Volet Compte-Rendu d Hospitalisation (CRH)

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1 Cadre d interopérabilité des SIS Couche Contenu Volet Compte-Rendu d Hospitalisation (CRH) Identification du document Référence CI-SIS_CONTENU_VOLET-CR_HOSPITALISATION_V Docx Date de création 09/09/09 Date de dernière mise à jour 25/10/2012 Rédaction ASIP Santé Version V Nombre de pages 18 Documents de référence [1] Clinical Document Architecture, Release 2.0 Normative Edition September 25, 2005 (HL7 Inc) [2] IHE Technical Framework (Vol.1&2) Patient Care Coordination (PCC) Final Text rev.5.0 August, 10 th [3] IHE Technical Framework (Vol. 1&2) IT Infrastructure [4] supprimé [5] Cadre d intéropérabilité des SIS Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux, 2009 (ASIP) [6] Cadre d intéropérabilité des SIS Annexe Nomenclatures Métadonnées, 2009 (ASIP) [7] Cadre d intéropérabilité des SIS Annexe Liens entre entête CDA et Métadonnées, 2009 (ASIP) [8] IHE Patient Care Coordination Technical Framework Supplement August, 10 th 2009 [9] Cadre d intéropérabilité des SIS Annexe Matrice d Habilitations des PS en lecture, 2009 (ASIP) [10] Cadre d intéropérabilité du SIS volet Modules de Contenu CDA, 2009 (ASIP) [11] Cadre d intéropérabilité du SIS Document Chapeau, 2009 (ASIP) [12] Logical Observations Identifiers Names and Codes (LOINC), Regenstrief Institute [13] Implementation Guide : CDA Release 2 Continuity of Care Document (CCD) April 01, 2007 (HL7 Inc) [14] ANAES (HAS) : Dossier du Patient : Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient - Service d Evaluation des Pratiques Juin 2003 Classification : public 1 / 18

2 Préambule : Ce document est publié dans un état «à finaliser», dans l'attente d'un groupe de travail de spécialistes métier. Il s agit d un document rassemblant les éléments les plus communément admis comme devant faire partie d un compte-rendu d hospitalisation d avantage que d un document formel et définitif. En ce sens, il est destiné à être enrichi et complété en fonction des besoins des différentes catégories d établissements et des différentes spécialités de services d hospitalisation. Classification : public 2 / 18

3 Historique du document Version Date Action /12/2009 Adaptation au volet Modules de Contenu CDA /02/2010 Ajout des pendants texte pour les spécifications CDA de niveau 2 d interopérabilité des sections codées de niveau 3 Suppression de la section Transport Ajout des sections Traitement Initial, Facteurs de Risques, Evolution de la Maladie, Résumé des actes biologiques, Données réglementaires, histoire de la consommation tabagique, Consommation d alcool et/ou drogues /03/2010 Refonte des sections de niveau 2 par regroupement des sections de sujets connexes Mise en cohérence du document niveaux 2/3 sections/sous-sections Ecriture d une partie fonctionnelle, destinée aux cliniciens /11/2010 Publication sans changement dans la version du CI-SIS /08/2012 Mise en conformité de l'élément formatcode (métadonnées XDS) /10/12 Publication dans le CI-SIS 1.3 Classification : public 3 / 18

4 Sommaire 1 POSITIONNEMENT DANS LE CADRE D INTEROPERABILITE PRE-REQUIS SPECIFICATIONS REFERENCES MODELE DES SPECIFICATIONS FONCTIONNELLES Contexte Les niveaux d interopérabilité de CDA Application des niveaux d interopérabilité 2 et 3 de CDA aux recommandations de la HAS Cohérence du document : intégration des niveaux 2 et 3 au sein du document Questions ouvertes MODELE DE SPECIFICATIONS TECHNIQUES Structuration de l'en-tête CDA templateid : Déclarations de conformité Code: type de Document Renseignements administratifs Structuration du Corps de document Spécifications Sections Contraintes spécifiques des entrées et des sections DISPOSITIONS DE SECURITE IMPUTABILITE ET INTEGRITE DU COMPTE RENDU ANNEXES Classification : public 4 / 18

