3 Mythes au Bloc Opératoire. Dary Croft

Transcription

1 3 Mythes au Bloc Opératoire Dary Croft MD, FRCSC, FRCPC CHU de Québec, Canada Journées de Formation interdisciplinaire Montréal, 15 novembre 2013

2 Sujets 1. Céfazoline (Ancef ) et allergie à la pénicilline 2. Solutés et évidemment axillaire 3. Électrocautère vs métal dans et sur patient

3 Disponibilité de Conférence Sur Google: Université Laval Anesthésie :Présentations

4 Divulgation de conflits d intérêt Aucun contrat ou lien commercial avec: Bristol-Myers Squibb Abbott Héma-Québec Baxter Ou aucune autre compagnie

5 Objectifs 1. Installer des solutés sur le membre supérieur ipsilatéral à un évidemment axillaire 2. Administrer de l ancef aux patients allergiques à la pénicilline 3. Appliquer les principes d électricité conduisant à l utilisation adéquate de l électrocautère

6 Agenda Revue de la littérature Revue des protocoles hospitaliers Sondages Par firme Croft et Croft Détruire les mythes qui nous font errer

7 Ancef et allergie à la Pénicilline Les 3 Mythes PNC = pénicilline, amoxycillin et ampicilline Ancef = céfazoline

8 Docteur, est-ce qu on lui donne son Ancef? Êtes vous allergique à PNC? 1. Oui, j ai eu mal au ventre. 2. Oui, j ai eu mal à la tête. Pas de mythe ici

9 Docteur, est-ce qu on lui donne son Ancef? Êtes vous allergique à PNC? 3. Oui, j ai eu des plaques rouges 3 jours après le début de mon traitement, il y a un an. 4. Oui, ma mère m a dit que j ai fait une réaction quand j étais petit, mais je ne sais quoi. 5. Oui, j ai fait un bronchospasme une heure après le début de ma perfusion intraveineuse.

10 Problématique 1. Le monde idéal, en dehors de salle d opération Tests cutanés d allergie Doses test graduelles Molécule alternative 2. Bof, donnes lui de la clinda ou de la vanco Doit soupeser les risque d éviter l ancef

11 Ancef et allergie à la PNC 3 Mythes 1. Est-ce qu un rash est une réaction allergique? 2. Quelle est l incidence réelle d allergie chez un patient qui se dit allergique? 3. Quel est le taux d allergie croisée?

12 Ancef et allergie à la PNC Sujets non traités 1. Tests d allergie (VPP et VPN vs ancef) 2. Doses test graduelles 3. Désensibilisation 4. Autres molécules que céfazoline (Ancef ) 5. Alternatives à l ancef et leurs complications

13 Qu est-ce qu une réaction allergique sévère? Médiée par IgE Réaction cutanée ou autre < quelques heures Bronchospasme Rash prurigineux Angioedème Urticaire Hypotension Maladie sérique, Steven Johnson, anémie hémolytique Réf: J Em med Pichichero p

14 Taux réel d allergies à PNC, avec histoire crédible Confirmé par tests radioallergosorbent. Surtee: 3 % Ensemble de littérature: < 10% Experts CHU: 1% Incidence d anaphylaxie : 0,015 % Taux de décès: 0,002% Allergie à PNC: risque d allergie à toute médication est multipliée par 3 (sulfa: 1,6%)

15 Taux réel d allergies aux Céphalosporines Incidence de rash avec céphalosporines 2% Idiopathique Ne contre-indique pas usage futur Ancef? Qui a déjà vu un vrai cas? 1 case report fatal dans littérature

16 Taux d allergie croisée entre Céphalosporines et PNC 1%? 5%? 10%? 20%?

17 10%, mais je pense que c est moins Dash, 1975 Revue de 17,540 dossiers. Cephalexin, Cephaloridine Allergie croisée de 7,7% Petz,1978 Revue de 15,708 dossiers. 5 céphalosporines Allergie croisée de 8,1%

18 10%, mais je pense que c est moins NEJM 2001: environ 10 %... Nous sommes tous dans l erreur depuis 1985!!!!!!!!!!!!!! Vraie incidence: < 1%

19 Pourquoi cette différence? Avant 1985, le champignon Cephalosporium était utilisé en laboratoire pour produire PNC et céphalosporines La PNC était par la suite synthétisée Mais avec contamination croisée des céphalosporines lors de manipulations en laboratoire.

