PROTOCOLE PROTOCOLE D UTILISATION DE L ENTONOX (MELANGE EQUIMOLAIRE OXYGENE- PROTOXYDE D AZOTE)

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1 Page : 1 de 9 CREATION OBJET OBJET DE LA REVISION ET NATURE DES MODIFICATIONS Ce protocole décrit l analgésie des actes douloureux de courte durée chez l adulte. DOMAINE D APPLICATION Ce protocole s applique aux patients adultes devant subir un geste douloureux. Personnels concernés : Médecins informés des contre indications et personnel paramédical ayant reçu au préalable une formation théorique et pratique sur l utilisation du MEOPA PLAN 1. INTRODUCTION... 2 A. DOCUMENTS ASSOCIES... 2 B. DEFINITION MEOPA PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DESCRIPTION DU PROTOCOLE EFFETS INDESIRABLES ET CONDUITE A TENIR SURVEILLANCE INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS MATERIEL NECESSAIRE : DESCRIPTION ET MONTAGE (CF. ANNEXE 2) STOCKAGE DES BOUTEILLES MODALITES DE PRESCRIPTION ET D OBTENTION DOCUMENTS DE REFERENCES ANNEXES... 7 ANNEXE 1 : ENTONOX / ESTIMATION DE L AUTONOMIE RESTANTE (EN HEURE) SELON LE DEBIT MINUTE ET LA PRESSION RESIDUELLE DANS LA BOUTEILLE... 8 ANNEXE 2 : ADMINISTRATION D ENTONOX : COMPOSITION DU KIT ET MONTAGE DU CIRCUIT... 9 REDACTION APPROBATION APPROBATION QUALITE VALIDATION Nom et fonction B. ALIZON Praticien Hospitalier Pharmacie F. MOUCHON Cadre de Santé Dr BEAUVALOT Président du CLUD* S. ASDRUBAL Vice-Présidente du CLUD C. COQUAZ Directeur des Soins M. DUPONT Directeur Adjoint DPQU B. MADELPUECH Directeur Date et visa Le 21/07/2011 Le 21/07/2011 Le 4/08/2011 Le 8/08/2011 *Comité de Lutte contre la Douleur

2 Page : 2 de 9 1. INTRODUCTION A. DOCUMENTS ASSOCIES Fiche de prescription de l Entonox, PEC_MED DO 6 Fiche de traçabilité de l administration d Entonox, PEC_MED DO 7 B. DEFINITION MEOPA Le mélange gazeux équimolaire Oxygène, Protoxyde d azote (MEOPA) est composé de 50 % d oxygène et de 50 % de protoxyde d azote. Il se présente sous forme d un gaz incolore et inodore administré par inhalation au masque. La stabilité du produit est en étroit rapport avec la température de condensation à partir de laquelle se produit la séparation du mélange en deux phases, liquide et gazeux. 2. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Il s administre par inhalation et provoque une analgésie et une sédation consciente (patient relaxé, détendu, avec aspect détaché de l environnement) ainsi qu une amnésie. Son effet s installe au bout de 3 minutes après le début de l administration et disparaît dans les minutes qui suivent l arrêt de l inhalation. Son administration n est pas conseillée au-delà de 60 minutes consécutives et en cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours consécutifs. L effet majeur observé avec le MEOPA est un effet antalgique. L utilisation du protoxyde d azote à la concentration de 50% ne rentre pas dans le cadre de l anesthésie car cette concentration est insuffisante pour induire une anesthésie générale. Avec le MEOPA, le patient reste vigilant, il n y a pas de dépression respiratoire, ni d altération hémodynamique et les réflexes laryngés sont conservés. Les effets analgésiques du protoxyde d azote sont dose-dépendants. Une fraction inspirée de 25% serait équivalente à une dose de 15 mg de morphine par voie intramusculaire. Les mécanismes impliqués semblent complexes et controversés. Néanmoins, l implication de la voie opioïde est établie par l antagonisme partiel des effets du protoxyde d azote par la naloxone. Des interactions ont été établies avec les substances qui agissent sur les récepteurs opiacés, mais aussi les adrénorécepteurs alpha-1-alpha-2, les récepteurs à la dopamine, les récepteurs aux benzodiazépines et plus récemment les récepteurs NMDA. Sur le plan cérébral, le protoxyde d azote augmente la pression intracrânienne du fait de la vasodilatation cérébrale qu il induit. Au niveau cortical, toutes les perceptions sont diminuées (toucher, température, douleur, audition, olfaction). Outre l effet hilarant bien connu, une amnésie et des effets dysleptiques avec euphorie sont possibles. Les fonctions sous-corticales restent préservées, avec en particulier le réflexe laryngé. Le protoxyde d azote a un effet inotrope négatif direct dose-dépendant, compensé par un effet stimulateur du système nerveux orthosympathique, mais il existe une grande variabilité interindividuelle. Le protoxyde d azote en inhibant la vitamine B12 est susceptible d induire une toxicité hématologique (anémie mégaloblastique et des myéloneuropathies en cas d expositions prolongées).