5 1 Positionnement dans le cadre d interopérabilité Ce volet fait partie de la couche «Contenu» du Cadre d Interopérabilité des Systèmes d Information de Santé. Il spécifie l information et la structuration requises dans le cadre du projet de partage d informations spécifiques sur les comptes-rendus d'hospitalisation (CRH). Le modèle de document électronique spécifié est fondé sur la norme CDA R2. Le présent volet respecte les règles communes applicables à l ensemble des documents médicaux persistants, définies par le volet «Structuration Minimale de Documents Médicaux» [5] de la couche Contenu du Cadre d Interopérabilité des SIS, ce dernier volet s appuyant lui-même sur le «Guide d implémentation de l en-tête CDA R2» produit par HL7 France et sur le standard CDA R2 proprement dit, dans son édition normative de Les contenus conformes à ce volet sont partageables ou échangeables en s appuyant sur les spécifications des volets de la couche «Service» du Cadre d Interopérabilité des SIS. Le modèle «Volet Compte-Rendu d'hospitalisation» se rattache au type de document «CR Hospitalier (Séjour)» répertorié dans l annexe «Nomenclatures Métadonnées» ainsi que dans l annexe «Matrice d Habilitations» qui précise les habilitations des PS en lecture de ce type de document. Cadre d Interopérabilité des SIS volet Compte-Rendu d Hospitalisation Type de document (LOINC) CR Hospitalier (Séjour) Volet Compte- Rendu d Hospitalisation Référentiels Externes Profils Cadre Technique IHE PCC Dossier Patient ANAES Contenu Annexe Feuille de style cda_fr.xsl Annexes - Nomenclatures Métadonnées - Mapping avec en-tête CDA Structuration Minimale des Documents Médicaux Modules de Contenus CDA LOINC francisé ASIP Terminologies Guide Implémentation entête CDA R2 HL7 France Service Volet Partage de Documents de Santé Annexe Volet Échange de Documents de Santé CDA R2 Edition normative HL7 Inc. Matrice d Habilitation en Lecture des PS Classification : public 5 / 18

6 2 Pré-requis Le partage et l échange de synthèses d'épisode de soins sous la forme de documents électroniques comformes au modèle spécifié dans le présent volet, sont soumis aux prérequis suivants : Le système initiateur (émetteur de la synthèse) doit être capable d identifier tous les intervenants (personne physique et personne morale) ayant participé à la production de la synthèse d'épisode de soins, conformément au référentiel des PS et des organisations de santé publié par l ASIP Santé. Ces intervenants doivent figurer dans la synthèse d'épisode de soins en regard des actes qu ils ont effectués ou des résultats qu ils ont produits ou validés. Le système initiateur doit disposer de certificats de signature conformes au référentiel des PS et des organisations de santé publié par l ASIP Santé, afin de permettre aux médecins de signer les synthèses qu ils émettent. L ensemble des systèmes impliqués doivent exploiter l identifiant national de santé (INS) du patient. Classification : public 6 / 18

