Liq Orl 25mg Ceftin GSK ABEFGVW Liq Tab Orl 250mg Ceftin GSK f ABEFGVW ratio-cefuroxime TEV f ABEFGVW Apo-Cefuroxime APX f ABEFGVW Auro-Cefuroxime ARO f ABEFGVW Tab Orl 500mg Ceftin GSK f ABEFGVW ratio-cefuroxime TEV f ABEFGVW Apo-Cefuroxime APX f ABEFGVW Auro-Cefuroxime ARO f ABEFGVW Pws. Inj 750mg Cefuroxime * PPC f BEFGW Pds. J01DC04 Pws. Inj 1.5g Cefuroxime * PPC f BEFGW Pds. CEFACLOR CÉFACLOR Cap Orl 250mg Ceclor PDP f ABEFGVW Caps Cap Orl 500mg Ceclor PDP f ABEFGVW Caps Pws. Orl 25mg Ceclor PDP f ABEFGVW Pds. Pws. Orl 50mg Ceclor PDP f ABEFGVW Pds. J01DC10 Pws. Orl 75mg Ceclor B.I.D PDP f ABEFGVW Pds. CEFPROZIL CEFPROZIL Tab Orl 250mg Cefzil BRI f AEFGVW Apo-Cefprozil APX f AEFGVW Ran-Cefprozil RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil ARO f AEFGVW Tab Orl 500mg Cefzil BRI f AEFGVW Apo-Cefprozil APX f AEFGVW Ran-Cefprozil RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil ARO f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 100

113 J01DD J01DC10 J01DD01 CEFPROZIL CEFPROZIL Pws. Orl 25mg Cefzil BRI f AEFGVW Pds. Apo-Cefprozil APX f AEFGVW Ran-Cefprozil RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil ARO f AEFGVW Pws. Orl 50mg Cefzil BRI f AEFGVW Pds. Apo-Cefprozil APX f AEFGVW Ran-Cefprozil RAN f AEFGVW Sandoz Cefprozil SDZ f AEFGVW Auro-Cefprozil ARO f AEFGVW THIRD GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE TROISIÈME GÉNÉRATION CEFOTAXIME CÉFOTAXIME Pws Inj 500mg Claforan (Disc/non disp Apr 1/14) SAV W Pds. Pws Inj 1g Claforan SAV W Pds. J01DD02 Pws Inj 2g Claforan SAV W Pds. CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME Pws Inj 500mg Fortaz GSK BEFGW Pds. Pws Inj 1g Ceftazidime PPC BEFGW Pds. Fortaz GSK BEFGW J01DD04 Pws Inj 2g Ceftazidime PPC BEFGW Pds. Fortaz GSK BEFGW CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE Pws Inj 250mg Rocephin (Disc/non disp Jun 20/14) HLR f BEFGVW Pds. Ceftriaxone APX f BEFGVW Ceftriaxone Sodium STR f BEFGVW Pws Inj 1g Ceftriaxone SDZ f BEFGVW Pds. Ceftriaxone APX f BEFGVW Ceftriaxone Sodium STR f BEFGVW Ceftriaxone Sodium TEV f BEFGVW February 2014 / février 2014 Page 101

114 J01DE J01DH J01DD04 J01DD08 J01DE01 J01DH02 J01DH03 J01DH51 CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE Pws Inj 2g Ceftriaxone SDZ f BEFGVW Pds. Ceftriaxone APX f BEFGVW Ceftriaxone Sodium STR f BEFGVW CEFIXIME CÉFIXIME Pws Orl 20mg Suprax SAV ABEFGVW Pds. Tab Orl 400mg Suprax SAV ABEFGVW FOURTH GENERATION CEPHALOSPORINS CÉPHALOSPORINES DE QUATRIÈME GÉNÉRATION CEFEPIME CÉFEPIME Pws Inj 1g Maxipime BRI W Pds. Pws Inj 2g Maxipime BRI f W Pds. Cefepime APX f W CARBAPENEMS CARBAPENEMS MEROPENEM MÉROPÉNEM Pws Inj 500mg Merrem AZE W Pds. Pws Inj 1g Merrem AZE W Pds. ERTAPENEM ERTAPÉNEM Pws Inj 1g Invanz FRS W Pds. IMIPENEM AND ENZYME INHIBITOR IMIPENEM ET INHIBITEURS D ENZYMES IMIPENEM / CILASTATIN IMIPÉNEM / CILASTATINE Pws Inj 250mg Primaxin(Disc/non disp Oct 1/14) FRS W Pds. Ran-Imipenem-Cilastatin OMG W Pws Inj 500mg Primaxin FRS W Pds. Ran-Imipenem-Cilastatin OMG W February 2014 / février 2014 Page 102

115 J01E J01EA SULFONAMIDES AND TRIMETHOPRIM SULFONAMIDES ET TRIMÉTHOPRIME TRIMETHOPRIM AND DERIVATIVES TRIMÉTHOPRIME ET DÉRIVÉS J01EA01 TRIMETHOPRIM TRIMÉTHOPRIME Tab Orl 100mg Trimethoprim AAP f AEFGVW Tab Orl 200mg Trimethoprim AAP f AEFGVW J01EE COMBINATIONS OF SULFONAMIDES AND TRIMETHOPRIM, INCLUDING DERIVATIVES COMBINAISON DE SULFONAMIDES ET DE TRIMÉTHOPRIME, INCLUANT LES DÉRIVÉS J01EE01 SULFAMETHOXASOLE AND TRIMETHOPRIM SULFAMÉTHOXASOLE ET TRIMÉTHOPRIME Sus Orl 8mg/40mg Novo-Trimel TEV f ABEFGVW Susp. Tab Orl 20mg/100mg Apo-Sulfatrim APX ABEFGVW Tab Orl 80mg/400mg Apo-Sulfatrim APX f ABEFGVW Novo-Trimel TEV f ABEFGVW Tab Orl 160mg/800mg Apo-Sulfatrim DS APX f ABEFGVW Novo-Trimel DS TEV f ABEFGVW J01F J01FA MACROLIDES, LINCOSAMIDES AND STREPTOGRAMINS MACROLIDES, LINCOSAMIDES ET STREPTOGRAMINES MACROLIDES MACROLIDES J01FA01 ERYTHROMYCIN ÉRYTHROMYCINE ECC Orl 250mg Eryc PFI f ABEFGVW Caps.Ent. Erythro E-C AAP f ABEFGVW ECC Orl 333mg Eryc PFI f ABEFGVW Caps.Ent. Erythro E-C AAP f ABEFGVW Tab Orl 250mg Erythro AAP f ABEFGVW Liq Orl 50mg Novo-Rythro Estolate TEV f ABEFGVW Liq Pws Orl 40mg Novo-Rythro TEV f ABEFGVW Pds. Pws Orl 80mg Novo-Rythro TEV f ABEFGVW Pds. February 2014 / février 2014 Page 103

116 J01FA01 ERYTHROMYCIN ÉRYTHROMYCINE Tab Orl 600mg Erythro-ES AAP f ABEFGVW Tab Orl 250mg Erythro-S AAP f ABEFGVW Tab Orl 500mg Erythro-S AAP ABEFGVW J01FA02 SPIRAMYCIN SPIRAMYCINE Cap Orl IU Rovamycine ODN AEFGVW Caps J01FA09 Cap Orl IU Rovamycine ODN AEFGVW Caps CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCINE ERT Orl 500mg Biaxin XL ABB ABEFGVW L.P. Pws Orl 25mg Biaxin ABB f ABEFGVW Pds. Accel-Clarithromycin ACC f ABEFGVW Clarithromycin SAS f ABEFGVW Pws Orl 50mg Biaxin ABB f ABEFGVW Pds. Accel-Clarithromycin ACC f ABEFGVW Clarithromycin SAS f ABEFGVW Tab Orl 250mg Biaxin BID ABB f ABEFGVW pms-clarithromycin PMS f ABEFGVW ratio-clarithromycin(disc/non disp Apr 12/15) RPH f ABEFGVW Mylan-Clarithromycin MYL f ABEFGVW Sandoz Clarithromycin SDZ f ABEFGVW Apo-Clarithromycin APX f ABEFGVW Ran-Clarithromycin RAN f ABEFGVW Teva-Clarithromycin TEV f ABEFGVW Tab Orl 500mg Biaxin BID ABB f ABEFGVW pms-clarithromycin PMS f ABEFGVW Mylan-Clarithromycin MYL f ABEFGVW ratio-clarithromycin (Disc/non disp Apr 12/15) RPH f ABEFGVW Sandoz Clarithromycin SDZ f ABEFGVW Apo-Clarithromycin APX f ABEFGVW Ran-Clarithromycin RAN f ABEFGVW Teva-Clarithromycin TEV f ABEFGVW February 2014 / février 2014 Page 104

117 J01FA10 AZITHROMYCIN AZITHROMYCINE Pws Inj 500mg Zithromax PFI W Pds. Pws Orl 20mg Zithromax PFI f ABEFGVW Pds. Pms-Azithromycin PMS f ABEFGVW Novo-Azithromycin pediatric TEV f ABEFGVW Sandoz Azithromycin SDZ f ABEFGVW Phl-Azithromycin PHL ABEFGVW GD-Azithromycin GMD f ABEFGVW Pws Orl 40mg Zithromax PFI f ABEFGVW Pds. Pms-Azithromycin PMS f ABEFGVW Novo-Azithromycin pediatric TEV f ABEFGVW Sandoz Azithromycin SDZ f ABEFGVW Phl-Azithromycin PHL ABEFGVW GD-Azithromycin GMD f ABEFGVW Tab Orl 250mg Zithromax PFI f ABEFGVW Apo-Azithromycin APX f ABEFGVW Co Azithromycin COB f ABEFGVW pms-azithromycin PMS f ABEFGVW Sandoz-Azithromycin SDZ f ABEFGVW Novo-Azithromycin TEV f ABEFGVW GD-Azithromycin GMD f ABEFGVW ratio-azithromycin RPH f ABEFGVW Mylan-Azithromycin MYL f ABEFGVW Azithromycin SAS f ABEFGVW Tab Orl 600mg Zithromax PFI f W Co Azithromycin COB f W pms-azithromycin PMS f W Azithromycin SAS f W J01FF LINCOSAMIDES LINCOSAMIDES J01FF01 CLINDAMYCIN CLINDAMYCINE Cap Orl 150mg Dalacin C PFI f ABEFGVW Caps Teva-Clindamycin TEV f ABEFGVW Apo-Clindamycin APX f ABEFGVW Mylan-Clindamycin MYL f ABEFGVW Cap Orl 300mg Dalacin C PFI f ABEFGVW Caps Teva-Clindamycin TEV f ABEFGVW Apo-Clindamycin APX f ABEFGVW Mylan-Clindamycin MYL f ABEFGVW Liq Inj 150mg Dalacin C Phosphate PFI f W Liq Clindamycin (bulk vials) SDZ f W Clindamycin (2ml, 4ml, 6ml vials) SDZ f W February 2014 / février 2014 Page 105

118 J01G J01FF01 J01GB J01M J01GB01 J01GB03 J01GB06 J01MA J01MA01 CLINDAMYCIN CLINDAMYCINE Pws Orl 15mg Dalacin C PFI AEFGVW Pds. AMINOGLYCOSIDE ANTIBACTERIALS ANTIBACTÉRIENS AMINOGLYCOSIDES OTHER AMINOGLYCOSIDES AUTRES AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCINE Liq Inj 40mg Tobramycin * SDZ f BEFGVW Liq Tobramycin * AJP f BEFGVW GENTAMICIN GENTAMICINE Liq Inj 40mg Gentamicin SDZ f BEFGVW Liq AMIKACIN AMIKACINE Liq Inj 250mg Amikacin SDZ W Liq QUINOLONE ANTIBACTERIALS ANTIBACTÉRIENS QUINOLONES FLOUROQUINOLONES FLOUROQUINOLONES OFLOXACIN OFLOXACINE Tab Orl 200mg Ofloxacin AAP f EF18+ Tab Orl 300mg Ofloxacin AAP f EF18+ Tab Orl 400mg Ofloxacin AAP f EF18+ J01MA02 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE ERT Orl 1000mg Cipro XL BAY ABEFGV L.P. 14 The use of Quinolones in children < 18 years of age is generally contraindicated. Les quinolones sont habituellement contre-indiquées pour les enfants. 15 Prescriptions written by New Brunswick urologists, infectious disease specialists and medical microbiologists do not require special authorization. Les ordonnances provenant d urologues, spécialistes en maladies infectieuses, ou microbiologists du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pa une autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 106

119 J01MA02 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Liq Inj 2mg Ciprofloxacin I.V TEV f W Liq Liq Inj 10mg Ciprofloxacin PDL W Liq Liq Orl 100mg Cipro Oral Suspension BAY ABEFGV Liq Tab Orl 250mg Cipro BAY f BW Cipro BAY f AEFGV Novo-Ciprofloxacin TEV f BW Novo-Ciprofloxacin TEV f AEFGV Apo-Ciproflox APX f BW Apo-Ciproflox APX f AEFGV Mylan-Ciprofloxacin MYL f BW Mylan-Ciprofloxacin MYL f AEFGV ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Nov.29/15) TEV f BW ratio-ciprofloxacin 16 (Disc/non disp Nov.29/15) TEV f AEFGV Co Ciprofloxacin COB f BW Co Ciprofloxacin COB f AEFGV pms-ciprofloxacin PMS f BW pms-ciprofloxacin PMS f AEFGV Sandoz Ciprofloxacin SDZ f BW Sandoz Ciprofloxacin SDZ f AEFGV Ran-Ciproflox RAN f BW Ran-Ciproflox RAN f AEFGV Mint-Ciprofloxacin MNT f BW Mint-Ciprofloxacin MNT f AEFGV Ciprofloxacin SAS f BW Ciprofloxacin SAS f AEFGV Septa-Ciprofloxacin SPT f BW Septa-Ciprofloxacin SPT f AEFGV Jamp-Ciprofloxacin JPC f BW Jamp-Ciprofloxacin JPC f AEFGV Mar-Ciprofloxacin MAR f BW Mar-Ciprofloxacin MAR f AEFGV Auro-Ciprofloxacin ARO f BW Auro-Ciprofloxacin ARO f AEFGV Tab Orl 500mg Cipro BAY f BW Cipro BAY f AEFGV Novo-Ciprofloxacin TEV f BW Novo-Ciprofloxacin TEV f AEFGV Apo-Ciproflox APX f BW Apo-Ciproflox APX f AEFGV Mylan-Ciprofloxacin MYL f BW Mylan-Ciprofloxacin MYL f AEFGV ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Jul 24/15) TEV f BW ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Jul 24/15) TEV f AEFGV Co Ciprofloxacin COB f BW Co Ciprofloxacin COB f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 107

120 J01MA02 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Tab Orl 500mg pms-ciprofloxacin PMS f BW pms-ciprofloxacin PMS f AEFGV Sandoz Ciprofloxacin SDZ f BW Sandoz Ciprofloxacin SDZ f AEFGV Ran-Ciproflox RAN f BW Ran-Ciproflox RAN f AEFGV Mint-Ciprofloxacin MNT f BW Mint-Ciprofloxacin MNT f AEFGV Ciprofloxacin SAS f BW Ciprofloxacin SAS f AEFGV Septa-Ciprofloxacin SPT f BW Septa-Ciprofloxacin SPT f AEFGV Jamp-Ciprofloxacin JPC f BW Jamp-Ciprofloxacin JPC f AEFGV Mar-Ciprofloxacin MAR f BW Mar-Ciprofloxacin MAR f AEFGV Auro-Ciprofloxacin ARO f BW Auro-Ciprofloxacin ARO f AEFGV Tab Orl 750mg Cipro BAY f BW Cipro BAY f AEFGV Novo-Ciprofloxacin TEV f BW Novo-Ciprofloxacin TEV f AEFGV Apo-Ciproflox APX f BW Apo-Ciproflox APX f AEFGV Mylan-Ciprofloxacin MYL f BW Mylan-Ciprofloxacin MYL f AEFGV ratio-ciprofloxacin (Disc/non disp Nov.29/15) TEV f BW ratio-ciprofloxacin 16 (Disc/non disp Nov.29/15) TEV f AEFGV Co Ciprofloxacin COB f BW Co Ciprofloxacin COB f AEFGV pms-ciprofloxacin PMS f BW pms-ciprofloxacin PMS f AEFGV Sandoz Ciprofloxacin SDZ f BW Sandoz Ciprofloxacin SDZ f AEFGV Ran-Ciproflox RAN f BW Ran-Ciproflox RAN f AEFGV Mint-Ciprofloxacin MNT f BW Mint-Ciprofloxacin MNT f AEFGV Ciprofloxacin SAS f BW Ciprofloxacin SAS f AEFGV Septa-Ciprofloxacin SPT f BW Septa-Ciprofloxacin SPT f AEFGV Jamp-Ciprofloxacin JPC f BW Jamp-Ciprofloxacin JPC f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 108

121 J01MA02 J01MA06 J01MA12 CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Tab Orl 750mg Mar-Ciprofloxacin MAR f BW Mar-Ciprofloxacin MAR f AEFGV Auro-Ciprofloxacin ARO f BW Auro-Ciprofloxacin ARO f AEFGV NORFLOXACIN NORFLOXACINE Tab Orl 400mg Apo-Norflox APX f AEFVW Novo-Norfloxacin TEV f AEFVW pms-norfloxacin (Disc/non disp Oct 29/15) PMS f AEFVW Co Norfloxacin COB f AEFVW LEVOFLOXACIN LÉVOFLOXACINE Liq Inj 5mg Levaquin JAN W Liq Tab Orl 250mg Levaquin JAN f VW Levaquin JAN f ABEFG Novo-Levofloxacin TEV f VW Novo-Levofloxacin TEV f ABEFG pms-levofloxacin PMS f VW pms-levofloxacin PMS f ABEFG Apo-Levofloxacin APX f VW Apo-Levofloxacin APX f ABEFG Sandoz Levofloxacin SDZ f VW Sandoz Levofloxacin SDZ f ABEFG Mylan-Levofloxacin MYL f VW Mylan-Levofloxacin MYL f ABEFG Co Levofloxacin COB f VW Co Levofloxacin COB f ABEFG Tab Orl 500mg Levaquin JAN f VW Levaquin JAN f ABEFG Novo-Levofloxacin TEV f VW Novo-Levofloxacin TEV f ABEFG pms-levofloxacin PMS f VW pms-levofloxacin PMS f ABEFG Apo-Levofloxacin APX f VW Apo-Levofloxacin APX f ABEFG Sandoz Levofloxacin SDZ f VW Sandoz Levofloxacin SDZ f ABEFG Mylan-Levofloxacin MYL f VW Mylan-Levofloxacin MYL f ABEFG Co Levofloxacin COB f VW Co Levofloxacin COB f ABEFG 16 Requests for coverage of Cipro (Ciprofloxacin) will be considered under special authorization (see Appendix IV). Prescriptions written by New Brunswick urologists, infectious disease specialists, medical oncologists, hematologists, respiratory medicine specialists or medical microbiologists do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Cipro (Ciprofloxacin) seront examinees sur autorisation special. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances rédigées par leurologues, spécialistes en maladies infectieuses, oncologues, hématologues, inhalothérapeutes ou microbiologists du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pa une autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 109

122 J01MA12 LEVOFLOXACIN LÉVOFLOXACINE Tab Orl 750mg Levaquin JAN f W Novo-Levofloxacin TEV f W Sandoz Levofloxacin SDZ f W pms-levofloxacin PMS f W Co Levofloxacin COB f W Apo-Levofloxacin APX f W J01MA14 MOXIFLOXACIN MOXIFLOXACINE Liq Inj 400mg Avelox I.V BAY W Liq Tab Orl 400mg Avelox BAY VW Avelox BAY ABEFG J01X J01XA OTHER ANTIBACTERIALS AUTRES ANTIBACTÉRIENS GLYCOPEPTIDE ANTIBACTERIALS ANTIBACTÉRIENS GLYCOPEPTIDES J01XA01 VANCOMYCIN VANCOMYCINE Cap Orl 125mg Vancocin MRS f AEFGVW Caps Vancomycin Hydrochloride PPC f AEFGVW Cap Orl 250mg Vancocin MRS f AEFGVW Caps Vancomycin Hydrochloride PPC f AEFGVW Pws Inj 1g pms-vancomycin PMS f ABEFGW Pds. Vancomycin HCL PPC ABEFGW Val-Vancomycin VAL ABEFGW Pws Inj 500mg pms-vancomycin PMS f ABEFGW Pds. Sterile Vancomycin HCL PPC ABEFGW Val-Vancomycin VAL ABEFGW Sterile Vancomycin HOS ABEFGW J01XD IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE J01XD01 METRONIDAZOLE MÉTRONIDAZOLE Liq Inj 0.50% Metronidazole HOS W Liq Metronidazole BAX W Tab Orl 250mg Metronidazole AAP f AEFGVW 17 Prescriptions written by New Brunswick infectious disease specialists, medical microbiologists, medical oncologists, respirologists and internal medicine specialists do not require special authorization. Les ordonnances rédigées par les infectologues, les microbiologistesmédicaux, oncologues, les spécialistes de medicine interne ou le pneumologues du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pa une autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 110

123 J01XE J01XE01 NITROFURAN DERIVATIVES DÉRIVÉS DU NITROFURANE NITROFURANTOIN NITROFURANTOÏNE Cap Orl 50mg Teva-Furantoin TEV f AEFGVW Caps Cap Orl 100mg Macrobid WNC AEFGVW Caps J01XX J02 J02A J02AA J02AB J02AC J01XX05 J02AA01 J02AB02 J02AC01 Tab Orl 50mg Nitrofurantoin AAP AEFGVW Tab Orl 100mg Nitrofurantoin AAP AEFGVW OTHER ANTIBACTERIALS AUTRES ANTIBACTÉRIENS METHENAMINE MÉTHÉNAMINE Tab Orl 500mg Mandelamine ERF AEFGVW ANTIMYCOTICS FOR SYSTEMIC USE ANTIMYCOTIQUES POUR USAGE SYSTÉMIQUE ANTIMYCOTICS FOR SYSTEMIC USE ANTIMYCOTIQUES POUR USAGE SYSTÉMIQUE ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES AMPHOTERICIN B AMPHOTÉRICINE B Pws Inj 50mg Fungizone IV BRI W Pds. IMIDAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L IMIDAZOLE KETOCONAZOLE KÉTOCONAZOLE Tab Orl 200mg Novo-Ketoconazole TEV f AEFGVW Apo-Ketoconazole APX f AEFGVW TRIAZOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE TRIAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE Cap Orl 150mg Apo-Fluconazole APX f AEFGVW Caps pms-fluconazole PMS f AEFGVW Liq Inj 2mg Diflucan PFI f W Liq Fluconazole (Disc/non disp Jun 4/15) TEV f W February 2014 / février 2014 Page 111

124 J02AX J04 J04A J04AB J04B J02AC01 J02AX04 J04BA J04AB02 J04BA02 FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE Tab Orl 50mg Novo-Fluconazole TEV f AEFGVW Apo-Fluconazole APX f AEFGVW Mylan-Fluconazole MYL f AEFGVW pms-fluconazole PMS f AEFGVW Co Fluconazole COB f AEFGVW Tab Orl 100mg Novo-Fluconazole TEV f AEFGVW Apo-Fluconazole APX f AEFGVW Mylan-Fluconazole MYL f AEFGVW pms-fluconazole PMS f AEFGVW Co Fluconazole COB f AEFGVW ANTIMYCOTICS FOR SYSTEMIC USE ANTIMYCOTIQUES POUR USAGE SYSTÉMIQUE CASPOFUNGIN CASPOFUNGIN Pwd Inj 50mg Cancidas IV FRS W Pws. ANTIMYCOBACTERIALS ANTIFONGIQUES BACTÉRIENS DRUGS FOR TREATMENT OF TUBERCULOSIS MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES RIFAMPICIN RIFAMPICINE Cap Orl 150mg Rofact VLN ABEFGVW Caps Rifadin SAV ABEFGVW Cap Orl 300mg Rofact VLN ABEFGVW Caps Rifadin SAV ABEFGVW DRUGS FOR TREATMENT OF LEPRA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE LA LÈPRE DRUGS FOR TREATMENT OF LEPRA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE LA LEPRE DAPSONE DAPSONE Tab Orl 100mg Dapsone JCB AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 112

125 J05 J05A J05AB J05AB01 ANTIVIRALS FOR SYSTEMIC USE ANTIVIRAUX SYSTÉMIQUES DIRECT ACTING ANTIVIRALS AGENTS AGISSANT DIRECTEMENT SUR LE VIRUS NUCLEOSIDES AND NUCLEOTIDES EXCLUDING REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS NUCLÉOSIDES ET NUCLÉOTIDES, À L EXCLUSION DES INHIBITEURS LA TRANSCRIPTASE INVERSÉE ACYCLOVIR ACYCLOVIR Tab Orl 200mg Zovirax GSK f AEFGVW ratio-acyclovir TEV f AEFGVW Apo-Acyclovir APX f AEFGVW Mylan-Acyclovir MYL f AEFGVW Teva-Acyclovir TEV f AEFGVW Acyclovir SAS f AEFGVW Tab Orl 400mg Zovirax GSK f AEFGVW ratio-acyclovir (Disc/non disp Nov.29/15) TEV f AEFGVW Apo-Acyclovir APX f AEFGVW Mylan-Acyclovir MYL f AEFGVW Teva-Acyclovir TEV f AEFGVW Acyclovir SAS f AEFGVW Tab Orl 800mg ratio-acyclovir (Disc/non disp Jul 24/15) TEV f AEFGVW Apo-Acyclovir APX f AEFGVW Mylan-Acyclovir MYL f AEFGVW Teva-Acyclovir TEV f AEFGVW Acyclovir SAS f AEFGVW Liq Inj 25mg Acyclovir Sodium HOS W Liq J05AB06 J05AB09 Liq Inj 50mg Acyclovir Sodium PPC W Liq GANCICLOVIR GANCICLOVIR Pws Inj 500mg Cytovene HLR W Pds. FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR Tab Orl 125mg Famvir NVR f AEFGVW pms-famciclovir PMS f AEFGVW Sandoz Famciclovir SDZ f AEFGVW Apo-Famciclovir APX f AEFGVW Co Famciclovir COB f AEFGVW Tab Orl 250mg Famvir NVR f AEFGVW pms-famciclovir PMS f AEFGVW Sandoz Famciclovir SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 113

126 J05AE J05AB09 J05AB11 J05AE01 J05AE02 J05AE03 J05AE04 FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR Tab Orl 250mg Apo-Famciclovir APX f AEFGVW Co Famciclovir COB f AEFGVW Tab Orl 500mg Famvir NVR f AEFGVW pms-famciclovir PMS f AEFGVW Sandoz Famciclovir SDZ f AEFGVW Apo-Famciclovir APX f AEFGVW Co Famciclovir COB f AEFGVW VALACYCLOVIR VALACYCLOVIR Tab Orl 500mg Valtrex GSK f AEFGVW Apo-Valacyclovir APX f AEFGVW pms-valacyclovir PMS f AEFGVW Co Valacyclovir COB f AEFGVW Mylan-Valacyclovir MYL f AEFGVW Auro-Valacyclovir ARO f AEFGVW PROTEASE INHIBITORS INHIBITEURS DE PROTÉASE SAQUINAVIR SAQUINAVIR Cap Orl 200mg Invirase HLR U Caps Tab Orl 300mg Invirase HLR U INDINAVIR INDINAVIR Cap Orl 200mg Crixivan FRS U Caps Cap Orl 400mg Crixivan FRS U Caps RITONAVIR RITONAVIR Tab Orl 100mg Norvir ABV U NELFINAVIR NELFINAVIR Tab Orl 250mg Viracept VIV U Tab Orl 625mg Viracept VIV U February 2014 / février 2014 Page 114

127 J05AE07 J05AE08 J05AE30 FOSAMPRENAVIR FOSAMPRÉNAVIR Sus Orl 50mg Telzir VIV U Susp. Tab Orl 700mg Telzir VIV U ATAZANAVIR ATAZANAVIR Cap Orl 150mg Reyataz BRI U Caps Cap Orl 200mg Reyataz BRI U Caps Cap Orl 300mg Reyataz BRI U Caps COMBINATIONS OF PROTEASE INHIBITORS COMBINAISONS D INHIBITEURS DE PROTÉASE LOPINAVIR / RITONAVIR LOPINAVIR / RITONAVIR Liq Orl 80mg Kaletra Oral Solution ABV U Liq Tab Orl 100mg/25mg Kaletra ABV U J05AF J05AF01 Tab Orl 200mg/50mg Kaletra Tab ABB U NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS INHIBITEURS NUCLÉOSIDIQUES ET NUCLÉOTIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE Cap Orl 100mg Retrovir VIV f U Caps Apo-Zidovudine APX f U Liq Inj 100mg Retrovir VIV U Liq J05AF02 Syr Orl 10mg Retrovir VIV U Sir. DIDANOSINE DIDANOSINE ECC Orl 125mg Videx EC BRI U Caps.Ent. ECC Orl 200mg Videx EC BRI U Caps.Ent. February 2014 / février 2014 Page 115

128 J05AF02 J05AF04 DIDANOSINE DIDANOSINE ECC Orl 250mg Videx EC BRI U Caps.Ent. ECC Orl 400mg Videx EC BRI U Caps.Ent. STAVUDINE STAVUDINE Cap Orl 15mg Zerit BRI U Caps Cap Orl 20mg Zerit BRI U Caps Cap Orl 30mg Zerit BRI U Caps J05AF05 Cap Orl 40mg Zerit BRI U Caps LAMIVUDINE LAMIVUDINE Liq Orl 5mg Heptovir GSK AEFV Liq Liq Orl 10mg 3TC VIV U Liq Tab Orl 100mg Heptovir GSK f AEFGVW Apo-Lamivudine HBV APX f AEFGVW Tab Orl 150mg 3TC VIV f U Apo-Lamivudine APX f U J05AF06 Tab Orl 300mg 3TC VIV f U Apo-Lamivudine APX f U ABACAVIR ABACAVIR Liq Orl 20mg Ziagen VIV U Liq Tab Orl 300mg Ziagen VIV U 18 Prescriptions written by certified New Brunswick internal medicine specialists do not require special authorization. Les ordonnances rédigées par les spécialistes en medicine interne du Nouveau-Brunswick ne requiérent pas d autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 116

129 J05AG J05AG01 J05AG03 NON-NUCLEOSIDES REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS INHIBITEURS NON NUCLÉOSIDIQUES DE LA TRANSCRIPTASE INVERSÉE NEVIRAPINE NÉVIRAPINE ERT Orl 400mg Viramune XR BOE U L.P. Tab Orl 200mg Viramune BOE f U Auro-Nevirapine ARO f U Teva-Nevirapine TEV f U Mylan-Nevirapine MYL f U pms-nevirapine PMS f U EFAVIRENZ ÉFAVIRENZ Cap Orl 20mg Sustiva BRI U Caps Cap Orl 200mg Sustiva BRI U Caps J05AR J05AG05 J05AR02 J05AR02 J05AR03 J05AR04 Tab Orl 600mg Sustiva BRI f U Mylan-Efavirenz MYL f U Teva-Efavirenz TEV f U RILPIVIRINE RILPIVIRINE Tab Orl 25mg Edurant JAN U ANTIVIRALS FOR TREATMENT OF HIV INFECTIONS, COMBINATIONS ANTIVIRAUX POUR LE TRAITEMENT DES INFECTIONS AU VIH, COMBINAISONS LAMIVUDINE AND ZIDOVUDINE LAMIVUDINE ET ZIDOVUDINE Tab Orl 300mg/150mg Combivir VIV f U Apo-Lamivudine/Zidovudine APX f U Teva-Lamivudine/Zidovudine TEV f U LAMIVUDINE AND ABACAVIR LAMIVUDINE ET ABACAVIR Tab Orl 600mg/300mg Kivexa VIV U TENOFOVIR DISOPROXIL AND EMTRICITABINE TENOFOVIR DISOPROXIL ET EMTRICITABINE Tab Orl 300mg/200mg Truvada GIL U ZIDOVUDINE, LAMIVUDINE AND ABACAVIR ZIDOVUDINE, LAMIVUDINE ET ABACAVIR Tab Orl 300mg Trizivir VIV U February 2014 / février 2014 Page 117

130 J05AX L01 L01A J05AR06 J05AR08 J05AX08 L01AA L01AA01 L01AA02 L01AA03 L01AB L01AB01 EMTRICITABINE, TENOFOVIR DISOPROXIL AND EFAVIRENZ EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL ET ÉFAVIRENZ Tab Orl 600mg/300mg/200mg Atripla GIL U EMTRICITABINE, TENOFOVIR DISOPROXIL AND RILPIVIRINE EMTRICITABINE, TÉNOFOVIR DISOPROXIL ET RILPIVIRINE Tab Orl 25mg/200mg/300mg Complera GIL U OTHER ANTIVIRALS AUTRES ANTIVIRAUX RALTEGRAVIR RALTÉGRAVIR Tab Orl 400mg Isentress FRS U ANTINEOPLASTIC AGENTS AGENTS ANTINÉOPLASIQUES ALKYLATING AGENTS AGENTS ALKYLANTS NITROGEN MUSTARD ANALOGUES ANALOGUES, MOUTARDE AZOTÉE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE Tab Orl 25mg Procytox BAX AEFGVW Tab Orl 50mg Procytox BAX AEFGVW CHLORAMBUCIL CHLORAMBUCIL Tab Orl 2mg Leukeran TRI AEFGVW MELPHALAN MELPHALAN Tab Orl 2mg Alkeran TRI AEFGVW ALKYL SULPHONATES SULFONATES D ALKYLE BUSULFAN BUSULFAN Tab Orl 2mg Myleran TRI AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 118

131 L01B L01BA L01BA01 ANTIMETABOLITES ANTIMÉTABOLITES FOLIC ACID ANALOGUES ANALOGUES DE L ACIDE FOLIQUE METHOTREXATE MÉTHOTREXATE Liq Inj 10mg Methotrexate Inj USP * HOS AEFGVW Liq Liq Inj 25mg Methotrexate Inj USP * TEV AEFGVW Liq Methotrexate Inj USP * HOS AEFGVW Methotrexate Inj USP * HOS AEFGVW Tab Orl 2.5mg Methotrexate PFI f AEFGVW Ratio-methotrexate TEV f AEFGVW Methotrexate APX AEFGVW L01BB L01BB02 L01BB03 L01BC L01C L01BC02 L01CB L01CB01 Tab Orl 10mg Methotrexate HOS AEFGVW PURINE ANALOGUES ANALOGUES PURINE MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE Tab Orl 50mg Purinethol TEV AEFGVW TIOGUANINE TIOGUANINE Tab Orl 40mg Lanvis TRI AEFGVW PYRIMIDINE ANALOGUES ANALOGUES PYRIMIDIQUES FLUOROURACIL FLUOROURACILE Crm Top 5% Efudex VLN AEFGVW Cr. PLANT ALKALOIDS AND OTHER NATURAL PRODUCTS ALCALOIDES DE PLANTES ET AUTRES PRODUITS NATURELS PODOPHYLLOTOXIN DERIVATIVES DÉRIVÉS DE LA PODOPHYLLOTOXINE ETOPOSIDE ÉTOPOSIDE Cap Orl 50mg Vepesid BRI AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 119

132 L01X L01XB L01XX L02 L02A L01XB01 L01XX05 L01XX11 L02AB L02AE L02AB01 L02AE01 OTHER ANTINEOPLASTIC AGENTS AUTRES AGENTS ANTINÉOPLASIQUES METHYLHYDRAZINES MÉTHYLHYDRAZINES PROCARBAZINE PROCARBAZINE Cap Orl 50mg Matulane QGT AEFGVW Caps OTHER ANTINEOPLASTIC AGENTS AUTRES AGENTS ANTINÉOPLASIQUES HYDROXYCARBAMIDE (HYDROXYUREA) HYDROXYCARBAMIDE (HYDROXYURÉE) Cap Orl 500mg Hydrea BRI f AEFGVW Caps Mylan-Hydroxyurea MYL f AEFGVW Hydroxyurea SAS f AEFGVW ESTRAMUSTINE ESTRAMUSTINE Cap Orl 140mg Emcyt PFI AEFGVW Caps ENDOCRINE THERAPY TRAITEMENT ENDOCRINIEN HORMONES AND RELATED AGENTS HORMONES ET AGENTS APPARENTÉS PROGESTOGENS PROGESTOGÉNES MEGESTROL MÉGESTROL Tab Orl 40mg Megestrol AAP f AEFGVW Tab Orl 160mg Megestrol AAP f AEFGVW GONADOTROPHIN RELEASING HORMONE ANALOGUES ANALOGUES DE L HORMONE LIBÉRANT DE LA GONADOTROPHINE BUSERELIN BUSÉRÉLINE Asp Nas 1mg Suprefact SAV AVW Asp Imp Inj 6.3mg Suprefact Depot SAV AEF18+VW Imp Imp Inj 9.45mg Suprefact Depot SAV AEF18+VW Imp February 2014 / février 2014 Page 120

133 L02AE02 LEUPRORELIN LEUPRORÉLINE Liq Inj 5mg Lupron * ABV AVW Liq Pws Inj 7.5mg Lupron Depot * ABB AVW Pds. Pws Inj 22.5mg Lupron Depot * ABB AEF18+VW Pds. Pws Inj 30mg Lupron Depot * ABB AEF18+VW Pds. Sus Inj 22.5mg Eligard * SAV AEFVW Susp. L02B L02AE02 L02AE04 L02BA L02BA01 Sus Inj 45mg Eligard * SAV AEFVW Susp. GOSERELIN GOSÉRÉLINE Imp Inj 3.6mg Zoladex AZE AVW Imp Imp Inj 10.8mg Zoladex LA AZE AEF18+VW Imp TRIPTORELIN TRIPTORÉLINE Pws Inj 3.75mg Trelstar * PAL AEFVW Pds. Pws Inj 11.25mg Trelstar * PAL AEFVW Pds. HORMONE ANTAGONISTS AND RELATED AGENTS ANTAGONISTES D HORMONES ET AGENTS CONNEXES ANTI-ESTROGENS ANTI-OESTROGÈNES TAMOXIFEN TAMOXIFÉNE Tab Orl 10mg Apo-Tamox APX f AEFGVW Teva-Tamoxifen TEV f AEFGVW Mylan-Tamoxifen MYL f AEFGVW Tab Orl 20mg Apo-Tamox APX f AEFGVW Teva-Tamoxifen TEV f AEFGVW Mylan-Tamoxifen MYL f AEFGVW Nolvadex-d AZE f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 121

134 L02BB L02BB01 L02BB02 L02BB03 L02BG L02BG03 L02BG04 ANTI-ANDROGENS ANTI-ANDROGÉNES FLUTAMIDE FLUTAMIDE Tab Orl 250mg Euflex FRS f AEFVW Teva-Flutamide TEV f AEFVW pms-flutamide PMS f AEFVW Apo-Flutamide APX f AEFVW NILUTAMIDE NILUTAMIDE Tab Orl 50mg Anandron SAV AEFVW BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE Tab Orl 50mg Casodex AZE f AEFVW Novo-Bicalutamide TEV f AEFVW Co Bicalutamide COB f AEFVW pms-bicalutamide PMS f AEFVW Sandoz Bicalutamide SDZ f AEFVW ratio-bicalutamide (Disc/non disp Feb 22/15) RPH f AEFVW Apo-Bicalutamide APX f AEFVW Mylan-Bicalutamide MYL f AEFVW Bicalutamide AHI f AEFVW Jamp-Bicalutamide JPC f AEFVW Ran-Bicalutamide RAN f AEFVW AROMATASE INHIBITORS INHIBITEURS AROMATASES ANASTROZOLE ANASTROZOLE Tab Orl 1mg Arimidex AZE f AEFVW Sandoz Anastrozole SDZ f AEFVW Apo-Anastrozole APX f AEFVW Co-Anastrozole COB f AEFVW Jamp-Anastrozole JPC f AEFVW Mar-Anastrozole MAR f AEFVW Med-Anastrozole GMP f AEFVW Anastrozole AHI f AEFVW Mylan-Anastrozole MYL f AEFVW pms-anastrozole PMS f AEFVW Ran-Anastrozole RAN f AEFVW Taro-Anastrozole TAR f AEFVW Teva-Anastrozole TEV f AEFVW Mint-Anastrozole MNT f AEFVW LETROZOLE LÉTROZOLE Tab Orl 2.5mg Femara NVR f AEFVW pms-letrozole PMS f AEFVW Med-Letrozole GMP f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 122

135 L02BX L03 L03A L02BG04 L02BG06 L02BX02 L03AA L03AA02 L03AB L03AB05 LETROZOLE LÉTROZOLE Tab Orl 2.5mg Letrozole tablets usp AHI f AEFVW Sandoz Letrozole SDZ f AEFVW Letrozole (Disc/non disp Jul 24/15) TEV f AEFVW Letrozole COB f AEFVW Apo-Letrozole APX f AEFVW Myl-Letrozole MYL f AEFVW Ran-Letrozole RAN f AEFVW Jamp-Letrozole JPC f AEFVW Mar-Letrozole MAR f AEFVW Teva-Letrozole TEV f AEFVW EXEMESTANE EXÉMESTANE Tab Orl 25mg Aromasin PFI f AEFVW Co-Exemestane COB f AEFVW OTHER HORMONE ANTAGONISTS AND RELATED AGENTS AUTRES ANTAGONISTES D HORMONES ET AGENTS CONNEXES DEGARELIX DEGARELIX Pws Inj 80mg/vial Firmagon FEI AEF+18VW Pds. Pws Inj 120mg/vial Firmagon FEI AEF+18VW Pds. IMMUNOSTIMULANTS IMMUNOSTIMULANTS IMMUNOSTIMULANTS IMMUNOSTIMULANTS COLONY STIMULATING FACTORS FACTEURS DE CROISSANCE DES GLOBULES BLANCS FILGRASTIM FILGRASTIM Liq Inj 0.3mg Neupogen (1.6 ml size only) AGA W Liq Neupogen AGA W INTERFERONS INTERFÉRONS INTERFERON ALFA-2B INTERFÉRON ALFA-2B Liq Inj IU Intron A * SCH AEFGVW Liq Liq Inj IU Intron A * SCH AEFGVW Liq Intron A * SCH AEFGVW Liq Inj IU Intron A * SCH AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 123

136 L03AB05 L03AB07 INTERFERON ALFA-2B INTERFÉRON ALFA-2B Liq Inj IU Intron A * FRS AEFGVW Liq Liq Inj IU Intron A * SCH AEFGVW Liq INTERFERON BETA-1A INTERFÉRON BÊTA-1A Liq Inj 22mcg Rebif EMD H Liq Rebif Initiation Pack (Disc/non disp May 1/14) EMD H Rebif Cartridge EMD H Liq Inj 44mcg Rebif EMD H Liq Rebif Cartridge EMD H L03AX L04 L04A L03AB08 L03AX13 L04AA L04AA06 Liq Inj 30mcg Avonex PS BIG H Liq INTERFERON BETA-1B INTERFÉRON BÊTA-1B Liq Inj 0.3mg Betaseron BAY H Liq Extavia NVR H OTHER IMMUNOSTIMULANTS AUTRES IMMUNOSTIMULANTS GLATIRAMER ACETATE GLATIRAMÉRE ACETATE Liq Inj 20mg Copaxone SAV H Liq IMMUNOSUPPRESSANTS AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS IMMUNOSUPPRESSANTS AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS SELECTIVE IMMUNOSUPPRESSANTS IMMUNOSUPPRESSEURS SÉLECTIFS MYCOPHENOLIC ACID ACIDE MYCOPHÉNOLIQUE Cap Orl 250mg Cellcept HLR f R Caps Sandoz Mycophenolate SDZ f R Apo-Mycophenolate APX f R Novo-Mycophenolate TEV f R Mylan-Mycophenolate MYL f R Mycophenolate Mofetil AHI f R Jamp-Mycophenolate JPC f R Tab Orl 500mg Cellcept HLR f R Sandoz Mycophenolate SDZ f R Apo-Mycophenolate APX f R February 2014 / février 2014 Page 124

137 L04AA06 MYCOPHENOLIC ACID ACIDE MYCOPHÉNOLIQUE Tab Orl 500mg Novo-Mycophenolate TEV f R Mylan-Mycophenolate MYL f R Co Mycophenolate COB f R Jamp-Mycophenolate JPC f R Mycophenolate Mofetil AHI f R ECT Orl 180mg Myfortic NVR R Ent. L04AA10 L04AB L04AB01 L04AD L04AD01 ECT Orl 360mg Myfortic NVR R Ent. SIROLIMUS SIROLIMUS Liq Orl 1mg Rapamune PFI R Liq Tab Orl 1mg Rapamune PFI R TUMOR NECROSIS FACTOR ALPHA (TNF-A) INHIBITORS INHIBITEURS DU FACTEUR DE NÉCROSE TUMORALE ALPHA (TNF-A) ETANERCEPT ÉTANERCEPT Pws Inj 25mg Enbrel AGA W Pds. CALCINEURIN INHIBITORS INHIBITEURS DE LA CALCINEURINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE Cap Orl 10mg Neoral NVR R Caps Cap Orl 25mg Neoral NVR f R Caps Sandoz Cyclosporine SDZ f R Cap Orl 50mg Neoral NVR f R Caps Sandoz Cyclosporine SDZ f R Cap Orl 100mg Neoral NVR f R Caps Sandoz Cyclosporine SDZ f R L04AD02 Liq Orl 100mg Neoral NVR f R Liq Apo-Cyclosporine APX f R TACROLIMUS TACROLIMUS Cap Orl 0.5mg Prograf ASL R Caps February 2014 / février 2014 Page 125

138 L04AD02 TACROLIMUS TACROLIMUS Cap Orl 1mg Prograf ASL f R Caps Sandoz Tacrolimus SDZ f R Cap Orl 5mg Prograf ASL f R Caps Sandoz Tacrolimus SDZ f R ERC Orl 0.5mg Advagraf ASL R Caps.L.P. ERC Orl 1mg Advagraf ASL R Caps.L.P. ERC Orl 3mg Advagraf ASL R Caps.L.P. L04AX M01 M01A L04AX01 M01AB M01AB01 ERC Orl 5mg Advagraf ASL R Caps.L.P. OTHER IMMUNOSUPPRESSANTS AUTRES AGENTS IMMUNOSUPPRESSEURS AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE Tab Orl 50mg Imuran TRI f AEFGVW Mylan-Azathioprine MYL f AEFGVW Teva-Azathioprine TEV f AEFGVW Apo-Azathioprine APX f AEFGVW Azathioprine SAS f AEFGVW ANTIINFLAMMATORY AND ANTIRHEUMATIC PRODUCTS ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX ANTIINFLAMMATORY AND ANTIRHEUMATIC PRODUCTS, NON-STEROIDS ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX, NON STÉROIDÏENS ACETIC ACID DERIVATIVES AND RELATED SUBSTANCES ACIDE ACÉTIQUE ET SUBSTANCES APPARENTÉES INDOMETHACIN INDOMÉTHACINE Cap Orl 25mg Novo-Methacin TEV f AEFGVW Caps Apo-Indomethacin (Disc/non disp Mar 30/14) APX f AEFGVW Cap Orl 50mg Novo-Methacin TEV f AEFGVW Caps Apo-Indomethacin (Disc/non disp Mar 30/14) APX f AEFGVW Sup Rt 50mg Sab-Indomethacin SDZ f AEFGVW Supp. Sup Rt 100mg Sab-Indomethacin SDZ f AEFGVW Supp. Ratio-Indomethacin TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 126