20 1%, et peut-être moins! Goodman, 2001, Révision de 2933 dossiers, ancef pré-op 300 patients avec all. à PNC: 0.33% (1 patient) Daulat, patients avec hx d allergie à PNC Administration céphalo durant hospit.: 0,17% Apter, 2006 Révision de 534,810 dossiers, PNC puis céphalo 3920 patients all. à PNC: 1,09% réaction à céphalo 530,890 patients sans all.: 0,11% réaction à céphalo

21 1%, et peut-être moins? Effet de classe Plus vraiment 1ere génération: 1-3 %. 2 e et plus: négligeable Les céphalo de 2 e génération et plus ont des structures de plus en plus dissimilaires à PNC Effet de classe est peut être secondaire au choix des céphalo (céphalexine)qui ont chaines latérales similaires de PNC Classification par effet de classe remplacée par principe des chaines latérales depuis 2007

22 < 1%... Sulfamidés : 1,6% Céphalosporines: <1% Pourquoi le mythe ne concerne-t-il pas les sulfa? Les céphalo ont étés stigmatisées à cause du 10%

23 Pourquoi y a-t-il encore une allergie croisée? PNC Céphalosporine

24 Pourquoi y a-t-il encore une allergie croisée? Structure en position 3

25 Pourquoi y a-t-il encore une allergie croisée? Structure en position 7

26 Pourquoi y a-t-il encore une allergie croisée? 2 e mécanisme Si antécédent de choc anaphylactique, possibilité très faible persiste malgré chaine latérales dissimilaires par processus d haptenation.

27 Ratio risques/bénéfices Spectre sous-optimal Réaction Résistance bactérienne Allergique Effets secondaires Sévère Fenêtre de temps limitée Probable Coûts

28 La pensée inversée Jusqu à preuve du contraire, le patient peut recevoir de l Ancef, même s il se dit allergique à la PNC Le patient doit prouver qu il est allergique Les conclusions

29 Conclusions 1. <10% des patients sont allergiques à PNC Si pas d histoire claire, réaction IgE peu probable IgE diminuent avec temps ( > 10 ans) Le taux d allergie croisée est de 1-3%

30 Conclusions 2. L allergie croisée relève des chaines latérales Effet de classe est mal compris L ancef : Aucune chaine latérale commune avec autre céphalosporine ou PNC L ancef: réaction allergique presque inexistante Ratio risques/bénéfices à évaluer Mauvais timing, mauvais spectre, effets secondaires

31 Conclusions 3. Chez un patient avec une allergie à PNC non médiée par IgE, il n y a AUCUN risque à administrer une céphalo avec chaine latérale différente: Ancef Risque identique à celui d un patient sans antécédents

32 Conclusions 4. Chez un patient avec une allergie réelle à PNC, il est sécuritaire d administrer une céphalo avec chaîne latérale différente: l Ancef Et la salle d opération est le meilleur endroit pour traiter une réaction anaphylactique Et trois mythes de moins!