7 3 Spécifications 3.1 Références Les spécifications de ce volet s appuient sur les documents de référence suivants : Ref. Emetteur Document de référence Accès Objet [1] HL7 inc [2] IHE Intl [3] IHE Intl [4] supprimé Clinical Document Architecture, Release 2.0 Normative Edition September 25, 2005 (HL7 Inc) IHE Technical Framework (Vol.1&2) Patient Care Coordination (PCC) Final Text rev.5.0 August, 10th IHE Technical Framework (Vol. 1&2) IT Infrastructure Le standard CDA R2 Profils de contenu IHE Infrastructure IHE [5] ASIP Santé Cadre Interop SIS : Volet Structuration Contraintes générales Minimale de Documents Médicaux françaises / standard CDA [6] ASIP Santé Cadre Interop SIS : Annexe Nomenclatures Métadonnées typecode et Métadonnées formatcode [7] ASIP Santé Cadre Interop SIS : Annexe Liens entre Eléments de l en-tête CDA entête CDA et Métadonnées pou les métadonnées IHE Patient Care Coordination Technical [8] IHE Intl Framework Supplement August, 10th 2009 Profils de contenu IHE Trial Implementation Supplement [9] ASIP Santé Cadre Interop SIS : Annexe Matrice Types des documents et d Habilitations des PS en lecture habilitations en lecture [10] ASIP Santé Cadre Interop SIS : Volet Modules de Eléments réutilisables dans Contenu le corps CDA [11] ASIP Santé Cadre Interop SIS : Document Chapeau Plan, versioning, glossaire général des abréviations [12] Regenstrief Logical Observations Identifiers Names and Codage du document, des loinc.org Institute Codes (LOINC) sections et des analyses [13] HAS Dossier du Patient : Amélioration de la contenu des comptes- Recommandations sur le qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient - Service d Evaluation rendus d'hospitalisation des Pratiques - Juin 2003 Table 1 : Références du volet CRH 3.2 Modèle des spécifications fonctionnelles Contexte Les spécifications cliniques de ce volet ont été définies à partir des recommandations de l'has (ANAES) concernant le Dossier Patient [14]. Celles-ci préconisent qu'un compte-rendu est composé de trois thèmes principaux, autour desquels une liste précise des éléments devant figurer dans le CRH sont définis (cf. Table 2) Classification : public 7 / 18

8 1. Renseignements administratifs a. identification du patient b. identification des dates du contact - Date de la consultation - Date d entrée d hospitalisation - Date de sortie d hospitalisation c. Lieu de contact d. mode d'entrée 2. Renseignements cliniques a. motif du contact b. antécédents du patient c. mode de vie d. histoire de la maladie e. examen Clinique f. résultats biologiques significatifs g. résultats des examens complémentaires h. traitements réalisés, y compris les transfusions i. évolution dans le service et discussion 3. Sortie de la structure de soins a. mode de sortie - destination, date et heure de sortie - moyen de transport et accompagnement éventuel - Liste des éléments remis au patient b. traitement de sortie c. suite à donner (surveillance à instituer, reconvocation, etc.) d. conclusion sous forme de synthèse. En cas d hospitalisation, la conclusion doit être cohérente avec les informations portées sur le RUM du PMSI (MCO) Table 2: Spécifications fonctionnelles de la HAS Cette structuration constituera la base de l'écriture de ce volet qui utilisera par ailleurs les spécifications éditées par IHE PCC concernant la structuration des comptes-rendus cliniques de sortie (Discharge Summary Specification) [8] Les niveaux d interopérabilité de CDA Le cadre d interopérabilité des systèmes d information de santé (CI-SIS) défini par l ASIP-Santé propose les trois niveaux d interopérabilité sémantique prévus par le standard HL7 CDA. On distingue (cf. [5]): Niveau 1 = Non structuré : Le contenu est de type pdf, txt, rtf, jpeg ou tiff, encapsulé dans le corps du document. Niveau 2 = Structuré pour le lecteur : Le document est organisé en un ensemble de sections, à l intérieur desquelles, le texte figure dans un bloc narratif, qui peut être organisé à l aide de structures telles que paragraphes, tableaux, notes, figures, références... Classification : public 8 / 18