139 M01AB02 M01AB05 SULINDAC SULINDAC Tab Orl 150mg Teva-Sundac TEV f AEFGVW Apo-Sulin APX f AEFGVW Tab Orl 200mg Teva-Sundac TEV f AEFGVW Apo-Sulin APX f AEFGVW DICLOFENAC DICLOFÉNAC ECT Orl 25mg Teva-Difenac TEV f AEFGVW Ent. Apo-Diclo APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac SDZ f AEFGVW pms-diclofenac PMS f AEFGVW ECT Orl 50mg Voltaren NVR f AEFGVW Ent. Teva-Difenac TEV f AEFGVW Apo-Diclo APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac SDZ f AEFGVW pms-diclofenac PMS f AEFGVW Diclofenac EC SAS f AEFGVW SRT Orl 75mg Voltaren SR NVR f AEFGVW L.L. Teva-Difenac SR TEV f AEFGVW Apo-Diclo SR APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac SR SDZ f AEFGVW pms-diclofenac SR PMS f AEFGVW Diclofenac SR SAS f AEFGVW SRT Orl 100mg Voltaren SR NVR f AEFGVW L.L. Teva-Difenac SR TEV f AEFGVW Apo-Diclo SR APX f AEFGVW Sandoz Diclofenac SR SDZ f AEFGVW pms-diclofenac SR PMS f AEFGVW Sup Rt 50mg Voltaren NVR f AEFGVW Supp. Pms-Difenac PMS f AEFGVW Sandoz Diclofenac SDZ f AEFGVW M01AB15 Sup Rt 100mg Voltaren NVR f AEFGVW Supp. Pms-Difenac PMS f AEFGVW Sandoz Diclofenac SDZ f AEFGVW KETOROLAC KÉTOROLAC Liq Inj 10mg Toradol HLR W Liq Tab Orl 10mg Toradol HLR f W Ketorolac AAP f W Novo-Ketorolac (Disc/non disp Feb 26/15) TEV f W February 2014 / février 2014 Page 127

140 M01AB55 M01AC M01AC01 M01AC06 M01AE M01AE01 DICLOFENAC COMBINATIONS DICLOFENAC, EN COMBINAISON DICLOFENAC / MISOPROSTOL DICLOFÉNAC / MISOPROSTOL Tab Orl 50mg/200mcg Arthrotec PFI AEFGVW Tab Orl 75mg/200mcg Arthrotec PFI AEFGVW OXICAMS OXICAMS PIROXICAM PIROXICAM Cap Orl 10mg Apo-Piroxicam APX f AEFGVW Caps Novo-Pirocam TEV f AEFGVW Cap Orl 20mg Apo-Piroxicam APX f AEFGVW Caps Novo-Pirocam TEV f AEFGVW Sup Rt 20mg pms-piroxicam PMS f AEFGVW Supp. MELOXICAM MELOXICAM Tab Orl 7.5mg Mobicox BOE f AEFGVW pms-meloxicam PMS f AEFGVW Phl-Meloxicam PHL f AEFGVW Apo-Meloxicam APX f AEFGVW Co Meloxicam COB f AEFGVW Mylan-Meloxicam MYL f AEFGVW Teva-Meloxicam TEV f AEFGVW Meloxicam SAS f AEFGVW Auro-Meloxicam ARO f AEFGVW Tab Orl 15mg Mobicox BOE f AEFGVW pms-meloxicam PMS f AEFGVW Phl-Meloxicam PHL f AEFGVW Apo-Meloxicam APX f AEFGVW Co Meloxicam COB f AEFGVW Mylan-Meloxicam MYL f AEFGVW Teva-Meloxicam TEV f AEFGVW Meloxicam SAS f AEFGVW Auro-Meloxicam ARO f AEFGVW PROPIONIC ACID DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L ACIDE PROPIONIQUE IBUPROFEN IBUPROFÉNE Tab Orl 300mg Apo-Ibuprofen APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 128

141 M01AE01 M01AE02 IBUPROFEN IBUPROFÉNE Tab Orl 400mg Apo-Ibuprofen APX f AEFGVW Novo-Profen TEV f AEFGVW pms-ibuprofen PMS f AEFGVW Motrin IB JNJ f AEFGVW Tab Orl 600mg Apo-Ibuprofen APX f AEFGVW Novo-Profen TEV f AEFGVW NAPROXEN NAPROXÉNE Sup Rt 500mg pms-naproxen PMS f AEFGVW Supp. Sus Orl 25mg Naprosyn HLR AEFGVW Susp. Tab Orl 125mg Apo-Naproxen APX f AEFGVW Tab Orl 250mg Apo-Naproxen APX f AEFGVW Teva-Naproxen TEV f AEFGVW Naproxen SAS f AEFGVW Tab Orl 375mg Apo-Naproxen APX f AEFGVW Teva-Naproxen TEV f AEFGVW Naproxen SAS f AEFGVW Tab Orl 500mg Apo-Naproxen APX f AEFGVW Teva-Naproxen TEV f AEFGVW Naproxen SAS f AEFGVW ECT Orl 250mg Naprosyn E HLR f AEFGVW Ent. Apo-Naproxen EC APX f AEFGVW Naproxen EC SAS f AEFGVW Teva-Naprox EC TEV f AEFGVW ECT Orl 375mg Naprosyn E HLR f AEFGVW Ent. Apo-Naproxen EC APX f AEFGVW Naproxen EC SAS f AEFGVW Teva-Naprox EC TEV f AEFGVW Mylan-Naproxen EC MYL f AEFGVW pms-naproxen EC PMS f AEFGVW ECT Orl 500mg Naprosyn E HLR f AEFGVW Ent. Apo-Naproxen EC APX f AEFGVW Naproxen EC SAS f AEFGVW Teva-Naprox EC TEV f AEFGVW Mylan-Naproxen EC MYL f AEFGVW pms-naproxen EC PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 129

142 M01AE02 M01AE03 NAPROXEN NAPROXÉNE Tab Orl 275mg Anaprox HLR f AEFGVW Apo-Napro-Na APX f AEFGVW Naproxen Sodium SAS f AEFGVW Teva-Naproxen Sodium TEV f AEFGVW Tab Orl 550mg Anaprox DS HLR f AEFGVW Apo-Napro-Na DS APX f AEFGVW Naproxen Sodium DS SAS f AEFGVW Teva-Naproxen Sodium DS TEV f AEFGVW KETOPROFEN KÉTOPROFÉNE Cap Orl 50mg Keto AAP f AEFGVW Caps ECT Orl 50mg Keto-E AAP f AEFGVW Ent. M01AE09 M01AE11 M01AG ECT Orl 100mg Keto-E AAP f AEFGVW Ent. SRT Orl 100mg Keto SR AAP f AEFGVW L.L. Sup Rt 100mg pms-ketoprofen PMS AEFGW Supp. FLURBIPROFEN FLURBIPROFÉNE Tab Orl 50mg Apo-Flurbiprofen APX f AEFGVW Novo-Flurprofen TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg Apo-Flurbiprofen APX f AEFGVW Novo-Flurprofen TEV f AEFGVW TIAPROFENIC ACID ACIDE TIAPROFÉNIQUE Tab Orl 200mg Apo-Tiaprofenic (Disc/non disp Apr 10/14) APX f AEFGVW Teva-Tiaprofenic TEV f AEFGVW Tab Orl 300mg Apo-Tiaprofenic (Disc/non disp Apr 10/14) APX f AEFGVW Teva-Tiaprofenic TEV f AEFGVW FENEMATES FENEMATES M01AG01 MEFENAMIC ACID ACIDE MÉFÉNAMIQUE Cap Orl 250mg Mefenamic AAP f AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 130

143 M01AH M01C M01AH01 M01CB M01CB01 COXIBS COXIBS CELECOXIB CÉLÉCOXIB Cap Orl 100mg Celebrex PFI AEFVW Caps Cap Orl 200mg Celebrex PFI AEFVW Caps SPECIFIC ANTIRHEUMATIC AGENTS AGENTS ANTIRHUMATISMAUX SPÉCIFIQUES GOLD PREPARATIONS PRÉPARATIONS D OR SODIUM AUROTHIOMALATE AUROTHIOMALATE SODIQUE Liq Inj 10mg Myochrysine * SAV f AEFGVW Liq Sodium Aurothiomalate * SDZ f AEFGVW Liq Inj 25mg Myochrysine * SAV f AEFGVW Liq Sodium Aurothiomalate * SDZ f AEFGVW M01CB03 M01CC M03 M03B Liq Inj 50mg Myochrysine * SAV f AEFGVW Liq Sodium Aurothiomalate * SDZ f AEFGVW AURANOFIN AURANOFINE Cap Orl 3mg Riduara* XPI AEFGVW Caps PENICILLAMINE AND SIMILAR AGENTS PÉNICILLAMINE ET AGENTS SEMBLABLES M01CC01 PENICILLAMINE PÉNICILLAMINE M03BA M03BA03 Cap Orl 250mg Cuprimine VLN AEFGVW Caps MUSCLE RELAXANTS MYORELAXANTS MUSCLE RELAXANTS, CENTRALLY ACTING AGENTS MYORELAXANTS, AGENTS AGISSANT CENTRALEMENT CARBAMIC ACID ESTERS ESTERS DE L ACIDE CARBAMIQUE METHOCARBAMOL MÉTHOCARBAMOL Tab Orl 500mg Robaxin WCH AEFGVW 19 Celecoxib is a regular benefit for beneficiaries age 65 and over. Please refer to Appendix IV. Les Celecoxib est le service assure habituel pour le bénéficiares de 65 ans et plus. Veuillez consulter l annexe IV. February 2014 / février 2014 Page 131

144 M03BA03 M03BA53 M03BC M03BC01 M03BX M03BX01 M03BX08 METHOCARBAMOL MÉTHOCARBAMOL Tab Orl 750mg Robaxin WCH AEFGVW METHOCARBAMOL, COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS MÉTHOCARBAMOL, EN COMBINAISON, A L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES METHOCARBAMOL / ACETYLSALICYLIC ACID / CODEINE PHOSPHATE MÉTHOCARBAMOL / ACIDE ACETYLSALICYLIC / PHOSPHATE DE CODÉINE Tab Orl 400mg/325mg/16.2mg Robaxisal C-1/ WCH W Tab Orl 400mg/325mg/32.4mg Robaxisal C-1/ WCH W ETHERS, CHEMICALLY CLOSE TO ANTIHISTAMINES ÉTHERS, CHIMIQUEMENT PRÈS DES ANTIHISTAMINES ORPHENADRINE ORPHÉNADRINE SRT Orl 100mg Norflex (Disc/non disp Sep 1/14) MDS f AEFGVW L.L. Sandoz Orphenadrine Citrate SDZ f AEFGVW OTHER CENTRALLY ACTING AGENTS AUTRES AGENTS AGISSANT CENTRALEMENT BACLOFEN BACLOFÉNE Tab Orl 10mg Lioresal NVR f AEFGVW pms-baclofen PMS f AEFGVW Mylan-Baclofen MYL f AEFGVW Apo-Baclofen APX f AEFGVW ratio-baclofen TEV f AEFGVW Phl-Baclofen PHL f AEFGVW Baclofen SAS f AEFGVW Tab Orl 20mg Lioresal D.S NVR f AEFGVW pms-baclofen PMS f AEFGVW Mylan-Baclofen MYL f AEFGVW Apo-Baclofen APX f AEFGVW ratio-baclofen TEV f AEFGVW Phl-Baclofen PHL f AEFGVW Baclofen SAS f AEFGVW CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE Tab Orl 10mg Novo-Cycloprine TEV f AEFGVW Apo-Cycloprine APX f AEFGVW pms-cyclobenzaprine PMS f AEFGVW Mylan-Cyclobenzaprine MYL f AEFGVW Cyclobenzaprine SAS f AEFGVW Auro-Cyclobenzaprine ARO f AEFGVW Jamp-Cyclobenzaprine JPC f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 132

145 M03C M03CA M04 M04A M03CA01 M04AA M04AA01 MUSCLE RELAXANTS, DIRECTLY ACTING AGENTS MYORELAXANTS, AGENTS AGISSANT DIRECTEMENT DANTROLENE AND DERIVATIVES DANTROLENE ET DÉRIVÉS DANTROLENE DANTROLÉNE Cap Orl 25mg Dantrium MTP AEFGVW Caps Cap Orl 100mg Dantrium MTP AEFGVW Caps ANTIGOUT PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-GOUTTE ANTIGOUT PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-GOUTTE PREPARATIONS INHIBITING URIC ACID PRODUCTION PRÉPARATIONS INHIBANT LA PRODUCTION D ACIDE URIQUE ALLOPURINOL ALLOPURINOL Tab Orl 100mg Zyloprim AAP f AEFGVW Mar-Allopurinol MAR f AEFGVW Apo-Allopurinol APX f AEFGVW Tab Orl 200mg Zyloprim AAP f AEFGVW Mar-Allopurinol MAR f AEFGVW Apo-Allopurinol APX f AEFGVW M04AB M04AB01 M04AB02 M04AC M04AC01 Tab Orl 300mg Zyloprim AAP f AEFGVW Mar-Allopurinol MAR f AEFGVW Apo-Allopurinol APX f AEFGVW PREPARATIONS INCREASING URIC ACID EXCRETION PRÉPARATIONS AUGMENTANT L EXCRÉTION D ACIDE URIQUE PROBENECID PROBÉNÉCIDE Tab Orl 500mg Benuryl (Disc/non disp Nov 29/14) VLN AEFGVW SULFINPYRAZONE SULFINPYRAZONE Tab Orl 200mg Sulfinpyrazone AAP f AEFGVW PREPARATION WITH NO EFFECT ON URIC ACID METABOLISM PRÉPARATION SANS EFFET SUR LE MÉTABOLISME DE L ACIDE URIQUE COLCHICINE COLCHICINE Tab Orl 0.6mg Colchicine EUR AEFGVW Colchicine ODN AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 133

146 M05 M05B M04AC01 M05BA M05BA02 M05BA04 M05BB M05BB03 COLCHICINE COLCHICINE Tab Orl 1mg Colchicine (Disc/non disp Mar 6/15) ODN AEFGVW DRUGS FOR TREATMENT OF BONE DISEASES MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DES MALADIES OSSEUSES DRUGS AFFECTING BONE STRUCTURE AND MINERALIZATION MÉDICAMENTS AGISSANT SUR LA STRUCTURE OSSEUSE ET LA MINÉRALISATION BIPHOSPHONATES BIPHOSPHONATES CLODRONIC ACID ACIDE CLODRONIQUE Cap Orl 400mg Bonefos BAY AEFGVW Caps ALENDRONIC ACID ACIDE ALENDRONIQUE Tab Orl 10mg Teva-Alendronate TEV f W Apo-Alendronate APX f W Mylan-Alendronate MYL f W Sandoz Alendronate SDZ f W Alendronate Sodium AHI f W Ran-Alendronate RAN f W Mint-Alendronate MNT f W Auro-Alendronate ARO f W Tab Orl 40mg Fosamax (Disc/non disp Jun 1/15) FRS f W Co Alendronate COB f W Tab Orl 70mg Fosamax FRS f W Apo-Alendronate APX f W Co Alendronate COB f W Teva-Alendronate TEV f W pms-alendronate FC PMS f W Mylan-Alendronate MYL f W Sandoz Alendronate SDZ f W Alendronate FC SIV f W Alendronate SAS f W Alendronate Sodium AHI f W Ran-Alendronate RAN f W Jamp-Alendronate JPC f W Mint-Alendronate MNT f W Auro-Alendronate ARO f W BIPHOSPHONATES, COMBINATIONS BIPHOSPHONATES EN COMBINAISON ALENDRONIC ACID AND COLECALCIFEROL ACIDE ALENDRONIQUE ET COLÉCALCIFÉROL Tab Orl 70mg/5600mg Fosavance FRS f W Teva-Alendronate/Cholecalciferol TEV f W February 2014 / février 2014 Page 134

147 N01 N01B N01BX N02 N02A N01BX04 N02AA N02AA01 ANAESTHETICS ANESTHÉSIQUES LOCAL ANAESTHETICS ANESTHÉSIQUES LOCAUX OTHER LOCAL ANAESTHETICS AUTRES ANESTHÉSIQUES LOCAUX CAPSAICIN CAPSAÏCINE Crm Top 0.025% Zostrix MDS AEFGVW Cr. Capsaicin VAL AEFGVW Crm Top 0.075% Zostrix H.P MDS AEFGVW Cr. Capsaicin Crm VAL AEFGVW ANALGESICS ANALGÉSIQUES OPIOIDS OPIOÏDES NATURAL OPIUM ALKALOIDS ALKALOÏDES D OPIUM NATUREL MORPHINE MORPHINE SRT Orl 30mg M.O.S.SR VLN AEFGVW L.L. SRT Orl 60mg M.O.S.SR VLN AEFGVW L.L. Syr Orl 1mg ratio-morphine RPH AEFGVW Sir. Syr Orl 5mg ratio-morphine RPH AEFGVW Sir. Syr Orl 10mg ratio-morphine RPH AEFGVW Sir. Syr Orl 20mg ratio-morphine RPH AEFGVW Sir. Dps Orl 20mg Statex PAL AEFGVW Gtts Dps Orl 50mg Statex PAL AEFGVW Gtts Liq Inj 10mg Morphine Sulfate* SDZ AEFGVW Liq Liq Inj 15mg Morphine Sulfate* SDZ AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 135

148 N02AA01 MORPHINE MORPHINE Liq Inj 25mg Morphine HP 25* SDZ AEFGVW Liq Liq Inj 50mg Morphine HP 50* SDZ AEFGVW Liq SRC Orl 10mg M-Eslon SAV AEFGVW Caps.L.L. Kadian ABB AEFGVW SRC Orl 15mg M-Eslon SAV AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 20mg Kadian ABB AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 30mg M-Eslon SAV AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 50mg Kadian ABB AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 60mg M-Eslon SAV AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 100mg M-Eslon SAV AEFGVW Caps.L.L. Kadian ABB AEFGVW SRC Orl 200mg Kadian ABB AEFGVW Caps.L.L. SRT Orl 15mg MS Contin PFR f AEFGVW L.L. Sandoz Morphine SR SDZ f AEFGVW Teva-Morphine SR TEV f AEFGVW Morphine SR SAS f AEFGVW SRT Orl 30mg MS Contin PFR f AEFGVW L.L. Sandoz Morphine SR SDZ f AEFGVW Teva-Morphine SR TEV f AEFGVW Morphine SR SAS f AEFGVW SRT Orl 60mg MS Contin PFR f AEFGVW L.L. Sandoz Morphine SR SDZ f AEFGVW Teva-Morphine SR TEV f AEFGVW Morphine SR SAS f AEFGVW SRT Orl 100mg MS Contin PFR f AEFGVW L.L. Teva-Morphine SR TEV f AEFGVW Morphine SR (Disc/non disp Apr 22/15) SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 136

149 N02AA01 MORPHINE MORPHINE SRT Orl 200mg MS Contin PFR f AEFGVW L.L. pms-morphine sulfate (Disc/non disp Apr 1/14) PMS f AEFGVW Teva-Morphine SR TEV f AEFGVW Morphine SR (Disc/non disp Apr 22/15) SAS f AEFGVW Sup Rt 5mg Statex PAL AEFGVW Supp. Sup Rt 10mg Statex PAL AEFGVW Supp. Sup Rt 20mg Statex PAL AEFGVW Supp. Sup Rt 30mg Statex PAL AEFGVW Supp. Syr Orl 1mg Statex PAL AEFGVW Sir. Syr Orl 5mg Statex PAL AEFGVW Sir. Tab Orl 5mg Statex PAL AEFGVW MS IR PFR AEFGVW Tab Orl 10mg Statex PAL AEFGVW MS IR PFR AEFGVW Tab Orl 20mg MS IR PFR AEFGVW Tab Orl 25mg Statex PAL AEFGVW Tab Orl 30mg MS IR PFR AEFGVW Tab Orl 50mg Statex PAL AEFGVW N02AA03 HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE Liq Inj 2mg Dilaudid * PFR f AEFGVW Liq Hydromorphone hcl * SDZ f AEFGVW Liq Inj 10mg Dilaudid HP * PFR f AEFGVW Liq Hydromorphone HP * SDZ f AEFGVW Liq Inj 20mg Hydromorphone HP * SDZ f AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 137

150 N02AA03 HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE Liq Inj 50mg Hydromorphone HP * SDZ f AEFGVW Liq Cap Orl 4.5mg Hydromorph Contin PFR AEFGVW Caps. Cap Orl 9mg Hydromorph Contin PFR AEFGVW Caps. SRC Orl 3mg Hydromorph Contin SR PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 6mg Hydromorph Contin SR PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 12mg Hydromorph Contin SR PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 18mg Hydromorph Contin SR PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 24mg Hydromorph Contin SR PFR AEFGVW Caps.L.L. SRC Orl 30mg Hydromorph Contin SR PFR AEFGVW Caps.L.L. Syr Orl 1mg Dilaudid PFR f AEFGVW Sir. Pms-Hydromorphone PMS f AEFGVW Tab Orl 1mg Dilaudid PFR f AEFGVW pms-hydromorphone PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone TEV f AEFGVW Tab Orl 2mg Dilaudid PFR f AEFGVW pms-hydromorphone PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone TEV f AEFGVW Tab Orl 4mg Dilaudid PFR f AEFGVW pms-hydromorphone PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone TEV f AEFGVW Tab Orl 8mg Dilaudid PFR f AEFGVW pms-hydromorphone PMS f AEFGVW Teva-Hydromorphone TEV f AEFGVW N02AA05 OXYCODONE OXYCODONE ERT Orl 10mg Oxyneo PFR W L.P. February 2014 / février 2014 Page 138

151 N02AA05 OXYCODONE OXYCODONE ERT Orl 15mg Oxyneo PFR W L.P. ERT Orl 20mg Oxyneo PFR W L.P. ERT Orl 30mg Oxyneo PFR W L.P. ERT Orl 40mg Oxyneo PFR W L.P. ERT Orl 60mg Oxyneo PFR W L.P. ERT Orl 80mg Oxyneo PFR W L.P. Sup Rt 10mg Supeudol SDZ AEFGVW Supp. Tab Orl 5mg Oxy-IR PFR f W pms-oxycodone IR PMS f W Tab Orl 10mg Supeudol SDZ f W Oxy-IR PFR f W pms-oxycodone IR PMS f W Tab Orl 20mg Supeudol SDZ f W Oxy-IR PFR f W pms-oxycodone IR PMS f W N02AA59 CODEINE, COMBINATIONS, EXCLUDING PSYCHOLEPTICS CODÉINE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETAMINOPHEN / CAFFEINE / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 300mg/30mg/15mg ratio-lenoltec # RPH AEFGVW Tylenol No JAN AEFGVW Tab Orl 300mg/30mg/30mg Atasol CHU AEFGVW ACETAMINOPHEN / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CODÉINE Tab Orl 300mg/30mg ratio-emtec RPH AEFGVW Tab Orl 300mg/60mg ratio-lenoltec # RPH AEFGVW Tylenol No JAN AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 139

152 N02AA59 N02AB N02AB02 N02AB03 CODEINE, COMBINATIONS, EXCLUDING PSYCHOLEPTICS CODÉINE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETYLSALICYTIC ACID / CAFFEINE / CODEINE ACETYLSALICYTIC ACIDE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 375mg/30mg/30mg PDP AEFGVW PHENYLPIPERIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PHENYLPIPERDINE PETHIDINE (MEPERIDINE) PÉTHIDINE (MÉPÉRIDINE) Tab Orl 50mg Demerol SAV W FENTANYL FENTANYL Pth Trd 12mcg Teva-Fentanyl TEV f W Pth Sandoz Fentanyl patch SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix RAN f W Duragesic Mat JAN f W pms-fentanyl MTX PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix MYL f W Co-Fentanyl COB f W Pth Trd 25mcg Duragesic Mat JAN f W Pth Teva-Fentanyl TEV f W Apo-Fentanyl APX f W Sandoz Fentanyl SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix RAN f W pms-fentanyl MTX PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix MYL f W Co-Fentanyl COB f W Pth Trd 37mcg Sandoz Fentanyl SDZ W Pth Pth Trd 50mcg Duragesic Mat JAN f W Pth Teva-Fentanyl TEV f W Apo-Fentanyl APX f W Sandoz Fentanyl SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix RAN f W pms-fentanyl MTX PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix MYL f W Co-Fentanyl COB f W Pth Trd 75mcg Duragesic Mat JAN f W Pth Teva-Fentanyl TEV f W Apo-Fentanyl APX f W Sandoz Fentanyl SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix RAN f W pms-fentanyl MTX PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix MYL f W Co-Fentanyl COB f W February 2014 / février 2014 Page 140

153 N02AB03 N02AD N02B N02AD01 N02BA N02BA01 FENTANYL FENTANYL Pth Trd 100mcg Duragesic Mat JAN f W Pth Teva-Fentanyl TEV f W Apo-Fentanyl APX f W Sandoz Fentanyl SDZ f W Ran-Fentanyl Matrix RAN f W pms-fentanyl MTX PMS f W Mylan-Fentanyl Matrix MYL f W Co-Fentanyl COB f W BENZOMORPHAN DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZOMORPHANE PENTAZOCINE PENTAZOCINE Tab Orl 50mg Talwin SNS W OTHER ANALGESICS AND ANTIPYRETICS AUTRES ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES SALICYLIC ACID AND DERIVATIVES ACIDE SALICYLIQUE ET DÉRIVÉS ACETYLSALICYLIC ACID ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE ECT Orl 81mg ASA daily low dose (Disc/non disp Jun 5/14) PMS V Ent. Equate daily low-dose EC PMS V Rexall Coated low dose ASA PMS V Exact Coated daily low dose ASA PMS V ASA ECT (Disc/non disp Jun 5/14) PMS V Praxis ASA PDP V ECT Orl 325mg Entrophen PDP AEFGVW Ent. Novasen TEV AEFGVW Enteric Coated ASA VTH AEFGVW EC ASA JPC AEFGVW pms-asa EC PMS AEFGVW ASATAB EC ODN AEFGVW N02BA11 ECT Orl 650mg Entrophen PDP AEFGVW Ent. Novasen TEV AEFGVW Jamp-ASA EC JPC AEFGVW DIFLUNISAL DIFLUNISAL Tab Orl 250mg Apo-Diflunisal APX f AEFGVW Novo-Diflunisal TEV f AEFGVW Tab Orl 500mg Apo-Diflunisal APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 141

154 N02BA51 N02BA71 ACETYLSALICYLIC ACID, COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETYLSALICYLIC ACID / OXYCODONE ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE / OXYCODONE Tab Orl 325mg/5mg ratio-oxycodan RPH AEFGVW ACETYLSALICYLIC ACID COMBNATIONS WITH PSYCHOLEPTICS ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE, EN COMBINAISON AVEC DES PSYCHOLEPTIQUES BUTALBITAL / ACETYLSALICYLIC ACID / CAFFEINE BUTALBITAL / ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE / CAFÉINE Cap Orl 50mg/330mg/40mg Fiorinal NVR f W Caps ratio-tecnal RPH f W Tab Orl 50mg/330mg/40mg ratio-tecnal RPH W BUTALBITAL / ACETYLSALICYLIC ACID / CAFFEINE / CODEINE BUTALBITAL / ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE / CAFÉINE/ CODÉINE Cap Orl 50mg/330mg/40mg/15mg Fiorinal C ¼ NVR f W Caps ratio-tecnal C ¼ RPH f W N02BE N02BE01 Cap Orl 50mg/330mg/40mg/30mg Fiorinal C ½ NVR f W Caps ratio-tecnal C ½ RPH f W ANILIDES ANILIDES PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN) PARACETAMOL (ACÉTAMINOPHÉNE) Sup Rt 120mg Abenol PDP f G Supp. Acet PDP f G Sup Rt 325mg Abenol PDP G Supp. Tab Orl 325mg Novo-Gesic TEV G Apo-Acetaminophen APX G Acetaminophen JPC G Tab Orl 500mg Novo-Gesic TEV G Apo-Acetaminophen APX G Acetaminophen JPC G N02BE51 PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN), COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS PARACETAMOL (ACÉTAMINOPHÉNE), EN COMBINAISONS, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETAMINOPHEN / CAFFEINE / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 300mg/30mg/15mg Atasol CHU AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 142

155 N02BE51 N02BG N02C N02BG04 N02CA N02CA01 PARACETAMOL (ACETAMINOPHEN), COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS PARACETAMOL (ACÉTAMINOPHÉNE), EN COMBINAISONS, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ACETAMINOPHEN / CAFFEINE / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CAFÉINE / CODÉINE Tab Orl 300mg/15mg/15mg ratio-lenoltec # RPH AEFGVW Tylenol No JAN AEFGVW ACETAMINOPHEN / CODEINE ACÉTAMINOPHÈNE / CODÉINE Elx Orl 32mg/1.6mg Tylenol w Codeine (Disc/non JAN AEFGVW Elx disp Jul 2/15) ACETAMINOPHEN / OXYCODONE ACÉTAMINOPHÈNE / OXYCODONE Tab Orl 325mg/2.5mg Percocet Demi BRI AEFGVW Tab Orl 325mg/5mg ratio-oxycocet RPH f AEFGVW Percocet BRI f AEFGVW Endocet BRI f AEFGVW Sandoz Oxycodone/Acetaminophen SDZ f AEFGVW Apo-Oxycodone/Acet APX f AEFGVW Oxycodone/Acet SAS f AEFGVW OTHER ANALGESICS AND ANTIPYRETICS AUTRE ANALGÉSIQUES ET ANTIPYRÉTIQUES FLOCTAFENINE FLOCTAFÉNINE Tab Orl 200mg Floctafenine AAP f AEFGVW Tab Orl 400mg Floctafenine AAP f AEFGVW ANTIMIGRAINE PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTI-MIGRAINES ERGOT ALKALOIDS ALKALOÏDES DE L ERGOT DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE Liq Inj 1mg Dihydroergotamine * SDZ f AEFGVW Liq Dihydroergotamine * STR f AEFGVW Liq Nas 4mg Migranal STR AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 143

156 N02CA52 ERGOTAMINE, COMBINATIONS EXCLUDING PSYCHOLEPTICS ERGOTAMINE, EN COMBINAISON, À L EXCLUSION DES PSYCHOLEPTIQUES ERGOTAMINE / CAFFEINE ERGOTAMINE / CAFÉINE Tab Orl 1mg/100mg Cafergot NVR AEFGVW ERGOTAMINE / CAFFEINE / DIMENHYDRINATE ERGOTAMINE / CAFÉINE / DIMENHYDRINATE Cap Orl 1mg/100mg/25mg Ergodryl (Disc/non disp ERF AEFGVW Caps Jul 9/15) N02CX OTHER ANTIMIGRAINE PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS ANTI-MIGRAINE N02CX01 PIZOTIFEN PIZOTIFÉNE Tab Orl 0.5mg Sandomigran PAL AEFGVW Tab Orl 1mg Sandomigran DS PAL AEFGVW N03 N03A N03AA ANTIEPILEPTICS ANTIÉPILEPTIQUES ANTIEPILEPTICS ANTIÉPILEPTIQUES BARBITURATES AND DERIVATIVES BARBITURIQUES ET DÉRIVÉS N03AA02 PHENOBARBITAL PHÉNOBARBITOL Elx Orl 5mg Phenobarbital PMS AEFGVW Elx Tab Orl 15mg Phenobarbital PDP AEFGVW Tab Orl 30mg Phenobarbital PDP AEFGVW Tab Orl 60mg Phenobarbital PDP AEFGVW Tab Orl 100mg Phenobarbital PDP AEFGVW N03AA03 PRIMIDONE PRIMIDONE Tab Orl 125mg Primidone AAP AEFGVW Tab Orl 150mg Primidone AAP AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 144

157 N03AB N03AB02 HYDANTOIN DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L HYDANTOÏNE PHENYTOIN PHÉNYTOINE Sus Orl 6mg Dilantin PFI AEFGVW Susp. Sus Orl 25mg Dilantin PFI f AEFGVW Susp. Taro-Phenytoin TAR f AEFGVW Tab Orl 50mg Dilantin infatabs PFI AEFGVW Cap Orl 30mg Dilantin PFI AEFGVW Caps Cap Orl 100mg Dilantin PFI AEFGVW Caps N03AD N03AD01 Liq Orl 50mg Phenytoin Sodium SDZ V Liq SUCCINIMIDE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU SUCCINIMIDE ETHOSUXIMIDE ÉTHOSUXIMIDE Cap Orl 250mg Zarontin ERF AEFGVW Caps Syr Orl 50mg Zarontin ERF AEFGVW Sir. N03AD03 N03AE N03AE01 MESUXIMIDE MÉSUXIMIDE Cap Orl 300mg Celontin ERF AEFGVW Caps BENZODIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZODIAZÉPINES CLONAZEPAM CLONAZÉPAM Tab Orl 0.5mg Rivotril HLR f AEFGVW Apo-Clonazepam APX f AEFGVW pms-clonazepam R PMS f AEFGVW Mylan-Clonazepam MYL f AEFGVW Sandoz Clonazepam SDZ f AEFGVW Phl-Clonazepam PHL f AEFGVW Teva-Clonazepam TEV f AEFGVW Co Clonazepam COB f AEFGVW Zym-Clonazepam ZYM f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 145

158 N03AE01 N03AF N03AF01 CLONAZEPAM CLONAZÉPAM Tab Orl 1mg pms-clonazepam PMS f AEFGVW Sandoz Clonazepam SDZ f AEFGVW Phl-Clonazepam PHL f AEFGVW Co Clonazepam (Disc/non disp Jan 11/15) COB f AEFGVW Zym-Clonazepam ZYM f AEFGVW Tab Orl 2mg Rivotril HLR f AEFGVW Apo-Clonazepam APX f AEFGVW pms-clonazepam PMS f AEFGVW Mylan-Clonazepam MYL f AEFGVW Sandoz Clonazepam SDZ f AEFGVW Phl-Clonazepam PHL f AEFGVW Teva-Clonazepam TEV f AEFGVW Co Clonazepam COB f AEFGVW Zym-Clonazepam ZYM f AEFGVW CARBOXAMIDE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU CARBOXAMIDE CARBAMAZEPINE CARBAMAZÉPINE SRT Orl 200mg Tegretol CR NVR f AEFGVW L.L. pms-carbamazepine PMS f AEFGVW Taro-Carbamazepine CR TAR f AEFGVW Mylan-Carbamazepine MYL f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine CR SDZ f AEFGVW SRT Orl 400mg Tegretol CR NVR f AEFGVW L.L. pms-carbamazepine PMS f AEFGVW Taro-Carbamazepine CR TAR f AEFGVW Mylan-Carbamazepine MYL f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine CR SDZ f AEFGVW Sus Orl 20mg Tegretol NVR f AEFGVW Susp. Taro-Carbamazepine TAR f AEFGVW Tab Orl 200mg Tegretol NVR f AEFGVW Apo-Carbamazepine (Disc/non disp Apr 30/14) APX f AEFGVW Teva-Carbamazepine TEV f AEFGVW TabC Orl 100mg Tegretol Chew NVR f AEFGVW C.. pms-carbamazepine PMS f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine Chewtabs SDZ f AEFGVW TabC Orl 200mg Tegretol Chew NVR f AEFGVW C.. pms-carbamazepine PMS f AEFGVW Sandoz-Carbamazepine Chewtabs SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 146

159 N03AG N03AG01 FATTY ACID DERIVATIVES DÉRIVÉS DES ACIDES GRAS VALPROIC ACID ACIDE VALPROIQUE ECT Orl 125mg Epival ABB f AEFGVW Ent. Apo-Divalproex APX f AEFGVW Novo-Divalproex TEV f AEFGVW Divalproex SAS f AEFGVW ECT Orl 250mg Epival ABB f AEFGVW Ent. Apo-Divalproex APX f AEFGVW Novo-Divalproex TEV f AEFGVW Divalproex SAS f AEFGVW ECT Orl 500mg Epival ABB f AEFGVW Ent. Apo-Divalproex APX f AEFGVW Novo-Divalproex TEV f AEFGVW Divalproex SAS f AEFGVW Cap Orl 250mg Depakene ABB f AEFGVW Caps Novo-Valproic TEV f AEFGVW Mylan-Valproic(Disc/non disp Jul 4/15) MYL f AEFGVW pms-valproic Acid PMS f AEFGVW Apo-Valproic APX f AEFGVW Sandoz Valproic (Disc/non disp Nov 15/15) SDZ f AEFGVW ECC Orl 500mg pms-valproic Acid PMS f AEFGVW Caps.Ent.. N03AX N03AX09 Syr Orl 50mg Depakene ABB f AEFGVW Sir. Ratio-Valproic (Disc/non disp Feb 22/15) RPH f AEFGVW pms-valproic PMS f AEFGVW Apo-Valproic Acid APX f AEFGVW OTHER ANTIEPILEPTICS AUTRE ANTIÉPILEPTIQUES LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE Tab Orl 25mg Lamictal GSK f AEFGVW ratio-lamotrigine (Disc/non disp Feb 22/15) TEV f AEFGVW Apo-Lamotrigine APX f AEFGVW pms-lamotrigine PMS f AEFGVW Teva-Lamotrigine TEV f AEFGVW Mylan-Lamotrigine MYL f AEFGVW Lamotrigine SAS f AEFGVW Auro-Lamotrigine ARO f AEFGVW Tab Orl 100mg Lamictal GSK f AEFGVW ratio-lamotrigine (Disc/non disp Feb 22/15) TEV f AEFGVW Apo-Lamotrigine APX f AEFGVW pms-lamotrigine PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 147

160 N03AX09 LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE Tab Orl 100mg Teva-Lamotrigine TEV f AEFGVW Mylan-Lamotrigine MYL f AEFGVW Lamotrigine SAS f AEFGVW Auro-Lamotrigine ARO f AEFGVW Tab Orl 150mg Lamictal GSK f AEFGVW ratio-lamotrigine (Disc/non disp Feb 22/15) TEV f AEFGVW Apo-Lamotrigine APX f AEFGVW pms-lamotrigine PMS f AEFGVW Teva-Lamotrigine TEV f AEFGVW Mylan-Lamotrigine MYL f AEFGVW Lamotrigine SAS f AEFGVW Auro-Lamotrigine ARO f AEFGVW TabC Orl 2mg Lamictal Chewtabs GSK AEFGVW C N03AX12 TabC Orl 5mg Lamictal Chewtabs GSK AEFGVW C GABAPENTIN GABAPENTINE Cap Orl 100mg Neurontin PFI f AEFGVW Caps pms-gabapentin PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin APX f AEFGVW Teva-Gabapentin TEV f AEFGVW Gabapentin SIV f AEFGVW Mylan-Gabapentin MYL f AEFGVW Co-Gabapentin COB f AEFGVW GD-Gabapentin GMD f AEFGVW Ran-Gabapentin RAN f AEFGVW Auro-Gabapentin ARO f AEFGVW Gabapentin SAS f AEFGVW Jamp-Gabapentin JPC f AEFGVW Mar-Gabapentin MAR f AEFGVW Cap Orl 300mg Neurontin PFI f AEFGVW Caps pms-gabapentin PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin APX f AEFGVW Teva-Gabapentin TEV f AEFGVW Gabapentin SIV f AEFGVW Mylan-Gabapentin MYL f AEFGVW Co-Gabapentin COB f AEFGVW GD-Gabapentin GMD f AEFGVW Ran-Gabapentin RAN f AEFGVW Auro-Gabapentin ARO f AEFGVW Gabapentin SAS f AEFGVW Jamp-Gabapentin JPC f AEFGVW Mar-Gabapentin MAR f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 148

161 N03AX12 GABAPENTIN GABAPENTINE Cap Orl 400mg Neurontin PFI f AEFGVW Caps pms-gabapentin PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin APX f AEFGVW Teva-Gabapentin TEV f AEFGVW Gabapentin SIV f AEFGVW Mylan-Gabapentin MYL f AEFGVW Co-Gabapentin COB f AEFGVW ratio-gabapentin RPH f AEFGVW GD-Gabapentin GMD f AEFGVW Ran-Gabapentin RAN f AEFGVW Auro-Gabapentin ARO f AEFGVW Gabapentin SAS f AEFGVW Jamp-Gabapentin JPC f AEFGVW Mar-Gabapentin MAR f AEFGVW Tab Orl 600mg Neurontin PFI f AEFGVW pms-gabapentin PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin APX f AEFGVW Teva-Gabapentin TEV f AEFGVW GD-Gabapentin GMD f AEFGVW Gabapentin AHI f AEFGVW Mylan-Gabapentin MYL f AEFGVW Jamp-Gabapentin JPC F AEFGVW Tab Orl 800mg Neurontin PFI f AEFGVW pms-gabapentin PMS f AEFGVW Apo-Gabapentin APX f AEFGVW Teva-Gabapentin TEV f AEFGVW GD-Gabapentin GMD f AEFGVW Gabapentin AHI f AEFGVW Mylan-Gabapentin MYL f AEFGVW Jamp-Gabapentin JPC f AEFGVW N03AX16 PREGABALIN PREGABALIN Cap Orl 25mg Lyrica PFI f W Caps Co-Pregabalin COB f W pms-pregabalin PMS f W Ran-Pregabalin RAN f W Sandoz Pregabalin SDZ f W Teva-Pregabalin TEV f W Apo-Pregabalin APX f W GD-Pregabalin GMD f W Pregabalin SAS f W Cap Orl 50mg Lyrica PFI f W Caps Co-Pregabalin COB f W pms-pregabalin PMS f W Ran-Pregabalin RAN f W Sandoz Pregabalin SDZ f W Teva-Pregabalin TEV f W Apo-Pregabalin APX f W GD-Pregabalin GMD f W Pregabalin SAS f W February 2014 / février 2014 Page 149

162 N03AX16 PREGABALIN PREGABALIN Cap Orl 75mg Lyrica PFI f W Caps Co-Pregabalin COB f W pms-pregabalin PMS f W Ran-Pregabalin RAN f W Sandoz Pregabalin SDZ f W Teva-Pregabalin TEV f W Apo-Pregabalin APX f W GD-Pregabalin GMD f W Pregabalin SAS f W Cap Orl 150mg Lyrica PFI f W Caps Co-Pregabalin COB f W pms-pregabalin PMS f W Ran-Pregabalin RAN f W Sandoz Pregabalin SDZ f W Teva-Pregabalin TEV f W Apo-Pregabalin APX f W GD-Pregabalin GMD f W Pregabalin SAS f W Cap Orl 225mg Lyrica PFI f W Caps Co-Pregabalin COB f W Teva-Pregabalin TEV f W pms-pregabalin PMS f W Ran-Pregabalin RAN f W Apo-Pregabalin APX f W GD-Pregabalin GMD f W Cap Orl 300mg Lyrica PFI f W Caps Co-Pregabalin COB f W pms-pregabalin PMS f W Sandoz Pregabalin SDZ f W Ran-Pregabalin RAN f W Teva-Pregabalin TEV f W Apo-Pregabalin APX f W GD-Pregabalin GMD f W Pregabalin SAS f W N04 ANTI-PARKINSON DRUGS MÉDICAMENTS ANTI-PARKINSON N04A ANTI-CHOLINERGIC AGENTS AGENTS ANTI-CHOLINERGIQUES N04AA TERTIARY AMINES AMINES TERTIAIRES N04AA01 TRIHEXYPHENIDYL TRIHEXYPHÉNIDYLE Tab Orl 2mg Trihex AAP f AEFGVW Tab Orl 5mg Trihex AAP f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 150

163 N04AA04 N04AA05 N04AC N04AC01 PROCYCLIDINE PROCYCLIDINE Elx Orl 0.5mg pms-procyclidine PMS AEFGVW Elx. Tab Orl 2.5mg pms-procyclidine PMS AEFGVW Tab Orl 5mg pms-procyclidine PMS AEFGVW PROFENAMINE (ETHOPROPAZINE) PROFÉNAMINE (ÉTHOPROPAZINE) Tab Orl 50mg Parsitan ERF AEFGVW ETHERS OF TROPINE OR TROPINE DERIVATIVES ÉTHERS DE TROPINE OU DÉRIVÉS DU TROPINE BENZYTROPINE BENZYTROPINE Liq Inj 1mg Benztropine Omega OMG VW Liq Tab Orl 1mg pms-benztropine PMS AEFGVW N04B N04BA N04BA02 Tab Orl 2mg Benztropine PMS f AEFGVW pms-benztropine (Disc/non disp Sep 24/14) PMS AEFGVW DOPAMINERGIC AGENTS AGENTS DOPAMINERGIQUES DOPA AND DOPA DERIVATIVES DOPA ET DÉRIVÉS DU DOPA LEVODOPA AND DECARBOXYLASE INHIBITOR LÉVODOPA ET INHIBITEUR DU DÉCARBOXYLASE LEVODOPA / BENSERAZIDE LÉVODOPA / BÉNSERAZIDE Cap Orl 50mg/12.5mg Prolopa HLR AEFGVW Caps Cap Orl 100mg/25mg Prolopa HLR AEFGVW Caps Cap Orl 200mg/50mg Prolopa HLR AEFGVW Caps LEVODOPA / CARBIDOPA LÉVODOPA / CARBIDOPA SRT Orl 100mg/25mg Sinemet CR FRS f AEFVW L.L. Levocarb CR AAP f AEFVW SRT Orl 200mg/50mg Sinemet CR FRS f AEFVW L.L. Levocarb CR AAP f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 151