3 Page : 3 de 9 3. DESCRIPTION DU PROTOCOLE Une personne est nécessaire pour surveiller le patient et administrer l Entonox, une autre personne assure la conduite du soin. En l absence de contre-indications et sur prescription médicale : Réaliser la mise en confiance du patient de façon à obtenir une coopération maximale (explication de la technique et installation confortable puis contact verbal) ; Connecter le masque au débit litre de la bouteille de MEOPA ; celle-ci doit rester en position verticale pendant l administration ; La préférence est donnée à l auto-administration. Afin d obtenir la totale coopération du patient, il est nécessaire de lui expliquer le but et l effet du traitement, ainsi que son mode d administration. Avant la réalisation d acte douloureux, le masque doit être maintenu pendant une durée d induction de 3 minutes en continu AVANT le début du geste douloureux et se poursuivre pendant toute la durée. En cas d arrêt de l administration, il faut reprendre l inhalation et attendre de nouveau 3 à 5 mn avant de reprendre le geste. Le débit de gaz est déterminé par la VS du patient puis adapter le débit initial en fonction de la consommation du patient : le ballon doit toujours être gonflé. L infirmier ou le médecin garde le contrôle verbal avec le patient pendant toute la durée du geste et il faut arrêter l administration en cas de perte de contact verbal. Ne pas fumer, ne pas graisser, pas de flamme. Ventiler la pièce pour favoriser l élimination du produit. Une fois l administration terminée, fermer la bouteille et attendre que le manodétendeur ait fini de se purger, puis remettre le débit litre à 0 ; Cas particulier : le patient, ayant subi une sédation puissante, devra être mis sous oxygène pendant 5 minutes de façon à éviter une hypoxie transitoire par retour du protoxyde d azote des capillaires pulmonaires vers les alvéoles pulmonaires (effet Finck). Ne pas mobiliser le patient pendant 5 minutes après l arrêt de l inhalation ; Réévaluer la douleur et la satisfaction du patient ; Contrôler que la quantité de gaz restante dans l obus exprimée en bars sur le manomètre soit suffisante à une prochaine administration ; Jeter le matériel à usage unique (masque+filtre anti-bactérien); La durée d inhalation du mélange ne doit pas dépasser 60 minutes en continu et qu en cas de répétition elle ne doit pas dépasser 15 jours. Noter dans le dossier du patient l administration du MEOPA, la durée d administration et les observations particulières. Renseigner le cahier de bord conservé au Bloc médical : indication/débit/problèmes éventuellement rencontrés. Utilisation des bouteilles : Ne jamais vider complètement une bouteille mais laisser une pression minimale de 10 bars. (cf annexe 1).

4 Page : 4 de 9 4. EFFETS INDESIRABLES ET CONDUITE A TENIR Les effets indésirables sont rares et mineurs : - nausées et vomissements, - vertiges, somnolence, - céphalées, - euphorie, excitation, agitation paradoxale, - sensation d ébriété, hilarité, euphorie, - sédation importante avec perte du contact verbal, En cas d apparition d effets indésirables, stopper l administration du mélange gazeux. Ces effets sont toujours réversibles en quelques minutes après l arrêt de l inhalation. 5. SURVEILLANCE La surveillance est essentiellement clinique : - efficacité analgésique, - effets respiratoires : fréquence respiratoire, - le patient répond aux ordres simples, - pas d apparition d effets indésirables, - le patient doit être détendu, respirer normalement et répondre aux ordres simples : en cas d apparition d une sédation importante avec perte du contact verbal, le masque sera retiré jusqu à la reprise du contact. Chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle est accru et ceux-ci nécessitent une surveillance renforcée. 6. INDICATIONS Préparation à des actes douloureux de courte durée : ponctions veineuses et artérielles, ponctions lombaires,myélogrammes, pansements, réductions de fractures simples et de luxations périphériques, petites chirurgies superficielles. En urgence : traumatologie, brûlés, transport de patients douloureux, infarctus du myocarde. En soins dentaires : enfants, patients anxieux ou handicapés. En obstétrique : dans l attente d une analgésie péridurale ou en cas de refus ou d impossibilité de la réaliser.