9 Niveau 3 = Structuré pour le lecteur et pour le SIS : Le corps du document est organisé en sections comme dans le niveau 2. Mais pour ce niveau d interopérabilité, chaque section peut comporter une ou plusieurs entrées embarquant les données du SIS producteur dont dérive le texte de la section. La vocation d une entrée est de fournir le contenu (au format texte dans le niveau 2), sous une forme codée et structurée, importable et intégrable dans la base de données du SIS du professionnel de santé qui consulte le document. Seuls les niveaux 2 et 3 sont traités dans ce volet, le niveau 1 d interopérabilité étant entièrement traité dans [5] Application des niveaux d interopérabilité 2 et 3 de CDA aux recommandations de la HAS. Un certain nombre de sections a été défini de manière à recouvrir les recommandations de l HAS concernant le contenu d un CRH. Ces sections ont été déclinées sur les deux niveaux d interopérabilité et sont résumées dans le tableau ci-dessous (Table 3). Recommandation de la HAS CDA (Niveau 3) CDA (Niveau 2) RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS identification du patient identification des dates du contact Lieu de contact Mode d'entrée Mode de sortie RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Motif du contact Histoire de la maladie Antécédents du patient Eléments d entête identiques pour les niveaux 3 ou 2 (cf. [5]) Motif d'hospitalisation Diagnostic initial fait lors de l'admission du malade. C'est un diagnostic provisoire, souvent des symptômes ou signes d'appels. Cela peut être expressément une demande d avis (on hospitalise souvent pour avis, pour bilan etc On pourra donc y indiquer en particulier que l hospitalisation est motivée par une demande d avis (diagnsotic à faire), les besoins d un bilan (diagnostiques ou suivi) ou pour une prise en charge (traitement au sens large) Histoire de la Maladie (Texte) Décrit les événements antérieurs et en rapport avec l'hospitalisation actuelle. Traitement initial Décrit le traitement éventuel que le patient prenait avant l épisode actuel Antécédents Médicaux Pathologie passée du patient. Il s'agit d'épisodes résolus, c'est-à-dire de maladies que l'on considère comme guéries ou ne faisant pas parler d elle. Pathologie Active Maladies actuellement en cours de traitement Antécédents Chirurgicaux Pathologies ayant donné lieu à des interventions chirurgicales. Les interventions pratiquées sont codées et peuvent référencer des documents (CR0, CR Radiologie, etc) s y rapportant Antécédents Familiaux ATCD médico-chirurgicaux familiaux. Conditions d admission Décrit les conditions dans lesquelles s est déroulée l admission du patient dans l établissement de soins Antécédents Regroupe l ensemble des antécédents du patient, médicaux, chirurgicaux et familiaux, ainsi que les pathologies actives, c'est-à-dire les pathologies traitées au moment de l épisode actuel, non nécessairement reliées à celui-ci. Classification : public 9 / 18

10 Mode de vie Examen Clinique Évolution dans le service et discussion Traitements réalisés, y compris les transfusions Résultats biologiques significatifs Résultats des examens complémentaires SORTIE DE LA STRUCTURE DE SOINS Traitement de sortie Suite à donner Habitus, Mode de vie (Texte) Mode de vie, environnement social, facteurs de risqué professionnels Histoire de la consommation tabagique Histoire de l intoxication tabagique : paquetannée, arrêt, reprise, échec de sevrage, questionnaires de tabacologie, etc Consommation d'alcool et /ou drogues Histoire de l'intoxocation alcoolique et/ou par d'autres drogues, questionnaires d'addictologie, etc. Allergies et Intolérances Intolérances médicamenteuses et allergies du patient. Description des réactions provoquées. Facteurs de risques (Texte) Facteurs pouvant influer sur la santé du patient : alcool, tabac, obésité, HTA, dyslipidémies, diabète, etc. Examen Physique (avec sous-sections par appareil) Ici sont reportées les observations découlant de l'examen clinique du patient. Cette section qui comporte de nombreuses sous-sections, permet l'examen physique de l'ensemble des appareils de l'organisme du patient. Evolution de la maladie (Texte) Résumé narratif du suivi et du traitement des événements médicaux importants survenus lors du séjour. Médicaments prescrits Principaux médicaments administrés lors de l'hospitalisation. Histoire Transfusionnelle Description de l histoire transfusionnelle du patient, y compris celle concernant le présent épisode de soins. Les réactions éventuelles à la transfusion seront également décrites. Résultats d examens (Codés) résultats d examens codés réalisés par le patient, et qui sont importants dans le contexte de la maladie. Leur référencement au CRH est possible. Examens Complémentaires (Codés) Résumé structuré des examens à visée diagnostique. Leur référencement au CRH est possible. Traitement de sortie Prescription faite à la sortie de l hôpital. Plan de Soins Plan de soins (buts, échéances, examens à réaliser, etc.) envisagés lors de la sortie de l hôpital. Mode de vie, facteurs de risques Mode de vie du patient, facteurs de risques sociaux ou professionnels, terrain allergique ou allergies réelles du patient pouvant avoir une incidence sur son état de santé. Examen Physique Ici sont reportées les observations découlant de l'examen clinique du patient. Résumé de l'hospitalisation Résumé des événements survenus lors de l'hospitalisation. Ces événements pouront notamment faire état des données reglementaires (infections nosocomiales, transfusions, etc.) liées au séjour du patient Résumés des examens biologiques (Texte) Résumé des résultats principaux d examens biologiques effectués lors du séjour du patient Examens Complémentaires (Texte) Résumé des examens à visée diagnostique pratiqués lors de l'hospitalisation du patient Cette section permet de référencer tout autre document du dossier du patient (CRO, CR d'imagerie, ECG, Images, etc.) Décisions thérapeutiques Décisions thérapeutiques prises à la suite de l épisode de soins décrit. Comme pour la section 'Résumé de l hospitalisation' cette section pourra faire mention des données règlementaires (traitements, conseils thérapeutiques) liées au séjour du patient Conclusion sous forme de synthèse Idem Niveau 2 Conclusion sous forme de synthèse Diagnostic principal retenu lors de la sortie du séjour hospitalierl. Ce diagnostic de sortie peut se limiter à des symptômes si un diagnostic précis n a pas été trouvé. Cette conclusion doit être cohérente avec le RUM du PMSI. Table 3 : mapping entre les spécifications de la HAS et les niveaux 2 et 3 d interopérabilité CDA Classification : public 10 / 18