164 N04BA02 LEVODOPA AND DECARBOXYLASE INHIBITOR LÉVODOPA ET INHIBITEUR DU DÉCARBOXYLASE LEVODOPA / CARBIDOPA LÉVODOPA / CARBIDOPA Tab Orl 100mg/10mg Sinemet FRS f AEFGVW Apo-Levocarb APX f AEFGVW Teva-Levocarbidopa TEV f AEFGVW Tab Orl 100mg/25mg Sinemet FRS f AEFGVW Apo-Levocarb APX f AEFGVW Teva-Levocarbidopa TEV f AEFGVW N04BB N04BB01 Tab Orl 250mg/25mg Sinemet FRS f AEFGVW Apo-Levocarb APX f AEFGVW Teva-Levocarbidopa TEV f AEFGVW ADAMANTINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L ADAMANTINE AMANTADINE AMANTADINE Cap Orl 100mg pms-amantadine Hydrochloride PMS f AEFGVW Caps Mylan-Amantadine (Disc/non disp Jul 4/15) MYL f AEFGVW N04BC N04BC04 Syr Orl 10mg pms-amantadine PMS f AEFGVW Sir. DOPAMINE AGONISTS AGONISTES DE LA DOPAMINE ROPINIROLE ROPINIROLE Tab Orl 0.25mg Requip GSK f AEFVW Ran-Ropinirole RAN f AEFVW Co Ropinirole COB f AEFVW pms-ropinirole PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole JPC f AEFVW Ropinirole SAS f AEFVW Tab Orl 1mg Requip GSK f AEFVW Ran-Ropinirole RAN f AEFVW Co Ropinirole COB f AEFVW pms-ropinirole PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole JPC f AEFVW Ropinirole SAS f AEFVW Tab Orl 2mg Requip GSK f AEFVW Ran-Ropinirole RAN f AEFVW Co Ropinirole COB f AEFVW pms-ropinirole PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole JPC f AEFVW Ropinirole SAS f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 152

165 N04BC04 N04BC05 ROPINIROLE ROPINIROLE Tab Orl 5mg Requip GSK f AEFVW Ran-Ropinirole RAN f AEFVW Co Ropinirole COB f AEFVW pms-ropinirole PMS f AEFVW Jamp-Ropinirole JPC f AEFVW Ropinirole SAS f AEFVW PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE Tab Orl 0.25mg Mirapex BOE f AEFVW Teva-Pramipexole TEV f AEFVW pms-pramipexole PMS f AEFVW Apo-Pramipexole APX f AEFVW Co Pramipexole COB f AEFVW Sandoz Pramipexole SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole MYL f AEFVW Tab Orl 0.5mg Mirapex BOE f AEFVW Teva-Pramipexole TEV f AEFVW pms-pramipexole PMS f AEFVW Apo-Pramipexole APX f AEFVW Co Pramipexole COB f AEFVW Sandoz Pramipexole SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole MYL f AEFVW Tab Orl 1mg Mirapex BOE f AEFVW Teva-Pramipexole TEV f AEFVW pms-pramipexole PMS f AEFVW Apo-Pramipexole APX f AEFVW Co Pramipexole COB f AEFVW Sandoz Pramipexole SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole MYL f AEFVW N04BD N04BD01 Tab Orl 1.5mg Mirapex BOE f AEFVW Teva-Pramipexole TEV f AEFVW pms-pramipexole PMS f AEFVW Apo-Pramipexole APX f AEFVW Co Pramipexole COB f AEFVW Sandoz Pramipexole SDZ f AEFVW Mylan-Pramipexole MYL f AEFVW MONOAMINE OXIDASE TYPE B INHIBITORS OXIDASE DE MONOAMINE, INHIBITEURS DE TYPE B SELEGILINE SÉLÉGILINE Tab Orl 5mg Novo-Selegiline TEV f AEFVW Apo-Selegiline APX f AEFVW Mylan-Selegiline MYL f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 153

166 N05 N05A N05AA N05AA01 PSYCHOLEPTICS PSYCHOLEPTIQUES ANTIPSYCHOTICS ANTIPSYCHOTIQUES PHENOTHIAZINE WITH ALIPHATIC SIDE CHAIN PHÉNOTHIAZINE AVEC CHAÎNE LATÉRALE ALIPHATIQUE CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE Tab Orl 25mg Teva-Chlorpromazine TEV AEFGVW Tab Orl 50mg Teva-Chlorpromazine TEV AEFGVW N05AA02 Tab Orl 100mg Teva-Chlorpromazine TEV AEFGVW LEVOMEPROMAZINE (METHOTRIMEPRAZINE) LÉVOMÉPROMAZINE (MÉTHOTRIMÉPRAZINE) Liq Inj 25mg Nozinan SAV AEFVW Liq Tab Orl 2mg Methoprazine AAP f AEFGVW Tab Orl 5mg Methoprazine AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Methoprazine AAP f AEFGVW N05AB N05AB02 Tab Orl 50mg Methoprazine AAP f AEFGVW PHENOTHIAZINE WITH PIPERAZINE STRUCTURE PHÉNOTHIAZINE À STRUCTURE DE PIPÉRAZINE FLUPHENAZINE FLUPHÉNAZINE Liq Inj 25mg Fluphenazine (Disc/non disp Nov 20/14) * OMG AEFGVW Liq Liq Inj 100mg Modecate conc * BRI f AEFGVW Liq Fluphenazine (Disc/non disp Nov 20/14) * OMG AEFGVW Tab Orl 1mg Fluphenazine AAP AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 154

167 N05AB02 FLUPHENAZINE FLUPHÉNAZINE Tab Orl 2mg Fluphenazine AAP AEFGVW Tab Orl 5mg Fluphenazine AAP AEFGVW N05AB03 PERPHENAZINE PERPHÉNAZINE Tab Orl 2mg Perphenazine AAP f AEFGVW Tab Orl 4mg Perphenazine AAP f AEFGVW Tab Orl 8mg Perphenazine AAP f AEFGVW N05AB04 Tab Orl 16mg Perphenazine AAP f AEFGVW PROCHLORPERAZINE PROCHLORPÉRAZINE Sup Rt 10mg pms-prochlorperazine PMS AEFGVW Supp Tab Orl 5mg Prochlorazine AAP AEFGVW pms-prochlorperazine (Disc/non disp Feb 7/14) PMS AEFGVW Tab Orl 10mg Prochlorazine AAP AEFGVW pms-prochlorperazine (Disc/non disp Feb 7/14) PMS AEFGVW N05AB06 TRIFLUOPERAZINE TRIFLUOPÉRAZINE Tab Orl 1mg Trifluoperazine AAP f AEFGVW Tab Orl 2mg Trifluoperazine AAP f AEFGVW Tab Orl 5mg Trifluoperazine AAP f AEFGVW Tab Orl 10mg Trifluoperazine AAP f AEFGVW N05AC PHENOTHIAZINE WITH PIPERIDINE STRUCTURE PHÉNOTHIAZINES À STRUCTURE DE PIPÉRIDINE N05AC01 PERICYAZINE PÉRICYAZINE Cap Orl 5mg Neuleptil ERF AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 155

168 N05AC01 PERICYAZINE PÉRICYAZINE Cap Orl 10mg Neuleptil ERF AEFGVW Caps Cap Orl 20mg Neuleptil ERF AEFGVW Caps Dps Orl 10mg Neuleptil ERF AEFGVW Gttes N05AC04 N05AD N05AD01 PIPOTIAZINE PIPOTIAZINE Liq Inj 25mg Piportil L4 * SAV AEFGVW Liq Liq Inj 50mg Piportil L4 * SAV AEFGVW Liq BUTYROPHENONE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BUTYROPHÉNONE HALOPERIDOL HALOPÉRIDOL Liq Inj 5mg Haloperidol * SDZ AEFGVW Liq Tab Orl 0.5mg Novo-Peridol TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol (Disc/non disp Dec 09/15) APX f AEFGVW Tab Orl 1mg Novo-Peridol TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol APX f AEFGVW Tab Orl 2mg Novo-Peridol TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol (Disc/non disp Apr 10/15) APX f AEFGVW Tab Orl 5mg Novo-Peridol TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol (Disc/non disp Apr 10/15) APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Novo-Peridol TEV f AEFGVW Apo-Haloperidol APX f AEFGVW Liq Inj 50mg Haloperidol LA * SDZ f AEFGVW Liq Haloperidol (Disc/non disp Nov 20/14)* OMG AEFGVW Liq Inj 100mg Haloperidol LA * SDZ f AEFGVW Liq Haloperidol (Disc/non disp Nov 20/14) * OMG AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 156

169 N05AE N05AE04 INDOLE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L INDOLE ZIPRASIDONE ZIPRASIDONE Cap Orl 20mg Zeldox PFI AEFGVW Caps Cap Orl 40mg Zeldox PFI AEFGVW Caps N05AF N05AF01 Cap Orl 60mg Zeldox PFI AEFGVW Caps Cap Orl 80mg Zeldox PFI AEFGVW Caps THIOXANTHENE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU THIOXANTHÉNE FLUPENTHIXOL FLUPENTHIXOL Tab Orl 0.5mg Fluanxol VLH AEFGVW Tab Orl 3mg Fluanxol VLH AEFGVW Liq Inj 20mg Fluanxol Depot* VLH AEFGVW Liq Liq Inj 100mg Fluanxol Depot* VLH f AEFGVW Liq N05AF04 THIOTHIXENE THIOTHIXÉNE Cap Orl 2mg Navane ERF AEFGVW Caps Cap Orl 5mg Navane ERF AEFGVW Caps N05AG N05AG02 Cap Orl 10mg Navane ERF AEFGVW Caps DIPHENYLBUTYLPIPERIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE LA DIPHÉNYLBUTYLPIPÉRIDINE PIMOZIDE PIMOZIDE Tab Orl 2mg Orap PDP f AEFGVW Apo-Pimozide APX f AEFGVW Tab Orl 4mg Orap PDP f AEFGVW Apo-Pimozide APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 157

170 N05AH N05AH01 DIAZEPINES, OXAZEPINES, THIAZEPINES AND OXEPINES DIAZÉPINES, OXAZÉPINES, THIAZÉPINES ET OXÉPINNES LOXAPINE LOXAPINE Tab Orl 2.5mg Xylac PDP AEFGVW Tab Orl 5mg Xylac PDP f AEFGVW Tab Orl 10mg Xylac PDP f AEFGVW Tab Orl 25mg Xylac PDP f AEFGVW N05AH02 Tab Orl 50mg Xylac PDP f AEFGVW CLOZAPINE CLOZAPINE Tab Orl 25mg Clozaril NVR f AEFGV Gen-Clozapine MYL f AEFGV Apo-Clozapine APX f AEFGV Tab Orl 100mg Clozaril NVR f AEFGV Gen-Clozapine MYL f AEFGV Apo-Clozapine APX f AEFGV N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE ODT Orl 5mg Zyprexa Zydis LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis LIL f W pms-olanzapine ODT PMS f AEFGV pms-olanzapine ODT PMS f W Teva-Olanzapine ODT TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT TEV f W Co Olanzapine ODT COB f AEFGV Co Olanzapine ODT COB f W Sandoz Olanzapine ODT SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT SDZ f W Olanzapine ODT SAS f AEFGV Olanzapine ODT SAS f W Apo-Olanzapine ODT APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT APX f W Mylan-Olanzapine ODT MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine ODT MYL f W 20 Requests for coverage of Clozaril (Clozapine) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by Psychiatrists do not require special authorization. Subsequent refills may be ordered by other practitioners. Les demandes de protection pour le Clozaril (Clozapine) seront examinees sur atorisation special. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances des psychiatres ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Une autorisation special ne sera pas nécessaire pour les renovellements subséquents prescripts pas les autres pratciens. February 2014 / février 2014 Page 158

171 N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE ODT Orl 5mg Mar-Olanzapine ODT MAR f AEFGV D.O. Mar-Olanzapine ODT MAR f W ODT Orl 10mg Zyprexa Zydis LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis LIL f W pms-olanzapine ODT PMS f AEFGV pms-olanzapine ODT PMS f W Teva-Olanzapine ODT TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT TEV f W Co Olanzapine ODT COB f AEFGV Co Olanzapine ODT COB f W Sandoz Olanzapine ODT SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT SDZ f W Olanzapine ODT SAS f AEFGV Olanzapine ODT SAS f W Apo-Olanzapine ODT APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT APX f W Mylan-Olanzapine ODT MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine ODT MYL f W Mar-Olanzapine ODT MAR f AEFGV Mar-Olanzapine ODT MAR f W ODT Orl 15mg Zyprexa Zydis LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis LIL f W pms-olanzapine ODT PMS f AEFGV pms-olanzapine ODT PMS f W Teva-Olanzapine ODT TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT TEV f W Co Olanzapine ODT COB f AEFGV Co Olanzapine ODT COB f W Sandoz Olanzapine ODT SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT SDZ f W Olanzapine ODT SAS f AEFGV Olanzapine ODT SAS f W Apo-Olanzapine ODT APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT APX f W Mylan-Olanzapine ODT MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine ODT MYL f W Mar-Olanzapine ODT MAR f AEFGV Mar-Olanzapine ODT MAR f W ODT Orl 20mg Zyprexa Zydis LIL f AEFGV D.O. Zyprexa Zydis LIL f W Teva-Olanzapine ODT TEV f AEFGV Teva-Olanzapine ODT TEV f W Co Olanzapine ODT COB f AEFGV Co Olanzapine ODT COB f W Sandoz Olanzapine ODT SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine ODT SDZ f W Apo-Olanzapine ODT APX f AEFGV Apo-Olanzapine ODT APX f W Mylan-Olanzapine ODT MYL f AEFGV February 2014 / février 2014 Page 159

172 N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE ODT Orl 20mg Mylan-Olanzapine ODT MYL f W D.O. Mar-Olanzapine ODT MAR f AEFGV Mar-Olanzapine ODT MAR f W Tab Orl 2.5mg Zyprexa LIL f AEFGV Zyprexa LIL f W Teva-Olanzapine TEV f AEFGV Teva-Olanzapine TEV f W Apo-Olanzapine APX f AEFGV Apo-Olanzapine APX f W pms-olanzapine PMS f AEFGV pms-olanzapine PMS f W Sandoz Olanzapine SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine SDZ f W Co Olanzapine COB f AEFGV Co Olanzapine COB f W Mylan-Olanzapine MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine MYL f W Olanzapine SAS f AEFGV Olanzapine SAS f W Ran-Olanzapine RAN f AEFGV Ran-Olanzapine RAN f W Tab Orl 5mg Zyprexa LIL f AEFGV Zyprexa LIL f W Teva-Olanzapine TEV f AEFGV Teva-Olanzapine TEV f W Apo-Olanzapine APX f AEFGV Apo-Olanzapine APX f W pms-olanzapine PMS f AEFGV pms-olanzapine PMS f W Sandoz Olanzapine SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine SDZ f W Co Olanzapine COB f AEFGV Co Olanzapine COB f W Mylan-Olanzapine MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine MYL f W Olanzapine SAS f AEFGV Olanzapine SAS f W Ran-Olanzapine RAN f AEFGV Ran-Olanzapine RAN f W Tab Orl 7.5mg Zyprexa LIL f AEFGV Zyprexa LIL f W Teva-Olanzapine TEV f AEFGV Teva-Olanzapine TEV f W Apo-Olanzapine APX f AEFGV Apo-Olanzapine APX f W pms-olanzapine PMS f AEFGV pms-olanzapine PMS f W Sandoz Olanzapine SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine SDZ f W February 2014 / février 2014 Page 160

173 N05AH03 OLANZAPINE OLANZAPINE Tab Orl 7.5mg Co Olanzapine COB f AEFGV Co Olanzapine COB f W Mylan-Olanzapine MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine MYL f W Olanzapine SAS f AEFGV Olanzapine SAS f W Ran-Olanzapine RAN f AEFGV Ran-Olanzapine RAN f W Tab Orl 10mg Zyprexa LIL f AEFGV Zyprexa LIL f W Teva-Olanzapine TEV f AEFGV Teva-Olanzapine TEV f W Apo-Olanzapine APX f AEFGV Apo-Olanzapine APX f W pms-olanzapine PMS f AEFGV pms-olanzapine PMS f W Sandoz Olanzapine SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine SDZ f W Co Olanzapine COB f AEFGV Co Olanzapine COB f W Mylan-Olanzapine MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine MYL f W Olanzapine SAS f AEFGV Olanzapine SAS f W Ran-Olanzapine RAN f AEFGV Ran-Olanzapine RAN f W Tab Orl 15mg Zyprexa LIL f AEFGV Zyprexa LIL f W Teva-Olanzapine TEV f AEFGV Teva-Olanzapine TEV f W Apo-Olanzapine APX f AEFGV Apo-Olanzapine APX f W pms-olanzapine PMS f AEFGV pms-olanzapine PMS f W Sandoz Olanzapine SDZ f AEFGV Sandoz Olanzapine SDZ f W Co Olanzapine COB f AEFGV Co Olanzapine COB f W Mylan-Olanzapine MYL f AEFGV Mylan-Olanzapine MYL f W Ran-Olanzapine RAN f AEFGV Ran-Olanzapine RAN f W February 2014 / février 2014 Page 161

174 N05AH03 N05AH04 OLANZAPINE OLANZAPINE Tab Orl 15mg Olanzapine SAS f AEFGV Olanzapine SAS f W QUETIAPINE QUÉTIAPINE ERT Orl 50mg Seroquel XR AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR SDZ f AEFGVW ERT Orl 150mg Seroquel XR AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR SDZ f AEFGVW ERT Orl 200mg Seroquel XR AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR SDZ f AEFGVW ERT Orl 300mg Seroquel XR AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR SDZ f AEFGVW ERT Orl 400mg Seroquel XR AZE f AEFGVW L.P. Teva-Quetiapine XR TEV f AEFGVW Sandoz Quetiapine XR SDZ f AEFGVW Tab Orl 25mg Seroquel AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine TEV f AEFGVW pms-quetiapine PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine MYL f AEFGVW Apo-Quetiapine APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine SDZ f AEFGVW Co Quetiapine COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine JPC f AEFGVW Quetiapine SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine ARO f AEFGVW Quetiapine AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine MAR f AEFGVW Tab Orl 100mg Seroquel AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine TEV f AEFGVW pms-quetiapine PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine MYL f AEFGVW 21 Requests for coverage of Zyprexa (Olanzapine) and Zyprexa Zydis (Olanzapine ODT) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by New Brunswick psychiatrists do not require special authorization. Subsequent refills ordered by other practitioners will not require special authorization. Les demandes de protection pour le Zyprexa (Olanzapine) et le Zyprexa Zydis (Olanzapine ODT) seront examineées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requiérent pa d autorisation spéciale. Les renouvellements precrits par d autre praticiens ne nécessiteront pa d autorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 162

175 N05AH04 QUETIAPINE QUÉTIAPINE Tab Orl 100mg Apo-Quetiapine APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine SDZ f AEFGVW Co Quetiapine COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine JPC f AEFGVW Quetiapine SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine ARO f AEFGVW Quetiapine AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine MAR f AEFGVW Tab Orl 150mg Teva-Quetiapine TEV f AEFGVW N05AN N05AN01 Tab Orl 200mg Seroquel AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine TEV f AEFGVW pms-quetiapine PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine MYL f AEFGVW Apo-Quetiapine APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine SDZ f AEFGVW Co Quetiapine COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine JPC f AEFGVW Quetiapine SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine ARO f AEFGVW Quetiapine AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine MAR f AEFGVW Tab Orl 300mg Seroquel AZE f AEFGVW Teva-Quetiapine TEV f AEFGVW pms-quetiapine PMS f AEFGVW Phl-Quetiapine PHL f AEFGVW Mylan-Quetiapine MYL f AEFGVW Apo-Quetiapine APX f AEFGVW Sandoz Quetiapine SDZ f AEFGVW Co Quetiapine COB f AEFGVW Jamp-Quetiapine JPC f AEFGVW Quetiapine SAS f AEFGVW Auro-Quetiapine ARO f AEFGVW Quetiapine AHI f AEFGVW Ran-Quetiapine RAN f AEFGVW Mar-Quetiapine MAR f AEFGVW LITHIUM LITHIUM LITHIUM LITHIUM Cap Orl 150mg Lithane ERF f AEFGVW Caps Apo-Lithium Carbonate APX f AEFGVW Carbolith VLN f AEFGVW pms-lithium Carbonate PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 163

176 N05AN01 LITHIUM LITHIUM Cap Orl 300mg Lithane ERF f AEFGVW Caps Apo-Lithium Carbonate APX f AEFGVW Carbolith VLN f AEFGVW pms-lithium Carbonate PMS f AEFGVW Cap Orl 600mg Carbolith VLN AEFGVW Caps SRT Orl 300mg Lithmax SR AAP f AEFGVW L.L. N05AX N05AX08 Liq Orl 8mmol/5mL pms-lithium Citrate PMS AEFGVW Liq OTHER ANTIPSYCHOTICS AUTRES ANTIPSYCHOTIQUES RISPERIDONE RISPÉRIDONE Liq Orl 1mg Risperdal JAN f AEFGVW Liq pms-risperidone PMS f AEFGVW Apo-Risperidone APX f AEFGVW ODT Orl 0.5mg Risperdal M JAN W D.O. Risperdal M JAN AEFGV ODT Orl 1mg Risperdal M JAN f W D.O. Risperdal M JAN f AEFGV pms-risperidone ODT PMS f W pms-risperidone ODT PMS f AEFGV ODT Orl 2mg Risperdal M JAN f W D.O. Risperdal M JAN f AEFGV pms-risperidone ODT PMS f W pms-risperidone ODT PMS f AEFGV ODT Orl 3mg Risperdal M JAN f W D.O. Risperdal M JAN f AEFGV pms-risperidone ODT PMS f W pms-risperidone ODT PMS f AEFGV ODT Orl 4mg Risperdal M JAN f W D.O. Risperdal M JAN f AEFGV pms-risperidone ODT PMS f W pms-risperidone ODT PMS f AEFGV 22 Requests for coverage of Risperdal M (Risperidone ODT) will be considered under special authorization, see Appendix IV. Prescriptions written by New Brunswick psychiatrists do not require special authorization. Subsequent refills ordered by other practitioners will not require special authorization. Les demandes de protection pour le Risperdal M (Risperidone ODT) seront examineées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requiérent pa d autorisation spéciale. Les renouvellements precrits par d autre praticiens ne nécessiteront pa d autorisation spéciale February 2014 / février 2014 Page 164

177 N05AX08 RISPERIDONE RISPÉRIDONE Tab Orl 0.25mg Risperdal JAN f AEFGVW pms-risperidone PMS f AEFGVW Phl-Risperidone PHL f AEFGVW ratio-risperidone(disc/non disp Jul 2/15) RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) RAN f AEFGVW Apo-Risperidone APX f AEFGVW Mylan-Risperidone MYL f AEFGVW Co Risperidone COB f AEFGVW Teva-Risperidone TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone RAN f AEFGVW Risperidone SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone JPC f AEFGVW Mint-Risperidone MNT f AEFGVW Mar-Risperidone MAR f AEFGVW Tab Orl 0.5mg Risperdal JAN f AEFGVW pms-risperidone PMS f AEFGVW Phl-Risperidone PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) RAN f AEFGVW Apo-Risperidone APX f AEFGVW Mylan-Risperidone MYL f AEFGVW Co Risperidone COB f AEFGVW Teva-Risperidone TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone RAN f AEFGVW Risperidone SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone JPC f AEFGVW Mint-Risperidone MNT f AEFGVW Mar-Risperidone MAR f AEFGVW Tab Orl 1mg Risperdal JAN f AEFGVW pms-risperidone PMS f AEFGVW Phl-Risperidone PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) RAN f AEFGVW Apo-Risperidone APX f AEFGVW Mylan-Risperidone MYL f AEFGVW Co Risperidone COB f AEFGVW Teva-Risperidone TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone RAN f AEFGVW Risperidone SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone JPC f AEFGVW Mint-Risperidone MNT f AEFGVW Mar-Risperidone MAR f AEFGVW Tab Orl 2mg Risperdal JAN f AEFGVW pms-risperidone PMS f AEFGVW Phl-Risperidone PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) RPH f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 165

178 N05B N05AX08 N05BA N05BA01 RISPERIDONE RISPÉRIDONE Tab Orl 2mg Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) RAN f AEFGVW Apo-Risperidone APX f AEFGVW Mylan-Risperidone MYL f AEFGVW Co Risperidone COB f AEFGVW Teva-Risperidone TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone RAN f AEFGVW Risperidone SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone JPC f AEFGVW Mint-Risperidone MNT f AEFGVW Mar-Risperidone MAR f AEFGVW Tab Orl 3mg Risperdal JAN f AEFGVW pms-risperidone PMS f AEFGVW Phl-Risperidone PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) RPH f AEFGVW Ran-Risperidone (Disc/non disp Jun 13/14) RAN f AEFGVW Apo-Risperidone APX f AEFGVW Mylan-Risperidone MYL f AEFGVW Co Risperidone COB f AEFGVW Teva-Risperidone TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone RAN f AEFGVW Tab Orl 3mg Risperidone SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone MPC f AEFGVW Mint-Risperidone MNT f AEFGVW Mar-Risperidone MAR f AEFGVW Tab Orl 4mg Risperdal JAN f AEFGVW pms-risperidone PMS f AEFGVW Phl-Risperidone PHL f AEFGVW ratio-risperidone (Disc/non disp Jul 2/15) RPH f AEFGVW Apo-Risperidone APX f AEFGVW Mylan-Risperidone MYL f AEFGVW Co Risperidone COB f AEFGVW Teva-Risperidone TEV f AEFGVW Sandoz Risperidone SDZ f AEFGVW Ran-Risperidone RAN f AEFGVW Risperidone SAS f AEFGVW Jamp-Risperidone MPC f AEFGVW Mint-Risperidone MNT f AEFGVW Mar-Risperidone MAR f AEFGVW ANXIOLYTICS ANXIOLYTIQUES BENZODIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZODIAZEPINE DIAZEPAM DIAZÉPAM Liq Inj 5mg Diazepam SDZ VW Liq February 2014 / février 2014 Page 166

179 N05BA01 N05BA02 DIAZEPAM DIAZÉPAM Tab Orl 2mg Apo-Diazepam APX f AEFGVW pms-diazepam PMS f AEFGVW Tab Orl 5mg Valium HLR f AEFGVW Apo-Diazepam APX f AEFGVW pms-diazepam PMS f AEFGVW Tab Orl 10mg Apo-Diazepam APX f AEFGVW pms-diazepam PMS f AEFGVW CHLORDIAZEPOXIDE CHLORDIAZÉPOXIDE Cap Orl 5mg Chlordiazepoxide AAP f AEFGVW Cap Cap Orl 10mg Chlordiazepoxide AAP f AEFGVW Cap N05BA04 Cap Orl 25mg Chlordiazepoxide AAP f AEFGVW Cap OXAZEPAM OXAZÉPAM Tab Orl 10mg Apo-Oxazepam APX f AEFGVW Tab Orl 15mg Apo-Oxazepam APX f AEFGVW N05BA05 Tab Orl 30mg Apo-Oxazepam APX f AEFGVW CLORAZEPATE DIPOTASSIUM CLORAZÉPATE DIPOTASSIQUE Cap Orl 3.75mg Clorazepate AAP f AEFGVW Cap Cap Orl 7.5mg Clorazepate AAP f AEFGVW Cap N05BA06 Cap Orl 15mg Clorazepate AAP f AEFGVW Cap LORAZEPAM LORAZÉPAM Liq Inj 4mg Lorazepam SDZ AEFVW Liq Slt Orl 0.5mg Ativan SL PFI AEFGVW S.L. February 2014 / février 2014 Page 167

180 N05BA06 LORAZEPAM LORAZÉPAM Slt Orl 1mg Ativan SL PFI AEFGVW S.L. Slt Orl 2mg Ativan SL PFI AEFGVW S.L. Tab Orl 0.5mg Ativan PFI f AEFGVW Novo-Lorazepam TEV f AEFGVW pms-lorazepam PMS f AEFGVW Apo-Lorazepam APX f AEFGVW Lorazepam SAS f AEFGVW Tab Orl 1mg Ativan PFI f AEFGVW Novo-Lorazepam TEV f AEFGVW pms-lorazepam PMS f AEFGVW Apo-Lorazepam APX f AEFGVW Lorazepam SAS f AEFGVW N05BA08 N05BA09 N05BA12 Tab Orl 2mg Ativan PFI f AEFGVW Novo-Lorazepam TEV f AEFGVW pms-lorazepam PMS f AEFGVW Apo-Lorazepam APX f AEFGVW Lorazepam SAS f AEFGVW BROMAZEPAM BROMAZÉPAM Tab Orl 1.5mg Apo-Bromazepam APX f AEFGVW Tab Orl 3mg Lectopam HLR f AEFGVW Apo-Bromazepam APX f AEFGVW Novo-Bromazepam TEV f AEFGVW Tab Orl 6mg Lectopam HLR f AEFGVW Apo-Bromazepam APX f AEFGVW Novo-Bromazepam TEV f AEFGVW CLOBAZAM CLOBAZAM Tab Orl 10mg Frisium LBK f AEFGV Novo-Clobazam TEV f AEFGV pms-clobazam PMS f AEFGV Apo-Clobazam APX f AEFGV ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM Tab Orl 0.25mg Xanax PFI f AEFGVW Apo-Alpraz APX f AEFGVW Teva-Alprazolam TEV f AEFGVW Mylan-Alprazolam MYL f AEFGVW Alprazolam SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 168

181 N05BA12 N05BB N05BB01 ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM Tab Orl 0.5mg Xanax PFI f AEFGVW Apo-Alpraz APX f AEFGVW Teva-Alprazolam TEV f AEFGVW Mylan-Alprazolam MYL f AEFGVW Alprazolam SAS f AEFGVW DIPHENYLMETHANE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU DIPHENYLMETHANE HYDROXYZINE HYDROXYZINE Cap Orl 10mg Apo-Hydroxyzine APX f AEFGVW Cap Novo-Hydroxyzine TEV f AEFGVW Cap Orl 25mg Apo-Hydroxyzine APX f AEFGVW Cap Novo-Hydroxyzine TEV f AEFGVW Cap Orl 50mg Apo-Hydroxyzine APX f AEFGVW Cap Novo-Hydroxyzine TEV f AEFGVW N05BE N05C N05BE01 N05CC N05CC01 N05CD N05CD01 Syr Orl 2mg Atarax ERF AEFGVW Sir. pms-hydroxyzine PMS AEFGVW AZASPIRODECANEDIONE DERIVATIVES DÉRIVÉS DE L'AZASPIRODECANEDIONE BUSPIRONE BUSPIRONE Tab Orl 10mg Apo-Buspirone APX f AEFGVW pms-buspirone PMS f AEFGVW Novo-Buspirone TEV f AEFGVW HYPNOTICS AND SEDATIVES HYPNOTIQUES ET SEDATIFS ALDEHYDES AND DERIVATIVES ALDEHYDES ET DÉRIVÉS CHLORAL HYDRATE CHLORAL (HYDRATE DE) Syr Orl 100mg pms-chloral Hydrate PMS AEFGVW Sir. Chloral Hydrate Syrup Odan ODN AEFGVW BENZODIAZEPINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU BENZODIAZEPINE FLURAZEPAM FLURAZÉPAM Cap Orl 15mg Apo-Flurazepam APX f AEFGVW Cap Cap Orl 30mg Apo-Flurazepam APX f AEFGVW Cap February 2014 / février 2014 Page 169

182 N05CD02 N05CD05 NITRAZEPAM NITRAZÉPAM Tab Orl 5mg Mogadon AAP f AEFGVW Nitrazadon VLN f AEFGVW Sandoz Nitrazepam SDZ f AEFGVW Apo-Nitrazepam APX f AEFGVW Tab Orl 10mg Mogadon AAP f AEFGVW Nitrazadon VLN f AEFGVW Sandoz Nitrazepam SDZ f AEFGVW Apo-Nitrazepam APX f AEFGVW TRIAZOLAM TRIAZOLAM Tab Orl 0.125mg Triazolam AAP f AEFGVW Tab Orl 0.25mg Triazolam AAP f AEFGVW N05CD07 TEMAZEPAM TÉMAZÉPAM Cap Orl 15mg Restoril SNV f AEFGVW Cap Apo-Temazepam APX f AEFGVW Novo-Temazapam TEV f AEFGVW Co-Temazepam COB f AEFGVW Cap Orl 30mg Restoril SNV f AEFGVW Cap Apo-Temazepam APX f AEFGVW Novo-Temazapam TEV f AEFGVW Co-Temazepam COB f AEFGVW N05CD08 MIDAZOLAM MIDAZOLAM Liq Inj 1mg Midazolam SDZ AEFVW Liq Liq Inj 5mg Midazolam SDZ AEFVW Liq N05CF BENZODIAZEPINE RELATED DRUGS MÉDICAMENTS LIÉS AU BENZODIAZÉPINE N05CF01 ZOPICLONE ZOPICLONE Tab Orl 5mg Imovane SAV f AEFVW pms-zopiclone PMS f AEFVW Apo-Zopiclone APX f AEFVW ratio-zopiclone TEV f AEFVW Novo-Zopiclone TEV f AEFVW Sandoz Zopiclone SDZ f AEFVW Ran-Zopiclone RAN f AEFVW Co Zopiclone COB f AEFVW Phl-Zopiclone PHL f AEFVW February 2014 / février 2014 Page 170

183 N05CF01 ZOPICLONE ZOPICLONE Tab Orl 5mg Mylan-Zopiclone MYL f AEFVW Zopiclone SAS f AEFVW Mar-Zopiclone MAR f AEFVW Mint-Zopiclone MNT f AEFVW Septa-Zopiclone SPT f AEFVW Tab Orl 7.5mg Imovane SAV f AEFVW Rhovane SAV f AEFVW pms-zopiclone PMS f AEFVW Apo-Zopiclone APX f AEFVW ratio-zopiclone TEV f AEFVW Novo-Zopiclone TEV f AEFVW Sandoz Zopiclone SDZ f AEFVW Ran-Zopiclone RAN f AEFVW Co Zopiclone COB f AEFVW Phl-Zopiclone PHL f AEFVW Mylan-Zopiclone MYL f AEFVW Zopiclone SAS f AEFVW Jamp-Zopiclone JPC f AEFVW Mar-Zopiclone MAR f AEFVW Mint-Zopiclone MNT f AEFVW Septa-Zopiclone SPT f AEFVW N06 N06A N06AA PSYCHOANALEPTICS PSYCHOANALEPTIQUES ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSIFS NON-SELECTIVE MONOAMINE REUPTAKE INHIBITORS INHIBITEURS DE LA MONOAMINE NON SÉLECTIFS DU RECAPTAGE N06AA01 DESIPRAMINE DÉSIPRAMINE Tab Orl 10mg Desipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Desipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Desipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 75mg Desipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 100mg Desipramine AAP f AEFGVW N06AA02 IMIPRAMINE IMIPRAMINE Tab Orl 10mg Imipramine AAP f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 171

184 N06AA02 N06AA04 IMIPRAMINE IMIPRAMINE Tab Orl 25mg Imipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Imipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 75mg Imipramine AAP f AEFGVW CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE Tab Orl 10mg Anafranil SNV f AEFGVW Apo-Clomipramine APX f AEFGVW Tab Orl 25mg Anafranil SNV f AEFGVW Apo-Clomipramine APX f AEFGVW Co-Clomipramine COB f AEFGVW N06AA06 Tab Orl 50mg Anafranil SNV f AEFGVW Apo-Clomipramine APX f AEFGVW Co-Clomipramine COB f AEFGVW TRIMIPRAMINE TRIMIPRAMINE Tab Orl 12.5mg Trimipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 25mg Trimipramine AAP f AEFGVW Tab Orl 50mg Trimipramine AAP f AEFGVW Cap Orl 75mg Trimipramine AAP f AEFGVW Cap N06AA09 Tab Orl 100mg Trimipramine AAP f AEFGVW AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE Tab Orl 10mg Elavil AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline APX f AEFGVW Amitriptyline PDL AEFGVW Tab Orl 25mg Elavil AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline APX f AEFGVW Amitriptyline PDL AEFGVW Tab Orl 50mg Elavil AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 172

185 N06AA09 AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE Tab Orl 75mg Elavil AAP f AEFGVW Apo-Amitriptyline APX f AEFGVW N06AA10 NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE Cap Orl 10mg Aventyl PDP f AEFGVW Cap pms-nortriptyline PMS f AEFGVW Apo-Nortriptyline APX f AEFGVW Teva-Nortriptyline TEV f AEFGVW Cap Orl 25mg Aventyl PDP f AEFGVW Cap pms-nortriptyline PMS f AEFGVW Apo-Nortriptyline APX f AEFGVW Teva-Nortriptyline TEV f AEFGVW N06AA12 DOXEPIN DOXÉPINE Cap Orl 10mg Sinequan ERF f AEFGVW Cap Doxepin AAP f AEFGVW Cap Orl 25mg Sinequan ERF f AEFGVW Cap Doxepin AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) TEV f AEFGVW Cap Orl 50mg Sinequan ERF f AEFGVW Cap Doxepin AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) TEV f AEFGVW Cap Orl 75mg Sinequan ERF f AEFGVW Cap Doxepin AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) TEV f AEFGVW Cap Orl 100mg Sinequan ERF f AEFGVW Cap Doxepin AAP f AEFGVW Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) TEV f AEFGVW Cap Orl 150mg Novo-Doxepin (Disc/non disp Oct 18/15) TEV f AEFGVW Cap N06AA21 MAPROTILINE MAPROTILINE Tab Orl 25mg Teva-Maprotiline TEV f AEFGVW Tab Orl 50mg Teva-Maprotiline TEV f AEFGVW Tab Orl 75mg Teva-Maprotiline TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 173

186 N06AB N06AB03 N06AB04 SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRI'S) INHIBITEURS SPECIFIQUES DU RECAPTAGE DE LA SEROTONINE FLUOXETINE FLUOXÉTINE Cap Orl 10mg Prozac LIL f AEFGVW Cap pms-fluoxetine PMS f AEFGVW Apo-Fluoxetine APX f AEFGVW Teva-Fluoxetine TEV f AEFGVW Phl-Fluoxetine PHL f AEFGVW Mylan-Fluoxetine MYL f AEFGVW ratio-fluoxetine (Disc/non disp Feb 22/15) RPH f AEFGVW Co Fluoxetine COB f AEFGVW Sandoz Fluoxetine SDZ f AEFGVW Fluoxetine SAS f AEFGVW Zym-Fluoxetine ZYM f AEFGVW Mint-Fluoxetine MNT f AEFGVW Auro-Fluoxetine ARO f AEFGVW Fluoxetine AHI f AEFGVW Mar-Fluoxetine MAR f AEFGVW Jamp-Fluoxetine JPC f AEFGVW Ran-Fluoxetine RAN f AEFGVW Cap Orl 20mg Prozac LIL f AEFGVW Cap pms-fluoxetine PMS f AEFGVW Apo-Fluoxetine APX f AEFGVW Teva-Fluoxetine TEV f AEFGVW Phl-Fluoxetine PHL f AEFGVW Mylan-Fluoxetine MYL f AEFGVW ratio-fluoxetine (Disc/non disp Feb 22/15) RPH f AEFGVW Co Fluoxetine COB f AEFGVW Sandoz Fluoxetine SDZ f AEFGVW Fluoxetine SAS f AEFGVW Zym-Fluoxetine ZYM f AEFGVW Mint-Fluoxetine MNT f AEFGVW Fluoxetine AHI f AEFGVW Jamp-Fluoxetine JPC f AEFGVW Auro-Fluoxetine ARO f AEFGVW Mar-Fluoxetine MAR f AEFGVW Ran-Fluoxetine RAN f AEFGVW CITALOPRAM CITALOPRAM Tab Orl 10mg pms-citalopram PMS f AEFGVW Phl-Citalopram PHL f AEFGVW Teva-Citalopram TEV f AEFGVW Mint-Citalopram MNT f AEFGVW Jamp-Citalopram JPC f AEFGVW Mar-Citalopram MAR f AEFGVW Tab Orl 20mg Celexa VLH f AEFGVW Apo-Citalopram APX f AEFGVW Mylan-Citalopram MYL f AEFGVW pms-citalopram PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 174

187 N06AB04 N06AB05 CITALOPRAM CITALOPRAM Tab Orl 20mg Co Citalopram COB f AEFGVW Sandoz Citalopram SDZ f AEFGVW Phl-Citalopram PHL f AEFGVW ratio-citalopram (Disc/non disp Dec 21/14) TEV f AEFGVW Ran-Citalo RAN f AEFGVW Teva-Citalopram TEV f AEFGVW Mint-Citalopram MNT f AEFGVW Citalopram-odan ODN f AEFGVW Jamp-Citalopram JPC f AEFGVW Citalopram SAS f AEFGVW Septa-Citalopram SPT f AEFGVW Mar-Citalopram MAR f AEFGVW Auro-Citalopram ARO f AEFGVW Tab Orl 30mg CTP SNV AEFGVW Tab Orl 40mg Celexa VLH f AEFGVW Apo-Citalopram APX f AEFGVW Mylan-Citalopram MYL f AEFGVW pms-citalopram PMS f AEFGVW Co Citalopram COB f AEFGVW Sandoz Citalopram SDZ f AEFGVW Phl-Citalopram PHL f AEFGVW ratio-citalopram (Disc/non disp Dec 21/14) TEV f AEFGVW Ran-Citalo RAN f AEFGVW Teva-Citalopram TEV f AEFGVW Mint-Citalopram MNT f AEFGVW Citalopram-odan ODN f AEFGVW Auro-Citalopram ARO f AEFGVW Jamp-Citalopram JPC f AEFGVW Citalopram SAS f AEFGVW Septa-Citalopram SPT f AEFGVW Mar-Citalopram MAR f AEFGVW PAROXETINE PAROXÉTINE Tab Orl 20mg Paxil GSK f AEFGVW Apo-Paroxetine APX f AEFGVW pms-paroxetine PMS f AEFGVW ratio-paroxetine (Disc/non disp Feb 22/15) RPH f AEFGVW Mylan-Paroxetine MYL f AEFGVW Teva-Paroxetine TEV f AEFGVW Co Paroxetine COB f AEFGVW Sandoz Paroxetine SDZ f AEFGVW Paroxetine SAS f AEFGVW Jamp-Paroxetine JPC f AEFGVW Auro-Paroxetine ARO f AEFGVW Tab Orl 30mg Paxil GSK f AEFGVW Apo-Paroxetine APX f AEFGVW pms-paroxetine PMS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 175

188 N06AB05 N06AB06 PAROXETINE PAROXÉTINE Tab Orl 30mg ratio-paroxetine (Disc/non disp Feb 22/15) RPH f AEFGVW Mylan-Paroxetine MYL f AEFGVW Teva-Paroxetine TEV f AEFGVW Co Paroxetine COB f AEFGVW Sandoz Paroxetine SDZ f AEFGVW Paroxetine SAS f AEFGVW Jamp-Paroxetine JPC f AEFGVW Auro-Paroxetine ARO f AEFGVW Tab Orl 40mg pms-paroxetine PMS AEFGVW SERTRALINE SERTRALINE Cap Orl 25mg Zoloft PFI f AEFGVW Caps Apo-Sertraline APX f AEFGVW Teva-Sertraline TEV f AEFGVW Mylan-Sertraline MYL f AEFGVW pms-sertraline PMS f AEFGVW Sandoz Sertraline SDZ f AEFGVW Phl-Sertraline PHL f AEFGVW GD-Sertraline GMD f AEFGVW Co Sertraline COB f AEFGVW Sertraline SAS f AEFGVW Jamp-Sertraline JPC f AEFGVW Ran-Sertraline RAN f AEFGVW Auro-Sertraline ARO f AEFGVW Mar-Sertraline MAR f AEFGVW Mint-Sertraline MNT f AEFGVW Cap Orl 50mg Zoloft PFI f AEFGVW Caps Apo-Sertraline APX f AEFGVW Teva-Sertraline TEV f AEFGVW Mylan-Sertraline MYL f AEFGVW pms-sertraline PMS f AEFGVW Sandoz Sertraline SDZ f AEFGVW Phl-Sertraline PHL f AEFGVW GD-Sertraline GMD f AEFGVW Co Sertraline COB f AEFGVW Sertraline SAS f AEFGVW Jamp-Sertraline JPC f AEFGVW Ran-Sertraline RAN f AEFGVW Auro-Sertraline ARO f AEFGVW Mar-Sertraline MAR f AEFGVW Mint-Sertraline MNT f AEFGVW Cap Orl 100mg Zoloft PFI f AEFGVW Caps Apo-Sertraline APX f AEFGVW Teva-Sertraline TEV f AEFGVW Mylan-Sertraline MYL f AEFGVW pms-sertraline PMS f AEFGVW Sandoz Sertraline SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 176

189 N06AB06 N06AB06 N06AF N06AF03 N06AF04 N06AG N06AG02 SERTRALINE SERTRALINE Cap Orl 100mg Phl-Sertraline PHL f AEFGVW Caps GD-Sertraline GMD f AEFGVW Co Sertraline COB f AEFGVW Sertraline SAS f AEFGVW Jamp-Sertraline JPC f AEFGVW Ran-Sertraline RAN f AEFGVW Auro-Sertraline ARO f AEFGVW Mar-Sertraline MAR f AEFGVW Mint-Sertraline MNT f AEFGVW FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE Tab Orl 50mg Luvox ABB f AEFGVW Ratio-Fluvoxamine TEV f AEFGVW Apo-Fluvoxamine APX f AEFGVW Novo-Fluvoxamine TEV f AEFGVW pms-fluvoxamine (Disc/non disp Sep 13/15) PMS f AEFGVW Co Fluvoxamine COB f AEFGVW Tab Orl 100mg Luvox ABB f AEFGVW Ratio-Fluvoxamine TEV f AEFGVW Apo-Fluvoxamine APX f AEFGVW Novo-Fluvoxamine TEV f AEFGVW pms-fluvoxamine (Disp/non disp Sep 13/15) PMS f AEFGVW Co Fluvoxamine COB f AEFGVW MONOAMINE OXIDASE INHIBITORS, NON-SELECTIVE INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXYDASE, NON SELECTIFS PHENELZINE PHÉNELZINE Tab Orl 15mg Nardil ERF AEFGVW TRANYLCYPROMINE TRANYLCYPROMINE Tab Orl 10mg Parnate GSK AEFGVW MONOAMINE OXIDASE TYPE A INHIBITORS INHIBITEURS DE LA MONOAMINE OXYDASE DE TYPE A MOCLOBEMIDE MOCLOBÉMIDE Tab Orl 100mg Apo-Moclobemide APX f AEFGVW Teva-Moclobemide TEV f AEFGVW Tab Orl 150mg Manerix MVL f AEFGVW Apo-Moclobemide APX f AEFGVW Teva-Moclobemide TEV f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 177

