OLIVIER COSTE - SMSV NOVEMBRE 2014 PMSI - T2A - SOMMEIL

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1 OLIVIER COSTE - SMSV NOVEMBRE 2014 PMSI - T2A - SOMMEIL

2 PROGRAMME DE MÉDICALISATION DES SYSTÈMES D INFORMATION Depuis la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, les établissements de santé publics et privés doivent procéder à l analyse de leur activité médicale et transmettre aux services de l État et à l Assurance maladie «les informations relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité» : articles L et L du code de la santé publique. À cette fin ils doivent «mettre en œuvre des systèmes d information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge» : c'est la définition même du programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI).

3 PMSI Pour les séjours hospitaliers en soins de courte durée médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) cette analyse est fondée sur le recueil systématique d un petit nombre d informations administratives et médicales, qui constituent le résumé de sortie standardisé (RSS). Les informations recueillies font l objet d un traitement automatique aboutissant au classement des RSS en un nombre volontairement limité de groupes cohérents du point de vue médical et des coûts : les groupes homogènes de malades (GHM).

4 PMSI Les informations ainsi produites sont utilisées principalement à deux fins : pour le financement des établissements de santé (tarification à l'activité) ; et pour l organisation de l offre de soins (planification).

5 DÉFINITIONS Tout séjour hospitalier dans la partie MCO d un établissement de santé public ou privé doit donner lieu à la production d un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d un ou plusieurs résumés d unité médicale (RUM). Si le malade n a fréquenté pendant son séjour qu une seule unité médicale séjour dit mono-unité le RSS équivaut strictement au RUM produit au titre de ce séjour. Le RSS ne comporte alors qu un enregistrement (c est un RSS «monorum»)

6 RUM - RÉSUMÉ D UNITÉ MÉDICALE Informations dites administratives Identifiants correspondant à l ensemble du séjour dans les unités de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l établissement : numéro administratif local de séjour et numéro de RSS, Numéro de l'établissement dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) Date de naissance, Sexe, Code postal de résidence Numéro de l unité médicale d hospitalisation, Dates et modes d entrée et de sortie, provenance et destination, Nombre de séances Informations médicales Diagnostics : diagnostic principal, diagnostic relié, diagnostics associés Actes médicaux Types de dosimétrie et de machine en radiothérapie Poids à l entrée dans l unité médicale pour le nouveau-né Âge gestationnel de la mère et du nouveau-né, date des dernières règles de la mère Indice de gravité simplifié (IGS II) Données à visée documentaire

7 RUM - RÉSUMÉ D UNITÉ MÉDICALE Les diagnostics sont codés avec la dixième révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) de l Organisation mondiale de la santé. Les actes sont codés avec la Classification commune des actes médicaux (CCAM)

8 RSS Le RSS est classé dans un groupe homogène de malades (GHM) La classification française des GHM est une adaptation de la classification américaine des Diagnosis Related Groups (DRGs) développée par Robert Fetter à l université de Yale. Comme toutes les classifications de type DRG, elle permet un classement exhaustif et unique : tout RSS est obligatoirement classé dans un GHM et dans un seul.

9 GHM L homogénéité la cohérence des GHM est médicale et économique : médicale, car dès son premier niveau (la «catégorie majeure de diagnostic») la classification est fondée sur des critères médicaux (appareil fonctionnel ou motif notoire d hospitalisation) économique, car les séjours classés dans un même groupe ont, par construction, des consommations de ressources voisines.

10 ALGORITHME DE GROUPAGE Le classement de chaque RSS dans un GHM ou groupage résulte de tests prédéterminés sur les informations qu il contient. L ensemble des tests effectués constitue l algorithme de la classification. C est un arbre généralement binaire, en «oui» et «non», avec des nœuds et des fonctions de décision. Celles-ci permettent de tester, par exemple, si le sexe est féminin ou non, si une lésion traumatique est mentionnée, si un acte chirurgical a été enregistré, etc.

11 GROUPAGE Les catégories majeures (CM) sont le premier niveau de classement des RSS. Elles correspondent le plus souvent à un système fonctionnel (affections du système nerveux, de l œil, de l appareil respiratoire ) et sont alors dites catégories majeures de diagnostic (CMD) car c est le diagnostic principal du RSS qui détermine le classement. Mais un certain nombre de GHM appartiennent à des catégories majeures dans lesquelles l orientation des RSS ne dépend pas du diagnostic principal. C est le cas de la CM 27 Transplantations d organes dans laquelle c est la réalisation d un acte de transplantation...

12 CATÉGORIE MAJEURE DITE «TRANSVERSALE» le diagnostic principal n est pas la donnée la plus déterminante: CMD 25 : maladies dues à une infection par le VIH CMD 26 : traumatismes multiples graves CM 27 : transplantations d organes.

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15 PRINCIPE N 1 le classement des séjours dans le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d information) obéit à des règles générales simples. Pour l essentiel, il résulte de la combinaison suivante : [Diagnostics + Actes classants + Durée du séjour].

16 PRINCIPE N 2 la valorisation est forfaitaire, ce qui veut dire qu elle fait référence à des situations qui peuvent être différentes mais qui sont caractérisées par une prise en charge principale, commune et centrale au cours du passage dans l unité médicale, qui détermine l essentiel des consommations de ressources engagées et qui emporte la fixation de la tarification.