33 Solutés et évidemment axillaire Mythe? Lorsqu une patiente a eu un évidemment axillaire, il faut éviter toute ponction ou voie intraveineuse sur le membre ipsilatéral

34 Solutés et évidemment axillaire Dramatisation Une patiente de 56 ans doit subir une cholécystectomie. Elle a eu un évidement axillaire gauche il y a 5 ans. En sanglotant, elle vous dit: la dernière fois ça pris 2 anesthésistes et 1 ½ heure pour me piquer sur mon bras droit Et en pleurant : Pis mon chirurgien, il arrêtait pas de sacrer en disant C. d anastésisse

35 Solutés et évidemment axillaire Sujets non traités Historique Risques relatifs Littérature Conclusions

36 Sujets non traités Lymphoedème Physiopathologie Facteurs de risques Patientes déjà atteintes Autres précautions Tension artérielle Avions Exercice

37 Blessure et risque relatif de lymphoedème Risque de lymphoedème proportionnel au dommage lymphatique axillaire: 1.Mastectomie totale > partielle: Dissection axillaire > aisselle vierge: RR Dissection axillaire > ggl sentinelle: RR Radiothérapie > rien : Ajout de radiothérapie à chirurgie: RR 7 6.Nombre de ganglions en pathologie: RR 1,0 Réf: McLaughlin, cancer network

38 Ratio risques/bénéfices 1. Membre ipsilatéral Lymphoedème 2. Membre controlatéral Traumatisme psychologique Voie intraveineuse acceptable Temps opératoire Jugulaire externe PICC-LINE, voie centrale 3. Membre inférieur

39 Histoire Mastectomies radicales Halstead, mastectomie radicale, Hypothèse: infection post-op est la cause sous jacente de l œdème du membre supérieur à la suite d une chirurgie pour cancer du sein Villasor, étude rétrospective, patientes: 3 patientes avec lymphoedème post PV Britton, patientes avec lymphoedème secondaire à cellulite récurrente post: insecte, chat,

40 Histoire Mastectomies radicales Conclusions : 1. Toute blessure ouvrant la porte aux bactéries peut causer une cellulite 2.Une cellulite peut causer lymphoedème 3.Donc: une ponction sanguine ou une voie intraveineuse doit être évitée 4.Moderne: Toute surcharge du système lymphatique peut causer lymphoedème

41 Littérature. La suite Clark. Étude prospective? Clark et al. QJM, (5):343-8 Étude observationnelle prospective 188 patientes: mesures circonférence bras à 0, 6 et 36 mois. 21 % lymphoedème à 36 mois À 36 mois, patientes questionnées sur PV

42 Littérature. Clark. Étude prospective? Analyse univariée: corrélation avec: voie i-v, ponction sanguine, glucomètre Aiguille: 44% lymphoedème Pas d aiguille: 18% lymphoedème 18 patientes se rappellent PV, 8 ont développé lymphoedème meilleure mémoire

43 Littérature Clark. Problèmes Mesures prospectives, mais analyse rétrospective. Biais chez patientes avec lymphoedème Se rappellent plus une ancienne ponction Mme Bergeron, physiothérapeute à HSS: Les patientes sont sensibilisées à surveiller tout traumatisme. Si développe lymphoedème, elles recherchent le coupable

44 Littérature Clark. Problèmes Suggère lien de causalité Pas de note sur lien temporel entre ponction et début de lymphoedème Très louche Étude de niveau 4 (et non pas 2)

45 Littérature, lymphoedème Chirurgie de la main. 2 Dawson: 15 tunnels carpiens: 0 Hershko: 21 cas avec garrots : 0 Gharbaoui: Sondage 606 chirurgiens de main: 95% n ont aucune réticence à opérer ( avec garrot) une patiente ayant eu dissection axillaire!!!

46 Littérature, lymphoedème Chirurgie de la main. 2 CHU: Chirurgie élective sans problème Précautions (abtx, pas de garrot, suivi plus précoce, référence rapide en physiothérapie) Sic: Il y a juste les vieux du temps de Halstead qui ont des réticences.

47 Littérature. Recommandation des organismes Illogisme et problèmes de discernement 1.Pas de distinction entre prévention et patientes déjà atteintes de lymphœdème 2.Pas appliquées à pathologies autres que cancer du sein ( pour même évidemment) 3.80 % des patientes post ganglion sentinelle suivent recommandations sans fondement

48 Littérature Niveau d évidence Aucune étude n a démontré lien entre infection et lymphoedème depuis hypothèse de Halstead en 1921 Inférence que le lymphoedème est causé par infection qui est secondaire à ponction sanguine ou voie intraveineuse depuis 1921 et supporté par une seule étude: Clark Cemal, McLaughlin: à déterminer Ratio risques/bénéfices jamais discutés!!!