190 N06AG02 N06AX N06AX05 MOCLOBEMIDE MOCLOBÉMIDE Tab Orl 300mg Manerix MVL f AEFGVW Apo-Moclobemide TEV f AEFGVW Teva-Moclobemide APX f AEFGVW OTHER ANTIDEPRESSANTS AUTRES ANTIDEPRESSIFS TRAZODONE TRAZODONE Tab Orl 50mg pms-trazodone PMS f AEFGVW Teva-Trazodone TEV f AEFGVW Apo-Trazodone APX f AEFGVW Mylan-Trazodone MYL f AEFGVW Phl-Trazodone PHL f AEFGVW Trazodone SAS f AEFGVW Tab Orl 100mg pms-trazodone PMS f AEFGVW Teva-Trazodone TEV f AEFGVW Apo-Trazodone APX f AEFGVW Mylan-Trazodone MYL f AEFGVW Phl-Trazodone PHL f AEFGVW Trazodone SAS f AEFGVW N06AX11 Tab Orl 150mg Teva-Trazodone TEV f AEFGVW Apo-Trazodone APX f AEFGVW Trazodone SAS f AEFGVW MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE ODT Orl 15mg Remeron RD FRS f AEFGVW D.O. Novo-Mirtazapine OD TEV f AEFGVW Auro-Mirtazapine OD ARO f AEFGVW GD-Mirtazapine OD (Disc/non disp Nov 30/15) GMD f AEFGVW ODT Orl 30mg Remeron RD FRS f AEFGVW D.O. Novo-Mirtazapine OD TEV f AEFGVW Auro-Mirtazapine OD ARO f AEFGVW GD-Mirtazapine OD (Disc/non disp Nov 30/15) GMD f AEFGVW ODT Orl 45mg Remeron RD FRS f AEFGVW D.O. Novo-Mirtazapine OD TEV f AEFGVW Auro-Mirtazapine OD ARO f AEFGVW GD-Mirtazapine OD (Disc/non disp Nov 30/15) GMD f AEFGVW Tab Orl 15mg Sandoz Mirtazapine SDZ f AEFGVW pms-mirtazapine PMS f AEFGVW Mirtazapine MEL f AEFGVW Apo-Mirtazapine APX f AEFGVW Zym-Mirtazapine ZYM f AEFGVW Mylan-Mirtazapine MYL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 178

191 N06AX11 N06AX12 MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE Tab Orl 30mg Remeron FRS f AEFGVW pms-mirtazapine PMS f AEFGVW Sandoz Mirtazapine SDZ f AEFGVW Mirtazapine MEL f AEFGVW Mylan-Mirtazapine MYL f AEFGVW Novo-Mirtazapine TEV f AEFGVW Apo-Mirtazapine APX f AEFGVW Zym-Mirtazapine ZYM f AEFGVW Mirtazapine SAS f AEFGVW BUPROPION BUPROPION SRT Orl 100mg Sandoz Bupropion SR SDZ f AEFGVW L.L. ratio-bupropion SR TEV f AEFGVW pms-bupropion PMS f AEFGVW Bupropion SR SAS f AEFGVW SRT Orl 150mg Wellbutrin SR VLN f AEFGVW L.L. Sandoz Bupropion SR SDZ f AEFGVW ratio-bupropion SR TEV f AEFGVW pms-bupropion PMS f AEFGVW Bupropion SR SAS f AEFGVW SRT Orl 150mg Wellbutrin XL VLN f AEFGVW L.L. Mylan-Bupropion XL MYL f AEFGVW N06AX16 SRT Orl 300mg Wellbutrin XL VLN f AEFGVW L.L. Mylan-Bupropion XL MYL f AEFGVW VENLAFAXINE VENLAFAXINE SRC Orl 37.5mg Effexor XR PFI f AEFGVW Caps.L.L. Venlafaxine XR (Disc/non disp May 6/14) TEV f AEFGVW Teva-Venlafaxine XR TEV f AEFGVW pms-venlafaxine XR PMS f AEFGVW Co Venlafaxine XR COB f AEFGVW Mylan-Venlafaxine XR MYL f AEFGVW Sandoz Venlafaxine XR SDZ f AEFGVW Venlafaxine XR SAS f AEFGVW GD-Venlafaxine XR GMD f AEFGVW Ran-Venlafaxine XR RAN f AEFGVW Apo-Venlafaxine XR APX f AEFGVW SRC Orl 75mg Effexor XR PFI f AEFGVW Caps.L.L. Venlafaxine XR (Disc/non disp May 6/14) TEV f AEFGVW Teva-Venlafaxine XR TEV f AEFGVW pms-venlafaxine XR PMS f AEFGVW Co Venlafaxine XR COB f AEFGVW Mylan-Venlafaxine XR MYL f AEFGVW Sandoz Venlafaxine XR SDZ f AEFGVW Venlafaxine XR SAS f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 179

192 N06B N06AX16 N06BA N06BA02 VENLAFAXINE VENLAFAXINE SRC Orl 75mg GD-Venlafaxine XR GMD f AEFGVW Caps.L.L. Ran-Venlafaxine XR RAN f AEFGVW Apo-Venlafaxine XR APX f AEFGVW SRC Orl 150mg Effexor XR PFI f AEFGVW Caps.L.L. Venlafaxine XR (Disc/non disp May 6/14) TEV f AEFGVW Teva-Venlafaxine XR TEV f AEFGVW pms-venlafaxine XR PMS f AEFGVW Co Venlafaxine XR COB f AEFGVW Mylan-Venlafaxine XR MYL f AEFGVW Sandoz Venlafaxine XR SDZ f AEFGVW Venlafaxine XR SAS f AEFGVW GD-Venlafaxine XR GMD f AEFGVW Ran-Venlafaxine XR RAN f AEFGVW Apo-Venlafaxine XR APX f AEFGVW PSYCHOSTIMULANTS, AGENTS USED FOR ADHD AND NOOTROPICS PSYCHOSTIMULANTS, AGENTS UTILISÉS POUR ADHD ET NOOTROPIQUES CENTRALLY ACTING SYMPATHOMIMETICS ADRENERGIQUES AGISSANT CENTRALEMENT DEXAMPHETAMINE DEXAMPHÉTAMINE Tab Orl 5mg Dexedrine PAL EF-18G SRC Orl 10mg Dexedrine PAL EF-18G Caps.L.L. N06BA04 SRC Orl 15mg Dexedrine PAL EF-18G Caps.L.L. METHYLPHENIDATE MÉTHYLPHÉNIDATE SRT Orl 20mg Ritalin SR NVR f AEFGVW L.L. Apo-Methylphenidate SR APX f AEFGVW Sandoz Methylphenidate SR SDZ f AEFGVW Tab Orl 5mg Apo-Methylphenidate APX f AEFGVW pms-methylphenidate PMS AEFGVW Tab Orl 10mg Ritalin NVR f AEFGVW pms-methylphenidate PMS f AEFGVW Apo-Methylphenidate APX f AEFGVW Tab Orl 20mg Ritalin NVR f AEFGVW pms-methylphenidate PMS f AEFGVW Apo-Methylphenidate APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 180

193 N07 N07A N07AA OTHER NERVOUS SYSTEM DRUGS AUTRES MÉDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX PARASYMPATHOMIMETICS PARAADRENERGIQUES ANTICHOLINESTERASES ANTICHOLINESTERASES N07AA02 PYRIDOSTIGMINE PYRIDOSTIGMINE SRT Orl 180mg Mestinon SR VLN AEFGVW L.L. Tab Orl 60mg Mestinon VLN AEFGVW N07AB CHOLINE ESTERS ESTERS DE CHOLINE N07AB02 BETHANECHOL BÉTHANÉCHOL Tab Orl 10mg Duvoid PAL AEFGVW Tab Orl 25mg Duvoid PAL AEFGVW Tab Orl 50mg Duvoid PAL AEFGVW N07C N07CA ANTIVERTIGO PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTIVERTIGINEUX ANTIVERTIGO PREPARATIONS PRÉPARATIONS ANTIVERTIGINEUX N07CA03 FLUNARIZINE FLUNARIZINE Cap Orl 5mg Flunarizine AAP f EF Caps N07X N07XX OTHER NERVOUS SYSTEM DRUGS AUTRES MÉDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX OTHER NERVOUS SYSTEM DRUGS AUTRES MÉDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX N07XX06 TETRABENAZINE TÉTRABENAZINE Tab Orl 25mg Nitoman VLN f AEFGVW Co pms-tetrabenazine PMS f AEFGVW Apo-Tetrabenazine APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 181

194 P01 P01B P01BA P01BA01 P01BA02 P01BC P01BC01 ANTIPROTOZOALS ANTIPROTOZOAIRES ANTIMALARIALS ANTIPALUDIQUES AMINOQUINOLINES AMINOQUINOLINES CHLOROQUINE CHLOROQUINE Tab Orl 250mg Teva-Chloroquine TEV f AEFGVW HYDROXYCHLOROQUINE HYDROXYCHLOROQUINE Tab Orl 200mg Plaquenil SAV f AEFGVW Apo-Hydroxyquine APX f AEFGVW Mylan-Hydroxychloroquine MYL f AEFGVW METHANOLQUINOLINES METHANOLQUINOLINES QUININE QUININE Cap Orl 200mg Apo-Quinine APX f AEFGV Caps Novo-Quinine TEV AEFGVW Quinine Sulfate ODN AEFGV Cap Orl 300mg Apo-Quinine APX f AEFGV Caps Novo-Quinine TEV AEFGVW Quinine Sulfate ODN AEFGV P01BD P02 P02C P01BD01 P02CA P02CA01 Tab Orl 300mg Quinine Sulfate ODN AEFGVW DIAMINOPYRIMIDINES DIAMINOPYRIMIDINES PYRIMETHAMINE PYRIMÉTHAMINE Tab Orl 25mg Daraprim (Disc/non disp Jun 1/15) TRB AEFGVW ANTHELMINTICS ANTHELMINTIQUES ANTINEMATODAL AGENTS AGENTS ANTINEMATODAUX BENZIMIDAZOLE AGENTS AGENTS DU BENZIMIDAZOLE MEBENDAZOLE MÉBENDAZOLE Tab Orl 100mg Vermox JAN AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 182

195 P02CC P03 P03A P02CC01 P03AB P03AB02 P03AC P03AC04 TETRAHYDROPIRIMIDINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU TETRAHYDROPIRIMIDINE PYRANTEL PYRANTEL Tab Orl 125mg Combantrin JNJ EF-18G ECTOPARASITICIDES, INCLUDING SCABICIDES, INSECTICIDES & REPELLANTS ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES, LES INSECTICIDES ET REPULSIFS ECTOPARASITICIDES, INCLUDING SCABICIDES ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES CHLORINE CONTAINING PRODUCTS PRODUITS CONTENANT DU CHLORE LINDANE LINDANE Lot Top 1% pms-lindane (Disc/non disp Jun 1/14) PDP EFGV Lot Shp Top 1% Hexit (Disc/non disp Dec 31/14) ODN EFGV Shp pms-lindane (Disc/non disp Jun 1/14) PDP EFGV PYRETHRINES, INCLUDING SYNTHETIC COMPOUNDS PYRETHRINES, Y COMPRIS LES COMPOSÉS SYNTHÉTIQUES PERMETHRIN PERMÉTHRINE Crm Top 1% Nix Creme INP EFGV Cr. Kwellada-P Creme Rinse 1% MDI EFGV Crm Top 5% Nix Dermal GCH EFGV Cr. Lot Top 5% Kwellada-P MDI EFGV Lot P03AC51 PYRETHRUM, COMBINATIONS PYRETHRUM, EN COMBINAISON PYRETHRINS / PIPERONYL BUTOXIDE PYRETHRINS / BUTOXIDE DE PIPÉRONYL Shp Top 3% R & C Shampoo and Conditioner MDI EFGV Shp P03AX OTHER ECTOPARACITICIDES, INCLUDING SCABICIDES AUTRES ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES CROTAMITON CROTAMITON Crm Top 10% Eurax CLC EF-18G Cr. February 2014 / février 2014 Page 183

196 R01 R01A R01AC R01AC01 R01AD R01AD01 R01AD04 R01AD05 ISOPROPYL MYRISTATE MYRISTATE D'ISOPROPYLE Liq Top 50% Resultz MDF EFGV Liq NASAL PREPARATIONS PRÉPARATIONS NASALES DECONGESTANTS AND OTHER NASAL PREPARATIONS FOR TOPICAL USE DÉCONGESTIONNANTS ET AUTRES PRÉPARATIONS NASALES, UTILISATION TOP ANTIALLERGIC AGENTS, EXCLUDING CORTICOSTEROIDS AGENTS ANTI-ALLERGIQUES, A L'EXCLUSION DES CORTICOSTÉROÏDES CROMOGLICIC ACID ACIDE CROMOGLICIQUE Aem Nas 2% Rhinaris-CS Anti-Allergic Nsl PDP AEFGVW Aém CORTICOSTEROIDS CORTICOSTÉROÏDES BECLOMETHASONE BÉCLOMÉTHASONE Aem Nas 50mcg Mylan-Beclo AQ MYL f ABEFGVW Aém Apo-Beclomethasone AQ APX f ABEFGVW FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE Asp Nas 0.025% Apo-Flunisolide (Disc/non disp Sep 4/14) APX f AEFGVW Asp BUDESONIDE BUDÉSONIDE Aem Inh 100mcg Rhinocort AZE AEFVW Aém Aem Nas 64mcg Rhinocort Aqua AZE f AEFVW Aém Mylan-Budesonide MYL f AEFVW Aem Nas 100mcg Mylan-Budesonide MYL f AEFGVW Aém R01AD08 R01AD09 FLUTICASONE FLUTICASONE Aem Nas 50mcg Flonase AQ GSK f ABEFGVW Aém Apo-Fluticasone APX f ABEFGVW ratio-fluticasone TEV f ABEFGVW MOMETASONE MOMÉTASONE Asp Nas 0.1% Nasonex Aqueous FRS f EFG-12 Asp Apo-Mometasone APX f EFG-12 February 2014 / février 2014 Page 184

197 R01AX R01B R01AX03 R01BA R03 R03A R01BA52 R03AC R03AC02 OTHER NASAL PREPARATIONS AUTRES PRÉPARATIONS NASALES IPRATROPIUM BROMIDE BROMURE D'IPRATROPIUM Spr Nas 0.03% Atrovent Nasal BOE f AEFGVW Spr pms-ipratropium PMS f AEFGVW NASAL DECONGESTANTS FOR SYSTEMIC USE DÉCONGESTIONNANT NASAL POUR USAGE SYSTEMIQUE SYMPATHOMIMETICS ADRENERGIQUES PSEUDOEPHEDRINE, COMBINATIONS PSEUDOEPHEDRINE, EN COMBINAISON PSEUDOEPHEDRINE /DEXTROMETHORPHAN PSEUDOÉPHÉDRINE /DEXTROMÉTHORPHANE Syr Orl 6mg/3mg Benylin DM-D (Disc/non disp Nov 16/14) JNJ G Sir. DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES ADRENERGICS, INHALANTS ADRENERGIQUES, INHALANTS SELECTIVE BETA 2-ADRENOCEPTOR AGONISTS AGONISTES DES RECEPTEURS ADRENERGIQUES BETA 2 SELECTIFS SALBUTAMOL SALBUTAMOL Aem Inh 100mcg Airomir VLN f ABEFGVW Aém Ventolin GSK f ABEFGVW Apo-Salvent CFC Free APX f ABEFGVW Liq Inh 1mg Teva-Salbutamol Sterinebs TEV f BEF-18GVW Liq ratio-salbutamol unit/dose PF TEV f BEF-18GVW pms-salbutamol PMS f BEF-18GVW Ventolin Nebules P.F GSK f BEF-18GVW Med-Salbutamol MED BEF-18GVW Liq Inh 2mg Teva-Salbutamol TEV f G Liq pms-salbutamol PMS f G Ventolin Nebules PF GSK f G ratio-salbutamol (Disc/non disp Aug 26/15) TEV f G Liq Inh 5mg ratio-salbutamol TEV f BEF-18GVW Liq pms-salbutamol PMS f BEF-18GVW Sandoz-Salbutamol SDZ f BEF-18GVW Ventolin GSK f BEF-18GVW Pwr Inh 200mcg Ventolin Diskus GSK AEFGVW Pd. February 2014 / février 2014 Page 185

198 R03AC03 R03AC12 R03AC13 R03AC18 TERBUTALINE TERBUTALINE Aem Inh 0.5mg Bricanyl Turbuhaler AZE AEFGVW Aém SALMETEROL SALMÉTÉROL Pwr Inh 50mcg Serevent Diskus GSK ABEFGV Pd. FORMOTEROL FORMOTÉROL Aem Inh 6mcg Oxeze AZE ABEFGV Aém Aem Inh 12mcg Foradil NVR ABEFGV Aém Oxeze AZE ABEFGV INDACATEROL INDACATÉROL Cap Inh 75mcg Onbrez NVR ABEFGV Cap. R03AK ADRENERGICS AND OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES ADRÉNERGIQUES ET AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES R03AK06 SALMETEROL AND OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES SALMÉTÉROL ET AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES SALMETEROL/FLUTICASONE SALMÉTÉROL/FLUTICASONE Pwr Inh 25mcg/125mcg Advair GSK W Pd. Pwr Inh 25mcg/250mcg Advair GSK W Pd. Pwr Inh 50mcg/100mcg Advair Diskus GSK W Pd. Pwr Inh 50mcg/250mcg Advair Diskus GSK W Pd. Pwr Inh 50mcg/500mcg Advair Diskus GSK W Pd. 23 Prescriptions written by certified New Brunswick respirologists do not require special authorization. Subsequent refills ordered by other practitioners will not require special authorization. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requiérent pas d autorisation special. Les renouvellements precrits par d autres praticiens ne nécessiteront pas d autorisation special. February 2014 / février 2014 Page 186

199 R03B R03BA OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES, INHALANTS AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES, INHALANTS GLUCOCORTICOIDS GLUCOCORTICOÏDES R03BA01 BECLOMETHASONE BÉCLOMÉTHASONE Aem Inh 50mcg Qvar VLN ABEFGVW Aém Aem Inh 100mcg Qvar VLN ABEFGVW Aém R03BA02 BUDESONIDE BUDÉSONIDE Aem Inh 100mcg Pulmicort Turbuhaler AZE ABEFGVW Aém Aem Inh 200mcg Pulmicort Turbuhaler AZE ABEFGVW Aém Aem Inh 400mcg Pulmicort Turbuhaler AZE ABEFGVW Aém Sus Inh 0.125mg Pulmicort Nebuamp AZE W Susp. Sus Inh 0.25mg Pulmicort Nebuamp AZE ABEFGVW Susp. Sus Inh 0.5mg Pulmicort Nebuamp AZE ABEFGVW Susp. R03BA05 FLUTICASONE FLUTICASONE Aem Inh 50mcg Flovent Metered Dose HFA GSK ABEFGVW Aém Aem Inh 125mcg Flovent Metered Dose HFA GSK ABEFGVW Aém Aem Inh 250mcg Flovent Metered Dose HFA GSK ABEFGVW Aém Pwr Inh 250mcg Flovent Diskus GSK ABEFGVW Pd. Pwr Inh 500mcg Flovent Diskus GSK ABEFGVW Pd. February 2014 / février 2014 Page 187

200 R03BA07 R03BA08 R03BB R03BB01 MOMETASONE MOMÉTASONE Pwr Inh 200mcg Asmanex Twisthaler MSD AEFGVW Pd. Pwr Inh 400mcg Asmanex Twisthaler MSD AEFGVW Pd. CICLESONIDE CICLÉSONIDE Aem Inh 100mcg Alvesco NYC ABEFGVW Aém Aem Inh 200mcg Alvesco NYC ABEFGVW Aém ANTICHOLINERGICS ANTICHOLINERGIQUES IPRATROPIUM BROMIDE BROMURE D'IPRATROPIUM Aem Inh 20mcg Atrovent HFA BOE ABEFGVW Aém Liq Inh 250mcg Apo-Ipravent APX f BEF-18GVW Liq Novo-Ipramide TEV f BEF-18GVW pms-ipratropium PMS f BEF-18GVW Mylan-Ipratropium Soln MYL f BEF-18GVW R03BC R03BC01 Liq Inh 250mcg ratio-ipratropium UDV TEV f BEF-18GVW Liq Teva-Ipratropium TEV f BEF-18GVW pms-ipratropium (1ml nebules) PMS f BEF-18GVW pms-ipratropium (2ml nebules) PMS f BEF-18GVW ANTIALLERGIC AGENTS, EXCLUDING CORTICOSTEROIDS AGENTS ANTIALLERGIQUES, A L'EXCLUSION DES CORTICOSTÉROÏDES CROMOGLICIC ACID ACIDE CROMOGLICIQUE Liq Inh 10mcg pms-sodium Cromoglycate PMS f ABEFGVW Liq R03BX OTHER DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES, INHALANTS AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES, INHALANTS R03BX99 HYPERTONIC SODIUM CHLORIDE CHLORURE DE SODIUM, HYPERTONIQUE Liq Inh 7% Hyper-Sal KEG BEFG Liq February 2014 / février 2014 Page 188

201 R03C R03CB ADRENERGICS FOR SYSTEMIC USE ADRENERGIQUES, PRÉPARATIONS SYSTEMIQUES NON-SELECTIVE BETA-ADRENOCEPTOR AGONISTS AGONISTES DES RECEPTEURS ADRENERGIQUES BETA NON SELECTIFS R03CB03 ORCIPRENALINE ORCIPRÉNALINE Syr Orl 2mg Apo-Orciprenaline APX f AEFGVW Sir. R03CC SELECTIVE BETA 2-ADRENOCEPTOR AGONISTS AGONISTES DES RECEPTEURS ADRENERGIQUES BETA 2 SELECTIFS R03CC02 SALBUTAMOL SALBUTAMOL Tab Orl 2mg Apo-Salvent APX f AEFGVW R03D R03DA Tab Orl 4mg Apo-Salvent APX f AEFGVW OTHER SYSTEMIC DRUGS FOR OBSTRUCTIVE AIRWAY DISEASES AUTRES MÉDICAMENTS CONTRE LES BRONCHOPNEUMOPATHIES OBSTRUCTIVES XANTHINES XANTHINES R03DA02 CHOLINE THEOPHYLLINATE (OXTRIPHYLLINE) THÉOPHYLLINATE CHOLINE (OXTRIPHYLLINE) Elx Orl 20mg Choledyl ERF AEFGVW Elx R03DA04 THEOPHYLLINE THÉOPHYLLINE Liq Orl mg Theolair VLN AEFGVW Liq SRT Orl 100mg Teva-Theophylline TEV f ABEFGVW L.L. Apo-Theo LA APX ABEFGVW SRT Orl 200mg Teva-Theophylline SR TEV f ABEFGVW L.L. Apo-Theo LA APX ABEFGVW SRT Orl 300mg Teva-Theophylline SR TEV f ABEFGVW L.L. Apo-Theo LA APX ABEFGVW SRT Orl 400mg Uniphyl PFR f ABEFGVW L.L. Theo ER AAP f ABEFGVW SRT Orl 600mg Uniphyl PFR f ABEFGVW L.L. Theo ER AAP f ABEFGVW Tab Orl 125mg Theolair RIK AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 189

202 R05 R05C R05CA COUGH AND COLD PREPARATIONS PRÉPARATIONS CONTRE LA TOUX ET LE RHUME EXPECTORANTS, EXCLUDING COMBINATIONS WITH COUGH SUPPRESSANTS EXPECTORANTS, A L'EXCLUSION D'UNE COMBINAISON AVEC UN ANTITUSSIF EXPECTORANTS EXPECTORANTS R05CA03 GUAIFENESIN GUAIFÉNÉSINE Syr Orl 20mg Balminil ROG G Sir Balminil Expect Sans Sucrose ROG G Robitussin WCH G R05CB MUCOLYTICS MUCOLYTIQUES R05CB01 ACETYLCYSTEINE ACÉTYLCYSTÉINE Liq Inh 200mg Mucomyst WLS W Liq Parvolex BCH W Acetylcysteine SDZ W R05D R05DA COUGH SUPPRESSANTS, EXCLUDING COMBINATIONS WITH EXPECTORANTS ANTITUSSIFS, A L'EXCLSION D'UNE COMBINAISON AVEC UN EXPECTORANT OPIUM ALKALOIDS AND DERIVATIVES ALKALOIDES D'OPIUM ET DÉRIVÉS R05DA04 CODEINE CODÉINE Liq Inj 30mg Codeine Phosphate SDZ W Liq Syr Orl mg Codeine Phosphate ATL AEFGVW Sir Syr Orl 5mg ratio-codeine RPH AEFGVW Sir Tab Orl 15mg ratio-codeine RPH AEFGVW Codeine ROG AEFGVW Tab Orl 30mg ratio-codeine RPH AEFGVW SRT Orl 50mg Codeine Contin PFR W L.L. SRT Orl 100mg Codeine Contin PFR W L.L. SRT Orl 150mg Codeine Contin PFR W L.L. SRT Orl 200mg Codeine Contin PFR W L.L. February 2014 / février 2014 Page 190

203 R05F R05DA09 R05FA R06 R06A R05FA02 R06AA R06AA02 DEXTROMETHORPHAN DEXTROMÉTHORPHANE Liq Orl 3mg Koffex Sugar Free Clear ROG G Liq Sus Orl 6mg Delsym NNC G Susp. Syr Orl 3mg Balminil DM ROG G Sir Koffex DM ROG G Benylin DM JNJ G COUGH SUPPRESSANTS AND EXPECTORANTS, COMBINATIONS ANTITUSSIFS ET EXPECTORANTS, EN COMBINAISON OPIUM DERIVATIVES AND EXPECTORANTS DÉRIVÉS DE L'OPIUM ET EXPECTORANTS OPIUM DERIVATIVES AND EXPECTORANTS DÉRIVÉS DE L'OPIUM ET EXPECTORANTS GUAIFENESIN / DEXTROMETHORPHAN GUAIFÉNÉSINE / DEXTROMÉTHORPHANE Liq Orl 20mg/3mg Robitussin DM Exp WCH G Liq GUAIFENESIN / DEXTROMETHORPHAN / PSEUDOEPHEDRINE GUAIFÉNÉSINE / DEXTROMÉTHORPHANE / PSEUDOÉPHÉDRINE Syr Orl 100mg/50mg/30mg Benylin DM-D-E JNJ G Sir ANTIHISTAMINES FOR SYSTEMIC USE ANTIHISTAMINIQUES SYSTEMIQUES ANTIHISTAMINES FOR SYSTEMIC USE ANTIHISTAMINIQUES SYSTEMIQUES AMINOALKYL ETHERS AMINOALKYLETHERS DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE Liq Inj 50mg Dimenhydrinate IM SDZ W Liq Tab Orl 25mg Diphenhydramine JPC G Tab Orl 50mg Diphenhydramine JPC G Cap Orl 50mg Benadryl (Disc/non disp Nov 16/14) JNJ G Caps Elx Orl 2.5mg Benadryl JNJ G Elx February 2014 / février 2014 Page 191

204 R06AA02 R06AA09 R06AB R06AB04 R06AE R06AE07 R06AX S01 S01A R06AX13 R06AX17 S01AA S01AA01 DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE Tab Orl 25mg Benadryl JNJ G DOXYLAMINE DOXYLAMINE SRT Orl 10mg/10mg Diclectin DUI EF L.L. SUBSTITUTED ALKYL AMINES AMINO-ALKYLES SUBSTITUTES CHLORPHENAMINE CHLORPHÉNAMINE Tab Orl 4mg Novo-Pheniram TEV G Chlor-Tripolon SCO G PIPERAZINE DERIVATIVES DÉRIVÉS DU PIPERAZINE CETIRIZINE CÉTIRIZINE Tab Orl 10mg Reactine JNJ f G Apo-Cetirizine APX f G Extra Strength Allergy Relief PDP f G OTHER ANTIHISTAMINES FOR SYSTEMIC USE DIVERS ANTIHISTAMINIQUES SYSTEMIQUES LORATADINE LORATADINE Tab Orl 10mg Claritin SCO f G Apo-Loratadine APX f G KETOTIFEN KÉTOTIFÉNE Syr Orl 0.2mg Novo-Ketotifen (Disc/non disp Sep 11/15) TEV f EFG Sir Zaditen TEV f EFG Tab Orl 1mg Zaditen TEV f EFG Novo-Ketotifen (Disc/non disp Aug 10/14) TEV f EFG OPHTHALMOLOGICALS AGENTS OPHTHALMOLOGIQUES ANTIINFECTIVES ANTIINFECTIEUX ANTIBIOTICS ANTIBIOTIQUES CHLORAMPHENICOL CHLORAMPHÉNICOL Dps Oph 0.25% Pentamycetin (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ AEFGVW Gttes February 2014 / février 2014 Page 192

205 S01AA01 S01AA11 S01AA12 S01AA17 S01AA30 S01AB S01AB04 S01AD S01AD02 CHLORAMPHENICOL CHLORAMPHÉNICOL Dps Oph 0.5% Pentamycetin (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ AEFGVW Gttes Ont Oph 1% Pentamycetin (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ AEFGVW Ont GENTAMICIN GENTAMICINE Dps Oph 0.3% Garamycin FRS f AEFGVW Gttes Ont Oph 0.3% Sandoz Gentamicin(Disc/non disp Mar21/14) SDZ AEFGVW Ont TOBRAMYCIN TOBRAMYCINE Liq Oph 0.3% Tobrex ALC f AEFGVW Liq pms-tobramycin (Disc/non disp Jun 1/16) PMS f AEFGVW Sandoz Tobramycin SDZ f AEFGVW Ont Oph 0.3% Tobrex ALC AEFGVW Ont ERYTHROMYCIN ÉRYTHROMYCINE Ont Oph 0.5% pms-erythromycin PMS AEFGVW Ont Erythromycin SGQ AEFGVW COMBINATIONS OF DIFFERENT ANTIBIOTICS EN COMBINAISON AVEC DIFFERENTS ANTIBIOTIQUES POLYMYXIN B SULFATE/BACITRACIN ZINC POLYMYXINE B (SULFATE DE)/BACITRACINE Ont Oph 10000IU/500IU Polysporin JNJ G Ont SULFONAMIDES SULFONAMIDES SULFACETAMIDE SULFACETAMIDE Dps Oph 10% Sodium Sulamyd SDZ AEFGVW Gttes ANTIVIRALS ANTIVIRAUX TRIFLURIDINE TRIFLURIDINE Liq Oph 1% Viroptic VLN f AEFGVW Liq Sandoz Trifluridine (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 193

206 S01AX S01B S01AX11 S01AX13 S01BA S01BA01 OTHER ANTIINFECTIVES AUTRES ANTIINFECTIEUX OFLOXACIN OFLOXACINE Liq Oph 0.3% Ocuflox ALL f AEFGVW Liq Apo-Ofloxacin APX f AEFGVW pms-ofloxacin (Disc/non disp Jan 8/15) PMS f AEFGVW Sandoz Ofloxacin SDZ f AEFGVW CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACINE Liq Oph 0.3% Ciloxan ALC f AEFGVW Liq pms-ciprofloxacin (Disc/non disp Mar 4/15) PMS f AEFGVW Sandoz Ciprofloxacin SDZ f AEFGVW ANTIINFLAMMATORY AGENTS AGENTS ANTIINFLAMMATOIRES CORTICOSTEROIDS, PLAIN CORTICOSTÉROÏDES, ORDINAIRES DEXAMETHASONE DEXAMÉTHASONE Dps Oph 0.1% Maxidex ALC AEFGVW Gttes Ont Oph 0.1% Maxidex ALC AEFGVW Ont S01BA02 S01BA04 HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE Ont Oph 2.5% Cortamed (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ AEFGVW Ont PREDNISOLONE PREDNISOLONE Liq Oph 0.12% Pred Mild ALL AEFGVW Liq Sus Oph 1% Pred Forte ALL f AEFGVW Susp. ratio-prednisolone RPH f AEFGVW Diopred (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ AEFGVW 24 Requests for coverage of Ocuflox (Ofloxacin) will be considered under special authorization. Prescriptions written by ophthalmologists or optometrists do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Ocuflox (Ofloxacine) seront examinees sur authorisation spéciale. Les ordonnances des ophtalmologistes ou optometristes ne necessitent pas une authorisation spéciale. 25 Requests for coverage of Ciloxan (Ciprofloxacin) will be considered under special authorization. Prescriptions written by ophthalmologists or optometrists do not require special authorization. Les demandes de protection pour le Ciloxan (ciprofloxacine) seront examinees sur authorisation spéciale. Les ordonnances des ophtalmologistes ou optometrisets ne necessitent pas une authorisation spéciale. February 2014 / février 2014 Page 194

207 S01BA07 S01BC S01C S01BC03 S01BC05 S01CA S01CA01 FLUOROMETHOLONE FLUOROMÉTHOLONE Dps Oph 0.1% FML ALL AEFGVW Gttes pms-fluorometholone PMS AEFGVW Sus Oph 0.25% FML Forte ALL AEFGVW Susp. Sus Oph 0.1% Flarex ALC AEFGVW Susp. ANTIINFLAMMATORY AGENTS, NON STEROIDS AGENTS ANTIINFLAMMATOIRES, NON STEROIDIENS DICLOFENAC DICLOFÉNAC Liq Oph 0.1% Voltaren ALC AEFGVW Liq KETOROLAC KÉTOROLAC Liq Oph 0.5% Acular ALL f AEFGVW Liq Ketorolac AAP f AEFGVW ratio-ketorolac (Disc/non disp Feb 26/15) TEV f AEFGVW ANTIINFLAMMATORY AGENTS & ANTIINFECTIVES IN COMBINATION AGENTS ANTIINFLAMMATOIRES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON DEXAMETHASONE AND ANTIINFECTIVES DEXAMÉTHASONE ET ANTIINFECTIEUX DEXAMETHASONE / NEOMYCIN / POLYMYXIN B DEXAMÉTHASONE / NÉOMYCINE / POLYMYXINE B Sus Oph 6000IU/3.5mg/1mg Maxitrol ALC AEFGVW Susp. Ont Oph 0.3%/0.1% Tobradex ALC AEFGVW Ont S01CA02 Sus Oph 0.3%/0.1% Tobradex ALC AEFGVW Susp. PREDNISOLONE AND ANTIINFECTIVES PREDNISOLONE ET ANTIINFECTIEUX PREDNISOLONE / SULFACETAMIDE PREDNISOLONE / SULFACÉTAMIDE Dps Oph 10%/0.2% Blephamide ALL AEFGVW Gttes February 2014 / février 2014 Page 195

208 S01E S01CA02 S01EA S01EA03 S01EA05 S01EB S01EB01 PREDNISOLONE AND ANTIINFECTIVES PREDNISOLONE ET ANTIINFECTIEUX PREDNISOLONE / SULFACETAMIDE PREDNISOLONE / SULFACÉTAMIDE Ont Oph 10%/0.2% Blephamide S.O.P ALL AEFGVW Ont ANTIGLAUCOMA PREPARATIONS AND MIOTICS PRÉPARATIONS ANTIGLAUCOME ET MIOTIQUES SYMPATHOMIMETICS IN GLAUCOMA THERAPY ADRENERGIQUES POUR LE TRAITEMENT DU GLAUCOME APRACLONIDINE APRACLONIDINE Liq Oph 0.5% Iopidine ALC AEFVW Liq BRIMONIDINE BRIMONIDINE Liq Oph 0.15% Alphagan P ALL f AEFVW Liq Apo-Brimonidine P APX f AEFVW Liq Oph 0.2% Alphagan ALL f AEFVW Liq ratio-brimonidine TEV f AEFVW pms-brimonidine PMS f AEFVW Apo-Brimonidine APX f AEFVW Sandoz Brimonidine SDZ f AEFVW PARASYMPATHOMIMETICS PARA-ADRENERGIQUES PILOCARPINE PILOCARPINE Dps Oph 1% Isopto Carpine ALC f AEFGVW Gttes Pilocarpine IVX f AEFGVW Dps Oph 2% Isopto Carpine ALC f AEFGVW Gttes Dps Oph 4% Isopto Carpine ALC f AEFGVW Gttes Dps Oph 6% Pilocarpine IVX f AEFGVW Gttes S01EB02 Gel Oph 4% Pilocarpine HS (Disc/non disp Sept. 6/14) ALC AEFGVW Gel CARBACHOL CARBACHOL Liq Oph 1.5% Isopto Carbachol (Disc/non disp Aug 14/14) ALC AEFGVW Liq February 2014 / février 2014 Page 196

209 S01EB02 CARBACHOL CARBACHOL Liq Oph 3% Isopto Carbachol (Disc/non disp Dec 31/14) ALC AEFGVW Liq S01EC S01EC01 S01EC03 S01EC04 S01EC05 S01ED S01ED01 CARBONIC ANHYDRASE INHIBITORS INHIBITEURS DE L'ANHYDRASE CARBONIQUE ACETAZOLAMIDE ACÉTAZOLAMIDE Tab Orl 250mg Acetazolamide AAP f AEFGVW DORZOLAMIDE DORZOLAMIDE Liq Oph 2% Trusopt FRS f AEF18+VW Liq Sandoz Dorzolamide SDZ f AEF18+VW BRINZOLAMIDE BRINZOLAMIDE Liq Oph 1% Azopt ALC AEF18+V Liq METHAZOLAMIDE MÉTHAZOLAMIDE Tab Orl 50mg Methazolamide AAP f AEFGVW BETA BLOCKING AGENTS BETA-BLOQUANTS TIMOLOL TIMOLOL Dps Oph 0.25% Apo-Timop APX f AEFGVW Gttes Sandoz Timolol Maleate SDZ f AEFGVW Mylan-Timolol (Disc/non disp Jun 5/14) MYL f AEFGVW pms-timolol PMS f AEFGVW Dps Oph 0.5% Timoptic Oph FRS f AEFGVW Gttes Apo-Timop APX f AEFGVW Sandoz Timolol Maleate SDZ f AEFGVW Mylan-Timolol (Disc/non disp Jun 5/14) MYL f AEFGVW pms-timolol PMS f AEFGVW Liq Oph 0.25% Timoptic-XE Oph FRS f AEFGVW Liq Timolol Maleate-EX SDZ f AEFGVW Liq Oph 0.5% Timoptic-XE Oph FRS f AEFGVW Liq Timolol Maleate-EX SDZ f AEFGVW Apo-Timop APX f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 197

210 S01ED02 S01ED03 S01ED51 BETAXOLOL BÉTAXOLOL Sus Oph 0.25% Betoptic S ALC AEFVW Susp. LEVOBUNOLOL LÉVOBUNOLOL Liq Oph 0.25% ratio-levobunolol TEV f AEFGVW Liq Liq Oph 0.5% Betagan ALL f AEFGVW Liq ratio-levobunolol TEV f AEFGVW pms-levobunolol PMS f AEFGVW Sandoz Levobunolol SDZ f AEFGVW TIMOLOL COMBINATIONS TIMOLOL EN COMBINAISON TIMOLOL / BRINZOLAMIDE TIMOLOL / BRINZOLAMIDE Sus Oph 0.5%/1% Azarga ALC AEF18+VW Susp. TIMOLOL / DORZOLAMIDE TIMOLOL / DORZOLAMIDE Liq Oph 2%/0.5% Cosopt FRS f AEFVW Liq Apo-Dorzo-Timop APX f AEFVW Sandoz Dorzolamide/Timolol SDZ f AEFVW Teva-Dorzotimol TEV f AEFVW Co-Dorzotimolol COB f AEFVW TIMOLOL / LATANOPROST TIMOLOL / LATANOPROST Liq Oph 0.005%/0.5% Xalacom PFI f AEFGVW Liq GD-Latanoprost/Timolol GMD f AEFGVW Sandoz Latanoprost/Timolol SDZ f AEFGVW TIMOLOL / BRIMONIDINE TIMOLOL / BRIMONIDINE Liq Oph 0.5%/0.2% Combigan ALL AEFGVW Liq TIMOLOL / TRAVOPROST TIMOLOL / TRAVOPROST Liq Oph 0.5%/0.004% Duo Trav ALC AEFVW Liq February 2014 / février 2014 Page 198

211 S01EE S01F S01FA S01G S01EE01 S01EE03 S01EE04 S01FA01 S01FA04 S01FA05 S01GX S01GX01 PROSTAGLANDIN ANALOGUES ANALOGUES DE LA PROSTAGLANDINE LATANOPROST LATANOPROST Liq Oph 0.005% Xalatan PFI f AEFGVW Liq Co Latanoprost COB f AEFGVW Apo-Latanoprost APX f AEFGVW GD-Latanoprost GMD f AEFGVW Sandoz Latanoprost SDZ f AEFGVW BIMATOPROST BIMATOPROST Liq Oph 0.01% Lumigan RC ALL AEFGVW Liq TRAVOPROST TRAVOPROST Liq Oph 0.004% Travatan Z ALC AEFGVW Liq MYDRIATICS AND CYCLOPLEGICS MYDRIATIQUES ET CYCLOPLEGIQUES ANTICHOLINERGICS ANTICHOLINERGIQUES ATROPINE ATROPINE Dps Oph 1% Isopto Atropine ALC AEFGVW Gttes CYCLOPENTOLATE CYCLOPENTOLATE Liq Oph 1% Cyclogyl ALC AEFGVW Liq HOMATROPINE HOMATROPINE Liq Oph 2% Isopto Homatropine ALC AEFGVW Liq Liq Oph 5% Isopto Homatropine ALC AEFGVW Liq DECONGESTANTS AND ANTIALLERGICS DÉCONGESTIONNANTS ET ANTIALLERGIQUES OTHER ANTIALLERGICS AUTRES ANTIALLERGIQUES CROMOGLICIC ACID ACIDE CROMOGLICIQUE Liq Oph 2% Cromolyn Ophthalmic Solution PDP f AEFGVW Liq Opticrom ALL f AEFGVW February 2014 / février 2014 Page 199

212 S01X S01GX09 S01XA S02 S02A S01XA03 S02AA S02C S02AA14 S02AA30 S02CA S02CA02 OLOPATADINE OLOPATADINE Liq Oph 0.2% Pataday ALC AEFGVW Liq OTHER OPTHALMOLOGICALS AUTRES OPTHALMOLOGIQUES OTHER OPTHALMOLOGICALS AUTRES OPTHALMOLOGIQUES SODIUM CHLORIDE, HYPERTONIC CHLORURE DE SODIUM, HYPERTONIQUE Dps Oph 5% Muro BSH f AEFGVW Gttes Ont Oph 5% Muro BSH AEFGVW Ont OTOLOGICALS AGENTS OTOLOGIQUES ANTIINFECTIVES ANTIINFECTIEUX ANTIINFECTIVES ANTIINFECTIEUX GENTAMICIN GENTAMICINE Dps Ot 0.3% Garamycin FRS f AEFGVW Gttes Sandoz Gentamicin SDZ f AEFGVW ANTIINFECTIVES, COMBINATIONS ANTIINFECTIEUX, EN COMBINAISON ALUMINUM ACETATE/BENZETHONIUM CHLORIDE ACÉTATE D'ALUMINIUM/CHLORURE DE BENZÉTHONIUM Liq Ot 0.5%/0.03% Buro-Sol Otic TCD AEFGVW Liq CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON FLUMETASONE AND ANTIINFECTIVES FLUMETASONE ET ANTIINFECTIEUX FLUMETASONE / CLIOQUINOL FLUMÉTASONE / CLIOQUINOL Dps Ot 1%/0.02% Locacorten-Vioform PAL AEFGVW Gttes February 2014 / février 2014 Page 200

213 S03 S03C S02CA03 S03CA S03CA01 S03CA04 HYDROCORTISONE AND ANTIINFECTIVES HYDROCORTISONE ET ANTIINFECTIEUX HYDROCORTISONE / NEOMYCIN / POLYMYXIN B HYDROCORTISONE / NÉOMYCINE / POLYMYXIN B Liq Ot 10000unit/10mg/3.5mg Sandoz Cortimyxin SDZ f AEFGVW Liq (Disc/non disp Mar 27/15) Cortisporin (Disc/non disp Dec 10/14) GSK f AEFGVW OPHTHALMOLOGICAL AND OTOLOGICAL PREPARATIONS PRÉPARATIONS OPHTHALMOLOGIQUES ET OTOLOGIQUES CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON CORTICOSTEROIDS AND ANTIINFECTIVES IN COMBINATION CORTICOSTÉROÏDES ET ANTIINFECTIEUX EN COMBINAISON DEXAMETHASONE AND ANTIINFECTIVES DEXAMÉTHASONE ET ANTIINFECTIEUX DEXAMETHASONE / FRAMYCETIN / GRAMICIDIN DEXAMÉTHASONE / FRAMYCÉTINE / GRAMICIDINE Dps Oph 5mg/0.5mg/0.05mg Sofracort E/E SAV f AEFGV Gttes Sandoz Opticort (Disc/non disp Mar 21/14) SDZ f AEFGV HYDROCORTISONE AND ANTIINFECTIVES HYDROCORTISONE ET ANTIINFECTIEUX HYDROCORTISONE / CHLORAMPHENICOL HYDROCORTISONE / CHLORAMPHÉNICOL Ont Oph 1%/1% Pentamycetin/HC(Disc/non disp Mar 21/14) SDZ AEFGVW Ont Sus Oph 0.2%/1% Pentamycetin/HC(Disc/non disp Mar 21/14) SDZ AEFGVW Susp. V01 V01A S03CA06 V01AA V01AA20 BETAMETHASONE AND ANTIINFECTIVES BÉTAMÉTHASONE ET ANTIINFECTIEUX BETAMETHASONE / GENTAMICIN BÉTAMÉTHASONE / GENTAMICINE Liq Oph 0.3%/0.1% Garasone FRS f AEFGVW Liq Sandoz Pentasone SDZ f AEFGVW ALLERGENS ALLERGENES ALLERGENS ALLERGENES ALLERGEN EXTRACTS EXTRAITS D'ALLERGENES VARIOUS ALLERGEN EXTRACTS DIVERS EXTRAITS D'ALLERGENE Liq Inj Allergy Sera * HJM EF-18G Liq February 2014 / février 2014 Page 201

214 V03 V03A V03AC V03AE V03AF V03AC01 V03AE01 V03AF03 V03AG V03AG99 ALL OTHER THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS THERAPEUTIQUES ALL OTHER THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS THERAPEUTIQUES IRON CHELATING AGENTS AGENTS CHÉLATEURS DE FER DEFEROXAMINE DÉFÉROXAMINE Pws Inj 2g Desferal * NVR f AEFGVW Pds. pms-deferoxamine * PMS f AEFGVW Deferoxamine Mesilate * HOS f AEFGVW Pws Inj 500mg Desferal * NVR f AEFGVW Pds. pms-deferoxamine * PMS f AEFGVW Deferoxamine Mesilate * HOS f AEFGVW FOR TREATMENT OF HYPERKALEMIA AND HYPERPHOSPHATEMIA POUR LE TRAITEMENT DE HYPERKALEMIA ET HYPERPHOSPHATEMIA POLYSTYRENE SULPHONATE POLYSTYRÉNE SULPHONATE Pws Inj 100% pms-sodium Polystyrene PMS f AEFGVW Pds. Kayexalate SAV f AEFGVW Sus Orl 250mg Solystat PDP W Susp. DETOXIFYING AGENTS FOR ANTINEOPLASTIC TREATMENT AGENTS DÉTOXIFIANTS POUR TRAITEMENT ANTINÉOPLASIQUE CALCIUM FOLINATE FOLINATE DE CALCIUM Tab Orl 5mg Leucovorin Calcium PFI AEFGVW DRUGS FOR TREATMENT OF HYPERCALCEMIA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L' HYPERCALCEMIE DRUGS FOR TREATMENT OF HYPERCALCEMIA MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L' HYPERCALCEMIE SODIUM ACID PHOSPHATE / SODIUM BICARBONATE / POTASSIUM PHOSPHATE ACIDE DE SODIUM / SODIUM (BICARBONATE DE) / POTASSIUM Evt Orl 356mg/350mg/315mg Phosphate Novartis NVR G Eff. February 2014 / février 2014 Page 202