5 Page : 5 de 9 7. CONTRE-INDICATIONS Patient nécessitant une ventilation en oxygène pur, Hypertension intracrânienne, Toute altération de l état de conscience, empêchant la coopération du patient, Pneumothorax, Bulles d emphysème, Embolie gazeuse, Accident de plongée, Distension gazeuse abdominale, Traumatisme facial intéressant la région d application du masque, Pneumencéphalie (traumatique, post-chirurgie crânienne), Patient ayant reçu du gaz ophtalmique (SF6.CF8.C2F6) tant que persiste une bulle de gaz à l intérieur de l œil. Le jeun n est pas nécessaire mais recommandé si le geste est programmé. 8. MATERIEL nécessaire : Description et Montage (Cf. annexe 2) Vérifier la présence et le bon fonctionnement du matériel nécessaire au soin : Une bouteille de mélange gazeux équimolaire N2O/O2 (ENTONOX) munie d un manodétendeur avec débit litre. La quantité de gaz restante dans l obus, exprimée en bars sur le manomètre doit être > 10 bars pour administrer le mélange gazeux. Kit prêt à l emploi pour 15 utilisations comprenant : 1 valve unidirectionnelle et une arrivée de gaz, 1 tuyau d alimentation en gaz, 1 ballon de 2 litres, 15 filtres antibactériens à usage unique, 1 tuyau d évacuation de 10 m. Sont à disposition des kits d administration pour l odontologie avec un encombrement réduit à proximité de la bouche du patient. Un masque anatomique transparent d une taille adaptée au patient ; Le kit peut être utilisé 15 fois sans risque de contamination mais le filtre et le masque doivent être changé à chaque utilisation. Une source d oxygène, un matériel d aspiration et un insufflateur manuel type Ambu. 9. STOCKAGE DES BOUTEILLES Le stockage des bouteilles doit se faire dans un local sécurisé et aéré sans matières inflammables, à une température comprise entre 10 et 30 C ; en effet, à une température inférieure à 0 C, il peut apparaître une séparation des deux gaz exposant au risque d hypoxie. Les bouteilles doivent être stockées en position horizontale durant 48 heures au moins avant leur utilisation, dans une zone tampon à l intérieur de la pharmacie et/ou dans le service utilisateur. Avant l utilisation, il convient de lire l étiquette de la bouteille de gazs pour vérifier la nature du gaz contenu, afin d éviter notamment un risque de confusion avec une bouteille d oxygène médical.

6 Page : 6 de 9 Lors de l utilisation, la bouteille doit être solidement arrimée en position verticale dans un emplacement permettant de la protéger des risques de chocs, des sources de chaleur ou d ignition, et des matières combustibles. Les recommandations concernant les modalités d utilisation de la bouteille, du robinet et du manodétendeur doivent être soigneusement respectées ; elles figurent sur la notice jointe à chaque bouteille et sur son étiquetage. En cas de phénomène anormal ou de dysfonctionnement à l ouverture de la bouteille ou lors de son utilisation, la bouteille ne doit pas être utilisée. La bouteille devra être retournée chez le fournisseur. Tout vol ou disparition de bouteille doit être signalé à la pharmacie qui informera les autorités compétentes. 10. MODALITES DE PRESCRIPTION ET D OBTENTION Tout médecin informé des contre-indications peut prescrire l'utilisation de ce mélange. La prescription se fait sur une ordonnance pré imprimée (cf. Fiche de prescription de l Entonox, PEC MED DO 6). L administration doit être faite dans des locaux adaptés, ventilés et par un personnel médical ou paramédical ayant reçu une formation théorique et pratique validée par le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD). La prescription est envoyée au bloc médical qui est chargé de valider cette demande (prescription complète et personnel utilisateur préalablement formé) et de fournir l Entonox ainsi que tout le matériel nécessaire à son administration. Le bloc médical est également chargé de veiller à ce que la fiche de traçabilité d administration (cf. Fiche de traçabilité de l administration d Entonox, PEC MED DO7) soit correctement remplie. La pharmacie renouvelle la dotation du bloc médical sur demande de celui-ci. 11. DOCUMENTS DE REFERENCES Références réglementaires : Code de la santé publique Art. L et Art ; Circulaire N DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée Circulaire relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur de février 1999, DGS/SQ2/DH/DAS ; Article R du code de la santé publique (rôle propre de l infirmier) ; Programme d action national de lutte contre la douleur , circulaire , du 30 avril Références bibliographiques : Résumé des Caractéristiques du produit Entonox.

7 Page : 7 de ANNEXES Annexe 1 : Entonox / Estimation de l autonomie restante (en heure) selon le débit minute et la pression résiduelle dans la bouteille Annexe 2 : Administration d Entonox : Composition du kit et montage du circuit

8 Page : 8 de 9 ANNEXE 1 : ENTONOX / ESTIMATION DE L AUTONOMIE RESTANTE (EN HEURE) SELON LE DEBIT MINUTE ET LA PRESSION RESIDUELLE DANS LA BOUTEILLE Pressions /débits 2 l/min 4 l /min 6 l / min 9 l / min 12 l / min 135 bars 8h20 4h10 2h45 1h50 1h bars 6h10 3h05 2h00 1h20 1h00 50 bars 3h05 1h30 1h00 0h40 0h30

9 Page : 9 de 9 ANNEXE 2 : ADMINISTRATION D ENTONOX : COMPOSITION DU KIT ET MONTAGE DU CIRCUIT