49 Littérature Niveau d évidence = Experts

50 Mes experts Réf. Groupe de travail Québécois sur lymphoedème Dr. Anne Tower: Ponctions x 35 ans, aucun cas de lymphoedème Sondage Croft et Croft Chaque personne interrogée individuellement Aucune consultation entre mes experts

51 Mes experts Province de Québec Hôpital du Saint-Sacrement Plus grosse clinique dans un seul milieu 20% des nouveaux cas 1155 nouveaux cas de 2012/05 à 2013/05

52 Mes experts Mme Mélissa Bergeron, physiothérapeute (Dr Jean Robert ) Dr Jacques Morin Dre Louise Provencher Dre Christine Desbiens Dre Brigitte Poirier Dr Éric Poirier

53 Mes experts, Le sondage 1. Aucune veine sur membre controlatéral pour ponctions sanguines lors de suivi cancéreux. 2. Une patiente doit recevoir sa chimiothérapie et voie i-v impossible sur membre controlatéral. 3. Et ma patiente de ce matin? Que faites vous?

54 Mes experts 1. Ponctions sanguines 2. Chimiothérapie 3. Cholécystectomie

55 Mes experts De façon unanime et sans hésitation: 1. Aucun problème à utiliser le membre ipsilatéral dans ces situations 2. Mise à jour des recommandations à venir(hss) 3. Croft: Aucune littérature sur risques de mauvaise veine ou voie centrale

56 Solutés et évidemment axillaire Mythe! Vous pouvez utiliser le membre ipsilatéral si nécessaire Dans le contexte d une technique stérile et d un soluté en place moins de 24 heures

57 Solutés et Évidemment Axillaire Bémol Risque négligeable mais pas = 0 Ganglion sentinelle Radiothérapie, méfiez-vous Pas de voie centrale du côté ipsilatéral

58

59 Électrocautère Questions: 1.D où vient le questionnaire imposé aux infirmières et l habitude d éviter un site prosthésé 2.Importance de prothèses? 3.Importance de piercings, bagues, tatoos 4.Le chirurgien demande sans arrêt d augmenter l intensité

60 Électrocautère Références Manuel du propriétaire du Valleylab Appel au représentant Principles of Electrosurgery Hotlines news de Valleylab Normes professionnelles de l AIISOC

61 Électrocautère

62 Électrocautère 1. Prothèses 1. Aucune précaution recommandée 2. Aucune logique 1. Pas de site de sortie 2. (Métal non conducteur) 3. Révision de PTH: os ou muscle brûlé?????? 3. Alors, d où ça vient? La cicatrice

63 Électrocautère 2. Piercing et autres métaux (bagues..) Valleylab recommande retrait. Aspect légal Pas de contact avec métal pour compléter circuit, donc pas de conduction. Doit mettre gant au patient mais pas de caoutchouc sous bague!!

64 Électrocautère 2. Piercing et autres métaux (bagues..) Éviter que métal soit entre cautère et plaque de mise à la terre pour éviter surchauffe possible Éviter site tatoué, IRM NOTE AU DOSSIER DU PATIENT SI NE PEUT OU NE VEUT PAS RETIRER

65 Électrocautère 3. Autres points 1. Contacts cutanés humides (Notions de bouts de doigts brûlés) 2. Contacts cutanés instables 3. Attention si chirurgien demande sans arrêt d augmenter intensité du cautère

66 Conclusions Finales 1.On peut piquer le bras ipsilatéral d un évidemment axillaire si nécessaire 2.L ancef est approprié chez tous les patients qui se disent allergiques à la pénicilline 3.Il faut mettre la plaque de cautère le plus près possible du site chirurgical Et éviter les cicatrices

67 Merci beaucoup! Questions ou commentaires?