215 V07 V07A V07AY V07AY90 ALL OTHER NON-THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS NON THERAPEUTIQUES ALL OTHER NON-THERAPEUTIC PRODUCTS TOUS LES AUTRES PRODUITS NON THERAPEUTIQUES OTHER NON-THERAPEUTIC AUXILLIARY PRODUCTS AUTRES PRODUITS AUXILIAIRES NON THERAPEUTIQUES PLACEBO PLACEBO Cap Orl 100mg Placebo ODN AEFGVW Caps February 2014 / février 2014 Page 203

216 APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGE FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Metered-Dose Aerosol AEM/AÉM. Aérosol-dose mesurée Aerosol (with propellants) AER/AÉR. Aérosol (avec agents de propulsion) Aerosol (without propellants) ASP Aérosol (sans agents de propulsion) Blood Collection BCL Sang prélevé Biscuit BIS Biscuit Bulk BLK/VRC En vrac Capsule CAP/CAPS Capsule Chewable Tablets TABC/CO.C. Comprimés à croquer Controlled Delivery Capsules CDC/CAPS.L.C. Capsules à libération contrôlée Cigarette CIG Cigarette Cleanser CLR/NET Nettoyant Cement CMT Ciment Condom CON Condom Cream CRM/CR. Crème Cartridge CTG/CART Cartouche Cube CUB Cube Douche DCH Douche Delayed Action (Injectables) DLA Soluté injectable-retard Drop DPS/GTTES Gouttes Dressing DRE Pansement Enteric Coated Capsule ECC/CAPS.ENT Capsule entérique Each ECH/CH Chacun Enteric Coated Granule ECP Granule entérique Enteric Coated Tablet ECT/CO.ENT. Comprimés entérique Elixir ELX/ÉLIXIR Élixir Emulsion EML/ÉMULS Émulsion Enema ENM/LAV. Lavement Extended Release Capsules ERC/CAPS.L.P. Capsules à libération prolongée Extended Release Tablets ERT/CO.L.P. Comprimés à libération prolongée Effervescent Granule EVG/GEV Granule effervescente Effervescent Powder EVP/PEV Poudre effervescente février 2014 A - 1

217 APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGE FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Effervescent Tablet EVT/CO.EFF. Comprimé effervescent Feed Mix FMX/MÉLF Mélange de fourrage Gas GAS Gaz Jelly GEL Gelée Graft GRT Greffon ` Gum GUM/GOM Gomme Hypodermic Tablet HYT/CO.HYP. Comprimé hypodermique Implant IMP Implant Insert INS Pièce à insérer Jam JAM Confiture Kit KIT Trousse Leaf LEF Feuille Liniment LIN Liniment Liquid LIQ Liquide Lente Suspension LLA/SUSP. Suspension Lotion LOT Lotion Lozenge LOZ Tablette Lubricant LUB Lubrifiant Miscellaneous MIS Divers Mist, Aerosol MST/BAÉR Bruine en aérosol Mouthwash MWH/R.-B. Gargarisme, rnce-bouche, élizir dentifrice Needle NDL/AIG Aiguille Orally Disintegrating Tablet ODT Comprimés à désintégration orale Ointment ONT Onguent, pommade Ostomy OST Ostomie Pad PAD/GAZE Compresse Paper PAP Papier Placebo PCB Placebo Package PCK/EMB. Paquet, emballage Pencil PEN Crayon Plaster PLS Emplâtre février 2014 A - 2

218 APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGES FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Poultice PLT/CAT Cataplasme Paint PNT Badigeon Patch PTH Timbre cutané Powder PWR/PD. Poudre Powder For Solution PWS/PDS. Poudre pour solution Sequential SEQ Séquentiel (le) Shampoo SHP Shampooing Semi-Lente Suspension SLA Suspension semi-lente Sublingual Tablet SLT/CO.S.L. Comprimé sublingual Soap (Bar, Cake) SOP/SAVON Savon (Pain) Sponge SPG Éponge Spray SPR/VAPO Vaporisateur Sustained-Released Capsule SRC/CAPS.L.L. Capsule à liberation lente Sustained-Release Disc SRD Disque à action soutenue Sustained-Release Syrup SRS Sirop à action soutenue Sustained-Release Tablet SRT/CO.L.L. Comprimé à liberation lente Stick STK Bâton Strip STP Bande, plaque, plaquette Suppository SUP/SUPP. Suppositoire Suspension SUS/SUSP. Suspension Suture SUT Suture Swab SWB/TMP Tampon Syrup SYR/SIR. Sirop Tablet TAB/CO. Comprimé Tape TAP/RUBAN Sparadrap, diachylon Tincture TCT Teinture Teat Dilator TDL/DIL Dilatateur de trayon Top Dressing (VET) TDR/PAN Pansement (vét.) Herbal Tea TEA/TIS Tisane Tampon TMP Tampon février 2014 A - 3

219 APPENDIX I-A / ANNEXE I-A ABBREVIATIONS OF DOSAGES FORMS / ABRÉVIATIONS DES FORMES POSOLOGIQUES FORM CODE FORME Tooth Powder TPR Poudre dentifrice Tooth Paste TPT Pâte dentifrice Ultra-Lente Suspension ULA Suspension ultra-lente Wafer WAF Cachet Wire WIR Fil février 2014 A - 4

220 APPENDIX I-B / ANNEXE I-B ABBREVIATIONS OF ROUTES / ABRÉVIATIONS DES VOIES D'AMINISTRATION ROUTE CODE VOIE Block or Infiltration BIN Infiltration Barn BRN/ÉTA Étable Buccal BUC Buccale, orale Caudal Block CAU Anesthésie caudale Dental DEN Dentaire Dialysis DIS Dialyse Epidural EPD Épidural Disinfectant (Food Premises) HOM Désinfectant (locaux alimentaires) Hospital Disinfectant (Area) HOS Désinfectant de locaux hospitaliers Intra Articular IA Intra-articulaire Intra Amniotic IAM Intra-amniotique Intrabursal IBU Intrabursique Intracardiac ICD Intracardiaque Intracranial ICR Intracrânienne Intracavity ICV Intra-cavitaire Intradermal ID Intradermique Intra-Mammary (INF) IMM Intra-mammaire (bébé) Intervertebral IND Intervertébrale Intrafollicular INF Intra-folliculaire Inhalation INH Inhalation Injectable INJ Injectable Instrument(s) INS Instrument(s) Intrathecal INT Intra-thécale Intraocular IO Intraoculaire Intraperitoneal IP Intrapéritonéale Intrapleural IPL Intrapleurale Intrapulmonary IPU Intrapulmonaire Irrigation IR Irrigation Intrasinal ISI Intra-sinusiennne, intra-sinusale Instillation ISL Instillation Intraspinal ISP Intraspinale, intrarachidienne février 2014 A - 5

221 APPENDIX I-B / ANNEXE I-B ABBREVIATIONS OF ROUTES / ABRÉVIATIONS DES VOIES D'AMINISTRATION ROUTE CODE VOIE Intrasynovial ISY Intra-synoviale Intrathoracic IT Intrathoracique Intubing ITB Intubation Intratracheal ITR Intratrachéal(e) Intratesticular ITS Intratesticulaire Intravesicular ITV Intra-vésiculaire Intrauterine IU Intra-utérin(e) Intraventicular IVR Intraventriculaire Laboratory Test LAB Essai, analyse de laboratoire Miscellaneous MIS Divers Nasal NAS Nasale Nil NIL Néant Ophthalmic OPH Ophtalmique Oral ORL Orale Otic OT Otique Periosteal PRS Périostale Parenteral (Unspecified) PRT Parentérale (non spécifiée) Retrobulbar RB Rétrobulbaire Refer (See Dosage Form) REF Voir forme posologique Rectal RT Rectale Subarachnoidal SAR Sous-arachnoïdienne Sublingual SLG Sublinguale Surgical SUR Chirurgicale Topical TOP Topique Transdermal TRD Transdermique Urethral URH Urétrale Vaginal VAG Vaginale février 2014 A - 6

222 APPENDIX I-C / ANNEXE I-C ABBREVIATIONS OF UNITS / ABRÉVIATIONS DES UNITÉS DE MESURE UNIT CODE UNITE Ampoule AMP Ampoule Billion B Milliard Bottle BOTTL Flacon, bouteille Box BOX Boîte Centesimal Scale C Échelle centésimale Can CAN Boîte métallique Capsule CAP Capsule Cubic Centimetre CC Centimètre cube Dilution - 1/10 Centesimal Scale CH Dilution - 1/10 échelle centésimale Centimetre CM Centimètre Decimal Scale D/M Échelle métrique Disk DISC Disque Dessert Spoon DSP Cuillerée à dessert Fluid Dram FL DR Drachme liquide Fluid Ounce FL OZ Once liquide Gallon GAL Gallon Gram GM Gramme Grain GR Grain Kilogram KG Kilogramme Kit KIT Trousse Litre L Litre Pound LB Livre Limit Flocculation Unit LF Dose LF ou LF Lozenge LOZ Pastille Million M Million Millicurie MC Millicurie Microcurie MCC Microcurie Microgram MCG Microgramme Milliequivalent MEQ Milliéquivalent Milligram MG Milligramme Minim, Drop MIN Goutte février 2014 A - 7

223 APPENDIX I-C / ANNEXE I-C ABBREVIATIONS OF UNITS / ABRÉVIATIONS DES UNITÉS DE MESURE UNIT CODE UNITE Millitre ML Millilitre Millimole MMO Millimole Nil NIL Néant Nanokat NKAT Nanokat Non-standard NS Non normalisé Ounce OZ Once Package PCK Paquet, emballage Percentage % Pourcentage Piece PIECE Pièce Quantity Sufficient QS En quantité suffisante Strip STRIP Bande Square Centimetre SQ CM Centimètre carré Square Inch SQ IN Pouce carré Syringe SYR Seringue Tablet TAB Comprimé Tablespoon TBS Cuillerée à soupe Mother-Tincture TM Teinture-mère Trace TRACE Trace Turbidity Reducing Unit TRU Unité de réduction de la turbidité Teaspoon TSP Cuillerée à thé Tuberculin Unit TUB Unité de tuberculine Tube TUBE Tube International Unit UNIT Unité internationale Protein Nitrogen Unit (PNU) UNIT Unité d'azote protéique TCID 50 Unit UNIT Dict 50 Unit (General Unspecified) UNIT Unité (en général, non précisée) Vial VIAL Fiole Homeopathic Unit X Unité homéopathique février 2014 A - 8

224 APPENDIX I-D / ANNEXE I-D ABBREVIATIONS OF MANUFACTURER'S NAMES/ABRÉVIATIONS DES NOMS DE FABRICANTS AAP ABB AGA AHI AJP ALC ALL APX ARO ASL ATL AVE AXC AXS AZE BAX BAY BCH BIF BIG BOE BRI BSH CDX CHU CLC COB CYI DCL DPT DUI EMD ERF EUR FEI FRS GAC GCH GIL GLE GMD GMP GNC GND GSK HAL HHC HJM HLR HOS INP IVX JAM JAN AA Pharma Inc. Abbott Laboratories, Ltd. Amgen Canada Inc. Accord Healthcare Inc. Agila-Jamp Canada Inc. Alcon Canada Inc. Allergan Inc. Apotex Inc. Auro Pharma Inc. Astellas Pharma Canada Inc. Laboratoire Atlas Inc. Aventis Pharma Inc. Aptalis Axxess Pharma Inc. Astra Zeneca Pharma Baxter Corporation Bayer Inc., HealthCare Division Bioniche Inc. Bioforce Canada Ltd/Ltee. Biogen Idec Canada, Inc. Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Bristol-Myers Squibb Canada Inc. Baush & Lomb Canada Inc. Canderm Pharma Inc. Church and Dwight Canada Corp. Columbia Laboratories Canada Inc. Cobalt Pharmaceuticals Company Cytex Pharmaceuticals Inc. D.C. Labs Limited Dermtek Pharmaceuticals Ltd Duchesnay EMD Serono Canada Inc. Erfa Canada Inc. Europharm International Canada Inc. Ferring Inc. Merck Canada Inc. Galderma Canada Inc. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Inc. Gilead Sciences Inc. Glenwood Laboratories Canada Ltd. GenMed, a division of Pfizer Canada Inc. Generic Medical Partners General Nutrition Canada Inc. Golden Neo-Life Diamite International Lt GlaxoSmithKline Hall Laboratories Ltd. Holista Health Corporation Medavie Blue Cross Hoffmann-La Roche Ltd/Ltee. Hospira Healthcare Corporation Insight Pharmaceuticals Corp. Ivax Pharmaceuticals Canada Inc. Jamieson Laboratories Ltd. Janssen Inc. JCB JNJ JPC KNG KRI LBK LEO LIL MAR MDI MDS MED MEL MJO MLA MNT MRS MTP MVL MYL NEO NGP NNC NNO NOP NSE NUM NVO NVR NYC ODN OMG PAL PAT PDL PDP PFI PFR PHL PMS PMT PPC PVR QGT RAN RHG RIK ROG RPH SAS Jacobus Pharmaceutical Company Inc. Johnson & Johnson Consumer Group Jamp Pharma Corporation King Pharmaceuticals Canada Kripps Pharmacy Ltd Lundbeck Inc. Leo Pharma Inc. Eli Lilly Canada Inc. Marcan Pharmaceuticals Inc Medtech Products Inc. Medicis Canada LTD./LTEE. Medican Pharma Inc. Meliapharm Inc. Mead Johnson Canada Proctor & Gamble Healthcare Mint Pharmaceuticals Inc. Merus Labs Inc. Methapharm Inc. Meda Valeant Pharma Canada Inc. Mylan Pharmaceuticals ULC Neo Lab Inc. Next Generation Pharma Inc. Novartis Consumer Health Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc. Novopharm Ltd. Nutri Souce Inc Les Aliments Canada Inc. Novartis Ophthalmics Novartis Pharmaceuticals Canada Inc. Nycomed Canada Inc. Odan Laboratories Ltd. Omega Laboratories Limited Paladin Labs Inc. Pathogenesis Canada Ltd Pro Doc Laboratories Ltd PendoPharm, a Division of Pharmascience Inc. Pfizer Canada Inc. Purdue Pharma Pharmel Inc (Div of PMS/Price D.Shipp) Pharmascience Inc. Pharmetics Inc. Pharmaceutical Partners of Canada Pharmavite Corporation Sigma-Tau Ranbaxy Pharmaceuticals Canada Inc. Rheningold Food International Ltd. 3M Pharmaceuticals Rougier Pharma Inc, Div of Ratiopharm Ratiopharm Inc. Sanis Health Inc. février 2014 A - 9

225 APPENDIX I-D / ANNEXE I-D ABBREVIATIONS OF MANUFACTURER'S NAMES/ABRÉVIATIONS DES NOMS DE FABRICANTS SAV SCH SCO SDZ SEP SEV SHI SIV SNE SNS SNV SPH SPT STR SWS TAR TCD TCH TEV Sanofi-Aventis Canada Inc. Schering-Plough Canada Inc. Schering-Plough (Canada) Inc. Sandoz Canada Incorporated Sepracor Pharmaceuticals Inc. Servier Canada Inc. Shire Canada Inc. Sivem Pharmaceuticals Smith & Nephew, Inc. Sanofi-Synthelabo Canada Inc. Sunovion Pharmaceuticals Canada Inc Solvay Pharma Inc. Septa Pharmaceuticals Inc. Sterimax Inc. Swiss Herbal Remedies Ltd Taro Pharmaceuticals Inc. Trans Canaderm Inc. Technilab, Inc. Teva Canada Limited TPH TRB TRI UCB VAL VIV VLH VLN VTH WAM WCH WLS WNC XPI YNO ZYM TaroPharma, Divison of Taro Pharmaceuticals Tribute Pharmaceuticals Triton Pharma Inc. UCB Canada Inc. Valeo Pharma Inc. ViiV Healthcare ULC Lundbeck Canada Inc. Valeant Canada Ltd. Vita Health Company (1985) Ltd Wampole Brands Wyeth Consumer Healthcare Inc. Wellspring Pharmaceutical Cananda Corp. Warner Chilcott Canada Xediton Pharmaceuticals Inc. Bayer Inc. Consumer Care Division Zymcan Pharmaceuticals Inc. février 2014 A - 10

226 ANNEXE II Placebos Les placebos prescrits comme substituts de services assurés sont habituellement admissibles à paiement en application des régimes. Ceci s'applique plus particulièrement à la substitution d'ingrédients actifs par des substances inertes à des fins thérapeutiques, par ex. : le contenu de capsules, à l'insu du patient. La demande de règlement du pharmacien, dans ce cas, doit être basée sur le prix du produit original. En cas de substitution d'un produit à prix moindre ne requérant aucune préparation spéciale, la demande de règlement du pharmacien doit être basée sur le médicament à prix moins élevé. Une demande ne sera pas admissible à règlement s'il est manifeste que l'ordonnance a été rédigée dans le but de substituer une posologie ou une formule qui n'est pas couverte par le plan; à proprement parler, de telles formules ne sont pas des placebos. Les demandes de règlement pour les placebos doivent être présentées sur des formules de Demande spéciale de règlement en employant le numéro d'ordre (DIN) "999008". Il faut aussi donner le nom, la quantité et la concentration de chaque ingrédient utilisé dans la préparation de chaque placebo. février 2014 A - 11

227 ANNEXE III Préparations extemporanées Une préparation extemporanée est un médicament ou un mélange de médicaments préparé ou composé en pharmacie conformément aux directives de l'auteur de l'ordonnance. Pour avoir qualité de service admissible, une préparation extemporanée doit être dans la liste ci-dessous ou 1. être préparée spécifiquement selon les directives d'un médecin et 2. contenir un ou plusieurs médicaments actuellement considérés comme services admissibles et 3. ne pas reproduire la formule d'un produit pharmaceutique commercial et 4. ne pas contenir de médicaments figurant à la liste d'exclusions. Les demandes de règlement pour les préparations extemporanées figurant à l'annexe III doivent être soumises de façon électronique à l'aide du NIP assigné au produit. Les demandes de règlement pour les préparations extemporanées qui ne figurent pas à l'annexe III doivent être soumises de façon électronique à l'aide du DIN d'au moins un ingrédient qui est un service assuré par le plan. Cette demande de règlement doit être déterminée en entrant le code pertinent de la version 3 du CphA. Remarque: Lorsqu il existe une pénurie ou un manque de produit autorisé normalement disponible et que, selon le professionnel de la santé, ce produit est médicalement nécessaire, le produit peut être préparé en pharmacie, exclusivement pendant la période de pénurie ou de manque d approvisionnement. (Politique sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques au Canada Inspectorat de la Direction générale des produits de santé et des aliments). Avantages Habituels Nom du produit NIP Régime(s) Anthraline, ong. 0,4 % AEFGV Anthraline, pâte molle 0,05 % AEFGV Anthraline, pâte molle 0,1 % AEFGV Anthraline, pâte molle, 0,2 % AEFGV Anthraline, ong. faible, 0,2% AEFGV Disulfiram poudre AEFG Hydrochlorothiazide, poudre et subst. en susp. pour usage par * AEFGV voie orale Hydrocortisone, en poudre (concentration > 0,5 %) pour * AEFGV application topique LCD (Solution de goudron de houille) pour application topique * AEFGV Meclizine poudre AEFGV Prednisone, en poudre et suspension pour usage par voie orale * AEFGV La poudre de progestérone pour application topique * AEFGV Propylène glycol, liquide, pour application topique * ABEFGV Salicylique, acide, pour application topique * AEFGV Solution saturée d'iodure de potassium * AEFGV Soufre, en composés pour application topique * AEFGV Spironolactone, poudre et subst. en susp. pour usage par voie * AEFGV orale * Ce NIP doit être utilisé pour soumettre des demandes de règlement pour toutes les concentrations de cette préparation extemporanée. février 2014 A - 12

228 ANNEXE IV Autorisation spéciale Les médicaments qui ne sont pas inscrits comme produits assurés peuvent être admissibles à un remboursement en vertu du Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) par l'entremise d'une autorisation spéciale. Les critères sont développés par le Comité consultatif canadien d expertise sur les medicaments (CCCEM) ou le Comité consultatif d experts de l Atlantique (CCEA). Médicament admissibles par l'entremise d'une autorisation spéciale : Les médicaments figurant sur la liste des avantages nécessitant une autorisation spéciale doivent répondre à des critères précis pour être approuvés. Ces médicaments sont énumérés en ordre alphabétique par nom générique dans la section suivante. Dans des circonstances exceptionnelles, des demandes pour des médicaments sans critère précis peuvent être étudiées au cas par cas et évaluées selon les preuves médicales publiées. Médicament non admissibles par l'entremise d'une autorisation spéciale : Les nouveaux médicaments n'ayant pas encore été évalués par le comité consultatif d'experts-conseils. Les médicaments exclus des avantages réguliers à la suite de l'étude et des recommandations du comité consultatif d'experts-conseils. Les médicaments qui n'ont pas été autorisés au Canada ou qui ne sont pas offerts sur le marché canadien (p. ex. les médicaments obtenus grâce au Programme d'accès spécial de Santé Canada). Les produits spécifiquement exclus des avantages et identifiés sur la liste d'exclusion (Formulaire, pages IV et V). Remboursement de médicaments d origine lorsqu un produit générique existe Selon le Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB), si des produits génériques interchangeables peuvent remplacer un médicament d origine, les pharmacies ne reçoivent un remboursement que pour le médicament générique le moins coûteux. Les bénéficiaires qui choisissent de se procurer un produit d origine alors qu'un produit générique existe doivent payer la différence. Dans le cadre du PMONB, les demandes de remboursement de médicaments d origine sont prises en considération dans le cas où un bénéficiaire a eu une réaction d'hypersensibilité causée par un ingrédient non médicinal contenu dans un produit générique interchangeable. Les demandes peuvent être faites en donnant des détails sur la réaction d'hypersensibilité sur un formulaire de demande d autorisation spéciale. Renseignements sur l'innocuité et l'efficacité des médicaments génériques est disponible sur le site Web de Santé Canada à février 2014 A - 13

229 L'autorisation spéciale doit être demandée par écrit par le prescripteur et doit être accompagnée des renseignements suivants : Identification du patient Nom du patient Numéro d'assurance-maladie (N.-B.) Date de naissance Identification du prescripteur Nom, adresse, numéros de téléphone et de télécopieur (le cas échéant) du prescripteur Médicament demandé Nom du médicament, dosage et posologie Calendrier de posologie Durée prévue du traitement Raison de la demande Diagnostic et/ou indication pour lesquels ce médicament est utilisé. Renseignements concernant les médicaments utilisés auparavant ainsi que la réponse du patient à la thérapie (le cas échéant). Tout renseignement complémentaire pouvant aider à la prise de décision quant à la demande d'autorisation spéciale. Les demandes d'autorisation spéciale pour les bénéficiaires des régimes A, B, E, F, G, R, V doivent être envoyées par télécopieur ou par la poste à l'adresse suivante : Unité d'autorisation spéciale Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick C.P. 690 Moncton (N.-B.) E1C 8M7 Télécopieur local : Télécopieur sans frais : Service de renseignements du PMONB : Les demandes d'autorisation spéciale pour les bénéficiaires du régime U (personnes infectées par le VIH) doivent être envoyées par télécopieur ou par la poste à l'adresse suivante : Unité d'autorisation spéciale Régime U Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick C.P. 690 Moncton (N.-B.) E1C 8M7 Télécopieur local : Télécopieur sans frais : Téléphone sans frais : février 2014 A - 14

230 Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Critère d autorisation spéciale ABATACEPT (ORENCIA) Flacon pour injection intraveineuse de 250 mg Pour le traitement d arthrite chronique juvénile : o Des enfants (de 6 à 17 ans) souffrant de polyarthrite juvénile idiopathique/arthrite juvénile chronique évolutive, de modérée à grave, qui sont intolérants ou qui ont réagi de façon inadéquate à l etanercept. o Le traitement initial se limite à un maximum de 16 semaines. Le traitement peut être refait chez les enfants qui ont démontré une réponse adéquate au traitement initial et qui sont victime d une poussée d arthrite. o Doit être prescrit par un rhumatologue. Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM traditionnels (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie). La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance ; OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication ; ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. o Doit être prescrit par un rhumatologue. Abatacept ne doit pas être utilisé en association avec des agents anti-tnf ou d'autres antagonistes du TNF. ABIRATÉRONE (ZYTIGA) Comprimés de 250mg Indiqué pour le traitement du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration chez les patients qui ont déjà subi une chimiothérapie contenant du docetaxel et dont le statut de performance ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) se situe entre 0 et 2*. * Les patients qui sont asymptomatiques et ceux qui sont symptomatiques et au lit moins de la moitié du temps. ACARBOSE (GLUCOBAY) Comprimés de 50 mg et 100 mg Pour les patients atteints de diabète non-insulino-dépendant (DNID) dont les hypoglycémiants oraux sulfonylurée et biguanide sont sans effet après une tentative raisonnable de traitement par l'exercice et le suivi d'une diète, ou dont l'utilisation est contre-indiquée. ACIDE ZOLÉDRONIQUE (ACLASTA) 5 mg/100 ml pour perfusion intraveineuse Ostéoporose Pour le traitement de l ostéoporose chez les femmes post-ménopausées dont l accès a déjà été approuvé, ou qui sont admissibles à un remboursement pour l utilisation des bisphosphonates oraux et qui: Ont connu une baisse significative de la densité minérale osseuse (DMO) après 1 an de traitement continu aux bisphosphonates oraux. OU Qui ont une intolérance grave aux bisphosphonates oraux. OU Qui ont une contre-indication aux bisphosphonates oraux. Remarque: L intolérance grave est définie comme une ulcération, une érosion ou une sténose de l oesophage, ou des symptômes du système gastro-intestinal inférieur assez graves pour provoquer la cessation des bisphosphonates oraux, ou troubles de déglutitions qui vont augmenter le risqué d ulcération oesophagienne due à l utilisation de bisphosphonates oraux. Maladie de Paget Indiqué pour le traitement de la maladie osseuse de Paget. février 2014 A - 15

231 ADALIMUMAB (HUMIRA) Injection de 40 mg/0,8ml (50 mg/ml) Maladie de Crohn Pour des patients souffrant de la maladie de Crohn modérée à grave qui sont réfractaires ou présentent des contre-indications à l'égard d'un traitement de 5-acide aminosalicylique et de corticostéroïdes et d'autres traitements immunosuppresseurs. o Les patients admissibles devront recevoir une dose initiale de 160 mg suivie d'une dose de 80 mg deux semaines plus tard. o La réponse clinique devra être évaluée quatre semaines après l'administration de la dose initiale. o Les demandes initiales seront approuvées pour un maximum de 12 semaines. o La couverture continue pour le traitement d'entretien ne sera remboursée que pour les patients répondeurs et pour une dose n'excédant pas 40 mg toutes les deux semaines. Polyarthrite Psoriasique Indiqué pour le traitement des patients atteints de polyarthrite psoriasique active qui : o présentent au moins trois articulations douloureuses et actives; o n'ont pas répondu à un essai adéquat avec deux agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) ou présentent une intolérance ou une contre-indication aux ARMM. Doit être prescrit par un rhumatologue. La quantité maximale annuelle est de 26 doses de 40 mg ; il n'est pas permis d'augmenter la dose. Ne doit pas être utilisé en association avec d'autres antagonistes du facteur de nécrose tumorale (TNF). Polyarthrite rhumatoïde Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) traditionnels. La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance, OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication, ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. La quantité maximale annuelle est de 26 doses de 40 mg ; il n'est pas permis d'augmenter la dose. Ne doit pas être utilisé en association avec d'autres antagonistes du facteur de nécrose tumorale (TNF). Spondylarthrite ankylosante Indiqué pour le traitement des patients atteints de spondylarthrite ankylosante d'intensité modérée à grave (p. ex. score 4 sur 10 mesuré à l'aide de l'indice d'activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath [Bath AS Disease Activity Index BASDAI]) qui : o présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation minimale de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contre-indiqués ; OU o ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 6 mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). L'approbation sera accordée pour une dose maximale de 40 mg aux deux semaines février 2014 A - 16

232 Les demandes relatives à un traitement en combinaison avec autre facteur de nécrose tumorale humain (TNFR) ne seront pas examinées. Psoriasis en plaques Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 16 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 16 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation est limitée aux doses suivantes : o une dose d'adalimumab de 80 mg administrée en une fois, suivie d'une dose de 40 mg après une semaine, puis de 40 mg toutes les deux semaines, pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 16 semaines) ; o une dose d'étanercept de 50 mg deux fois par semaine pendant une phase de départ de 12 semaines, puis de 50 mg par semaine, pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines) ; o une dose d'infliximab de 5 mg/kg administrée au début du traitement, après 2 semaines et après 6 semaines, puis toutes les 8 semaines pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines). ADEFOVIR DIPIVOXIL (HEPSERA) Comprimés de 10 mg Pour le traitement de l'hépatite B, administré concomitamment avec la lamivudine en présence d'échec de celle-ci, confirmé par une hausse de l'adn du VHB > 1 log 10 UI/mL au-dessus du nadir, mesurée à deux reprises dans un intervalle minimal d'un mois après les trois premiers mois du traitement par lamivudine et quand l'échec de la lamivudine n'est pas dû à l'inobservance thérapeutique. ALENDRONATE (FOSAMAX et marque générique) Comprimés de 40 mg Pour le traitement de la maladie de Paget. ALENDRONATE (FOSAMAX et marques génériques) Comprimés de 10mg et de 70 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. ALENDRONATE/CHOLÉCALCIFÉROL (FOSAVANCE 70/5600 et marque générique) 70 mg / comprimés de 140 μg 1. Indiqué pour le traitement de l ostéoporose : avec fracture de la fragilité documentée ; ou sans fracture documentée chez les patients présentant un risque élevé de fractures sur dix ans (voir les tableaux sur le risque de fractures publiée dans le formulaire du PMONB). 2. Indiqué pour la prophylaxie de l ostéoporose corticostéroïdienne chez les patients recevant un traitement systémique par les corticostéroïdes depuis au moins trois mois. février 2014 A - 17

233 ALGLUCOSIDASE ALFA (MYOZYME) Format injectable de 50 mg/flacon Indiqué pour le traitement de la maladie de Pompe infantile qui se manifeste par l'apparition de symptômes et un diagnostic confirmé de myocardiopathie dans les 12 premiers mois de vie. Suivi du traitement Le suivi des indicateurs de la gravité de la maladie et de la réaction au traitement doit, à tout le moins, comprendre : 1. Poids, longueur et circonférence de la tête ; 2. Besoin d'aide ventilatoire, notamment supplément d'oxygène, appareil de pression passive expiratoire continue (CPAP), appareil de pression positive expiratoire à deux niveaux (BiPAP) ou intubation endotrachéale et ventilation ; 3. Indice de masse du ventricule gauche déterminé par échocardiographie (non pas par un ECG seul) ; 4. Consultations périodiques en cardiologie ; 5. Consultations périodiques en pneumologie. Abandon du traitement 1. Les patients admissibles au remboursement du coût du traitement à l'alglucosidase alfa doivent accepter de participer à une évaluation à long terme de l'efficacité du traitement en subissant des examens médicaux périodiques. Le défaut de se soumettre aux examens médicaux recommandés et aux enquêtes pourrait faire en sorte de rendre le patient inadmissible au remboursement du médicament. 2. La nécessité de poursuivre un traitement de soins ventilatoires invasif après avoir commencé un traitement de substitution doit être considéré comme un échec du traitement. Le financement d'un traitement de substitution doit être arrêté dans les 6 mois suivant l'introduction d'un ventilateur quand les bébés ne réussissent pas à respirer sans ventilateur ou quand leur état se détériore davantage. 3. La détérioration de la fonction cardiaque, mise en évidence par un échec de l'hypertrophie ventriculaire gauche (comme l'indique l'indice de masse ventriculaire gauche), par plus d'une unité Z = 1, ou des résultats cliniques ou des résultats à l'échocardiogramme de dysfonction systolique ou diastolique sans signe d'amélioration, malgré un traitement de substitution s'échelonnant sur 24 semaines, doit être considérée comme un échec du traitement et le financement pour le traitement de substitution doit être arrêté. AMALÉATE D'ALMOTRIPTAN (AXERT et marques génériques) Comprimés de 6,25mg et de 12,5mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et naratriptan. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et/ou naratriptan. La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. AMBRISENTAN (VOLIBRIS) Comprimés de 5 mg et 10 mg Indiqué pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire (HAP) associée à une maladie idiopathique ou du tissu conjonctif chez les patients dont les symptômes correspondent au moins à la classe fonctionnelle III de l Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui n ont pas répondu au traitement au sildénafil ou qui ne sont pas admissibles à ce traitement ou pour qui ce médicament est contre-indiqué. Le diagnostic d HAP doit être confirmé par cathétérisme cardiaque février 2014 A - 18

234 La dose maximale d ambrisentan remboursée sera de 10 mg par jour L ambrisentan ne sera pas approuvé lorsqu il est utilisé simultanément avec d autres antagonistes des récepteurs de l'endothéline, de l epoprostenol, du tréprostinil ou du sildenafil. AMLODIPINE / ATORVASTATINE (CADUET et marque génériques) Comprimés de 5/10 mg, 5/20 mg, 5/40 mg, 5/80 mg, 10/10 mg, 10/20 mg, 10/40 mg, 10/80 mg Pour le traitement des patients dont la dose a été ajustée à une combinaison stable des deux composants, soit l'amlodipine et l'atorvastatine. Si le bénéficiaire a fait une demande de remboursement au PMONB pour l'amlodipine et l'atorvastatine au cours des six derniers mois, la demande pour Caduet sera automatiquement remboursée sans autorisation spéciale. APRÉPITANT (EMEND) Capsules de 80 mg et de 125 mg ; Emballage de trois capsules Indiqué pour la prévention des nausées et des vomissements immédiats et différés consécutifs à l administration d une chimiothérapie anticancéreuse hautement émétisante (p. ex, cisplatine > 70 mg/m 2 ) chez les patients qui ont été victimes de vomissements malgré un traitement avec une combinaison d antagoniste 5-HT 3 et de dexaméthasone suite à un cycle antérieur de chimiothérapie hautement émétogène. Remarque : les demandes de règlement pour médicaments d un maximum de 2 emballages de trois, ou six capsules, seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise. ARIPIPRAZOLE (ABILIFY) Comprimés de 2mg, 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés (pas liée à la démence) chez les patients qui présentent une intolérance, une contre-indication ou des antécédents d'échec thérapeutique avec des agents antipsychotiques moins coûteux. ASÉNAPINE (SAPHRIS) Comprimés sublinguaux de 5mg, 10mg Pour le traitement de courte durée des épisodes maniaques ou mixtes associés au trouble bipolaire de type I, comme suit : pour la monothérapie quand le traitement par le lithium ou le divalproex sodique a échoué et quand les antipsychotiques atypiques moins coûteux ne sont pas tolérés ou ne produisent pas l effet voulu en association au lithium ou au divalproex sodique quand les antipsychotiques atypiques moins coûteux ne sont pas tolérés ou ne produisent pas l effet voulu. ATOVAQUONE (MÉPRON) Suspension 750mg/5mL Pour le traitement d'une pneumonie à pneumocystis carinii légère à modérée pour les bénéficiaires qui ont une intolérance au triméthoprime-sulfaméthoxazole. AZITHROMYCINE (ZITHROMAX et marques génériques) Comprimés de 600 mg Pour la prévention des infections disséminées à Mycobacterium Avium Intracellulare (MAI) chez les personnes souffrant d'une infection à VIH qui sont grandement immunodéprimés à des niveaux CD4 <0,1 x 10 9 /L. BÉTAHISTINE (SERC et marques génériques) Comprimés de 8mg, 16mg et de 24mg Pour le traitement symptomatique des épisodes récurrents de vertiges associés au syndrome de Ménière. BOCÉPRÉVIR (VICTRELIS) Capsule de 200mg Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), en association avec l interféron alfa péguylé et la ribavirine, s ils répondent aux critères suivants : Être au stade de fibrose F2, F3 ou F4 ou sur la recommandation d un spécialiste en médecine interne février 2014 A - 19

235 Ne pas être coinfecté par le VIH Un seul cycle de traitement (d une période maximale de 44 semaines) ne sera approuvé. Remarques : 1. Un traitement axé sur la réponse doit être envisagé chez les patients pour qui il serait jugé approprié. 2. Le traitement doit être interrompu chez tous les patients présentant un taux d ARN du VHC 100 UI/mL à la 12 e semaine de traitement ou un résultat positif au test de détection d ARN du VHC à la 24 e semaine. BOCÉPRÉVIR/RIBAVIRINE PLUS INTERFÉRON ALFA-2B PÉGUYLÉ (VICTRELIS TRIPLE) Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 80mcg Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 100mcg Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 120mcg Capsules de 200mg / 200mg plus injection de 150mcg Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), s ils répondent aux critères suivants : Être au stade de fibrose F2, F3 ou F4 ou sur la recommandation d un spécialiste en médecine interne Ne pas être coinfecté par le VIH Un seul cycle de traitement (d une période maximale de 44 semaines) ne sera approuvé. Remarques : 1. Un traitement axé sur la réponse doit être envisagé chez les patients pour qui il serait jugé approprié. 2. Le traitement doit être interrompu chez tous les patients présentant un taux d ARN du VHC 100 UI/mL à la 12 e semaine de traitement ou un résultat positif au test de détection d ARN du VHC à la 24 e semaine. BOSENTAN (TRACLEER et marques génériques) Comprimés de 62.5mg et de 125mg Indiqué pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire (HAP) chez : les patients atteints d hypertension artérielle pulmonaire idiopathique en classe fonctionnelle III ou IV de l Organisation mondiale de la Santé (OMS), les patients qui n ont pas présenté de signes de vasoréactivité lors des tests, ou les patients qui ont présenté des signes de vasoréactivité lors des tests, mais qui n ont pas répondu ou qui ont une intolérance aux inhibiteurs calciques ; les patients atteints d hypertension pulmonaire associée à une maladie du tissu conjonctif, à une cardiopathie congénitale ou au virus de l immunodéficience humaine (VIH) en classe fonctionnelle III ou IV de l OMS et qui ne répondent pas au traitement classique de façon satisfaisante. BROMHYDRATE DE DARIFÉNACINE (ENABLEX) Comprimés à libération prolongée de 7,5 mg et 15 mg Pour le traitement de l hyperactivité vésicale manifestée par le besoin impérieux d uriner, l incontinence urinaire ou les mictions fréquentes chez les patients qui ont été intolérants à une période d essai raisonnable avec de la oxybutynine à libération immédiate. Les demandes pour le traitement de l incontinence d effort ne seront pas prises en considération. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les récédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la darifénacine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peutêtre pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. BUDÉSONIDE/FORMOTÉROL (SYMBICORT) Aérosol-doseur de 100 µg/6 µg et 200 µg/6 µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour les patient souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible o dont l état est stabilisé par un traitement aux corticostéroïdes inhalés et aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action ; OU o qui utilisent des doses optimales de corticostéroïdes inhalés, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) si : février 2014 A - 20

236 o les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si : o une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5**. Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5** ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la sévérité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. BUPRENORPHINE / NALOXONE (SUBOXONE) 2 mg/0,5 mg et 8 mg/2 mg en comprimés sublinguaux Pour le traitement de la dépendance aux opiacés chez des patients pour lesquels la méthadone est contre-indiquée (p. ex. patients à haut risque ou présentant un allongement de l'intervalle QT ou une hypersensibilité à la méthadone). Les effets indésirables couramment rapportés avec la thérapie à la méthadone (p. ex. : transpiration, constipation, insomnie, etc.) ne seront pas considérés comme de l hypersensibilité. Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone ou avec expérience dans le traitement de la dépendance aux opiacés seront examinées. BUSÉRÉLINE, ACÉTATE DE (SUPREFACT) Voie intranasale 1 mg/ml Approuvé pour le traitement palliatif du carcinome de la prostate au stade D 2, pour les bénéficiaires du régime F. CABERGOLINE (DOSTINEX et marque générique) Comprimés de 0.5mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'hyperprolactinémie qui sont résistants ou intolérants à la bromocriptine. CALCIPOTRIOL / DIPROPIONATE DE BÉTAMÉTHASONE (DOVOBET) Gel 50 µg / 0,5 mg/g Pour le traitement du psoriasis du cuir chevelu après absence de résultat avec un stéroïde topique utilisé seul ET l'absence de résultat avec un stéroïde topique utilisé en même temps que le calcipotriol utilisé seul. CALCIUM D'ACAMPROSATE (CAMPRAL) Comprimés de 333 mg Pour maintenir l'abstinence à l'alcool chez les personnes qui ont une dépendance à l alcool n'en ayant pas consommé depuis au moins quatre jours et présentant des contre-indications au naltrexone (p. ex. traitement aux opiacés, pour l'hépatite aiguë ou l'insuffisance rénale). La prise d'acamprosate doit être faite dans le cadre d'un plan complet de gestion qui comprend du counseling. février 2014 A - 21

237 CAPECITABINE (XELODA et marques générique) Comprimés de 150mg et de 500mg Cancer colorectal Indiqué dans le cadre d'une monothérapie pour les patients souffrant de cancer colorectal n'ayant jamais reçu de chimiothérapie ou les patients qui ont évolué pendant 6 mois après avoir reçu un traitement auxiliaire composé de 5-FU et de leucovorine. La couverture sera limitée dans le cas de : a) Cancer colorectal métastatique, accompagné d'un indice de performance ECOG entre 0 et 2*, lorsque la polychimiothérapie de première ligne (5-FU/leucovorine/irinotecan) est refusée ou n'est pas tolérée. b) Cancer du côlon de stade III (Stade C selon la classification de Dukes) et dont l'indice de ECOG varie de 0 à 1 en tant que traitement auxiliaire. Dans le cadre du traitement CAPOX (capecitabine-oxaliplatin) pour le traitement de première et de deuxième ligne des patients atteints d un cancer colorectal métastatique avec un état de performance de 0-2* d après les critères du Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Cancer du sein métastatique Pour le traitement du cancer du sein métastatique chez les patients qui ont fait des progrès suite à des traitements de chimiothérapie antérieurs et qui ont un état de performance du ECOG de 0-2*. Les demandes de capécitabine doivent être prescrites par un spécialiste en hématologie/oncologie. Le médicament sera approuvé pour une périodes de six mois à la fois. * Les patients qui sont asymptomatiques et ceux qui sont symptomatiques et au lit moins de la moitié du temps. CARVEDILOL (COREG et marques génériques) Comprimés 3,125 mg, 6,25 mg, 12,5 mg et 25 mg. Indiqué pour le traitement de l'insuffisance cardiaque symptomatique stable chez les patients présentant une fraction d'éjection du ventricule gauche inférieure ou égale à 40 p Les ordonnances des cardiologques / internistes ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. CELECOXIB (CELEBREX) Comprimés de 100 mg et de 200 mg Pour le traitement de l'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde chez les patients qui présentent au moins une des facteurs de risque suivantes : Antécédents d'ulcères Traitement simultané à la warfarine Traitement simultané au prednisone Échec d'au moins deux autres AINS (p. ex. ibuprofène, diclofénac, naproxen) ou intolérance à au moins deux autres AINS Doses quotidiennes maximales recommandées : 200 mg pour l'arthrose 400 mg pour la polyarthrite rhumatoïde Remarque : Le Celecoxib est un service assuré habituel pour les bénéficiaires de 65 ans et plus. février 2014 A - 22

238 INHIBITEURS DE LA CHOLINESTÉRASE (Donépézil, Galantamine, Rivastigmine) - Pour le traitement de la maladie d Alzheimer en phase légère à modérée Pour commencer le traitement : Les demandes doivent être soumises sur le formulaire d autorisation spéciale approprié du PMONB. Pour commencer le traitement d un patient qui n a jamais reçu d inhibiteur de la cholinestérase : Pour commencer le traitement d un patient qui n a reçu qu un seul autre inhibiteur de la cholinestérase auparavant et qui change d inhibiteur : Les patients qui répondent aux critères de remboursement suivants seront approuvés pour une période initiale de six mois de traitement : un diagnostic probable ou possible de la maladie d Alzheimer avec élément vasculaire ou corps de Lewy ; un Mini-examen de l état mental (MMSE) dont le résultat est de 10 à 30 ; et une évaluation fonctionnelle de la phase (FAST) dont le résultat est de 4 à 5. Les patients seront approuvés pour une période de six mois de traitement si les renseignements suivants sont fournis : raison de l abandon du premier inhibiteur Les demandes visant à changer d agent d une classe pour un autre ne seront pas prises en considération après l autorisation initiale de 6 mois. Pour poursuivre le traitement pendant une période d un an (une fois que l approbation de six mois est terminée) : Les patients qui répondent aux critères de surveillance suivants seront approuvés pour une période d un an de traitement : MMSE dont le résultat est de10 à 30 (remarque : un résultat de MMSE doit être fourni six mois après avoir commencé le traitement avec l inhibiteur et seulement une fois par année par la suite) ; et FAST dont le résultat est de 4 à 5 (remarque : un résultat de FAST doit être fourni six mois après avoir commencé le traitement avec l inhibiteur et seulement une fois par année par la suite) Remarque : Le suivi des symptômes ciblés ne sera plus nécessaire. Cependant, le médecin traitant devra confirmer que, selon lui/elle, les évaluations initiale et subséquente démontrent que le traitement est efficace pour le patient. CIPROFLOXACINE (CILOXAN et marques générique) Solution ophtalmique 0,3 % Indiqué pour le traitement des ulcères de la cornée et des conjonctivites bactériennes. Les ordonnances écrites par des ophtalmologistes et optométristes du Nouveau-Brunswick ne nécessitent pas d autorisation spéciale. CIPROFLOXACINE (CIPRO et marques génériques) Comprimés de 250mg, de 500mg et de 750mg Suspension orale de 500mg/5mL Pour le traitement des affections suivantes : Infections compliquées des voies urinaires causées par des bactéries résistantes. Infections de la peau, des tissus mous, des os et des articulations causées par des bactéries Gram négatif. Otite externe grave (maligne). Infections causées par les bactéries Pseudomonas aeruginosa (chez les souches vulnérables, la résistance est maintenant courante). Les ordonnances provenant d urologues, spécialistes en maladies infectieuses, oncologues, hématologues, inhalothérapeutes ou microbiologistes du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pas une autorisation spéciale. février 2014 A - 23