11 Il est important d insister sur le fait que le modèle spécifié par la HAS est un modèle général, ne prenant pas en compte les spécificités des disciplines médicales. Ces spécificités seront traitées le cas échéant soit dans un volet spécifique, soit comme une extension du présent volet. La table 3 montre cette possibilité avec un niveau 2 qui peut agrèger jusqu à cinq sections de niveau 3. Ce niveau 2 n a pas en principe vocation à évoluer. La nature textuelle et le champ très général que recouvre une section de niveau 2 destinent au contraire cette catégorie à généraliser les sections structurées ou spécialisée de niveau 3. La spécialisation et le degré de granularité d'un élément d'information dépend donc du contenu des sections de niveau Cohérence du document : intégration des niveaux 2 et 3 au sein du document Les règles de structuration exposées ci-dessus restent cependant théoriques : le CI-SIS de l ASIP-Santé ne prévoit que deux types de modèles de document pour un même volet un modèle non structuré, de niveau 1, spécifié dans [5] dont la structuration se limitera aux données de l entête, communes à l ensemble des documents du CI-SIS, un modèle structuré, qui reprendra les sections de niveau 2 et de niveau 3 (cf. Table 3), l'utilisation des sections de niveau 3 restant optionnelle. La table 4 par exemple montre les sections de niveaux 2 et 3 pouvant être utilisées pour exprimer les antécédents d un patient. L utilisateur a la possibilité d utiliser : le niveau 2 pour résumer l ensemble des antécédents du patient en un seul bloc de texte (élément Antécédents), et/ou s il en a la connaissance, les éléments de niveau 3 (Antécédents Médicaux, Pathologie Active, Antécédents Chirurgicaux, Antécédents Familiaux), chacun de ceux-ci étant optionnels. Recommandation de la HAS CDA (Niveau 3) CDA (Niveau 2) Antécédents du patient Antécédents Médicaux Pathologie passée du patient. Il s'agit d'épisodes résolus, c'est-à-dire de maladies que l'on considère comme guéries ou ne faisant pas parler d elle. Pathologie Active Maladies actuellement en cours de traitement Antécédents Chirurgicaux Pathologies ayant donné lieu à des interventions chirurgicales. Les interventions pratiquées sont codées et peuvent référencer des documents (CR0, CR Radiologie, etc) s y rapportant Antécédents Familiaux ATCD médico-chirurgicaux familiaux. Table 4 : Antécédents du patient Antécédents Regroupe l ensemble des antécédents du patient, médicaux, chirurgicaux et familiaux, ainsi que les pathologies actives, c'est-à-dire les pathologies traitées au moment de l épisode actuel, non nécessairement reliées à celui-ci. Classification : public 11 / 18