17 PRINCIPE N 3 pour le codage, les situations peuvent être distinguées selon trois grandes catégories, notamment pour déterminer la nature du Diagnostic Principal (DP) : diagnostic ; traitement ; suivi, contrôle et surveillance (diagnostic connu).

18 PASSAGE DE 0 ET 1 NUIT ET EXPLORATION NOCTURNE Volonté de les réunir toutes dans un GHM unique 23K02Z. Le codage de ces situations est très standardisé et impose l association : d un DP fixé : soit Z04800, soit Z04801, et au moins d un acte d une liste d actes CCAM fermée la pathologie diagnostiquée ou supervisée étant en DR (quand la pathologie nécessite plusieurs codes comme le Syndrome de Haute Résistance des Voies Aériennes Supérieures, un code est en DP : R068, le suivant en DAS : G471)

19 EXPLORATIONS NOCTURNES On considère donc qu ici l essentiel de la prise en charge ressort de la mise en œuvre d une exploration nocturne circonstanciée (polysomnographie), et cela quelle que soit la circonstance de prise en charge. C est là la principale différence avec les situations évoquées dans Principe n 3 En pratique ici, «no future» pour le DP, et en suivant pour le DR

20 DP EXPLORATIONS NOCTURNES phase diagnostique, quel que soit le résultat de l'enregistrement (découverte d une pathologie ou non) : DP Z ou Z appareillage (diagnostic posé lors d'un séjour antérieur) : DP Z ou Z contrôle ultérieur d'un patient appareillé, pour juger de l'efficacité et des problèmes éventuels, adapter les réglages : DP Z ou Z ces cas de figure intègrent aussi tous les éléments de prise en charge environnants comme les prélèvements sanguins, la consultation médicale concomitante, etc.

21 PASSAGE DE 0 ET 1 NUIT ET AUTRES EXPLORATIONS OU PRISES EN CHARGE il redevient possible d utiliser en DP tous les codes issus de la racine Z04.8 (dont les codes Z ou Z sans acte "polygraphiques"), ou Z09.8, ou encore tout autre code permettant de décrire la prise en charge réalisée.

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25 ALTERNATIVES À "EXPLORATIONS NOCTURNE ET AL" Toute utilisation d un des codes issus de la racine Z04.8 (Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées) aboutira au GHM 23M20T Exemple : association d un DP en Z et un code acte AMQP009 (Évaluation diurne de la vigilance ou de l'endormissement par épreuves itératives) L utilisation d un code de contrôle ou surveillance comme Z09.8 entraînera vers un GHM de surveillance en lien avec la nature du DR.

26 ALTERNATIVES À "EXPLORATIONS NOCTURNE ET AL" il importe d utiliser le code existant dans la CIM qui décrit le plus précisément la situation de prise en charge, même si la valorisation qui en découle est défavorable par rapport à l utilisation d un autre code qui pourrait constituer une alternative. Les contrôles de sécurité sociale tiennent particulièrement compte de ces subtilités. Ainsi, une prise en charge pour exploration qui utiliserait en DP Z09.8 alors qu il s agit d une venue pour autre exploration (Z plus précis que Z09.8) sera pointée comme sur-cotation et sanctionnée.

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28 PASSAGE DE 2 NUITS ET PLUS on revient dans le cas général. Principes 1,2,3 Si l exploration d un tableau symptomatique aboutit à l établissement d un diagnostic, c est ce dernier qui est codé en DP ; de même, si le motif de l hospitalisation est la mise en œuvre d un nouveau traitement. Si le diagnostic est connu et le traitement déjà en cours, on peut être aussi en présence de séjours de type surveillance, contrôle, et l utilisation d un DP correspondant à la notion de motifs de recours aux services de santé CIM10 en Z.

29 PASSAGE DE 2 NUITS ET PLUS En fonction des cas de figure, les issues peuvent être très différentes. Ainsi, en cas de séjour 2 nuits avec comme motif d admission principal une ou plusieurs explorations, par exemple avec un des codes issus de Z04.8, on aboutit au GHM 23M20Z, nettement plus valorisé que les GHM obtenus pour la même durée (2 nuits) avec Z09.8.

30 La possibilité d hospitaliser des patients pour 2 nuits ou plus suppose une UAM d hospitalisation classique

31 ET ENCORE... Ce n est qu en cas d une hospitalisation pour un autre motif qu exploratoire et il faut que ce soit bien clairement précisé dans le dossier médical par exemple pour un point multidisciplinaire (plusieurs intervenants médicaux et/ou paramédicaux avec synthèse par un médecin) accompagné éventuellement d examens (autres que biologiques) au cours d une hospitalisation de jour qu on peut utiliser la pathologie en DP et sortir du cadre du GHM 23K02Z. Par exemple, G47.3 Apnées du sommeil en DP classe en GHM 04M11 Affections du système respiratoire niveau de sévérité 1 à ou bien, G47.4 Narcolepsie et cataplexie en DP classe en GHM 01M33 Affections du système nerveux niveau de sévérité 1 à

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