239 CIPROFLOXACINE (CIPRO XL) Comprimés de 1000mg Indiqué pour le traitement des infections compliquées des voies urinaires et de la pyélonéphrite aiguë simple lorsque d'autres agents sont inefficaces, non tolérés ou contre-indiqués. Les ordonnances provenant d urologues, spécialistes en maladies infectieuses, ou microbiologistes du Nouveau- Brunswick ne nécessiteront pas une autorisation spéciale. CHLORHYDRATE DE CIPROFLOXACINE/DEXAMETHASONE (CIPRODEX) Suspension otique 0,3 % et 0,1 % Pour le traitement de l'otite moyenne aiguë avec otorrhée par tubes de tympanotomie quand le traitement est nécessaire. Pour le traitement de l'otite externe aiguë en présence de tubes de tympanotomie ou de perforation avérée du tympan. CLOPIDOGREL (PLAVIX et marques génériques) Comprimés de 75 mg 1. Pour la prévention secondaire d'accidents ischémiques vasculaires (infarctus du myocarde, accident cérébrovasculaire) chez les patients ayant des antécédents de maladies athéroscléreuses symptomatiques, (y compris la maladie périphérique symptomatique d'artère) dont le traitement a échoué par le passé ou en raison d'une intolérance ou d'une allergie à l'asa. 2. Pour la prévention des thromboses faisant suite à l'implantation d'un stent pour une période de 6 mois au maximum pour les stents métalliques nus et de 12 mois pour les stents à élution médicamenteuse. Les ordonnances rédigées par des cardiologues interventionnistes pour cette procédure ne nécessitent pas une autorisation spéciale. Le système d'analyse des demandes de règlement reconnaîtra automatiquement le numéro d'id du PMONB de médecin des cardiologues du Centre des sciences de la santé de l'atlantique 3. Pour la prévention des épisodes vasculaires ischémiques chez les patients qui ont été hospitalisés avec un syndrome coronarien aigu (ex. angine instable ou infarctus du myocarde sans élévation du segment ST) en combinaison avec de l'asa pour une période de trois mois. Une polythérapie à plus long terme peut être envisagée pour une période de 12 mois après la survenue de syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST chez des patients : présentant un deuxième syndrome coronaire aigu dans l'intervalle de 12 mois ; présentant une maladie coronarienne complexe ou étendue (par exemple coronaropathie diffuse avec lésion sur 3 vaisseaux sans possibilité de revascularisation) ; ayant des antécédents d'avc, d'accident ischémique transitoire (AIT) ou d'artériopathie périphérique symptomatique. CLOZAPINE (CLOZARIL et marques génériques) Comprimés de 25 mg et de 100 mg CLOZAPINE (GEN-CLOZAPINE) Comprimés de 50 mg et de 200 mg Pour les bénéficiaires qui sont insensibles ou intolérants aux médicaments antipsychotiques traditionnels ou atypiques. o L insensibilité se définit comme l absence d une réponse clinique satisfaisante, malgré un traitement à des doses thérapeutiques maximales tolérées avec au moins deux antipsychotiques appartenant à des classes chimiques distinctes. o L'intolérance se définit comme l'incapacité d'obtenir un effet thérapeutique adéquat au moyen des antipsychotiques traditionnels en raison d'effets indésirables insupportables à des doses limitées, comme le parkinsonisme, la dystonie, l'acathisie et la dyskinésie tardive. La clozapine doit être prescrite par un psychiatre ou obtenue avec l'accord de ce dernier. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d autres praticiens ne nécessiteront pas d autorisation spéciale. CODEINE (CODEINE CONTIN) Comprimés (à libération contrôlée) de 50mg, 100mg, 150mg et de 200mg Pour le traitement d'une douleur associée au cancer d'intensité légère à modérée ou d'une douleur chronique bénigne d'intensité légère à modérée. février 2014 A - 24

240 CRIZOTINIB (XALKORI) Capsules de 200mg et 250mg Traitement de deuxième intention pour les patients souffrant d un cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) avancé anaplastic lymphoma kinase (ALK) -positif avec un indice de performance ECOG 2. CYCLOSPORINE (NEORAL et marques générique) Capsules de 10mg, de 25mg, de 50mg et de 100mg Solution orale 100mg/mL Pour le traitement de psoriasis grave Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde grave DABIGATRAN (PRADAXA) Comprimés de 110mg et 150mg Pour la prévention de l accident vasculaire cérébrale et de l embolie systémique chez les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire pour qui : l anticoagulation est inadéquate à la suite d un essai de deux mois avec la warfarine; ou un traitement à la warfarine est contre-indiqué ou impossible en raison de l impossibilité de faire un suivi régulier par l entremise d un dosage RIN (Rapport international normalisé) (c.-à-d., impossibilité d avoir accès à des services de dosage RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie et à la maison). Les groupes de patients suivants ne sont pas admissibles à la couverture pour le dabigatran pour la fibrillation auriculaire : Les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine ou taux de filtration glomérulaire estimé de < 30 ml/min). Les patients de 75 ans et plus sans fonction rénale stable documentée. Les patients atteints d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative sur le plan hémodynamique, particulièrement une sténose mitrale. Les patients avec valves cardiaques mécaniques. Remarques : 1. Les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire sont définis comme les patients ayant un pointage de 1 au système de score CHADS Une anticoagulation inadéquate est définie par des résultats de dosage du RIN à l extérieur de l échelle voulue pour au moins 35 % des tests au cours de la période de contrôle (c.-à-d., une anticoagulation adéquate se définit par des résultats de dosage du RIN à l intérieur de l échelle voulue pour au moins 65 % des tests au cours de la période de contrôle). 3. Comme l insuffisance rénale peut augmenter le risque d hémorragie, la fonction rénale doit être évaluée régulièrement. Les autres facteurs qui augmentent le risque d hémorragie devraient aussi être évalués et contrôlés (voir la monographie du produit dabigatran). 4. Une fonction rénale stable documentée se définit par une clairance de la créatinine ou un taux de filtration glomérulaire estimé qui se maintient pendant au moins trois mois (c.- à-d., ml/min pour un dosage de 110 mg deux fois par jour ou 50 ml/min pour un dosage de 150 mg deux fois par jour). 5. Il n existe à l heure actuelle aucune donnée corroborant que le dabigatran offre une anticoagulation adéquate aux patients souffrant d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative ou chez les patients avec valves cardiaques mécaniques. Par conséquent, le dabigatran n est pas recommandé pour ces groupes de patients. 6. Les patients qui commencent un traitement avec le dabigatran doivent pouvoir avoir accès rapidement à des services médicaux advenant une hémorragie majeure. DALTÉPARIN SODIQUE (FRAGMIN) Ampoule de 10,000UI, fioles à doses multiples de 25,000UI/mL Seringues à cartouche de 5,000UI/mL, 7,500UI/mL, 10,000UI/mL, 12,500UI/mL, 15,000UI/mL, 18,000UI/mL Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. DARBÉPOÉTINE (ARANESP) Seringues préremplies SingleJect de 10, 20, 30, 40, 50, 60, 80, 100, 130, 150, 200, 300 et 500 mcg Traitement de l'anémie associé à une insuffisance rénale chronique. Remarque : La darbépoétine est administrée aux patients qui reçoivent des traitements de dialyse (néphropathie en phase terminale) par l'entremise de dialyseurs. Indiqué pour le traitement des patients tributaires de transfusions sanguines qui souffrent d une hémopathie février 2014 A - 25

241 maligne, qui ont besoin d une transfusion 2 unités de culot globulaire par mois sur une période de 3 mois. o L approbation initiale sera accordée pour une période de 12 semaines. o L approbation pour d autres périodes de 12 semaines sera accordée si la réponse clinique est satisfaisante ou si le nombre d unités de culot globulaire est réduit à moins de 2 par mois. DARUNAVIR (PREZISTA) Comprimés de 75mg, 150mg, 400mg, 600mg et 800mg Indiqué pour le traitement du VIH chez des patients adultes (bénéficiaires du plan U) ayant déjà reçu un traitement, chez qui le traitement par de multiples inhibiteurs de protéase ont échoué et pour qui des inhibiteurs de protéase moins chers ne constituent pas une option de traitement. Fait partie d'un schéma thérapeutique du VIH chez les patients n'ayant jamais reçu de traitement (bénéficiaires du régime U) et chez qui le traitement par inhibiteur de protéase est indiqué. Fait partie d'un schéma thérapeutique du VIH chez les enfants ayant déjà reçu un traitement (bénéficiaires du régime U). DASATINIB (SPRYCEL) Comprimés de 20mg, 50mg, 70mg, 80mg, 100mg, 140mg Leucémie myéloïde chronique (LMC) Indiqué pour les patients adultes qui ont une leucémie myéloïde chronique (LMC) : avec une résistance primaire ou acquise à imatinib à 600 mg par jour. Posologie recommandée : 100 mg par jour ou 70 mg deux fois par jour ; qui progressent à une phase d'accélération lorsqu'ils prennent imatinib 600 mg par jour. Posologie recommandée : 140 mg par jour ; qui ont une crise blastique lorsqu'ils prennent imatinib 600 mg par jour. Posologie recommandée : 140 mg par jour ; qui ont une intolérance à imatinib ou ont eu une toxicité de niveau 3 ou plus à imatinib. Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : La demande de renouvellement doit préciser comment le patient a bénéficié du traitement et dans quelle mesure on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) Pour les patients adultes atteints de leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) à chromosome Philadelphie positif (Ph+) dont la maladie est résistante à la chimiothérapie contenant de l'imatinib (le patient doit avoir essayé 600 mg par jour) ou qui ont eu une toxicité non hématologique de niveau 3, ou une toxicité hématologique de niveau 4 persistant pendant plus de 7 jours en raison d une thérapie avec imatinib. Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et qu'on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an DÉFÉRASIROX (EXJADE) Comprimés dispersibles de 125 mg, 250 mg, 500 mg pour suspension Pour les patients ayant besoin d'un chélateur du fer mais pour qui la déféroxamine est contre-indiquée. DELTA-9-TETRAHYDROCANNABINOL (MARINOL) Comprimés de 2,5 mg et de 5 mg Traitement des nausées et des vomissements graves associés à la chimiothérapie dans le traitement du cancer chez les patients qui n'ont pas bien répondu à un traitement antiémétique standard. Traitement de l'anorexie avec perte de poids associée au syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). DENOSUMAB (PROLIA) Seringue préremplie de 60mg/mL Pour le traitement des femmes ménopausées atteintes d ostéoporose pour qui les bisphosphonates oraux sont couverts et qui ont une fracture attribuable à l ostéoporose qui est radiographiquement et cliniquement documentée. ET Contre-indications aux bisphosphonates oraux pour l une des raisons suivantes : o réaction d'hypersensibilité à médiation immunitaire aux bisphosphonates oraux ; février 2014 A - 26

242 o OU des anomalies de l œsophage qui retarde la vidange tels une sténose de l œsophage ou une achalasie. Veuillez noter que les intolérances et les effets secondaires les plus courants aux bisphosphonates ne seront pas considérés comme une réaction d hypersensibilité. DENOSUMAB (XGEVA) Fiole à usage unique de 120mg/1.7mL Indiqué pour la prévention des complications liées au squelette chez les patients atteints d un cancer de la prostate résistant à la castration et qui présentent un ou plusieurs métastases osseuses et un indice de performance de l ECOG de 0 à 2*. * Patients qui sont asymptomatiques ou patients qui sont symptomatiques, mais qui passent moins de 50 % de leur temps au lit. DESMOPRESSINE (DDAVP et marques génériques) Comprimés de 0,1 mg et de 0,2 mg DESMOPRESSINE (DDAVP DÉSINTÉGRABLE) Comprimés de 60 mcg, de 120 mcg et de 240 mcg Indiqué pour le traitement du diabète insipide. Indiqué pour le traitement des patients âgés de 18 ans ou plus atteints d énurésie nocturne. *Remarque : Les formes orales et les solutions pour injection de desmopressine sont des garanties régulières pour les régimes EFG-18. DESMOPRESSINE (DDAVP et marques générique) 10 µg/vaporisateur nasal-doseur et 0,1 mg/ml préparation intranasale Pour le traitement des patients atteints de diabète insipide. L utilisation des préparations nasales n est plus indiquée pour les patients atteints d énurésie nocturne à cause d un risque d hyponatrémie. DIÉNOGEST (VISANNE) Comprimé de 2mg Pour la douleur pelvienne liée à l endométriose chez les femmes pour qui un traitement hormonal de rechange moins coûteux s est révélé inefficace ou contre-indiqué. Remarque : Les contraceptifs oraux combinés en continu et la médroxyprogestérone sont des exemples d hormones moins coûteuses. DIPYRIDAMOLE À LIBÉRATION PROLONGÉE/ASA À LIBÉRATION IMMÉDIATE (AGGRENOX) Capsules de 200 mg/25 mg Pour la prévention secondaire d'un accident ischémique cérébral/ait chez les patients qui ont éprouvé un accident thrombotique récurrent (accident cérébrovasculaire, symptômes d'ait) en prenant de l'asa. DOLASÉTRON (ANZEMET) Comprimés de 100 mg Indiqué pour le traitement des vomissements chez les patients qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales sont admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. février 2014 A - 27

243 Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. Remarque : les demandes de règlement de médicaments pour un maximum de 12 comprimés d ondansétron ou de 2 comprimés de granisétron ou de dolasétron seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise. DONEPEZIL (ARICEPT et marques génériques) Comprimés de 5mg et de 10mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la cholinestérase. DORNASE ALPHA RECOMBINANTE (PULMOZYME) Solution de 1 mg/ml Traitement pour les patients atteints de fibrose kystique (Plan B) avec un VEMS 1 < 70 %, chez qui l'on prévoit une diminution cliniquement significative du VEMS 1 et qui ne répondent pas au traitement habituel. DULOXÉTINE (CYMBALTA) Capsules de 30 mg et 60 mg Indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques des patients diabétiques chez qui un traitement avec au moins deux autres médicaments moins coûteux utilisés pour le traitement de la douleur neuropathique a échoué (p. ex. antidépresseurs tricycliques et/ou anticonvulsivants). La dose maximale recommandée est de 60 mg par jour. DUTASTERIDE (AVODART) Capsules de 0,5 mg Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) en cas de contre-indication, d'intolérance ou d'échec de traitement aux alphabloquants. ECULIZUMAB (SOLIRIS) 10mg/mL fiole Pour le traitement de l hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN). Il est nécessaire de soumettre une demande de couverture en incluant les formulaires de consentement et d autorisation spéciale requis dûment remplis. De plus, le patient doit : 1. répondre aux critères cliniques d admissibilité à la couverture pour l eculizumab (couverture initiale ou continue, selon le cas); 2. ne répondre à aucun des critères énoncés dans les paragraphes traitant des contre-indications ou de la révocation de la couverture. S il vous plaît, contactez le PMONB au pour obtenir une trousse de renseignements sur les critères cliniques et les formulaires nécessaires. ELVITEGRAVIR/COBICISTAT/EMTRICITABINE/TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE (STRIBILD) Comprimé de 150mg/150mg/200mg/300mg Indiqué comme traitement complet pour les patients infectés par le VIH-1 pour qui l éfavirenz n est pas indiqué. ÉNOXAPARINE SODIQUE (LOVENOX) Seringues à cartouche et fioles à doses multiples de 100mg/mL ÉNOXAPARINE SODIQUE (LOVENOX HP) Seringues à cartouche Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. ENTACAPONE (COMTAN et marques générique) Comprimés de 200 mg Traitement de la maladie de Parkinson dans le cadre d'une thérapie complémentaire pour les patients chez qui la maladie est difficile à contrôler et qui présentent d'importants symptômes de perte d'efficacité malgré l'utilisation d'une thérapie optimale à l'aide de lévodopa/décarboxylase ou de lévodopa/bensérazide. février 2014 A - 28

244 ENTECAVIR (BARACLUDE et marques générique) Comprimés de 0,5 mg Pour le traitement d'infection chronique par le virus de l'hépatite B chez des patients présentant une cirrhose avérée par des preuves radiologiques ou histologiques et une concentration de l'hbv-adn supérieure à U.I./mL. ENZALUTAMIDE (XTANDI) Comprimé de 40mg Pour le traitement du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration qui a progressé pendant une chimiothérapie à base de docetaxel chez des hommes ayant un indice fonctionnel ECOG 2, en l'absence de facteurs de risque de convulsions, traitement qui dans le contexte post-docétaxel s'avérerait une solution de rechange et non pas un appoint à l abiratérone. ÉPOÉTINE ALFA (EPREX) Fioles et seringues préremplies de UI/0,5 ml, UI/0,5 ml, UI/0,3 ml, UI/0,4mL, 5 000UI/0,5mL, UI/0,6 ml, UI/0,8 ml, UI/mL, UI/mL, IU/0,75 ml et UI/mL Pour le traitement de l'anémie associée à une insuffisance rénale chronique. Note : Les patients dialysés (néphropatie au stade ultime) reçoivent l'époétine par l'intermédiaire des unités de dialyse. Pour le traitement de l'anémie post-transfusionnelle associée au traitement des patients infectés par le VIH et traités à la zidovudine. Indiqué pour le traitement des patients tributaires de transfusions sanguines qui souffrent d une hémopathie maligne, qui ont besoin d une transfusion 2 unités de culot globulaire par mois sur une période de 3 mois. o L approbation initiale sera accordée pour une période de 12 semaines o L approbation pour d autres périodes de 12 semaines sera accordée si la réponse clinique est satisfaisante ou si le nombre d unités de culot globulaire requis est réduit à moins de 2 par mois. EPOPROSTENOL SODIUM (CARIPUL et FLOLAN) 0.5mg, 1.5mg /flacon 1. Pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire idiopathique de classe III ou IV de l Organisation mondiale de la santé (OMS) chez les patients qui ne démontrent pas de vasoréactivité à l examen ou qui démontrent une vasoréactivité à l examen, mais qui ont essayé et échoué un traitement aux inhibiteurs calciques, ou qui sont intolérants à ce dernier. 2. Pour le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire de classe III ou IV de l OMS associée à de la sclérodermie chez les patients qui ne répondent pas adéquatement au traitement conventionnel. ERLOTINIB (TARCEVA) Comprimés de 100 mg et de 150 mg Cancer du poumon non à petites cellules Indiqué pour le traitement des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules à progression localisée ou métastatique après l'échec d'au moins un régime de chimiothérapie à base de platine. Période d approbation initiale : 6 mois d essai Critères de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et pour lequel il n y a pas de preuve de progression de la maladie. Période de renouvellement : 6 mois ESTRADIOL-17β (VIVELLE et ESTRADOT et marques génériques) Système transdermique de 25 mcg, 37.5mcg, 50mcg, 75mcg et de 100mcg Pour le traitement des symptomes ménopausiques chez les femmes pour lesquelles un traitement hormonal substitutif par voie orale n'est pas toléré ou n'est pas indiqué. ETANERCEPT (ENBREL) Injection liquide de 25mg Seringues préremplies avec 50 mg/ml Arthrite rhumatoïde infantile Indiqué pour le traitement des poussées évolutives des formes modérées ou graves de l arthrite chronique juvénile polyarticulaire chez les enfants (de 4 à 17 ans) qui : o n'ont pas répondu à un traitement adéquat avec au moins un agent rhumatismal modificateur de la maladie (ARMM) pendant au moins 3 mois, OU o sont intolérants aux ARMM. février 2014 A - 29

245 Doit être prescrit par un rhumatologue. Polyarthrite rhumatoïde Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) traditionnels. La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance, OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication, ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. Rhumatisme psoriasique Indiqué pour le traitement de patients souffrant de rhumatisme psoriasique qui n'ont pas répondu à un essai adéquat avec deux agents rhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), qui sont intolérants aux ARMM ou pour qui ces agents sont contre-indiqués. Doit être prescrit par un rhumatologue. Spondylarthrite ankylosante Indiqué pour le traitement des patients atteints de spondylarthrite ankylosante d'intensité modérée à grave (p. ex. score 4 sur 10 mesuré à l'aide de l'indice d'activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath [Bath AS Disease Activity Index BASDAI]) qui : o présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contreindiqués ; OU o ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. * Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 6 mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). L'approbation sera accordée pour une dose maximale de 50 mg par semaine. Les demandes relatives à un traitement en combinaison avec autre facteur de nécrose tumorale humain (TNFR) ne seront pas examinées. Psoriasis en plaques Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 12 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 12 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; février 2014 A - 30

246 o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation limitée à une dose de 50 mg deux fois par semaine pendant une phase de départ de 12 semaines, puis de 50 mg par semaine, pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines) ; ÉTIDRONATE (DIDRONEL et marques génériques) Comprimés de 200 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. ÉTIDRONATE et CALCIUM (DIDROCAL et marques génériques) Comprimés de 400 mg / 500 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. ETONOGESTREL/ÉTHINYL ESTRADIOL (NUVARING) Anneau vaginal 11,4 mg/2,6 mg Pour le contrôle de la conception chez les femmes pour lesquelles les contraceptifs oraux ne sont pas convenables. ÉTRAVIRINE (INTELENCE) Comprimés de 100 mg et de 200mg Indiqué pour le traitement des patients infectés par le VIH 1 (bénéficiaires du plan U) qui ont reçu un traitement antirétroviral et subi un échec virologique en raison de souches de VIH 1 qui résistent à plusieurs agents antirétroviraux, y compris d'autres inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse EVEROLIMUS (AFINITOR) Comprimés de 2.5mg, 5mg, 10mg 1. Indiqué dans le traitement du néphrocarcinome métastatique à cellules claires chez des patients ayant déjà reçu un traitement remboursé par un inhibiteur de la tyrosine kinase. 2. Indiqué chez les femmes ménopausées dans le traitement du cancer du sein avancé avec récepteurs hormonaux positifs et HER2 négatif présentant un indice de performance ECOG 2 points à la suite d une récidive ou d une progression de la maladie après un traitement par un inhibiteur de l aromatase non stéroïdien (IANS), dans le cas où l oncologue traitant envisagerait le recours à l exémestane. 3. Indiqué dans le traitement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEP) bien ou modérément différenciées, non résécables, localement avancées ou métastatiques présentant un bon indice de performance ECOG (0-2), jusqu à la progression de la maladie. Dose pour les indications susmentionnées : maximum de 10 mg par jour ÉZETIMIBE (EZETROL) Comprimés de 10 mg Indiqué pour le traitement de l'hypercholestérolémie : Comme traitement auxiliaire avec statine chez les patients qui n'ont pas atteint les objectifs visés par le traitement aux statines - traitement unique à dose maximale tolérée; OU Comme monothérapie chez les patients qui sont intolérants aux statines et, quand approprié, aux fibrates. FÉBUXOSTAT (ULORIC) Comprimés de 80mg Pour les patients avec la goutte symptomatique en cas d hypersensibilité avérée à l allopurinol. L hypersensibilité à l allopurinol est rare et se caractérise par une éruption cutanée majeure, de la fièvre, une atteinte organique multiple, une lymphadénopathie et des anomalies hématologiques (éosinophilie, lymphocytes atypiques). Remarque : Une intolérance ou absence de réponse à l allopurinol ne satisfait pas aux critères ci-dessus. février 2014 A - 31

247 FENTANYL (DURAGESIC MAT et marques génériques) Système transdermique de 12mcg/h, 25 mcg/h, de 50 mcg/h, de 75 mcg/h et de 100 mcg/h Indiqué dans le traitement de la douleur maligne ou de la douleur bénigne chronique chez les patients adultes : qui étaient précédemment traités par administration continue d'opioïdes (c.-à-d. qui ont déjà pris des opioïdes) ; OU qui sont incapables de prendre un traitement par voie orale. FESOTERODINE FUMARATE (TOVIAZ) Comprimés à libération prolongée dosés à 4 et à 8 mg Pour le traitement de l hyperactivité vésicale manifestée par le besoin impérieux d uriner, l incontinence urinaire ou les mictions fréquentes chez les patients qui ont été intolérants à une période d essai raisonnable avec de la oxybutynine à libération immédiate. Les demandes pour le traitement de l incontinence d effort ne seront pas prises en considération. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les récédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la festoterodine fumarate sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peutêtre pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. FILGRASTIM (NEUPOGEN-AMGEN) Injection de 300 mcg/1 ml et de 480 mcg/1,6 ml PROBLÈMES GÉNÉRAUX Le médicament Filgrastim doit être prescrit ou demandé par un hématologue ou un oncologue agréé. 1. INDICATIONS EN CHIMIOTHÉRAPIE a) Prévention primaire : Pour le traitement des patients non traités précédemment recevant de la chimiothérapie myélosuppressive modérée à grave (p. ex. 40 % d'incidence manifestée par une neutropénie fébrile). La neutropénie fébrile est définie comme une température de 38,5 0 C ou > 38 0 C trois fois au cours d'une période de 24 heures, avec une neutropénie ayant un compte absolu de neutrophiles (ANC) < 0,5 x 10 9 /L.) b) Prévention secondaire : Pour le traitement des patients recevant une chimiothérapie myélosuppressive qui ont été victimes d'une épisode de neutropénie fébrile, d'une maladie infectieuse neutropénique ou d'une neutropénie profonde lors d'un cycle de chimiothérapie antérieur; ou Pour le traitement des patients dont la dose a été réduite ou dont le traitement a été retardé plus longtemps qu'une semaine en raison de neutropénie. c) Posologie en chimiothérapie : Le fabricant recommande une dose initiale de 5 mcg/kg/jour. Lorsqu'aucune technique de récupération n'existe, voici nos recommandations : Pour les patients 70 kg, utilisez une fiole de 1 ml (300 mcg) - DIN Pour les patients > 70 kg, utilisez une fiole de 1,6 ml (480 mcg) - NIP INDICATIONS POUR CAS BÉNINS a) Pour le traitement de la neutropénie congénitale, de la neutropénie idiopathique ou de la neutropénie cyclique chez les patients dont les infections cliniques sont récurrentes. b) Neutropénie d'origine médicamenteuse (ex. traitement anti-viral chez les patients présentant une infection au VIH). c) Consulter la monographie du produit pour des recommandations quant à la posologie. 3. INDICATIONS DANS LE CAS DE GREFFE DES CELLULES PROGÉNITRICES a) Mobilisation : Comme adjuvant à la greffe de cellules progénitrices, aux fins de mobilisation des cellules progénitrices périphériques (PBSC). La dose recommandée est de 10 mcg/kg/jour. b) Reconstitution / Greffe : Après une greffe de moëlle osseuse ou une greffe de cellules progénitrices périphériques pour accélérer la reconstitution hématopoïétique. La dose recommandée est de 5 mcg/kg/jour. 4. CONTRE-INDICATIONS Pour le traitement de la neutropénie fébrile ou pour la prévention de la neutropénie fébrile en milieu palliatif. février 2014 A - 32

248 FINASTÉRIDE (PROSCAR et marques génériques) Comprimés de 5 mg Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) : o en cas de contre-indication, d'intolérance ou d'échec de traitement aux alphabloqueurs; o en association avec un alphabloquer lorsqu'un traitement à base d'alphabloquer a été indiqué en monothérapie à l'essai et qu'une réponse partielle a été observée. FINGOLIMOD (GILENYA) Capsule de 0,5 mg Pour le traitement des patients atteints de la forme rémittente de la sclérose en plaques (SP) qui satisfont à tous les critères suivants: Le patient n a pas eu de réponse à une série de traitements complète et adéquate 1 comprenant au moins un interféron OU de l acétate de glatiramère; OU une intolérance documentée 2 aux deux traitements. Le patient a subi au moins une poussée invalidante sur le plan clinique au cours de l année précédente. Le patient a présenté une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 établie lors d un examen par IRM antérieur (c est-à-dire, au moins 3 nouvelles lésions) ou a eu au moins une lésion rehaussée par le gadolinium. La demande est effectuée et suivie par un neurologue ayant de l expérience dans la prise en charge de la SP rémittente. Le patient a obtenu récemment un score sur l échelle EDSS (Expanded Disability Status Score) d au plus 5,5 (c est-à-dire, le patient doit être en mesure de marcher sans aide sur une distance d au moins 100 m). 1 L absence de réponse à une série de traitements complète et adéquate est définie par un patient ayant tenté au moins 6 mois de traitements par interféron ou glatiramère ET ayant connu au moins une poussée invalidante (crise) pendant un traitement par interféron ou glatiramère (un rapport d IRM n est pas exigé au moment de la demande). 2 L intolérance est définie par des effets secondaires graves documentés ou des contre-indications qui sont incompatibles avec la poursuite du traitement par un médicament de cette classe (veuillez noter que les réactions cutanées au point d injection ne constituent PAS une contre-indication au traitement par interféron ou glatiramère). Posologie : 0,5 mg une fois par jour Période d approbation : 1 an Critères d exclusion : Le traitement par fingolimod en association avec d autres traitements modificateurs de la maladie (p. ex. Avonex, Betaseron, Copaxone, Rebif, Extavia, Tysabri) n est pas remboursable. Le traitement par fingolimod en association avec Fampyra n est pas remboursable. Les patients ayant obtenu un score sur l échelle EDSS > 5,5 ne seront pas remboursés Les patients ayant subi une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral au cours des 6 mois précédant la demande de remboursement ne seront pas pris en considération. Les patients ayant des antécédents de maladie du sinus, de bloc auriculo-ventriculaire, de prolongation de l intervalle QT significative, de bradycardie, de cardiopathie ischémique ou d insuffisance cardiaque congestive ne seront pas pris en considération. Les patients de moins de 18 ans ne seront pas pris en considération. Les patients ayant la phobie des aiguilles ou ceux préférant un traitement administré par voie orale plutôt que par injection, et qui ne présentent aucune contre-indication clinique à un traitement par interféron ou glatiramère, ne seront pas remboursés. Les réactions cutanées au point d injection ne constituent PAS une contre-indication à un traitement par interféron ou glatiramère. Exigences relatives aux demandes initiales : Le médecin du patient doit fournir de la documentation renfermant les détails de l examen neurologique le plus récent du patient dans un délai de quatre-vingt-dix (90) jours de la demande transmise. Les détails en question doivent inclure une description de toute poussée récente, les dates correspondantes et les résultats neurologiques. Les demandes de renouvellement seront prises en compte. La date et les détails de l examen neurologique le plus récent, ainsi que les scores sur l échelle EDSS doivent être fournis (l examen doit avoir été effectué dans les 90 derniers jours); ET Le patient doit être stable ou n avoir subi pas plus d une (1) poussée invalidante dans la dernière année; ET février 2014 A - 33

249 Le score récent sur l échelle EDSS doit être d au plus 5,5 (c est-à-dire, le patient doit être en mesure de marcher sans aide sur une distance d au moins 100 m). Posologie : 0,5 mg une fois par jour Période de renouvellement : 2 ans FLUDARABINE (FLUDARA) Comprimés de 10 mg Pour le traitement de première ligne de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en combinaison avec le rituximab (avec ou sans cyclophosphamide). FORMOTÉROL (FORADIL) Poudre sèche pour inhalation 12 µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour le traitement des patients âgés de 12 ans et plus souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible, qui suivent un traitement optimal faisant appel aux corticostéroïdes, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA), comme le formotérol, OU au tiotropium si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. FORMOTÉROL (OXEZE) Turbuhaler 12 µg Pour le traitement chez les patients de 12 ans et plus atteints d une affection obstructive reversible des voies respiratoires qui suivent un traitement aux corticostéroïdes, mais dont l état est toujours difficile à maîtriser. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d autres praticiens ne nécessiteront pas d autorisation spéciale. février 2014 A - 34

250 FORMOTÉROL (OXEZE) Turbuhaler de 6 µg et 12 µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour le traitement des patients âgés de 12 ans et plus souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible, qui suivent un traitement optimal faisant appel aux corticostéroïdes, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA), comme le formotérol, OU au tiotropium si : o les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si : o une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5**. Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5** ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. GALANTAMINE (REMINYL ER et marques génériques) Comprimés de 8 mg, 16 mg et de 24 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la cholinestérase. GLYCOPYRRONIUM BROMIDE (SEEBRI BREEZHALER) Gélule de 50 mcg pour inhalation Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) au bromure de glycopyrronium OU aux bêta2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA) si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au bromure de glycopyrronium ET aux bêta2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60% et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). février 2014 A - 35

251 REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. GOLIMUMAB (SIMPONI) 50 mg/0,5 ml auto-injecteur / seringue préremplie 1. Indiqué pour les patients qui souffrent de spondylite ankylosante modérée à grave (c.-à-d. qui ont un pointage 4 sur une échelle de 10 sur l index BASDAI [Bath AS Disease Activity Index]) qui : présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contreindiqués ; OU ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L approbation initiale sera pour quatre doses de 50 mg sur une période de quatre mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). Les approbations pour la continuation du traitement seront pour 12 doses de 50 mg par année sans augmentation de dose permise. Le golimumab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. *Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. 2. Indiqué pour les patients qui souffrent de polyarthrite psoriasique modérée à grave qui : présentent au moins trois articulations atteintes et douloureuses ; et n ont pas répondu à un essai adéquat avec deux agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), ou qui présentent une intolérance ou une contre-indication aux ARMM. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L approbation initiale sera pour quatre doses de 50 mg sur une période de quatre mois. Les demandes de continuation du traitement doivent inclure l information démontrant les effets bénéfiques cliniques du traitement. Les approbations pour la continuation du traitement seront pour 12 doses de 50 mg par année sans augmentation de dose permise. Le golimumab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. 3. Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : n ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à un essai approprié d une polythérapie comprenant au moins deux (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) ARMM traditionnels. La polythérapie d ARMM doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indications ou d intolérance ; OU février 2014 A - 36

252 ne sont pas candidats à une polythérapie d ARMM et doivent effectué un essai approprié d au moins trois ARMM traditionnels de suite, dont un doit comprendre le méthotrexate, auf en cas de contre-indications ; ET ont effectué un essai approprié de léflunomide, sauf en cas de contre-indiqué ou d intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. L approbation initiale sera pour quatre doses de 50 mg sur une période de quatre mois. Les demandes de continuation du traitement doivent inclure l information démontrant les effets bénéfiques cliniques du traitement. Les approbations pour la continuation du traitement seront pour 12 doses de 50 mg par année sans augmentation de dose permise. Le golimumab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. GOSÉRÉLINE (Acétate de) (ZOLADEX) Dépôt S.C. 3,6 mg 1. Les demandes seront étudiées pour les bénéficiaires du régimes E, F en vue du traitement palliatif du carcinome de la prostate au stade D 2. i) La valeur du traitement continu à l'antiandrogène chez les patients manifestant une rechute ou une progression est remise en question. Compte tenu du fait que la progression moyenne de la maladie après l'administration initiale d'hormones ne survient qu'après environ deux ans, une autorisation spéciale doit être obtenue pour pouvoir continuer sa consommation après cette période. L'autorisation doit comprendre un examen urologique détaillant l'examen physique, les déterminations des antigènes spécifiques prostatiques, une scintigraphie osseuse et le phosphatase acide, au besoin. ii) La consommation continue de ce médicament, le cas échéant, exige l'obtention d'une telle autorisation tous les deux ans. 2. Autorisé pour le traitement hormonal de l'endométriose, notamment le soulagement de la douleur et la réduction deslésions causées par l'endométriose. Nous examinerons les demandes des femmes âgées de 18 ans et plus. Le paiement autorisé est limité à un maximum de six mois de traitement. GRANISÉTRON (KYTRIL et marques génériques) Comprimés de 1 mg Indiqué pour le traitement des vomissements chez les patients qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales sont admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. Remarque : les demandes de règlement de médicaments pour un maximum de 12 comprimés d ondansétron ou de 2 comprimés de granisétron ou de dolasétron seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise. HÉPARINES DE FAIBLE POIDS MOLÉCULAIRE (daltéparine sodique, énoxaparine sodique, nadroparine calcique, tinzaparine sodique) 1. Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) ou de l embolie pulmonaire (PE) pour un maximum de 10 jours. 2. Pour le traitement prolongé d'une thrombo-embolie veineuse (TEV) symptomatique récidivante qui est survenue pendant que le patient reçoit des doses thérapeutiques de warfarine. 3. Indiqué pour la prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) jusqu à 35 jours après une arthroplastie élective de la hanche ou d une chirurgie à la suite d une fracture de la hanche. février 2014 A - 37

253 4. Indiqué pour la prévention des ETEV jusqu à 10 jours après une arthroplastie élective du genou. 5. Pour le traitement et la prévention secondaire d'une thrombo-embolie veineuse (TEV) symptomatique ou d'embolie pulmonaire (PE) pour une période maximale de 6 mois pour les patients souffrant de cancer chez qui le warfarin n est pas une option. Remarque : Une demande de remboursement d'ordonnances par année sera automatiquement remboursée jusqu'à concurrence du montant moyen nécessaire pour un traitement de la TVP (environ dix jours de traitement). Si une ordonnance supplémentaire est nécessaire après l'ordonnance initiale, une demande doit être effectuée sur autorisation spéciale. Daltéparine sodique (Fragmin) Nom du Produit DIN Calcul du Traitement pour 10 jours Seringues à cartouche de 10,000IU/mL Seringues à cartouche de 12,500IU/mL Seringues à cartouche de 15,000IU/mL Seringues à cartouche de 18,000IU/mL Fioles à doses multiples de 25,000IU/mL mL x 10 seringues = 4mL 0.5mL x 10 seringues = 5mL 0.6mL x 10 seringues = 6mL 0.72mL x 10 seringues = 8mL 3.8mL x 2 fioles = 8mL Énoxaparine sodique (Lovenox) Fioles à doses multiples de 100mg/mL Énoxaparine sodique (Lovenox HP) Seringues à cartouche de 120mg/0.8mL Seringues à cartouche de 150mg/mL mL x 5 fioles = 15mL 0.8mL x 10 seringues = 8mL 1mL x 10 seringues = 10mL Nadroparine calcique (Fraxiparin Forte) Seringues à cartouche de 19,000IU/mL mL x 10 seringues = 6mL 0.8mL x 10 seringues = 8mL 1.0mL x 10 seringues = 10mL Tinzaparine sodique (Innohep) Fioles à doses multiples de 10,000IU/mL Fioles à doses multiples de 20,000IU/mL Seringues à cartouche de 20,000IU/mL mL x 8 fioles = 16mL 2mL x 4 fioles = 8mL 0.5mL x 10 seringues = 5mL 0.7mL x 10 seringues = 7mL 0.9mL x 10 seringues = 9mL Hp-PAC (contenant du LANSOPRAZOLE caps. de 30 mg, de l'amoxicilline caps. de 500 mg, et de la CLARITHROMYCINE co. de 500 mg) Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'une infection à la bactérie H. pylori et d'un ulcère duodénal actif. Ce traitement doit être limité à une période de 7 jours dans le cas du traitement de première intention. Remarque : En cas d'échec du traitement contre une infection à la bactérie H. pylori ou de réinfection, le traitement de deuxième intention doit être limité à une période de 7 à 14 jours, pourvu qu'au moins 4 semaines se soient écoulées depuis le traitement de première intention. De plus, si l'échec du traitement ou la réinfection se produit dans les trois mois suivant le traitement de première intention, un antibiotique différent doit être utilisé. IMATINIBE (GLEEVEC) Comprimés de 100 mg et 400mg Les demandes provenant de spécialistes en hématologie ou en oncologie seront prises en considération relativement : 1. Aux patients ayant présenté des signes de leucémie myéloïde chronique (LCM) avec chromosome Philadelphie positif (Ph+) dont le rendement de l'ecog varie de 0 à 2*. 2. Patients atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI) métastatique ou à progression localisée avec récepteur c-kit positif (CD117) inopérables, dont le rendement de l'ecog varie de 0 à 2*. 3. Pour le traitement des patients adultes porteurs du chromosome Philadelphie qui ont récemment reçu un février 2014 A - 38

254 diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë (LLA Ph+) lorsqu utilisé comme agent unique pour le traitement de la phase induction et entretien. * Patients qui ne présentent pas de symptômes ou qui présentent des symptômes et sont alités moins de 50 % du temps. IMIQUIMOD (ALDARA) Crème 5 % Pour le traitement des verrues génitales et périanales externes (condylomes acuminés). Pour le traitement de la kératose sénile chez les patients qui n'ont pas réagi au traitement par le 5-Fluorouracil (5-FU) et à la cryothérapie. Pour le traitement du carcinome basocellulaire superficiel confirmé par biopsie : - Avec une tumeur de 2 cm ET - Situé sur le tronc, les extrémités ou le cou (à l exclusion des mains et des pieds) ET - Lorsqu une chirurgie ou la radiothérapie n est pas indiquée comme traitement - lésions récurrentes dans une région déjà irradiées OU - lésions multiples, trop nombreuses pour être irradiées ou enlevées par chirurgie. - Période d approbation : six semaines Remarque : La gestion par chirurgie devrait être considérée comme un traitement de première ligne pour les carcinomes basocellulaires superficiels chez la plupart des patients, particulièrement pour les lésions isolées. INCOBOTULINUMTOXINE-A (XEOMIN) 50 LD 50 units/ flacon et fiole de 100 unités pour injection Pour le traitement du blépharospasme chez les patients de 18 ans et plus. Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticollis spasmodique) chez les patients de 18 ans et plus. INDACATEROL MALEATE (ONBREZ BREEZHALER) Gélule de poudre pour inhalation de 75 mcg Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC): Si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de 8 inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un (CRM de 3 à 5**) Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement: - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS1 < 60 % et rapport VEMS1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, c.-à-d. un CRM de 3 à 5** ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). Ne pas utiliser plus de 75 mcg par jour REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. février 2014 A - 39

255 INFLIXIMAB (REMICADE) Injection Liquide de 100mg Maladie de Crohn Indiqué pour le traitement de la maladie de Crohn modérée à grave chez les patients qui sont réfractaires, ou qui ont des contre-indications, à un traitement adéquat avec de l acide amino-5-salicylique et des corticostéroïdes et une autre thérapie immunosuppressive. L approbation initiale sera faite pour trois doses de 5 mg/kg administrées aux semaines 0,2 et 6. La protection continue pour la thérapie d entretien sera remboursée seulement pour les sujets répondant et pour une dose qui n excède pas 5 mg/kg toutes les huit semaines. La protection doit être réévaluée chaque année et dépendra des preuves qui sont fournies pour démontrer qu il y a une réponse continue. Doit être prescrit par un gastroentérologue, ou par un médecin avec une spécialité en gastroentérologie, ou avec l accord de ce dernier. L infliximab ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents inhibiteurs du TNF. Polyarthrite rhumatoïde Indiqué pour le traitement des patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active d'intensité modérée à grave qui : o n'ont pas réagi, ou ont manifesté des effets secondaires intolérables, à l'essai approprié d'une polythérapie comprenant au moins deux ARMM (agents rhumatismaux modificateurs de la maladie) traditionnels. La polythérapie d'armm doit comprendre le méthotrexate, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance; OU o ne sont pas candidats à une polythérapie d'armm et doivent avoir effectué un essai approprié d'au moins trois ARMM traditionnelles de suite, dont une doit comprendre la méthotrexate, sauf en cas de contreindication; ET o ont effectué un essai approprié de leflunomide, sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance. Doit être prescrit par un rhumatologue. Psoriasis en plaques Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 12 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 12 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation limitée à une dose de 5 mg/kg administrée au début du traitement, après 2 semaines et après 6 semaines, puis toutes les 8 semaines pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 12 semaines). Spondylarthrite ankylosante Indiqué pour le traitement des patients atteints de spondylarthrite ankylosante d'intensité modérée à grave (p. ex. score 4 sur 10 mesuré à l'aide de l'indice d'activité de la spondylarthrite ankylosante de Bath [Bath AS Disease Activity Index BASDAI]) qui : o présentent des symptômes axiaux* et qui n'ont pas réagi à l'usage séquentiel d'au moins deux AINS à la dose optimale sur une période d'observation de trois mois ou chez qui les traitements par AINS sont contreindiqués ; OU o ont des symptômes périphériques et qui ne répondent pas, ou qui ont des contre-indications, à l utilisation séquentielle d au moins deux AINS à la dose optimale pendant une période d observation minimale de trois février 2014 A - 40

256 mois, et qui ont réagi inadéquatement à la dose optimale ou à la dose de tolérance maximale d un ARMM. * Les patients souffrant d'uvéite récurrente (au moins deux épisodes sur une période de 12 mois) comme complication d'une maladie du squelette axial n'ont pas à essayer les AINS seuls. Doit être prescrit par un rhumatologue ou un interniste. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 6 mois. Les demandes de renouvellement doivent comprendre les renseignements présentant les bienfaits du traitement, plus précisément : o une diminution d'au moins deux points sur l'échelle BASDAI, comparativement au score obtenu avant le traitement ; OU o l'opinion du patient et du spécialiste concernant la réponse clinique adéquate, déterminée par une amélioration fonctionnelle importante (mesurée par les résultats de tests tels que le questionnaire d'évaluation de l'état de santé [QEES] ou «la capacité à retourner au travail»). L'approbation sera accordée pour une dose maximale de 5 mg/kg administrée au début, à la deuxième semaine et à la sixième semaine, puis toutes les six à huit semaines par la suite. Les demandes relatives à un traitement en combinaison avec autre facteur de nécrose tumorale humain (TNFR) ne seront pas examinées. INSULIN ASPART (NOVORAPID) Fioles de 10 ml et cartouches de 5 x 3 ml Indiqué pour les patients souffrant de diabète de type I ou II qui ont connu des épisodes fréquents d'hypoglycémie postprandiale, ont des heures de repas imprévues, sont résistants à l'insuline ou ont recours à la perfusion souscutanée continue d'insuline. Les ordonnances rédigées par les endocrinologues et les internes du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. INSULIN DETEMIR (LEVEMIR PENFILL) 100 U/ML CARTOUCHE Indiqué pour les patients ayant reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou type 2 nécessitant de l insuline et qui ont déjà suivi une thérapie à l insuline NPH et/ou une dose quotidienne optimale prémélangée. ET 1. qui ont vécu des épisodes inexpliqués d hypoglycémie nocturne au moins une fois par mois malgré une gestion optimale. OU 2. ont des réactions allergiques documentées sévères ou continues, systémiques ou localisées, à l insuline(s) actuellement utilisée(s). Remarque : Les demandes devraient être soumises à l aide du formulaire de demande d autorisation spéciale des analogues de l insuline à action prolongée. INSULINE GLARGINE (LANTUS) 100U/mL Fiole, cartouche, et SoloSTAR Indiqué pour les patients ayant reçu un diagnostic de diabète de type 1 ou type 2 nécessitant de l insuline et qui ont déjà suivi une thérapie à l insuline NPH et/ou une dose quotidienne optimale prémélangée. ET 1. qui ont vécu des épisodes inexpliqués d hypoglycémie nocturne au moins une fois par mois malgré une gestion optimale. OU 2. ont des réactions allergiques documentées sévères ou continues, systémiques ou localisées, à l insuline(s) actuellement utilisée(s). Remarque : Les demandes devraient être soumises à l aide du formulaire de demande analogues de l insuline à action prolongée. d autorisation spéciale des INSULINE GLULISINE (APIDRA) Flacons, cartouches et stylos préremplis SoloSTAR de 100 UI/mL Pour les patients atteints de diabète de type I ou II qui ont souvent des épisodes d hypoglycémie postprandiale, des heures de repas imprévisibles, une résistance à l insuline ou qui utilisent une injection sous-cutanée continue d insuline. février 2014 A - 41