12 Cette disposition sera utilisée pour l ensemble des éléments cliniques constitutifs de ce volet, les éléments de niveau 2 représentant en quelque sorte les chapîtres du document, et les éléments de niveau 3 représentant les sous-chapîtres optionnels de ces derniers. Cette optionalité permet en effet de d introduire une certaine flexibilité dans un volet censé représenter un modèle de CRH, mais où les centres d intérêts des utilisateurs sont nécessairement différents. Ainsi, la spécialisation d un CRH (cardiologie, neurologie, etc.) évoquée plus haut au portera sur les éléments de niveau 3, laissant le niveau 2 inchangé. Elle pourra se faire par la création d'un élément de niveau 3 dans le cadre de l'extension du modèle de ce volet, soit dans un volet spécifique de CRH. Le degré de granularité de l'information -- et donc de l'intégration de l'information dans les SIS que l on veut apporter à un document est donc lié à l'utilisation des sections 3. De même, la spécialisation d'un document dépendra du contenu porté par ces dernières. Pour reprendre l'exemple de la table 4, on pourra: utiliser un niveau global d'information en utilisant la section de niveau 2 pour décrire de façon uniquement textuelle les antécédents d'un patient décrire une pathologie active (niveau 3) actuellement traitée par le patient en complément de cette première information générale Ces spécifications pourront s'exprimer sous la forme de contraintes (cf. chapitre Contraintes spécifiques des sections et des entrées) apportées au volet Modèle de contenu CDA [10] auquel ce volet se réfère, pour l'implémentation des sections et entrées Questions ouvertes 1. Doit-on faire figurer dans ce volet les Déclaration d incidents? (CIRCULAIRE N DHOS/P1/2005/327 du 11 juillet 2005 relative au recensement des actes deviolence dans les établissements) 2. Aspects de l'utilisation statistique des éléments de niveau 3 3. Vigilances Dans le domaine des vigilances, l HAS ne mentionne pas les éléments à inclure au CRH mais fait référence à des documents permettant la traçabilité des actions et de l'information du patient concernant de nombreuses vigilances : - hémovigilance : information pré et post-transfusionnelle du patient et du médecin traitant, dossier transfusionnel (circulaire DGS/DH/AFS n 92 du 12 décembre 1994, circulaire n du 9 avril 1998 et décret n du 4 mars 1999), - biovigilance : suivi et traçabilité de produits du corps humain (arrêtés de 9 octobre 1995 et 1er avril 1997), consentement écrit du patient en matière de recherche biomédicale (articles L , L et L du CSP), consentement écrit du patient en matière d'assistance médicale à la procréation (articles L et suivants du CSP), - nosocomiovigilance : désinfection des endoscopes (circulaire DGS/DH n 236 du 2 avril 1996), utilisation du matériel médico-chirurgical et affections transmissibles non Classification : public 12 / 18