257 Les ordonnances rédigées par des endocrinologues et des internistes du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. Remarque : L insuline glulisine est une garantie régulière applicable aux régimes EFG<18 ans. INSULIN LISPRO (HUMALOG) Fioles de 10 ml, cartouches de 1,5 ml et 3 ml, et KwikPen préremplie Pour le traitement des patients atteints de diabète de type I ou II qui ont été atteints de fréquents épisodes d'hypoglycémie postprandiale; dont les heures de repas sont imprévisibles; qui sont insulino-résistants; ou qui utilisent un système de perfusion d'insuline sous-cutané continu. Ce produit est offert à titre de médicament habituellement assuré s'il est prescrit par un endocrinologue ou un interniste du Nouveau-Brunswick. Une autorisation spéciale ne sera pas nécessaire pour les renouvellements subséquents prescrits par d'autres omnipraticiens. INTERFÉRON ALFA-2B+RIBAVIRINE (REBETRON) Injection et capsules de 200mg Les demandes seront prises en considération par des spécialistes des médicaments à usage interne dans le cas du traitement de l hépatite C chronique (ARN-VHC positif). Une couverture initiale de 24 semaines est approuvée pour tous les patients. Une couverture de 24 semaines supplémentaires est approuvée dans le cas des patients atteints du génotype 1 du VHC. Une analyse positive de l ARN-VHC après un traitement de 24 semaines indique qu il est temps de mettre fin au traitement. La monothérapie par interféron doit être réservée aux patients présentant une intolérance à la ribavirine. ITRACONAZOLE (SPORANOX) Capsules de 100 mg Indiqué pour le traitement des infections fongiques systémiques graves. Indiqué pour le traitement des infections fongiques graves ou résistantes chez les patients immunocompromis. Indiqué pour le traitement des onychomycoses graves lorsque utilisé en thérapie pulsée. o Le remboursement du traitement des mycoses des ongles des mains est limité à 56 capsules de 100 mg par période de 8 semaines. o Le remboursement du traitement des mycoses des ongles des orteils est limité à 84 capsules de 100 mg par période de 12 semaines. LACTULOSE (divers) 667 mg/ml Indiqué pour le traitement de l encéphalopathie hépatique chez les patients qui souffrent d une maladie du foie. Veuillez prendre note que les demandes de règlement pour le traitement de la constipation ne sont pas admissibles. LACOSAMIDE (VIMPAT) Comprimés de 50mg, 100mg, 150mg, 200mg Pour le traitement d appoint des crises épileptiques partielles réfractaires chez les patients qui conformément aux critères suivants : sous les soins d un médecin expérimenté dans le traitement de l épilepsie, et traité déjà par au moins deux antiépileptiques, et les autres antiépileptiques sont inefficaces ou contre-indiqués. LAMIVUDINE (HEPTOVIR et marque générique) Solution de 5 mg/ml Pour le traitement des patients atteints d'une hépatite B chronique, avec preuve de réplication d'hépatite B défini comme suit : o HBsAg positive pour au moins 6 mois. o Preuve de réplication virale active (HBeAg positive). o Les taux d'alt sont élevés au moins trois fois consécutives sur une période de trois mois. Les ordonnances rédigées par les spécialistes de la médecine interne du Nouveau-Brunswick ne nécessitent pas une autorisation spéciale. février 2014 A - 42

258 LANRÉOTIDE (acétate de) (SOMATULINE AUTOGEL) Seringues préremplies de 60 mg, 90 mg et 120 mg pour injection sous-cutanée Indiqué pour le traitement de l acromégalie. LANSOPRAZOLE (PREVACID et marque génériques) Capsules de 15 mg et de 30 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la pompe à protons. LANSOPRAZOLE (PREVACID FASTAB) Comprimés de 15 mg et de 30 mg Pour les patients qui respectent les critères d'autorisation spéciale pour un inhibiteur de la pompe à protons et qui ont besoin que le médicament soit administré par une sonde d'alimentation. LAPATINIB (TYKERB) Comprimés de 250 mg Lorsqu utilisé en combinaison avec la capécitabine, pour le traitement de deuxième ligne d un cancer du sein avancé ou métastatique HER2-positif en progression après des traitements au trastuzumab (p. ex., des taxanes, des anthracyclines, le trastuzumab) et pour les patients dont le statut de rendement ECOG se situe entre 0 et 2. Période initiale d approbation : 6 mois Critère de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a répondu au traitement et que rien n indique que la maladie a progressé. Période de renouvellement : 6 mois Remarque : Les demandes ne seront pas considérées pour le traitement de deuxième ligne d un cancer du sein métastatique HER2-positif en combinaison avec le trastuzumab ou comme adjuvant. LÉFLUNOMIDE (ARAVA et marques génériques) Comprimés de 10 mg et de 20 mg Pour le traitement des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde active qui n'ont pas répondu à l'essai adéquat d'un traitement combiné aux ARMM (antirhumatismaux modificateurs de la maladie) classiques ou qui n'ont pas toléré cet essai. Un traitement combiné aux ARMM doit inclure le méthotrexate, sauf indication contraire ou intolérance. Les patients qui ne sont pas de bons candidats pour un traitement combiné aux ARMM doivent avoir essayé de façon adéquate au moins trois ARMM classiques de suite, et l'un de ceux-ci doit être le méthotrexate, sauf indication contraire. LÉNALIDOMIDE (REVLIMID) Capsules de 5 mg, 10 mg, 15 mg et 25 mg 1. Pour le traitement du syndrome myélodysplastique chez les patients pour lesquels ce qui suit s applique : Diagnostic démontré du syndrôme myélodysplastique au moyen d'un prélèvement de moelle osseuse Présence d une anomalie cytogénétique 5q de suppression documenté par un dépistage génétique approprié Risque faible ou intermédiaire-1 selon l'index IPSS (International Prognostic Scoring System) Présence d anémie symptomatique (caractérisée par une dépendance transfusionnelle)* Période d approbation initiale : 6 mois calculateur disponible au * Les demandes pour les patients qui n ont pas une dépendance transfusionnelle seront considérées au cas par cas. Le médecin doit fournir des preuves cliniques d anémie symptomatique affectant la qualité de vie du patient et la raison pour laquelle des transfusions ne sont pas utilisées. Critères de renouvellement : Pour les patients qui avaient une dépendance transfusionnelle et qui ont démontré une réduction des besoins de transfusion d au moins 50 % Les demandes de renouvellement pour tout les autres patients seront considérées au cas par cas. L information décrivant les résultats de multiples cas par cas (avant et après lénalidomide) et toute autre preuve de réponse doivent être incluses. Période de renouvellement : 1 an février 2014 A - 43

259 2. Pour le traitement du myélome multiple avec dexaméthasone chez les patients : Qui ne sont pas des candidats pour une greffe de cellules souches autologues ; ET Dans les cas des patients suivants : o Dont la maladie a récidivé ou qui sont réfractaires après la conclusion des traitements initiaux ou subséquents et qui sont convenables a recevoir d autre chimiothérapie ; ou o Ont obtenu au moins un régime de traitement complet comme thérapie initiale et manifeste de l intolérance à leur traitement de chimiothérapie actuel. Remarque : En raison de sa similarité structurale au thalidomide, le lénalidomide (Revlimid) est seulement disponible par l entremise d un programme de distribution contrôlée appelé RevAid SM, et ce, afin de minimiser le risque d exposition au fœtus. Seulement les prescripteurs et les pharmaciens avec ce programme peuvent prescrire et délivrer le lénalidomide (Revlimid). De plus, les patients doivent être enregistrés et répondre à toutes les conditions du programme pour recevoir le produit. Pour de l'information, composez le RevAid1 ou allez à LEUPROLIDE (LUPRON ET LUPRON DÉPÔT) Injection de 5 mg et Dépôt de 7,5 mg (1 mois, libération lente) Les demandes seront étudiées pour les bénéficiaires du régimes E, F en vue du traitement palliatif du carcinome de la prostate au stade D i) La valeur du traitement continu à l'antiandrogène chez les patients manifestant une rechute ou une progression est remise en question. Compte tenu du fait que la progression moyenne de la maladie après l'administration initiale d'hormones ne survient qu'après environ deux ans, une autorisation spéciale doit être obtenue pour pouvoir continuer sa consommation après cette période. L'autorisation doit comprendre un examen urologique détaillant l'examen physique, les déterminations des antigènes spécifiques prostatiques, une scintigraphie osseuse et le phosphatase acide, au besoin. ii) La consommation continue de ce médicament, le cas échéant, exige l'obtention d'une telle autorisation tous les deux ans. 2. Pour le traitement de la puberté précoce centrale. LEUPROLIDE (LUPRON DEPOT) Injection 3,75 mg (1 mois, libération lente) Approuvé pour le traitement hormonal de l'endométriose, y compris pour le soulagement de la douleur et la réduction des lésions endométriales. Des demandes seront étudiées pour les femmes âgées de 18 ans et plus. Le paiement peut être autorisé pour une période maximale de 6 mois de traitement. Pour le traitement de la puberté précoce centrale. LEUPROLIDE (LUPRON DÉPÔT) Injection de 11,25 mg (3 mois, libération lente) Pour le traitement hormonal de l'endométriose, y compris le soulagement de la douleur et la réduction des lésions endométriotiques. Nous examinerons les demandes pour les femmes de 18 ans et plus. L'approbation limite le paiement à un maximum de six mois de traitement. LÉVÉTIRACÉTAM (KEPPRA et marques génériques) Comprimés de 250 mg, 500 mg et 750 mg Traitement adjuvant des patients épileptiques dont les crises ne sont pas contrôlées de manière satisfaisante par les traitements classiques. LEVODOPA / CARBIDOPA / ENTACAPONE (STALEVO) Comprimés de 50/12,5/200 mg, 75/18,75/200 mg, 100/25/200 mg, 125/31,25/200 mg, et 150/37,5/200 mg Indiqué pour le traitement de patients atteints de la maladie de Parkinson qui sont actuellement traités par lévodopa/carbidopa à libération immédiate et entacapone, ou qui sont mal stabilisés et connaissent d'importants symptômes de perte d'efficacité malgré l'utilisation d'une thérapie optimale à l'aide de la lévodopa/décarboxylase. LEVOFLOXACINE (LEVAQUIN et marques génériques) Comprimés de 250 mg et 500 mg Indiqué pour terminer la thérapie entreprise en milieu hospitalier visant à traiter une pneumonie nosocomiale, une pneumonie extra-hospitalière ou une exacerbation aiguë d'une bronchite chronique (EABC). Indiqué pour le traitement des patients souffrant de pneumonie grave habitant en foyers de soins. (avantage habituel pour le régime V). février 2014 A - 44

260 Indiqué pour le traitement 1 des patients atteints de pneumonie extra-hospitalière: avec comorbidité 2 au moment de la confirmation de la pneumonie par radiographie ; ou qui résistent aux traitements de première intention (macrolide, doxycycline, amoxicilline-clavulanate). Indiqué pour le traitement 1 de l'eabc compliquée des patients 3 chez qui les traitements suivants ont échoué : amoxicilline, doxycycline, triméthoprime-sulfaméthoxazole, céfuroxime, macrolide, kétolide ou amoxicillineclavulanate. Les ordonnances rédigées par les infectologues, les microbiologistes médicaux, oncologues, les spécialistes de médecine interne ou les pneumologues du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. 1. Si le patient a été traité par antibiotiques au cours des trois derniers mois, choisir un antibiotique d'une autre classe. 2. Les comorbidités sont les suivantes : maladie pulmonaire chronique, malignité, diabète, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque congestive, l'utilisation d'antibiotiques ou de stéroïdes au cours des trois derniers mois, macroaspiration soupçonnée, hospitalisation au cours des trois derniers mois, VIH ou sida, tabagisme, malnutrition ou perte de poids importante. 3. L'EABC compliquée se définit par une toux plus fréquente, une expectoration plus abondante, une expectoration purulente et une aggravation de la dyspnée; ET o VEMS < 50 % du taux prévu ; OU o VEMS entre 50 et 60 % et l'un des états ou médicaments suivants : 4 exacerbations par année ; cardiopathie ischémique ; utilisation chronique de stéroïdes oraux ; utilisation d'antibiotiques au cours des trois derniers mois. LINAGLIPTINE (TAJENTA) Comprimés de 5mg Pour les patients atteint de diabète de type 2 dont la maîtrise glycémique est inadéquate chez qui l ajout d un troisième médicament à une dose maximale de metformine et sulfonylurée est nécessaire et pour qui l insuline NPH n est pas une option. LINÉZOLIDE (ZYVOXAM) Comprimés de 600mg Pour le traitement des infections confirmées aux entérocoques résistant à la vancomycine (VRE). Pour le traitement des infections confirmées au Staphylococcus aureus résisant à la méthicilline (MRSA) / au Staphylococcus epidermidis résistant à la méthicilline (MRSE) chez les patients qui ne répondent pas à la vancomycine intraveineuse ou qui ne la tolèrent pas, ou encore chez les patients pour qui la vancomycine intraveineuse n'est pas appropriée. Le médicament doit être prescrit par un spécialiste en maladies infectieuses ou un médecin microbiologiste ou encore en consultation avec ce spécialiste ou ce médecin. février 2014 A - 45

261 MÉDICAMENTS POUR LE TRAITEMENT DE L OSTÉOPOROSE (alendronate, étidronate, raloxifène et risedronate) Les demandes pour les médicaments pour traiter l ostéoporose chez les patients sans fracture documentée devraient être fondées sur le plus récent tableau (2010) de l Association canadienne des radiologistes et d Ostéoporose Canada (CAROC) 1 ou l outil d évaluation des risques de fractures (FRAX) de l Organisation mondiale de la santé (OMS) afin de déterminer si le patient correspond aux critères de risque élevé (>20 %) de fracture sur dix ans. Tableaux des risques de fractures Âge (en années) Risque faible < 10 % Femmes RISQUE SUR 10 ANS Risque modéré 10 % 20 % Risque élevé > 20 % COTE T LA PLUS FAIBLE col du fémur 50 > - 2,5-2,5 à 3,8 < - 3,8 55 > - 2,5-2,5 à 3,8 < - 3,8 60 > - 2,3-2,3 à 3,7 < - 3,7 65 > - 1,9-1,9 à 3,5 < - 3,5 70 > - 1,7-1,7 à 3,2 < - 3,2 75 > - 1,2-1,2 à 2,9 < - 2,9 80 > - 0,5-0,5 à 2,6 < - 2,6 85 > +0,1 + 0,1 à 2,2 < - 2,2 Âge (en années) Risque faible < 10 % Hommes RISQUE SUR 10 ANS Risque modéré 10 % 20 % Risque élevé > 20 % COTE T LA PLUS FAIBLE col du fémur 50 > -2,5-2,5 à - 3,9 < - 3,9 55 > -2,5-2,5 à - 3,9 < - 3,9 60 > -2,5-2,5 à - 3,7 < - 3,7 65 > -2,4-2,4 à - 3,7 < - 3,7 70 > -2,3-2,3 à - 3,7 < - 3,7 75 > -2,3-2,3 à - 3,8 < - 3,8 80 > -2,1-2,1 à - 3,8 < - 3,8 85 > -2,0-2,0 à - 3,8 < - 3,8 1 Ref: Can Assoc Radiol J, 2011; 62(4): ALENDRONATE (FOSAMAX et marques génériques) Comprimés de 10 mg et de 70 mg RISEDRONATE (ACTONEL et marques génériques) Comprimés de 5 mg et de 35 mg 1. Indiqué pour le traitement de l'ostéoporose : avec fracture de fragilité documentée; ou sans fracture documentée chez les patients présentant un risque élevé de fractures sur dix ans (voir les tableaux sur le risque de fractures). 2. Indiqué pour la prophylaxie de l'ostéoporose corticostéroïdienne chez les patients recevant un traitement systémique par les corticostéroïdes depuis au moins trois mois. ÉTIDRONATE (DIDRONEL et marques génériques) Comprimés de 200 mg ÉTIDRONATE et CALCIUM (DIDROCAL et marques génériques) Comprimés de 400 mg / 500 mg Indiqué pour le traitement de l ostéoporose : En cas de fractures de fragilité documentées, lorsque l alendronate ou le risédronate ne sont pas tolérés ou contre-indiqués; ou Sans fractures documentées chez les patients qui ont un risque élevé de fracture sur dix ans (voir les tableaux de risque), lorsque l alendronate ou le risédronate ne sont pas tolérés ou contre-indiqués RALOXIFÈNE (EVISTA et marques génériques) Comprimés de 60 mg Indiqué pour le traitement de l'ostéoporose postménopausique : avec fracture de fragilité documentée en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bisphosphonates; ou sans fracture documentée chez les patients présentant un risque élevé de fractures sur dix ans (voir les tableaux sur le risque de fractures) en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bisphosphonates. février 2014 A - 46

262 MARAVIROC (CELSENTRI) Comprimés de 150 mg et de 300 mg Indiqué pour le traitement des patients infectés par le VIH-1 (bénéficiaires du plan U) atteints de virus à tropisme CCR5 qui ont montré une résistance documentée à au moins un agent de chacune des trois classes principales d'antiviraux (c.-à-d. inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de protéase). Les demandes relatives au traitement de l infection à VIH-1 chez les patients n'ayant jamais reçu de traitement ne seront pas examinées. MÉTHADONE Solution orale en préparation Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la douleur grave liée au cancer ou de la douleur chronique bénigne comme solution de rechange à d'autres opioïdes. 2. Indiqué pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Toutes les demandes doivent respecter les exigences précisées dans les politiques de remboursement du PMONB concernant la méthadone. Demandes de règlement en pharmacie: Les demandes de remboursement pour ces produits doivent être présentées avec les NIP applicables. Dépendance aux opiacés Douleurs chroniques METHADONE (CHLORHYDTARE DE) (METHADOSE) 10mg/mL, sans colorant, sans sucre, concentrés orales sans saveur Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Toutes les demandes doivent respecter les exigences précisées dans les politiques de remboursement du PMONB concernant la méthadone. Demandes de règlement en pharmacie: Les demandes présentées par les pharmacies doivent être facturées à l'aide DIN MÉTHADONE (CHLORYDRATE DE) (METADOL) 1 mg/ml, solution orale, et 10 mg/ml, concentré oral Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la douleur grave liée au cancer ou de la douleur chronique bénigne comme solution de rechange à d'autres opioïdes. 2. Indiqué pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Toutes les demandes doivent respecter les exigences précisées dans les politiques de remboursement du PMONB concernant la méthadone. Demandes de règlement en pharmacie: Les demandes de remboursement pour ces produits doivent être présentées avec les NIP applicables. 1 mg/ml, solution orale Dépendance aux opiacés Douleurs chroniques mg/ml, concentré oral Dépendance aux opiacés Douleurs chroniques MÉTHADONE (CHLORYDRATE DE) (METADOL) Comprimés de 1mg, 5mg, 10mg 25mg Les demandes de médecins du Nouveau-Brunswick autorisés à prescrire de la méthadone seront examinées. 1. Indiqué pour le traitement de la douleur grave liée au cancer ou de la douleur chronique bénigne comme solution de rechange à d'autres opioïdes. février 2014 A - 47

263 Les demandes ne seront pas examinées pour le traitement de la dépendance aux opiacés. Les demandes pour les préparations extemporanées contenant les comprimés de Métadol ne seront pas examinées. METHYLPHENIDATE (BIPHENTIN) Capsules à libération contrôlée de 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 60mg et 80 mg Pour le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) chez les enfants âgés de 6 à 25 ans qui présentent des symptômes importants et qui ont fait l'essai du méthylphénidate à libération immédiate et à libération prolongée sans résultat satisfaisant. Les demandes prises en considération seront celles effectuées par des pédopsychiatres, des pédiatres ou des omnipraticiens spécialisés dans le TDAH. MÉTHYLPHÉNIDATE À LIBÉRATION PROLONGÉE (CONCERTA ET TEVA-MÉTHYLPHÉNIDATE ER-C) Comprimés à libération prolongée de 18 mg, 27 mg, 36 mg et 54 mg Pour le traitement du trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) chez les enfants âgés de 6 à 25 ans qui présentent des symptômes importants et qui ont fait l'essai du méthylphénidate à libération immédiate ou à libération prolongée sans résultat satisfaisant. Les demandes prises en considération seront celles effectuées par des pédopsychiatres, des pédiatres ou des omnipraticiens spécialisés dans le TDAH. MODAFINIL (ALERTEC et marques génériques) Comprimé de 100mg Pour le traitement de la narcolepsie confirmée par une étude du sommeil. MOMETASONE FUROATE/FORMOTEROL FUMARATE DIHYDRATE (ZENHALE) Aérosol-doseur de 5mcg/50mcg, 5mcg/100mcg, 5mcg/200mcg par actionnement Pour les patients souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible: dont l état est stabilisé par un traitement aux corticostéroïdes inhalés et aux bêta 2-adrénergiques agonistes à longue durée d action ; OU qui utilisent des doses optimales de corticostéroïdes inhalés, mais dont l état est encore mal maîtrisé. MONTÉLUKAST (SINGULAIR et marques génériques) Comprimés croquables de 4 mg et 5 mg Comprimés de 10 mg Granules oraux de 4 mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'asthme modéré à grave qui: n'arrivent pas à contrôler l'asthme en prenant des doses de corticostéroïdes inhalés modérées à élevées en conformité avec le traitement prescript; ET nécessitent des doses grandissantes d'agonistes bêta 2-adrenergiques à courte durée d'action. MOXIFLOXACINE (AVELOX) Comprimés de 400 mg Indiqué pour terminer la thérapie entreprise en milieu hospitalier visant à traiter une pneumonie nosocomiale, une pneumonie extra-hospitalière ou une exacerbation aiguë d'une bronchite chronique (EABC). Indiqué pour le traitement des patients souffrant de pneumonie grave habitant en foyers de soins. (avantage habituel pour le régime V). Indiqué pour le traitement 1 des patients atteints de pneumonie extra-hospitalière: o avec comorbidité 2 au moment de la confirmation de la pneumonie par radiographie ; ou o qui résistent aux traitements de première intention (macrolide, doxycycline, amoxicillineclavulanate). Indiqué pour le traitement 1 de l'eabc compliquée des patients 3 chez qui les traitements suivants ont échoué : amoxicilline, doxycycline, triméthoprime-sulfaméthoxazole, céfuroxime, macrolide, kétolide ou amoxicilline-clavulanate. 1. Les ordonnances rédigées par les infectologues, les microbiologistes médicaux, oncologues, les spécialistes de médecine interne ou les pneumologues du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. février 2014 A - 48

264 2. Si le patient a été traité par antibiotiques au cours des trois derniers mois, choisir un antibiotique d'une autre classe. 3. Les comorbidités sont les suivantes : maladie pulmonaire chronique, malignité, diabète, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque congestive, l'utilisation d'antibiotiques ou de stéroïdes au cours des trois derniers mois, macroaspiration soupçonnée, hospitalisation au cours des trois derniers mois, VIH ou sida, tabagisme, malnutrition ou perte de poids importante. L'EABC compliquée se définit par une toux plus fréquente, une expectoration plus abondante, une expectoration purulente et une aggravation de la dyspnée ET o VEMS < 50 % du taux prévu ; OU o VEMS entre 50 et 60 % et l'un des états ou médicaments suivants : 4 exacerbations par année ; cardiopathie ischémique ; utilisation chronique de stéroïdes oraux ; utilisation d'antibiotiques au cours des trois derniers mois. NABILONE (CESAMET et marques génériques) Capsules de 0,25 mg (nouvel ajout), 0,5 mg et 1 mg Indiqué pour le traitement des nausées et des vomissements graves associés à une chimiothérapie anticancéreuse. NADROPARINE CALCIQUE (FRAXIPARINE) Seringues à cartouche NADROPARINE CALCIQUE (FRAXIPARIN FORTE) Seringues à cartouche Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. NAFARÉLINE, ACÉTATE DE (SYNAREL) Solution nasale 2 mg/ml Approuvé pour le traitement de l'endométriose, y compris pour le soulagement de la douleur et la réduction des lésions endométriales. Des demandes seront étudiées pour les femmes âgées de 18 ans et plus. Le paiement peut être autorisé pour une période maximale de 6 mois. NALTREXONE (REVIA) Comprimés de 50 mg Pour le traitement de l'alcoolodépendance comme complément à un programme complet visant à appuyer l abstinence et à réduire les risques de rechute. Pour le traitement de la dépendance aux opiacés chez les personnes ayant développé une accoutumance aux opiacés mais qui sont maintenant désintoxiquées. Le traitement ne doit pas commencer avant que le patient se soit abstenu de prendre des opiacés pendant sept à dix jours. Les demandes seront examinées seulement lorsque le médicament est utilisé comme complément à une intervention psychosociale. Si un patient participe à un programme autre que ceux offerts par les services de toxicomanie du Nouveau-Brunswick, on demandera les détails du type de programme de consultation / d'appui auquel participera le patient. La couverture sera d'abord autorisée pour 12 semaines. Un remboursement ultérieur nécessitera des renseignements sur le résultat du traitement ainsi que sur la conformité du patient aux programmes de traitement. NARATRIPTAN (AMERGE et marques génériques) Comprimés de 1 mg et de 2,5 mg. Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; février 2014 A - 49

265 Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. NATALIZUMAB (TYSABRI) 300mg/15mL flacon Demande initiale: Pour le traitement de la forme rémittente de la sclérose en plaques chez les patients qui satisfont à tous les critères suivants : Le médecin du patient est un neurologue ayant de l expérience dans le traitement d une sclérose en plaques rémittente; ET Le patient présente actuellement un score EDSS inférieur ou égal à 5,0; ET n a pas répondu à un traitement complet et approprié (voir note ci-après) comprenant au moins UN agent modificateur de la maladie OU présente des contre-indications/une intolérance à l égard d au moins DEUX agents modificateurs de la maladie; ET a présenté UN des types suivants de rechutes au cours de l année venant de s écouler: - survenue d une rechute suivie d un rétablissement partiel au cours de la dernière année ET présence d au moins UNE lésion prenant le contraste au gadolinium lors de l examen cérébral par IRM, OU augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 comparativement au résultat d un examen par IRM antérieur; OU - survenue de deux rechutes ou plus suivies d un rétablissement partiel au cours de la dernière année; OU - survenue de deux rechutes ou plus suivies d un rétablissement complet au cours de la dernière année ET présence d au moins Période d approbation : 1 an Exigences pour demandes initiales: Le médecin du patient fournit de la documentation décrivant l examen neurologique le plus récent du patient, cet examen ne devant pas remonter à plus de quatre-vingt-dix (90) jours. Il faut inclure une description de toute rechute survenue récemment, les dates et les résultats de l examen neurologique. Il N EST PAS nécessaire de joindre les rapports des examens par IRM lors de la demande initiale. Renouvellement: Il faut fournir la date et les détails de l examen neurologique le plus récent, y compris le score EDSS (l examen ne doit pas remonter à plus de 90 jours) ET L état du patient doit être stable, c est-à-dire que le patient doit avoir présenté 1 rechute ou poussée invalidante au maximum au cours de l année antérieure; ET Le score EDSS (à l échelle étendue d incapacité de Kurtzke) noté récemment doit être inférieur ou égal à 5,0 Remarques: On entend par non-réponse à un traitement complet et approprié l essai pendant au moins six mois d un traitement par interféron ou acétate de glatiramère, où le patient a présenté au moins une rechute (poussée) invalidante MALGRÉ ce traitement. L association du natalizumab à d autres agents modificateurs de la maladie, aussi appelés traitements de fond (par exemple, Avonex, Betaseron, Copaxone, Rebif, Extavia, Gilenya) ne sera pas admissible à un remboursement. NILOTINIB (TASIGNA) Capsules de 150mg Pour le traitement de première ligne de la leucémie myéloïde chronique (LMC) chez les patients adultes porteurs du chromosome en phase chronique. février 2014 A - 50

266 NILOTINIB (TASIGNA) Capsules de 200mg Traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) à chromosome Philadelphie positive (Ph+) en phase chronique ou en phase accélérée chez les adultes qui sont: réfractaire ou intolérant à l imatinib, ou intolérant à dasatinib NORÉTHINDRONE, ACÉTATE DE / ESTRADIOL-17β (ESTALIS) Système transdermique de 140/50mcg et de 250/50mcg Pour le traitement des symptomes ménopausiques chez les femmes pour lesquelles un traitement hormonal substitutif par voie orale n'est pas toléré ou n'est pas indiqué. OCTRÉOTIDE, ACETATE D' (SANDOSTATIN et marques générique) Injection - ampoules de 50 mcg, 100 mcg et 500 mcg et fiole à doses multiples de 200 mcg Pour le contrôle des symptômes associés aux tumeurs productrices de peptide intestinal vasoactif et de carcinome métastatique (VIPomas). Pour le traitement de l'acromégalie. OCTRÉOTIDE, ACETATE D' (SANDOSTATIN LAR) Injection - fioles à reconstitution de 10 mg, 20 mg et de 30 mg Pour le traitement de l'acromégalie. OFLOXACIN (OCUFLOX et marques génériques) Solution ophtalmique 0,3 % Indiqué pour le traitement des conjonctivites bactériennes. Les ordonnances écrites par des ophtalmologistes et optométristes du Nouveau-Brunswick ne nécessitent pas d autorisation spéciale. OLANZAPINE (ZYPREXA et marques génériques) Comprimés de 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg et de 15mg OLANZAPINE (ZYPREXA ZYDIS et marques génériques) Comprimés à dissolution rapide de 5 mg, 10 mg, 15 mg et de 20 mg Pour les soins actifs et le traitement d'entretien liés à la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Pour le traitement actif d'épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire 1 chez les patients qui présentent une intolérance ou des antécédents d'échec thérapeutique à un autre antipsychotique atypique. Pour le traitement d'entretien chez les patients atteints de trouble bipolaire dont l'état est actuellement stable avec l'olanzapine. Il est recommandé d'obtenir les conseils d'un psychiatre avant de débuter la thérapie. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. OMÉPRAZOLE (LOSEC et marques génériques) Comprimés de 20 mg Capsules de 20 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la pompe à protons. ONABOTULINUMTOXINA (BOTOX) 50 unités d Allergan par fiole (NIP ) et 100 unités d Allergan par fiole 1. Pour la gestion de la spasticité focale à la suite d un accident vasculaire cérébral chez les adultes 2. Pour le traitement du pied bot équin résultant de la spasticité chez les patients de 2 ans et plus 3. Pour réduire les symptômes subjectifs et objectifs de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique) 4. Pour le traitement du blépharospasme, du spasme de l hémiface (trouble du nerf VII) et du strabisme chez les patients de 12 ans et plus février 2014 A - 51

267 ONABOTULINUMTOXINA (BOTOX) Fiole de 200 Allergan unités (NIP ) Pour le traitement de l incontinence urinaire causée par l hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur dans les conditions ci-dessous : chez le patient qui ne répond pas à l intervention de modification comportementale et aux anticholinergiques ou qui y est intolérant ; pourvu que le médicament soit administré à des intervalles minimaux de 36 semaines. Les patients pour qui le premier traitement à l onabotulinumtoxina reste sans effet ne devraient pas recevoir un deuxième traitement. ONDANSÉTRON (ZOFRAN et marques génériques) Comprimés de 4 mg et de 8 mg Solution orale 4mg/5mL Indiqué pour le traitement des vomissements chez les patients qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales sont admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. Remarque : les demandes de règlement de médicaments pour un maximum de 12 comprimés d ondansétron ou de 2 comprimés de granisétron ou de dolasétron seront automatiquement remboursées tous les 28 jours lorsque l ordonnance est rédigée par un oncologue ou un clinicien adjoint ou un omnipraticien en oncologie. Si des médicaments supplémentaires sont requis dans la période de 28 jours à la suite de l ordonnance initiale, une demande d autorisation spéciale doit être soumise ONDANSÉTRON (ZOFRAN ODT et marques générique) Comprimé à dissolution orale de 4 mg et 8 mg Les demandes seront prises en considération pour le traitement de l émèse chez les patients qui ont du mal à avaler des comprimés et qui : reçoivent une chimiothérapie modérément ou hautement émétogène ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui n'ont pas obtenu un contrôle adéquat avec d'autres antiémétiques offerts ; OU reçoivent une chimiothérapie intraveineuse ou de la radiothérapie et qui ont souffert de vomissements suite à un cycle antérieur de chimiothérapie avec des effets secondaires intolérables aux autres antiémétiques, y compris les stéroïdes et les antagonistes dopaminergiques. Seules les demandes pour les formes posologiques orales seront admissibles. Généralement, une seule dose orale administrée avant la chimiothérapie suffit pour contrôler les symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d un traitement supplémentaire jusqu à 48 heures après la dernière dose de chimiothérapie ou le dernier traitement de radiothérapie. L avantage au-delà de 48 heures n a pas été établi. Lorsqu il est utilisé en combinaison avec l aprépitant, une seule dose administrée avant la chimiothérapie sera remboursée. février 2014 A - 52

268 OSÉLTAMIVIR (TAMIFLU) Capsules de 30mg, 45mg et 75mg Dans le cas des bénéficiaires résidant dans des établissements de soins de longue durée* lors d'une épidémie de grippe et suite à la recommandation d'un médecin-chef des services de santé: Pour le traitement des bénéficiaires résidant dans des établissements de soins de longue durée atteints de la grippe de type A ou B soupçonnée ou confirmée en laboratoire. Un cas soupçonné désigne le cas de personnes répondant aux critères de la grippe en tant que maladie et lorsqu'il y a confirmation de la propagation de la grippe de type A et B dans l'établissement ou la communauté environnante. Pour la prophylaxie des résidents d'établissements de soins de longue durée dans lesquels il y a épidémie de la grippe de type A et B. La prophylaxie doit se poursuivre jusqu'à ce que l'épidémie de grippe soit enrayée. Une épidémie est déclarée épuisée sept jours après l'apparition des symptômes du dernier cas au sein de l'établissement. Selon les critères susmentionnés, un établissement de SLD désigne un foyer de soins infirmiers agréé et ne comprend pas les foyers de soins spéciaux. OXCARBAZEPINE (TRILEPTAL et marque générique) Comprimés de 150 mg, 300 mg et 600 mg Suspension de 60 mg/ml Traitement de l'épilepsie pour les patients qui ne répondent pas adéquatement ou qui sont intolérants à au moins trois antileptiques, y compris la carbamazépine. OXYBUTYNINE (DITROPAN XL) Comprimés de 5mg et 10mg OXYBUTYNINE (UROMAX) Comprimés à libération contrôlée de 10 mg et 15 mg Indiqué pour le traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. OXYCODONE (OXY IR et marque générique et SUPEUDOL) Comprimés (à libération immédiate) de 5 mg, 10 mg et de 20 mg Pour le traitement d'une douleur associée au cancer d'intensité moyenne à grave ou d'une douleur chronique bénigne d'intensité moyenne à grave. PALIPERIDONE (INVEGA SUSTENNA) Seringues préremplies de 50mg/0.5mL, 75mg/0.75mL, 100mg/mL, 150mg/1.5mL Indiqué pour le traitement des patients atteints de schizophrénie : qui ont des difficultés avec l observance d'un antipsychotique oral ; OU qui sont actuellement traités par un agent antipsychotique typique à injection retard et qui subissent des effets secondaires importants (effets extra pyramidaux ou dyskinésie tardive) ou chez qui le traitement n'est pas efficace. PANTOPRAZOLE SODIQUE (PANTOLOC et marques génériques) Comprimés de 20mg et de 40 mg Voir les critères visant les inhibiteurs de la pompe à protons. PAZOPANIB (VOTRIENT) Comprimés de 200mg Indiqué pour le traitement de première ligne du cancer du rein à cellules claires métastatique ou avancé chez les patients qui ne peuvent tolérer l utilisation de sunitinib et qui ont un état de performance du ECOG de 0 ou 1. Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : La demande de renouvellement doit préciser comment le patient a bénéficié du traitement et dans quelle mesure on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an février 2014 A - 53

269 PEGFILGRASTIM (NEULASTA) Seringue préremplie de 6 mg Les demandes de règlement seront étudiées lorsque le médicament sera prescrit ou recommandé par un hématologue ou un oncologue médical à un patient qui satisfait aux critères suivants : Chimiothérapie et traitements concomitants Prophylaxie : Administrer aux patients n'ayant subi aucun autre traitement et recevant un schéma posologique caractéristique d'un traitement de chimiothérapie myélosuppressive modéré à intensif (c.-à-d. incidence de neutropénie fébrile 40 p. 100). La neutropénie fébrile est définie comme une température 38,5 C ou > 38,0 C à trois reprises dans une période de 24 heures et une neutropénie caractérisée par un nombre absolu de neutrophiles < 0,5 x 10 9 /L. Prophylaxie secondaire : - Administrer aux patients recevant un traitement de chimiothérapie myélosuppressive qui ont eu un épisode de neutropénie fébrile, de neutropénie septique ou de neutropénie profonde lors d'un premier cycle de chimiothérapie ; - Administrer aux patients dont la dose a été réduite ou dont le traitement a été retardé de plus d'une semaine en raison d'une neutropénie. Posologie du médicament administré en concomitance avec un traitement de chimiothérapie : La dose recommandée de pegfilgrastim est une seule injection sous-cutanée de 6 mg, administrée une fois par cycle de chimiothérapie. Il faut attendre au moins 24 heures après un traitement de chimiothérapie cytotoxique avant d'administrer le pegfilgrastim. Le pegfilgrastim n'est pas indiqué dans les cas suivants et les demandes d'autorisation spéciale ne seront pas étudiées : Tumeurs malignes myéloïdes ; Patients en pédiatrie atteints d'un cancer et subissant un traitement de chimiothérapie myélosuppressive ; Neutropénies bénignes ; Transplantation de cellules souches ; Pour le traitement de la neutropénie fébrile ou pour la prévention de la neutropénie fébrile en milieu palliatif. Remarque : La dose de filgrastim (Neupogen ) est de 5 mcg/kg/jour. Pour les patients de poids 60 kg à qui l'on prescrit 300 mcg de filgrastim pendant une période de 9 jours ou moins, le coût du traitement est inférieur au coût d'un traitement de 6 mg de pegfilgrastim. PEGINTERFERON ALFA-2A (PEGASYS) Seringues préremplies avec 180 mcg/0,5 ml Format injectable de 180 mcg/ml Les demandes de spécialistes en médecine interne seront examinées pour le traitement de : 1. L'hépatite chronique C (ARN positif du virus de l'hépatite C) pour les patients qui ne peuvent tolérer la ribavirine. o Une couverture initiale de 24 semaines sera approuvée pour tous les patients. Une couverture pour 24 semaines additionnelles sera approuvée pour les patients aux prises avec le virus de l'hépatite C de génotype 1. o Une épreuve de dépistage de l'arn du VHC après 24 semaines de traitement qui donne un résultat positif indique qu'il faut interrompre le traitement. 2. Patients atteints d'une hépatite B chronique et négatifs pour l'aghbe avec une hépatopathie compensée, une inflammation du foie et des preuves de réplication virale et ayant démontré une intolérance au traitement par lamivudine ou chez qui ce médicament a échoué. o La durée maximale de la couverture sera de 48 semaines. PEGINTERFÉRON ALFA-2A ET RIBAVIRINE (PEGASYS RBV) Injection de 180mcg et comprimé de 200mg Les demandes de spécialistes en médecine interne seront examinées : 1. Pour le traitement des patients naïfs de tout traitement, atteints de l hépatite C chronique de génotype 1 (ARN positif du VHC), combiné à un traitement au péginterféron et à la ribavirine. Remarque : Une couverture initiale de 24 semaines sera approuvée pour tous les patients. Une couverture pour 24 semaines additionnelles sera approuvée pour les patients aux prises avec le virus de l'hépatite C de génotype 1. Un résultat positif de l ARN du VHC après 24 semaines signifie qu il faut arrêter le traitement. février 2014 A - 54

270 2. Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), combinée à un traitement au bocéprévir ou au télaprévir. Remarque : Une couverture sera approuvée jusqu à 48 semaines, en combinaison avec le bocéprévir ou le télaprévir. PEGINTERFÉRON ALFA-2B ET RIBAVIRINE (PEGETRON ET PEGETRON REDIPEN) Injection de 50mcg et capsule de 200mg Injection de 80mcg et capsule de 200mg Injection de 100mcg et capsule de 200mg Injection de 120mcg et capsule de 200mg Injection de 150mcg et capsule de 200mg Les demandes de spécialistes en médecine interne seront examinées : 1. Pour le traitement des patients naïfs de tout traitement, atteints de l hépatite C chronique de génotype 1 (ARN positif du VHC), combiné à un traitement au péginterféron et à la ribavirine. Remarque : Une couverture initiale de 24 semaines sera approuvée pour tous les patients. Une couverture pour 24 semaines additionnelles sera approuvée pour les patients aux prises avec le virus de l'hépatite C de génotype 1. Un résultat positif de l ARN du VHC après 24 semaines signifie qu il faut arrêter le traitement. 2. Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), combinée à un traitement au bocéprévir ou au télaprévir. Remarque : Une couverture sera approuvée jusqu à 48 semaines, en combinaison avec le bocéprévir ou le télaprévir. PIOGLITAZONE (ACTOS et marques génériques) Comprimés de 15mg, de 30mg et de 45mg Pour les patients atteint de diabète de type 2 qui ne peut pas être contrôlé adéquatement à l aide d un régime, d un programme d exercices et d une pharmacothérapie. La pharmacothérapie doit comprendre un essai de sulfonylurée et de metformine, seuls et combinés, à moins que l un de ces médicaments soit non toléré ou contre-indiqué. PRASUGREL HYDROCHLORIDE (EFFIENT) Comprimé de 10mg En association avec l AAS, chez les patients : - présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) pris en charge par une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire qui n ont pas reçu de traitement antiplaquettaire avant leur arrivée au laboratoire de cathétérisme. Le traitement doit être instauré à l hôpital. OU - atteints d un syndrome coronarien aigu dont le traitement optimal par le clopidogrel et l AAS s est traduit par un échec, c est-à-dire par la thrombose certaine de l endoprothèse1, ou encore par la récidive du STEMI, du NSTEMI ou de l angine instable, et ce, après avoir subi une revascularisation par une ICP. Remarques : 1. Selon l Academic Research Consortium, la thrombose certaine de l endoprothèse est une occlusion totale ou un thrombus visible dans l endoprothèse ou à moins de 5 mm de celle-ci, en présence d un syndrome ischémique aigu en l espace de 48 heures. Une thrombose certaine de l endoprothèse doit être confirmée par une angiographie ou par des signes pathologiques de thrombose aiguë. 2. Comme l indique la monographie, le prasugrel est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents connus d accident ischémique transitoire ou d accident vasculaire cérébral, chez les patients présentant un saignement pathologique actif, tel un saignement gastro-intestinal ou une hémorragie intracrânienne, et chez les patients atteints d une insuffisance hépatique grave (classe C de Child-Pugh). 3. Comme l indique la monographie, le prasugrel n est pas recommandé chez les patients de 75 ans et plus en raison du risque accru de saignements mortels et intracrâniens ou chez les patients dont le poids corporel est inférieur à 60 kg en raison du risque accru de saignements majeurs attribuables à une exposition accrue au métabolite actif du prasugrel. Période d approbation : jusqu à 12 mois Les ordonnances rédigées par les cardiologues spécialisés en interventions effractives (cardiologues interventionnels) ne nécessitent pas d autorisation spéciale. février 2014 A - 55

271 PREGABALIN (LYRICA et marques génériques) Comprimés de 25mg, 50mg, 75mg, 150mg, 225mg, 300mg Pour le traitement de la douleur neuropathique (p. ex., neuropathie diabétique périphérique, neuralgie postherpétique) chez les patients qui n ont pas bien répondu à un antidépresseur tricyclique (p. ex., amitriptyline, désipramine, imipramine, nortriptyline). INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS (lansoprazole, oméprazole, pantoprazole sodique) Dose d'oméprazole supérieure à 20 mg par jour Toute demande de doses d'oméprazole supérieure à 20 mg par jour sera examinée pour les indications citées cidessous lorsque le bénéficiaire souffre toujours de symptômes malgré un essai normal d IPP en couverture habituel, c'est-à-dire du pantoprazole magnésique*, du rabéprazole* OU de l'oméprazole à une dose de 20 mg par jour pendant au moins 8 semaines. Capsules de lansoprazole de 15 mg et de 30 mg et comprimés de pantoprazole sodique de 20 mg et de 40 mg Toute demande de lansoprazole et de pantoprazole sodique sera examinée pour le bénéficiaire ayant subi un échec thérapeutique avec les IPP en couverture habituel (c.-à-d. du pantoprazole magnésique*, du rabéprazole*, de l'oméprazole ou à une dose de 20 mg par jour). Périodes d'approbation Toute demande de lansoprazole, de pantoprazole sodique, et de doses d'oméprazole supérieures à 20 mg par jour répondant aux critères ci-dessus sera examinée dans le cadre des périodes d approbation maximums suivantes : Information sur l indication et le diagnostic Période d'approbation maximum 1 2 RGO symptomatique ou autres indications associées au reflux (p. ex. la douleur thoracique non cardiaque) Œsophagite érosive/ulcérative ou œsophagite de Barrett Examinée pour approbation à court terme (8 à 12 semaines) Examinée pour approbation à long terme 3 Syndrome de Zollinger-Ellison Examinée pour approbation à long terme Ulcère gastrique/duodénal chez le patient H. pylori négatif ou souffrant de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale non investiguée Patients H. pylori positifs souffrant d un ulcère gastroduodénal Protection gastroduodénale (prophylaxie anti-ulcéreuse) chez les patients à haut risque (p. ex. les utilisateurs d AINS à haut risque) Examinée pour une période maximum de 12 semaines Doses d'oméprazole de 20 mg deux fois par jour couvertes sans autorisation spéciale dans le cadre d'un régime d éradication du H. pylori.* Régimes de H. pylori contenant du lansoprazole ou du pantoprazole sodique couverts uniquement par autorisation spéciale Examinée pendant une période d'un an avec réévaluation *Les comprimées de 40 mg de pantoprazole magnésique (Tecta) et les comprimées de rabéprazole 10mg et 20mg ont été ajoutés aux avantages habituels pour les régimes ABEFGVW sans quantité limite. Remarque : Les comprimés et les capsules d oméprazole de 20 mg, lorsqu'ils sont prescrits à des doses allant jusqu'à 20 mg par jour, ont été ajoutés aux avantages habituels pour les régimes ABEFGVW. Pour les régimes ABEFGV, une quantité limite semestrielle a été établie pour ce médicament. février 2014 A - 56