13 conventionnelles (circulaire DGS/DHOS n du 14 mars 2001), infections nosocomiales (circulaire DGS/DHOS n 645 du 29 décembre 2000), - pharmacovigilance : stupéfiants (arrêté du 31 mars 1999), médicaments dérivés du sang (articles R à R du décret du 6 mai 1995), effets indésirables (décret du 4 mars 1999), recommandations concernant les pharmacies à usage interne (décret n du 26 décembre 2000). 3.3 Modèle de spécifications techniques Les Modèles de document spécifiés dans ce volet sont des documents médicaux électroniques au format CDA R2 avec un niveau de structuration 3 «Structuré pour le lecteur et pour le SIS» obligatoire. L explication des différents niveaux de structuration de l information est fournie dans le document de référence Structuration Minimale des Documents Médicaux [5]. Le domaine IHE Patient Care Coordination (PCC) est le domaine sur lequel se fonde ce volet. Les déclarations de conformité aux templates d'ihe PCC telles qu'elles sont notifiées dans ce volet et le volet "modules de contenu CDA", sont obligatoires. Des terminologies de réference ont été utilisées comme base de codage à chaque fois qu il était possible de le faire. Elles sont identifiées par leur OID. En l absence de terminologie de référence utilisable pour certaines données codées, une terminologie interne à l ASIP répertorie les termes à prendre en compte. Lorsqu une terminologie de référence est disponible mais qu elle ne comporte pas l ensemle des terms à prendre en compte, ceux-là seront gérés dans une extension. Chaque document doit avoir au minimum deux déclarations de conformité spécifiques qui viennent s ajouter aux déclarations de conformité de l entête: Conformité à PCC Discharge Summary et conformité au présent Volet Compte-Rendu d'hospitalisation. Modèle de Document Métadonnées XDSDoxumentEntry typecode typecodedisplayname formatcode (codingscheme) PCC Discharge Summary Modèles du volet Compte-Rendu d'hospitalisation CR Hospitalier (Séjour) urn:ihe:pcc:xds-ms:2007 ( ) Table 5: déclarations de conformité du document Standard : Le(s) modèle(s) de document de ce volet se conforme(nt) au standard CDA R2 spécifié par [1], ainsi qu aux contraintes françaises d implémentation de ce standard spécifiées par *5] et [10]. Niveau de structuration : Le(s) modèle(s) de document de ce volet, structure(nt) l information au niveau 3 «Structuré pour le lecteur et pour le SIS» du standard CDA, tel qu expliqué par *5] en section 3.2. Nomenclatures et terminologies : Ce volet impose l utilisation de la nomenclature LOINC *10] pour coder le document et ses sections, les terminologies déclarées dans [10], ansi que des terminologies spécifiquement édités par l'asip pour ce volet. Classification : public 13 / 18

14 Profils IHE : Ce volet s'appuie sur les profils de contenus spécifié au plan international par IHE PCC [9] Structuration de l'en-tête CDA La structure de l entête de ce volet de contenu clinique se conforme en tout points aux contraintes et définitions présentées dans le Volet Structuration Minimale du cadre d interopérabilité de l ASIP *5]. Il est cependant nécessaire de définir deux éléments de l entête spécifiques au présent volet templateid : Déclarations de conformité Les déclarations de conformité communes à tous les documents évoquées plus haut ( 3.2) sont obligatoires Code: type de Document Cet élément obligatoire désigne le type de document et répond à la classification des catégories de documents mis en partage dans le cadre du DMP telle qu elle a été définie dans la Matrice d Habilitation des Professionnels de Santé en Lecture [9]. La nomenclature utilisée est LOINC. Exemple : <code codesystem=" " codesystemname= LOINC code=" " displayname="cr Hospitalier (Séjour)"/> Renseignements administratifs Les éléments correspondant aux renseignements administratifs des recommandations de la HAS sont présentés ci-dessous: Recommandation de la HAS CDA identification du patient recordtarget.patientrole identification des dates du contact componentof.encompassingencounter.effectivetime Lieu de contact componentof.encompassingencounter.location.healthcarefacility Mode d'entrée Mode de sortie Table 6: correspondances données administratives/ent-tête CDA Les éléments d information concernant l en-tête (renseignements administratifs essentiellement) ne seront pas discutés dans la suite de ce document. Pour d avantage d information concernant leur implémentation, l on se reportera aux documents traitant spécifiquement ce sujet *5] Structuration du Corps de document Les spécifications PCC en matière de contenu ainsi que les règles de syntaxe préconisées pour la réalisation de documents au format CDAr2 HL7 [1], sont les référentiels utilisés pour le présent document Spécifications Les spécifications IHE PCC proposent une structuration et un ordonancement des sections spécifiques qui sont reprises par l ASIP-Santé pour ce volet. Classification : public 14 / 18