272 QUINAGOLIDE (NORPROLAC) Comprimés de 0,075 mg et de 0,15 mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'hyperprolactinémie qui sont résistants ou intolérants à la bromocriptine. RALOXIFÈNE (EVISTA et marques génériques) Comprimés de 60 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. RANIBIZUMAB (LUCENTIS) Fiole de 2,3 / 0,23 ml pour injection intravitréenne La forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) Demande de règlement initiale : Une demande de règlement initiale pouvant comprendre jusqu à deux flacons de ranibizumab (un flacon par œil traité) sera acceptée sans autorisation spéciale si ces dernier sont prescrits par un ophtalmologue. Les demandes de règlement ultérieures nécessiteront une autorisation spéciale pour le remboursement. Les demandes seront considérées : Pour le traitement des patients atteints de la forme néovasculaire (humide) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) lorsque tous les éléments suivants s appliquent à l œil qui doit être traité : meilleur acuité visuelle avec correction entre 6/12 et 6/96 ; la taille de la lésion est égale à 12 surfaces de disque ou moins dans la partie linéaire la plus longue ; présence d une preuve de la progression récente (< 3 mois) de la maladie présumée [croissance des vaisseaux sanguins confirmée par angiofluorographie ou tomographie par cohérence optique (TCO)] ; le médicament doit être administré par un ophtalmologiste qualifié ayant l expérience des injections intravitréennes. L intervalle entre les doses ne doit pas être inférieur à un mois. La protection ne sera pas approuvée pour les patients : qui ont des dommages permanents à la rétine, tel que défini par les lignes directrices du Royal College of Ophthalmology ; qui suivent actuellement un traitement avec de la vertéporfine. Maintien de la protection : Le traitement avec le ranibizumab doit être poursuivi seulement chez les personnes qui maintiennent une réponse adéquate au traitement. L administration de ranibizumab doit être arrêtée de façon permanente si une des réactions suivantes se produit : réduction de l acuité visuelle parfaite avec correction de l œil traité à moins de 15 lettres (absolue), lors de deux visites consécutives, attribuable à la DMLA en l absence d une autre pathologie ; perte de 30 lettres ou plus de l accuité comparativement au niveau de base ou meilleur antécédent enregistré car cela pourrait indiquer un effet faible du traitement, des effets contraires ou les deux. Il y a preuve de détérioration de la morphologie de la lésion malgré un traitement optimum de trois visites consécutives. Le PMONB limitera le remboursement à un maximum de 1 fiole de ranibizumab par oeil traité par période de 30 jours. Les demande de règlement soumises pour plus d une fiole, ou soumises moins de 30 jours après la demande précédente ne seront pas remboursées. La déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) Demande de règlement initiale : Indiqué pour le traitement de la déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD) chez les patients qui satisfont tous les critères suivants : œdème maculaire cliniquement significatif atteignant le centre de la macula pour lequel la photocoagulation au laser est également indiquée analyse de l hémoglobine A1c réalisée au cours des six derniers mois et dont le résultat est inférieur ou égal à 11 %; février 2014 A - 57

273 acuité visuelle la mieux corrigée entre 20/32 et 20/400; épaisseur rétinienne centrale supérieure ou égale à 250 micromètres. Période d approbation : 1 an Critères de renouvellement : confirmation qu une analyse de l hémoglobine A1c réalisée au cours des six derniers mois donnait un résultat inférieur ou égal à 11 %; date de la dernière visite et résultats concernant l acuité visuelle la mieux corrigée obtenus lors de cette visite; date de la dernière tomographie par cohérence optique et épaisseur rétinienne centrale mesurée lors de cet examen; si ranibizumab est administré 1 fois par mois, veuillez en fournir les raisons de façon détaillée. Remarque : Le traitement doit être administré 1 fois par mois jusqu à l atteinte de l acuité visuelle maximale (c est-àdire une acuité visuelle stable pendant trois mois consécutifs durant le traitement par le ranibizumab). Par la suite, l acuité visuelle du patient doit faire l objet d une évaluation mensuelle. Il faut recommencer le traitement au moyen d injections mensuelles lorsque le suivi révèle une baisse de l acuité visuelle due à un OMD et le poursuivre jusqu à l atteinte d une acuité visuelle stable pendant trois mois consécutifs durant le traitement par le ranibizumab. Demandes de règlement en pharmacie : Les demandes de règlement soumises par les pharmacies aux fins de remboursement de Lucentis doivent être facturées par fiole. Il s agit là d une exception aux normes de quantité des demandes de règlement soumises indiquée dans le bulletin 749 du PMONB du 14 avril Lucentis est fourni par le fabricant en fioles de 2,3 mg/0,23 ml. Toutefois, le message CPhA3 pour la soumission en ligne des demandes de règlement permet la transmission de quantités à une décimale près seulement. Comme une fiole de 0,23 ml ne peut pas être analysée à deux décimales près, ce produit doit être présenté par fiole. RÉPAGLINIDE (GLUCONORM et marques génériques) Comprimés de 0,5 mg, 1 mg, et de 2 mg Pour le traitement des patients atteints de diabète de type 2 qui ne peuvent pas être contrôlés adéquatement par un régime alimentaire, des exercices et le glyburide ou le metformine, ou encore qui souffrent de crises d'hypoglycémie fréquentes ou graves malgré le rajustement de la dose de glyburide. RIFABUTIN (MYCOBUTIN) Capsules de 150 mg Seront considérées les demandes pour le traitement du complexe mycobacterium avium généralisé (CMA) contracté par les bénéficiaires : infectés du virus HIV avec diagnostic de SIDA et dont le compte de cellules CD4+ est inférieur ou égal à 200/mm 3. séropositifs sans diagnostic de SIDA et dont le compte de cellules CD4+ est inférieur ou égal à 100/mm 3. RILUZOLE (RILUTEK et marques génériques) Comprimés de 50 mg Indiqué pour le traitement de la sclérose latérale amyotrophique (SLA) ou maladie de Lou Gherig lorsqu'il est offert par un médecin spécialisé dans le traitement de la SLA chez les patients qui : ont un diagnostic probable ou clair de SLA, tel que défini par les critères de la World Federation of Neurology ; ont des symptômes de SLA depuis moins de cinq ans ; ont une CVF supérieure à 60 % de la valeur attendue au début de la thérapie ; n'ont pas de trachéotomie assurant la ventilation invasive. Les demandes de règlement seront approuvées pour une période de couverture maximale de six mois. La couverture ne peut être renouvelée après que le patient ait reçu une trachéotomie pour assurer la ventilation invasive. RISÉDRONATE (ACTONEL et marques générique) Comprimés de 30 mg Pour le traitement de la maladie de Paget. février 2014 A - 58

274 RISEDRONATE (ACTONEL et marques génériques) Comprimés de 5mg et de 35 mg Voir les critères visant les médicaments pour le traitement de l Ostéoporose. RISPÉRIDONE (RISPERDAL M et marques générique) Comprimés de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3mg et de 4mg Pour le traitement de la schizophrénie et des troubles psychotiques apparentés. Pour les patients souffrant de démence grave dans le cadre d'un traitement symptomatique à court terme des troubles de comportement liés à l'agression ou à la psychose. Pour le traitement aigu des épisodes maniaques associés au trouble bipolar 1. Les demandes seront prises en considération pour les patients qui ont du mal à avaler des comprimés. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. RISPÉRIDONE (RISPERDAL CONSTA) Suspension injectable à libération prolongée de 12.5mg, 25 mg, 37,5 mg et 50 mg/flacon Indiqué pour le traitement des patients atteints de schizophrénie : qui ont des difficultés avec l observance d'un antipsychotique oral ; OU qui sont actuellement traités par un agent antipsychotique typique à injection retard et qui subissent des effets secondaires importants (effets extra pyramidaux ou dyskinésie tardive) ou chez qui le traitement n'est pas efficace. RITUXIMAB (RITUXAN) Solution injectable de 10mg/mL Indiqué pour le traitement de patients adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde active grave qui n'ont pas répondu à un essai adéquat avec un agent anti-tnf. o Rituximab ne sera pas remboursé s'il est pris en concomitance avec des agents anti-tnf. o Le traitement au rituximab ne sera réapprouvé que pour les patients chez qui une bonne réponse a été obtenue, suivie d'une perte subséquente de l'effet après un intervalle d'au moins six mois depuis la dernière dose. Pour l induction de la rémission chez les patients atteints de granulomatose avec polyangéite (GPA) grave ou de polyangéite microscopique (PAM), qui présentent une intolérance grave ou autre contre-indication liée à la cyclophosphamide, ou qui n ont pas répondu à l essai d un traitement adéquat à la cyclophosphamide. RIVAROXABAN (XARELTO) Comprimé de 10 mg La prophylaxie du thromboembolism veineux (après une arthroplastie totale élective du genou OU de la hanche) Indiqué pour la prophylaxie du thromboembolism veineux chez les patients qui ont subi une arthroplastie totale élective du genou (traitement jusqu à 14 jours) OU de la hanche (traitement jusqu à 35 jours), s il sert d alternative au traitement à l héparine de faible poids moléculaire. La dose maximale de rivaroxaban remboursée est de 10 mg par jour, jusqu à concurrence de 30 jours au cours d une période de six mois. Remarque : Les renouvellements prescrits pour la prophylaxie au cours de la même période de six mois (ex. : remplacement d une deuxième articulation durant cette période) nécessiteront une autorisation spéciale. RIVAROXABAN (XARELTO) Comprimé de 15mg et 20mg Pour la prévention de l accident vasculaire cérébrale et de l embolie systémique (chez les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire) Pour la prévention de l accident vasculaire cérébrale et de l embolie systémique chez les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire pour qui : a. l anticoagulation est inadéquate à la suite d un essai de deux mois avec la warfarine; ou b. un traitement à la warfarine est contre-indiqué ou impossible en raison de l impossibilité de faire un suivi régulier par l entremise d un dosage RIN (Rapport international normalisé) (c.-à-d., impossibilité d avoir accès à des services de dosage RIN dans un laboratoire, une clinique, une pharmacie et à la maison). février 2014 A - 59

275 Les groupes de patients suivants ne sont pas admissibles à la couverture pour le rivaroxaban pour la fibrillation auriculaire : a. Les patients présentant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine ou taux de filtration glomérulaire estimé de < 30 ml/min). b. Les patients de 75 ans et plus sans fonction rénale stable documentée. c. Les patients atteints d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative sur le plan hémodynamique, particulièrement sténose mitrale. d. Les patients avec valves cardiaques mécaniques. Remarques : 1. Les patients à haut risque présentant une fibrillation auriculaire sont définis comme les patients ayant un pointage de 1 au système de score CHADS 2. Même si l essai clinique du ROCKET-AF s est fait sur des patients qui avaient obtenu des scores CHADS 2 plus élevés ( 2), des études effectuées pour d autres nouveaux anticoagulants oraux ont démontré un bienfait thérapeutique sur les patients ayant un score CHADS 2 de 1. Les prescripteurs peuvent offrir des médicaments antiplaquettaires ou des anticoagulants oraux aux patients ayant un score CHADS 2 de Une anticoagulation inadéquate est définie par des résultats de dosage du RIN à l extérieur de l échelle voulue pour au moins 35 % des tests au cours de la période de contrôle (c.-à-d., une anticoagulation adéquate se définit par des résultats de dosage du RIN à l intérieur de l échelle voulue pour au moins 65 % des tests au cours de la période de contrôle). 3. Comme l insuffisance rénale peut augmenter le risque d hémorragie, la fonction rénale doit être évaluée régulièrement. Les autres facteurs qui augmentent le risque d hémorragie devraient aussi être évalués et contrôlés (voir la monographie du produit rivaroxaban). 4. Une fonction rénale stable documentée se définit par une clairance de la créatinine ou un taux de filtration glomérulaire estimé qui se maintient pendant au moins trois mois (c.- à-d., ml/min pour un dosage de 15 mg une fois par jour ou 50 ml/min pour un dosage de 20 mg une fois par jour). 5. Il n existe à l heure actuelle aucune donnée corroborant que le rivaroxaban offre une anticoagulation adéquate aux patients souffrant d une maladie cardiaque valvulaire rhumatismale significative ou chez les patients avec valves cardiaques mécaniques. Par conséquent, le rivaroxaban n est pas recommandé pour ces groupes de patients. 6. Les patients qui commencent un traitement avec le rivaroxaban doivent pouvoir avoir accès rapidement à des services médicaux advenant une hémorragie majeure. RIVAROXABAN (XARELTO) Comprimé pelliculé de 10mg, 15mg, 20mg TVP sans EP Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) sans embolie pulmonaire (EP) symptomatique. Période d approbation: jusqu à six (6) mois Remarques : La dose de rivaroxaban recommandée pour la mise en route du traitement de la TVP est de 15 mg deux fois par jour pendant trois semaines, et de 20 mg une fois par jour par la suite. S il est utilisé plutôt que l héparine/la warfarine, le rivaroxaban est couvert par le régime d assurance médicaments pendant au maximum six mois. Quand il est utilisé pendant plus de six mois, le rivaroxaban est plus coûteux que l héparine/la warfarine. Par conséquent, si l on croit que la durée du traitement sera de plus de six mois, il faut envisager utiliser l héparine/la warfarine pour la mise en route du traitement. Comme l insuffisance rénale peut accroître le risque d hémorragie, il faut évaluer régulièrement la fonction rénale. Il faut aussi évaluer et surveiller les autres facteurs qui accroissent le risque d hémorragie (voir la monographie de produit). RIVASTIGMINE (EXELON et marques génériques) Capsules de 1.5mg, 3mg, 4.5mg et de 6mg Solution orale 2mg/mL Voir les critères visant les inhibiteurs de la cholinestérase. RIZATRIPTAN (MAXALT, MAXALT RPD et marques génériques) Comprimés de 5 mg et 10 mg Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 février 2014 A - 60

276 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. RUFINAMIDE (BANZEL) Comprimés de 100mg, 200mg, 400mg Pour le traitement auxiliaire des convulsions associées au syndrome de Lennox-Gastaut chez les patients qui répondent aux critères suivants : suivis par un médecin qui a de l expérience avec les traitements des convulsions causes par le syndrome de Lennox-Gastaut, ET utilisent au moins deux médicaments antiépileptiques, ET pour qui les médicaments antiépileptiques moins dispendieux sont inefficaces ou non indiqués. RUXOLITINIB (JAKAVI) Comprimes de 5mg, 15mg, 20mg Indiqué chez les patients atteints de myélofibrose (MF) symptomatique à risque intermédiaire ou élevé, comme évalué par l Index dynamique pronostique international (DIPSS) Plus ou chez les patients atteints de splénomégalie symptomatique. Les patients doivent présenter un indice de performance ECOG 3 points et ne pas avoir été traités antérieurement ou, si traités, avoir été réfractaires à ces traitements. SALMÉTÉROL/FLUTICASONE (ADVAIR) Disques de 50/100 mcg, 50/250 mcg, 50/500 mcg Pour inhalation (dosage métrique) HFA 25/125mcg et 25/250mcg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour les patients souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible : - dont l état est stabilisé par un traitement aux corticostéroïdes inhalés et aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action ; OU - qui utilisent des doses optimales de corticostéroïdes inhalés, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la sévérité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. février 2014 A - 61

277 **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. SALMÉTÉROL XINAFOATE (SEREVENT) Pour inhalation (dosage métrique) 25 mcg/inhalation, Diskus 50µg Maladie respiratoire obstructive réversible : Pour le traitement des patients âgés de 12 ans et plus souffrant d une maladie respiratoire obstructive réversible, qui suivent un traitement optimal faisant appel aux corticostéroïdes, mais dont l état est encore mal maîtrisé. Maladie pulmonaire obstructive chronique : Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA), comme le salmétérol, OU au tiotropium si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si une spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la sévérité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raisons de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. Les ordonnances rédigées par les pneumologues diplômés du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits par d'autres praticiens ne nécessiteront pas d'autorisation spéciale. SÉVÉLAMER (RENAGEL) Comprimés de 800 mg L'ordonnance doit être rédigée par un néphrologue. Traitement de l'insuffisance rénale grave en cas de contre-indication ou d'intolérance au sel de calcium ou lorsqu'un chélateur de phosphore est nécessaire en association avec un sel de calcium dans le cas où le sel de calcium seul ne permet pas d'obtenir un contrôle optimal de l'hyperphosphatémie. SILDÉNAFIL, CITRATE DE (REVATIO et marques génériques) Comprimés de 20 mg Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire primitive de classe fonctionnelle III selon les normes de l'organisation mondiale de la santé (OMS) chez les patients qui ne montrent aucune vasoréactivité au cours de l'épreuve ou qui ont montré une vasoréactivité au cours de l'épreuve mais ont échoué un essai aux antagonistes du calcium. février 2014 A - 62

278 Pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire de classe fonctionnelle III selon les normes de l'organisation mondiale de la santé (OMS) associée à une maladie des tissus conjonctifs chez les patients qui ne répondent pas au traitement traditionnel. Le diagnostic de l'hypertension artérielle pulmonaire doit être confirmé par cathétérisme cardiaque. La dose maximale remboursable de sildénafil est de 20 mg trois fois par jour. SITAGLIPTIN (JANUVIA) Comprimés de 100mg SITAGLIPTINE / METFORMINE (JANUMET) Comprimés de 50mg/500mg, 50mg/850mg et 50mg/1000mg Pour le traitement du diabète de type 2 chez les patients pour qui l insuline NPH n'est pas une option et: en association avec la metformine et une sulfonylurée, lorsque le traitement au moyen des doses optimales de ces deux agents ne procure pas une maîtrise glycémique adéquate; ou en association avec la metformine, lorsqu'une sulfonylurée ne convient pas en raison de contre-indications ou d'une intolérance; ou en monothérapie, lorsque la metformine et une sulfonylurée ne conviennent pas en raison de contre-indications ou d'une intolérance. SOLIFENACINE (VESICARE) Comprimés de 5 mg et de 10 mg Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale manifestée par le besoin impérieux d'uriner, l'incontinence urinaire et les mictions fréquentes chez les patients qui ont été intolérants à une période d essai raisonnable avec de l oxybutynine à libération immédiate. Les demandes pour le traitement de l incontinence à l effort ne seront pas admissibles. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les précédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la solifénacine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peut-être pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. SOMATROPINE (HUMATROPE) Injection de 1 mg, de 6 mg, de 12 mg et de 24 mg SOMATROPIN (NUTROPIN AQ) Cartouche stylo et NuSpin de 5mg/mL SOMATROPINE (SAIZEN) Injection de 3,33 mg, de 8,8mg et de 5 mg Cartouche de 6mg, de 12mg et de 20mg Indiqué dans le traitement de la petite taille associée au syndrome de Turner chez les patients dont les épiphyses ne sont pas fermées ; Doit être prescrit par un endocrinologiste ou avec l'accord de ce dernier. Remarque : Le Somatropine est un service assuré habituel pour le régime T. SORAFENIB (NEXAVAR) Comprimés de 200 mg Cancer du rein à cellules métastatique Thérapie de deuxième ligne pour les patients qui sont atteints d un cancer du rein à cellules claires métastatique confirmé histologiquement, qui : o ont eu une progression de la maladie après un traitement antérieur aux cytokines (p. ex. : interféron; aldesleukin) au cours des huit derniers mois ; o ont un état de performance de 0 ou 1 d'après les critères du Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG); o ont un état de risque favorable ou intermédiaire selon la cote de pronostique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). Période d approbation initiale : 1 an Critères de renouvellement : Confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et qu'on s'attend à ce qu'il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an février 2014 A - 63

279 Patients qui sont asymptomatiques et ceux qui ont des symptômes mais qui sont complètement ambulants. Carcinome hépatocellulaire (CHC) avancé Pour les patients avec Child-Pugh de catégorie A* qui ont : o ont un état de performance de 0,1 ou de 2 d après les critères du Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ; o fait des progrès relativement à la chimioembolisation transartérielle ou ne sont pas en mesure de suivre ce traitement. o La couverture peut être renouvelée pour les patients avec des radiographies ou des résultats de scintigramme n indiquant aucune progression. Période d approbation initiale : 6 mois Période d approbation pour renouvellement : 1 an Le Sorafenib ne sera pas remboursé s il est utilisé avec induction ou intention de traitement adjuvant et avec d autres traitements curatifs ; pour traitement d entretien après chimioembolisation transartérielle ; ou si les patients souffrent de cirrhose Child-Pugh B or Child-Pugh C. *Une cote Child-Pugh de 5 ou 6 est considérée classe A (maladie bien compensée) ; 7-9 est classe B (compromis fonctionnel important) ; et est classe C (maladie décompensée). Les patients qui sont asymptomatiques et ceux qui sont symptomatiques et au lit moins de la moitié du temps. La cote de pronostique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) classe les patients parmi trois groupes à risque selon le nombre de facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Favorable = aucun ; Intermédiaire = un ou deux ; Faible = trois ou plus. Facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Index de Karnofsky faible (<80 %) Niveau de lacticodéshydrogénase supérieur à 1,5 fois la limite supérieure de la normale Niveau d hémoglobine sous la limite minimale de la normale Niveau élevé corrigé de calcium sérique (>10 mg/dl ou 2,5 mmol/l) Intervalle de moins d un an entre le diagnostic et le traitement SUMATRIPTAN (IMITREX, IMITREX DF et marques génériques) Comprimés de 50mg et de 100 mg Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. SUMATRIPTAN (IMITREX VAPORISATEUR NASAL) Vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et naratriptan. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et/ou naratriptan. février 2014 A - 64

280 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. SUMATRIPTAN (IMITREX et marques générique) Injection de 6 mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les triptans oraux et nasaux ne sont pas appropriés. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les triptans oraux et nasaux ne sont pas appropriés. La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à une maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. SUNITINIB (SUTENT) Capsules de 12,5 mg, de 25 mg et de 50 mg 1. Pour le traitement des patients atteints de tumeurs neuroendocrines pancréatiques évolutives, non résécables, bien ou modérément différenciées et à un stade avancé ou métastatique avec un bon indice de performance (ECOG 0-2), jusqu à la progression de la maladie. 2. Indiqué pour le traitement de patients atteints de tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI) métastatiques ou récurrentes ou inopérables avec présence du récepteur c-kit positif (CD117) qui rencontrent les critères pour imatinib et qui : o sont à un stade précoce (après 6 mois) après avoir pris de l'imatinib ; o manifestent une progression après un traitement avec des doses (augmentées progressivement) optimales d'imatinib, ou o sont intolérants à l'imatinib. La dose remboursable est de 50 mg par jour (4 semaines de médicament, 2 semaines sans médicament). La réponse au sunitinib doit être évaluée au moins tous les six mois et le traitement doit être interrompu lorsqu'il y a des preuves objectives de la progression de la maladie. Le sunitinib ne sera pas remboursé s'il est pris en concomitance avec l'imatinib. 3. Pour les patients qui ont un cancer du rein à cellules claires métastatique confirmé histologiquement, qui ont besoin d un : o traitement de première intention pour le traitement de ce cancer, et le patient a un risque favorable ou intermédiaire selon la cote de pronostique* du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) ; ou, o traitement de deuxième intention pour le traitement de ce cancer, si la progression de la maladie a débuté après un traitement antérieur aux cytokines (p. ex. : interféron; aldesleukin) février 2014 A - 65

281 La dose prescrite est de 50 mg par jour pendant quatre semaines, puis deux semaines d interruption. La posologie est répétée aux six semaines. Période d approbation initiale : 1 an Critère de renouvellement : confirmation écrite que le patient a bénéficié du traitement et qu on s attend à ce qu il continue à en bénéficier. Période de renouvellement : 1 an * La cote de pronostique du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) classe les patients parmi trois groupes à risque selon le nombre de facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Favorable = aucun ; Intermédiaire = un ou deux ; Faible = trois ou plus. Facteurs de risque relatifs au pré-traitement : Index de Karnofsky faible (<80 %) Niveau de lacticodéshydrogénase supérieur à 1,5 fois la limite supérieure de la normale Niveau d hémoglobine sous la limite minimale de la normale Niveau élevé corrigé de calcium sérique (>10 mg/dl ou 2,5 mmol/l) Intervalle de moins d un an entre le diagnostic et le traitement Référence : Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA et al. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002;20; TACROLIMUS (PROTOPIC) Onguent 0,03 % Indiqué pour les enfants de plus de deux ans souffrant de dermatite atopique réfractaire. Le médicament sera approuvé pour une période maximale de 12 mois. TACROLIMUS (PROTOPIC) Onguent 0,1 % Pour le traitement de la dermatite atopique modérée à grave chez les adultes qui ont échoué une thérapie de corticostéroïdes avec dosage approprié au site, ou qui y sont intolérants (p ex., puissance faible pour le visage comparativement à une puissance intermédiaire à élevée pour l extrémité des membres). TÉLAPRÉVIR (INCIVEK) Comprimé de 375mg Pour le traitement des patients atteints d une infection chronique par le génotype 1 du virus de l hépatite C (résultat positif au test d ARN du VHC), en association avec l interféron alfa péguylé et la ribavirine, s ils répondent aux critères suivants : Être au stade de fibrose F2, F3 ou F4 ou sur la recommandation d un spécialiste en médecine interne Ne pas être coinfecté par le VIH Un seul cycle de traitement (d une période maximale de 12 semaines) ne sera approuvé. Remarques : 1. Un traitement axé sur la réponse doit être envisagé chez les patients pour qui il serait jugé approprié. 2. Le traitement doit être interrompu chez tous les patients présentant un taux d ARN du VHC supérieure à 1000 UI/mL à la 4 e ou 12 e semaine de traitement ou un résultat positif au test de détection d ARN du VHC à la 24 e semaine. TÉMOZOLOMIDE (TEMODAL) Capsules de 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg et 250 mg Indiqué pour le traitement des patients ayant récemment reçu un diagnostic de gliome de degré élevé avec un bon indice de performance (indice de Karnofsky supérieur ou égal à 60 %), lorsqu'il est utilisé en combinaison avec la radiothérapie ou en tant que traitement auxiliaire après radiothérapie jusqu'à 6 cycles au maximum. TÉNOFOVIR (VIREAD) Comprimés de 300 mg Indiqué pour le traitement des patients adultes qui ont subi des événements indésirables ou un échec virologique avec les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Indiqué pour le traitement des patients adultes (les bénéficiaires du régime U) qui ont subi des événements indésirables ou un échec virologique avec les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. février 2014 A - 66

282 TERBINAFINE, CHLORHYDRATE DE (LAMISIL et marques génériques) Comprimés de 250 mg i) Pour le traitement d'un bénéficiaire atteint d'onychomycose a) autorisation du paiement pour une période maximale de six semaines pour le traitement de la mycose des doigts de la main. b) autorisation du paiement pour une période maximale de 12 semaines pour le traitement d'une mycose des doigts du pied. ii) Un bénéficiaire atteint d'une infection dermatophyte ne répondant pas à d'autres traitements ou s'il est peu probable qu'il y réponde en raison du site ou de la gravité de l'infection. TESTOSTERONE (ANDRODERM, ANDROGEL, TESTIM) Timbres de 12,2 mg et 24,3 mg, Sachets de 2,5 g et 5 g, Gel 1 % TESTOSTERONE, UNDECANDOATE DE (ANDRIOL et marques générique) Capsules de 40 mg Indiqué pour le traitement de l hypogonadisme primaire ou secondaire congénital et acquis chez les hommes ayant un diagnostic précis de : Hypogonadisme primaire : cryptorchidie, syndrome de Klinefelter, orchidectomie et autres causes établies Hypogonadisme secondaire : trouble hypothalamo-hypophyso-gonadique dû à une tumeur, un traumatisme ou de la radiation. Le manque de testostérone doit clairement être démontré par des manifestations cliniques et confirmé par deux mesures de la testostérone libre avant de commencer une thérapie de substitution. Remarque : les hommes plus âgés qui présentent des symptômes non spécifiques de fatigue, de malaise ou de dépression et qui ont une concentration basse en testostérone ne répondent pas à ces critères. THYROTROPINE ALPHA (THYROGENE) Injection de 0,9 mg/ml 1. Évaluation continue des patients atteints du cancer de la thyroïde, qui ont subi les interventions chirurgicales ou un suivi médical adéquats et requièrent une surveillance afin de dépister toute rechute possible ou maladie métastatique, y compris : Le patient ne répond pas ou a fait une rechute lors des situations suivantes : l'utilisation principale chez les patients dont le taux de TSH endogène n augmente pas suffisamment ( 25 mu/l) en réponse au sevrage hormonal; l'utilisation principale chez les patients qui souffrent d'un cas des comorbidités suivant et pour lesquels l'hypothyroïdie mettrait la vie en danger : o angine instable ; o infarctus du mycocarde récent ; o insuffisance cardiaque de type III ou IV ; o maladie psychiatrique non contrôlée ; o autre condition médicale pour laquelle le sevrage hormonal pourrait porter atteinte à la vie; l'utilisation secondaire chez les patients qui ont souffert antérieurement d'un événement qui aurait mis la vie en danger à la suite d'un manque d'hormones thyroïdiennes. 2. Comme traitement d appoint pour la stimulation préthérapeutique en vue d une ablation à l iode radioactif du tissu thorïdien résiduel chez les patients qui suivent une thérapie de suppression aux hormones thyroïdiennes et qui ont subi une thyroïdectomie totale our quasi-totale pour un cancer bien différencié de la thyroïde, sans signe de cancer thyroïdien métastatique à distance. TICAGRÉLOR (BRILINTA) Comprimés de 90mg À administrer en association avec 75 mg à 150 mg d aspirine chaque jour a chez les patients atteints d un syndrome coronarien aigu (SCA) (p.ex. infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) ou angine de poitrine instable (API) selon les directives suivantes : STEMI b,c Patients atteints de STEMI qui subissent une ICP primaire NSTEMI ou API b,c Présente les caractéristiques à haut risque suivantes, sans égard à l intention d effectuer une revascularisation : février 2014 A - 67

283 o Score de risque GRACE élevé (>140) o Score de risque TIMI élevé (5-7) o Deuxième SCA en moins de 12 mois o Maladie coronarienne complexe ou extensive (p. ex., une maladie tritronculaire de nature diffuse) o Maladie cérébrovasculaire ou insuffisance artérielle au membre inférieur o Pontage aortocoronarien dans le passé OU Subit une ICP et présente une anatomie à risque élevé selon l angiographie d Remarque : (a) L administration simultanée du ticagrélor avec une dose élevée d aspirine (>150 mg par jour) est déconseillée. (b) Au cours de l étude PLATO, plus de patients qui utilisaient le ticagrélor ont subi une hémorragie non reliée au pontage aortocoronarien que les patients qui utilisaient le clopidogrel. Par contre, il n y avait pas de différence entre le taux d hémorragie général chez les patients traités au ticagrélor et chez ceux traités au clopidogrel. Comme pour tous les traitements antiplaquettaires, il faut évaluer le ratio risques/bénéfices de l effet antithrombotique par rapport aux complications liées aux saignements. (c) Le ticagrélor est contre-indiqué chez les patients qui souffrent de saignements pathologiques actifs, qui ont des antécédents d hémorragie cérébrale, et qui souffrent d insuffisance hépatique modérée ou sévère. (d) Une angiographie à risque élevé se définit par l une des éléments suivants : implantation d une endoprothèse dans l artère principale gauche, implantation d une endoprothèse à bifurcation à risque élevé (par exemple, techniques à deux endoprothèses), longues endoprothèses ( 38 mm), endoprothèses chevauchées ou petites endoprothèses ( 2,5 mm) chez les patients atteints du diabète. L'approbation sera accordée pour une période maximale de 12 mois. Les ordonnances rédigées par des cardiologues interventionnistes ne nécessitent pas une autorisation spéciale. TINZAPARINE SODIQUE (INNOHEP) Seringues à cartouche de 10,000UI/mL et de 20,000UI/mL Fioles à doses multiples de 10,000UI/mL et de 20,000UI/mL Voir les critères visant les héparines de faible poids moléculaire. TIOTROPIUM (SPIRIVA) Capsule de 18 mcg pour inhalation Pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) au tiotropium OU aux bêta 2- adrenergiques agonistes à longue durée d'action (BALA) si les symptômes persistent après de deux à trois mois de thérapie aux bronchodilatateurs à courte durée d action (p. ex., salbutamol jusqu à concurrence de huit inhalations par jour ou ipratropium jusqu à concurrence de 12 inhalations par jour). La protection peut être offerte sans essai d un agent à courte durée d action si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**). Une polythérapie au tiotropium ET aux bêta 2-adrenergiques agonistes à longue durée d action/corticostéroïdes inhalés (BALA/CSI) sera considérée seulement : - si la spirométrie a démontré qu il y a une obstruction modérée à grave des voies aériennes (VEMS 1 < 60 % et rapport VEMS 1/CVF < 0,7) et présence de symptômes importants, (c.-à-d. un CRM de 3 à 5**) ET - s il y a, en moyenne, une ou plusieurs exacerbations modérées à graves de la maladie par année, pour deux années consécutives, nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux). REMARQUE : s il est impossible d obtenir une spirométrie, les raisons doivent être clairement expliquées et d autres preuves relativement à la gravité de la maladie doivent être fournies pour examen (p. ex., échelle CRM). Des rapports de spirométrie de toute date seront acceptés. **Échelle de dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Stade de la MPOC Symptômes MODÉRÉ CRM 3-4 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l oblige à s arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 m (ou après quelques minutes) sur une surface plane. GRAVE CRM 5 Patient qui manque de souffle en raison de la MPOC, ce qui l empêche de quitter la maison, ou qui s essouffle lorsqu il s habille ou se déshabille, ou présence d une insuffisance respiratoire chronique ou de signes cliniques d insuffisance cardiaque droite. février 2014 A - 68

284 TIPRANAVIR (APTIVUS) Capsules de 250 mg Indiqué pour le traitement des patients adultes infectés par le VIH-1 (les bénéficiaires du régime U) ayant déjà reçu un traitement, chez qui les traitements par différents inhibiteurs de protéase ont échoué et pour qui les autres inhibiteurs de protéase ne constituent pas une possibilité de traitement. TIZANIDINE (ZANAFLEX et marques génériques) Comprimés de 4 mg Indiqué pour le traitement de la spasticité causée en raison d'un traumatisme cérébral, de la sclérose en plaques (SEP), d'un traumatisme médullaire ou d'un accident vasculaire cérébral (ACV) chez les patients pour qui le baclofène est contre-indiqué, inefficace ou n'est pas toléré. TOBRAMYCINE (TOBI) Solution pour inhalation de 300 mg/5 ml Pour le traitement des patients atteints de fibrose kystique qui ne tolèrent pas les injections de tobramycine lorsqu'elles sont utilisées aux fins d'inhalation. TOCILIZUMAB (ACTEMRA) 80 mg, 200 mg, 400 mg flacons à dose unique (20 mg/ml) Polyarthrite rhumatoïde Pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde active modérée à sévère qui : Ont eu une réponse inadéquate à un essai approprié d une polythérapie d au moins deux agents de rémission de la maladie (DMARD) traditionnels. Un des traitements impliquant des DMARD doit inclure le méthotrexate, sauf si contre-indiqué ou non toléré, OU Ne sont pas candidats pour un traitement impliquant des DMARD, doivent avoir reçu au moins trois traitements consécutifs impliquant des DMARD traditionnels, dont un incluant le méthotrexate, sauf si contre-indiqué, ET Ont eu une réponse inadéquate à un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha. Doit être prescrit par un rhumatologue. L approbation initiale sera pour 16 semaines à raison de 4 mg/kg Les demandes de continuation du traitement doivent inclure de l information qui prouve une réponse clinique. Aucune augmentation de la dose supérieure à 8 mg/kg par 4 semaines permise ou une dose maximale de 800 mg par infusion pour les individus qui pèsent plus de 100 kg. Ne sera pas remboursé en combinaison avec d autres agents biologiques. Arthrite juvénile idiopathique systémique évolutive Pour le traitement de l'arthrite juvénile idiopathique systémique évolutive chez les patients âgés de 2 ans et plus qui ont eu une réponse inadéquate à un traitement avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticostéroïdes systémiques (avec ou sans méthotrexate) en raison d une intolérance ou d un manque d efficacité. Doit être prescrit par, ou en consultation avec, un rhumatologue pédiatrique. Couverture autorisée pour une dose de 12 mg/kg pour les patients qui pèsent moins de 30 kg ou de 8 mg/kg pour les patients qui pèsent au moins 30 kg, pour un maximum de 800 mg, administré toutes les deux semaines. Continuation de la couverture si un rhumatologue pédiatrique détermine que le patient réagit bien au traitement. Période d approbation initiale : 16 semaines Période de renouvellement : 1 an TOLTÉRODINE (DETROL) Comprimés de 1mg et de 2mg Indiqué pour le traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les précédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour de la toltérodine sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peut-être pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. février 2014 A - 69

285 TOLTÉRODINE (DETROL LA) Capsules de 2mg et de 4mg Indiqué pour le traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. TOPIRAMATE (TOPAMAX et marques génériques) Comprimés de 25 mg, 50 mg 100 mg et 200 mg Pour le traitement de l épilepsie réfractaire qui n est pas bien contrôlée avec un traitement traditionnel. Pour réduire la fréquence des migraines chez les patients adultes qui ont essayé, sans résultat, des bêta bloquants ET des tricycliques visant la prophylaxie, ou présentent des contre-indications à ces derniers TRÉPROSTINIL (REMODULIN) Solution de 1 mg/ml, 2,5 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml Pour le traitement des patients souffrant d'hypertension artérielle pulmonaire primitive ou d'hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une collagénose avec manifestations vasculaires de classe fonctionnelle III ou IV selon les critères de la New York Heart Association qui : 1. n'ont pas répondu aux traitements non-prostanoides ; 2. qui ne sont pas de bons candidats à un traitement par époprosténol en raison de : complications récurrentes antérieures liées à l'insertion du cathéter central (p. ex. infection, thrombose) ; incapacité à utiliser le système d'administration compliqué de l'époprosténol ; habitent dans une région dépourvue d'un accès rapide à des soins médicaux, ce qui pourrait compliquer les problèmes associés à une interruption abrupte de l'époprosténol. TRÉTINOÏNE (VESANOID) Capsules de 10 mg Pour l'induction de la rémission dans les cas de leucémie promylocytaire aiguë chez les patients non traités précédemment ainsi que chez les patients dont la maladie a récidivé ou qui sont réfractaires à la chimiothérapie habituelle. TROSPIUM (TROSEC) Comprimés de 20 mg Traitement de la vessie hyperactive avec symptômes de fréquence mictionnelle, d'urgence mictionnelle ou d'incontinence d'urgence chez les patients qui n'ont pas toléré un essai raisonnable de l'oxybutynine à libération immédiate. Les demandes relatives au traitement de l'incontinence urinaire d'effort ne seront pas examinées. Si le bénéficiaire a fait une demande de règlement pour de l oxybutynine dans les précédents 24 mois, le système pour la soumission en ligne des demandes de règlement reconnaîtra cette information et la demande pour du trospium sera remboursée automatiquement sans avoir à faire une demande écrite d autorisation spéciale. Les autorisations spéciales écrites continueront d être offertes à titre optionnel pour les bénéficiaires qui n ont peutêtre pas utilisé d agent de première ligne en raison des changements à l assurance-médicaments ou d autres facteurs. TRYPTOPHAN (TRYPTAN et marques génériques) Capsules de 500 mg; comprimés de 500 mg et de 1 g Comme traitement complémentaire pour les troubles affectifs bipolaires pharmacorésistants. URSODIOL (URSO et marque générique) Comprimés de 250 mg URSODIOL (URSO DS et marque générique) Comprimés de 500 mg Lorsque le médicament est indiqué pour la dissolution de lithiase biliaire à cholestérol comme alternative à une chirurgie. février 2014 A - 70

286 USTEKINUMAB (STELARA) 45 mg / fiole de 0,5 ml pour injection sous-cutanée Les demandes seront considérées pour le traitement des patients atteints de psoriasis en plaques chronique débilitant d'intensité grave qui répondent à tous les critères suivants : o surface corporelle atteinte supérieure à 10 % ou le psoriasis couvre une partie importante du visage, des mains, des pieds ou des organes génitaux ; o absence de réponse, contre-indications ou intolérance à la méthotrexate et à la cyclosporine ; o absence de réponse ou intolérance à la photothérapie ou incapacité à y avoir accès. Approbation de départ limitée à 16 semaines. La poursuite du traitement au-delà de 16 semaines dépendra de la réponse. Les patients qui ne répondent pas de façon adaptée à ces échéances verront leur traitement interrompu et il sera recommandé de ne pas poursuivre de thérapie avec le même agent. Une réponse adaptée est définie comme : o une réduction d'au moins 75 % de l indice d étendue et de gravité du psoriasis (PASI pour Psoriasis Areas Severity Index) par rapport au début du traitement (PASI 75) ; o une réduction d'au moins 50 % du score PASI (PASI 50) avec une amélioration d'au moins 5 points de l indice dermatologique de qualité de vie (DLQI pour Dermatology Life Quality Index) par rapport au début du traitement ; o une réduction quantitative de la surface corporelle concernée en prenant en compte l'aspect qualitatif de zones spécifiques comme le visage, les mains, les pieds ou les organes génitaux. Doit être prescrit par un dermatologue. L'utilisation simultanée de plus d'un produit biologique ne sera pas approuvée. L'approbation est limitée a une dose de 45 mg administrée aux semaines 0, 4, et 16, puis toutes les 12 semaines pendant un maximum d'un an (si l'objectif de réponse au traitement est atteint après 16 semaines). VALGANCICLOVIR (VALCYTE) Comprimés de 450 mg Indiqué dans le traitement de la rétinite à cytomégalovirus (CMV) chez les patients infectés par le VIH sur recommandation d'un infectiologue. Indiqué pour la prévention de l'infection au cytomégalovirus (CMV) chez les patients ayant subi une greffe d'organe plein et présentant un risque élevé de rejet (c.-à-d. donneur séropositif pour le CMV et receveur séronégatif). La période de couverture maximale est de 100 jours suivant la greffe. VEMURAFENIB (ZELBORAF) Comprimé pelliculés de 240mg Pour le traitement de première intention des patients atteints d un mélanome non résécable ou métastatique à mutation BRAF V600, ayant un indice fonctionnel ECOG 1. Pour le traitement de deuxième intention des patients atteints d un mélanome non résécable ou métastatique à mutation BRAF V600, ayant un indice fonctionnel ECOG 1 et n ayant pas reçu du vémurafénib comme traitement de première intention. VIGABATRIN (SABRIL) Comprimés de 500 mg, Comprimés ovales de 500 mg 1. Les demandes seront étudiées pour : a) le traitement auxiliaire de l'épilepsie réfractaire qui n'est pas stabilisée de façon satisfaisante avec les méthodes classiques; b) la monothérapie initiale pour la gestion des spasmes infantiles. 2. La dose maximale approuvée est de 4 g/jour. VORICONAZOLE (VFEND) Comprimés de 50 mg et de 200 mg Pour le traitement de l'aspergillose invasive. Les demandes initiales seront approuvées pour un maximum de 3 mois. Traitement des candidoses invasives révélées par culture positive avec une résistance prouvée au fluconazole. Doit être prescrit en consultation avec un spécialiste en maladies infectieuses ou en microbiologie médicale. février 2014 A - 71

287 ZAFIRLUKAST (ACCOLATE) Comprimés de 20 mg Indiqué pour le traitement des patients souffrant d'asthme modéré à grave qui : n'arrivent pas à contrôler l'asthme en prenant des doses de corticostéroïdes inhalés modérées à élevées en conformité avec le traitement prescrit ET nécessitent des doses grandissantes d'agonistes bêta 2-adrenergiques à courte durée d'action. ZANAMIVIR (RELENZA) Poudre sèche pour inhalation 5 mg Dans le cas des bénéficiaires résidant dans des établissements de soins de longue durée qui répondent aux mêmes critères que pour l oseltamivir et pour lesquels une résistance à l oseltamivir est soupçonnée ou confirmée, ou pour lesquels l oseltamivir est contre-indiqué. ZIPRADISONE, CHLORHYDRATE DE (ZELDOX) Capsules de 20 mg, 40 mg, 60 mg et 80 mg Indiqué pour les soins actifs et le traitement d'entretien de la schizophrénie et des troubles schizo-affectifs. Il est recommandé d'obtenir les conseils d'un psychiatre avant de débuter la thérapie. Les ordonnances rédigées par les psychiatres du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Les renouvellements prescrits n'exigeront pas d'autorisation spéciale. ZOLMITRIPTAN (ZOMIG et marques génériques) Comprimés de 2,5 mg ZOLMITRIPTAN (ZOMIG RAPIMELT et marques génériques) Comprimés de 2,5 mg Pour le traitement de la migraine si : - La sévérité des migraines est modérée et les autres traitements (AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ou - Les crises migraineuses sont d intensité sévère 2 ou très sévère 2 La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. ZOLMITRIPTAN (VAPORISATEUR NASAL ZOMIG) Vaporisateur nasal de 2,5 mg et 5 mg Pour le traitement des migraines 1 d intensité modérée 2 lorsque d autres thérapies (p. ex., AINS, acétaminophène, vaporisateur de DHE) ne sont pas efficaces ET que les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et naratriptan. Pour le traitement des migraines 1 d intensité sévère 2 ou très sévère 2 lorsque les patients n ont pas répondu au sumatriptan oral, zolmitriptan, rizatriptan et/ou naratriptan. La protection se limite à 6 doses / 30 jours 3 o Les patients qui souffrent en moyenne de plus de 3 migraines par mois malgré un traitement prophylactique peuvent être admissibles à un maximum de 12 doses / 30 jours. 1 Tel que diagnostiqué en fonction des lignes directrices canadiennes. 2 Définitions : février 2014 A - 72

288 Modérée la douleur cause une perte de concentration qui amène le besoin de ralentir et limiter les activités ; Sévère la douleur affecte la capacité à se concentrer et il devient très difficile de poursuivre les activités quotidiennes ; Très sévère impossibilité de parler et de penser clairement; incapacité à fonctionner normalement ; susceptible de rester coucher ou de dormir. 3 Le remboursement sera offert pour une quantité maximale de doses de triptan par 30 jours, tel qu indiqué dans les critères, peu importe les agents utilisés dans la période de 30 jours. L'autorisation spéciale pour les produits comme l'almotriptan en comprimés de 6,25mg et de 12,5mg, le naratriptan, comprimés de 1 mg et de 2,5 mg, le rizatriptan comprimés de 5mg et de 10mg, le sumatriptan, vaporisateur nasal de 5mg et de 20 mg, ainsi que le zolmitriptan, comprimés de 2,5 mg et comprimé à dissolution orale, et vaporisateur nasal de 5 mg et de 20 mg sera jugée comme un ensemble de sorte que l'approbation comprendra tous les produits de la liste. Le remboursement offert sera toutefois limité à une quantité maximale d'un agent par mois. février 2014 A - 73