15 Les règles de syntaxe et d architecture pour la réalisation de documents au format CDAr2 telles qu elles ont été prescrites par HL7 [1], restent cependant valables, les spécifications PCC pouvant en fait être considéré comme un cahier d implémentation de CDAr2 à une discipline ou un usage particuliers. Dans le cadre de ce volet, l'asip-santé a cependant défini un certain nombre de sections composites dont le rôle est d'assurer la concordance des documents issus de ce modèle avec les recommandations de la HAS tout en permettant à l'utilisateur de définir le niveau de granularité et d'intégration de l'information qu'il souhaite donner au document généré. Ces sections composites sont constituées d'un bloc de texte narratif et de sous-sections toutes optionnelles Sections Les sections présentées ici se réfèrent au volet 'Modèles de contenu CDA' [10] et ne seront pas explicitées. On se raportera à ce dernier document pour le détail des spécifications techniques d'implémentation de ces sections. Nous rappelerons toutefois dans ce chapître les sections et sous-sections utilisées dans le cadre de ce volet et le cas échéant les contraintes spécifiques issues de la concertation engagée par l'asip-santé avec les professionnels de santé concernés, portant sur les modèles génériques présentés en [10]. Note: les noms de sections ou de sous sections sont ici traduits pour une meilleure lisibilité de ce volet. Ces libellés apparaissent en caractères gras. Les libellés originaux de ces sections (cf. [10]), qui seuls seront utilisés dans la réalisation de documents CDA apparaissent ci-dessous en italique. Sections composites Conditions d admission Conditions d'admission Antécédents Antécédents Mode de vie, facteurs de risques Mode de vie, facteurs de risques Sous-sections Motif d'hospitalisation Hospital Admission Diagnosis Histoire de la Maladie (Texte) History of Present Illness Traitement initial Admission Medication History Antécédents Médicaux History of Past Illness Pathologie Active Active Problems Antécédents Chirurgicaux Coded List of Surgeries Antécédents Familiaux Coded Family Medical History Habitus, Mode de vie (Texte) Social History Histoire de la consommation tabagique History of Tobacco Use Consommation d'alcool et /ou drogues Current Alcohol/Substance Abuse Classification : public 15 / 18

16 Examen Physique Physical Exam Résumé de l'hospitalisation Résumé de l'hospitalisation Résumés des examens biologiques Résumés des examens biologiques Examens Complémentaires Examens Complémentaires Décisions thérapeutiques Décisions thérapeutiques Conclusion sous forme de synthèse Diagnostic de Sortie Allergies et Intolérances Allergies & Other Adverse Reactions Facteurs de risques (Texte) Facteurs de Risques Examen Physique (avec sous-sections par appareil) Physical Exam -- Sous-sections par appareil cf. [10] Evolution de la maladie Hospital Course Médicaments prescrits Medications Administered Histoire Transfusionnelle Transfusion History Résultats d examens (Codés) Coded Results Examens Complémentaires (Codés) Coded Hospital Studies Summary Examens Complémentaires (Codés) Coded Hospital Studies Summary Plan de Soins Care Plan Régime de Sortie Discharge Diet Traitement de sortie Hospital Discharge Medications Conclusion sous forme de synthèse Discharge Diagnosis Table 7: sections composites et sous-sections utilisées Contraintes spécifiques des entrées et des sections (contraintes spécifiques à définir avec le GT du CRH) Classification : public 16 / 18

17 4 Dispositions de Sécurité Le présent volet s appuie intégralement sur les dispositions de sécurité décrites en section 4 de [5]. 4.1 Imputabilité et intégrité du compte rendu L imputabilité du contenu d'une synthèse d'épisode de soins est gérée par la signature électronique apposée par le Responsable du document, identifié dans l élément ClinicalDocument/LegalAuthenticator. Pour les spécifications techniques de cette signature, se reporter à la section 4 de [5]. Classification : public 17 / 18

18 5 Annexes Classification : public 18 / 18

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