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1 Actualisation des recommandations du Actualités Thérapeutiques D. Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales 1 dimanche 2 décembre

2 Actualisation AFFSAPS dimanche 2 décembre

3 Contexte : évolution des résistances Bactéries responsables d infections respiratoires hautes : -Pneumocoque -Haemophilus influenzae -Moraxella catarrhalis -Streptocoques du groupe A Escherichia coli : les antibiotiques prescrits pour les infections des VAS sélectionnent des résistances dans le tube digestif. 3 dimanche 2 décembre

4 Pneumocoques péni G-I Amox-I Amox-R Macrolides Levofloxacine-R Cotrimoxazole CNRP 2009 Sur les souches intermédiaires à l amoxicilline : l amoxicilline reste efficace, pas les CP orales dimanche 2 décembre

5 Haemophilus influenzae (%) Béta-lactamase BLNAR Cotrimoxazole CNR Béta-lactamase : résistance à l amoxicilline. BLNAR (mutation PLP3) : restent sensibles à l amoxicilline à fortes doses. Macrolides : espèce naturellement peu sensible. Fluoroquinolones : résistances très rares. dimanche 2 décembre 5

6 Moraxella catarrhalis Rôle pathogène discuté. Otites et sinusites liées à cette bactérie régressent le plus souvent spontanément. Exceptionnellement en cause seule dans les échecs. 90 % résistance amoxicilline (bêta-lactamase). Sensible : amoxicilline-acide clavulanique C2G et C3G Macrolides 6 dimanche 2 décembre

7 Streptococcus pyogenes Résistance aux macrolides croisée avec la télithromycine Efficacité médiocre de la pristinamycine (diffusion) Macrolides CNR Quasiment constamment sensible à l amoxicilline. 7 dimanche 2 décembre

8 dimanche 2 décembre 8

9 85 à 100 % de cette résistance est liée aux BLSE. 9 dimanche 2 décembre

10 Résistance d E. coli aux Amoxicilline : 44 % Amoxicilline-acide clavulanique : 34 % C3G injectables : 3 % SMX-TMP : 20 % Fluoroquinolones : 16 % Fosfomycine-trométanol : 6 % Nitrofurantoïne : 1 % 10 dimanche 2 décembre

11 E. Coli producteur de BLSE > 5 % en France, en augmentation régulière. Résistance croisée : Pénicillines Céphalosporines Aminosides Fluoroquinolones Sélection par : - Fluoroquinolones : RR 4,7 - Céphalosporines : RR 10,3 - Amoxicilline : RR 1 Rodriguez-Bano et al. Clin Infect Dis 2010 dimanche 2 décembre Privilégier l utilisation de l amoxicilline par rapport aux fluoroquinolones et aux céphalosporines dans les 11 infections respiratoires

12 Objectifs des nouvelles recommandations Diminuer la pression de sélection exercée par les antibiotiques les plus en cause dans l émergence des BLSE : céphalosporines, fluoroquinolones. Privilégier l utilisation de l amoxicilline, ou de l amoxicilline-acide clavulanique. 12 dimanche 2 décembre

13 Rhinopharyngites Evolution naturelle. Antibiotiques proscrits. «Prévenir les parents de la nécessité de recontacter le praticien en présence de signes évoquant une complication bactérienne : persistance ou réapparition de la fièvre, changement de comportement de l enfant, otalgie, otorrhée, conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles dimanche 2 décembre 13

14 Angines Ne traiter que : Angines avec TDR positif chez les enfants 3 ans Adultes avec score de Mac-Isaac 2 et TDR positif Enfant Adulte 1 ère intention Amoxicilline 50 mg/kg/j pdt 6 j Allergie aux péni Pas aux CP Allergie aux péni et CP dimanche 2 décembre Cefpodoxime Macrolide 2 g/j pdt 6 j Céfuroximeaxétil Cefpodoxime Céfotiam Macrolide

15 Otite moyenne aiguë 15 dimanche 2 décembre

16 Epidémiologie bactérienne (%) S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis + S. pyogenes 16 dimanche 2 décembre

17 OMA purulente de l enfant < 2 ans Antibiothérapie > 2 ans d emblée Antibiothérapie d emblée si : -Fièvre élevée - Otalgie intense -Difficultés de compréhension (parents) Sinon, réévaluation à h Amoxicilline 80 mg/kg/j en 3 prises espacées de 8 h 8-10 j chez < 2 ans 5 j si > 2 ans 17 dimanche 2 décembre

18 Alternatives Syndrome otiteconjonctivite (H. influenzae) Amoxicilline-acide clavulanique Allergie pénicillines Pas aux CP Allergie pénicillines + Allergie aux CP E : Cefpodoxime* A : Céfuroxime-axétil Cefpodoxime E : Erythromycinesulfafurazole Céfotiam Cotrimoxazole A : Pristinamycine 18 dimanche 2 décembre

19 En cas d échec Si amoxicilline en 1 ère intention Si autre antibiotique en 1 ère intention - Echec en cours de traitement : Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/ j en 3X Ou cefpodoxime Avis ORL (paracentèse?) 2 ème échec Avis ORL (paracentèse?) dimanche 2 décembre En attendant les résultats bactériologiques : Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j + amoxicilline 70 mg/kg/j 19

20 dimanche 2 décembre 20

21 OMA purulente de l adulte 1 ère intention Amoxicilline Allergie pénicillines Pas CP Allergie pénicillines et CP Echec de l amoxicilline Cefpodoxime Cefuroxime-axetil Cefotiam Pristinamycine Cotrimoxazole Levofloxacine Amoxicilline-acide clavulanique Durée : 5 j 21 dimanche 2 décembre

22 Sinusite aiguë 22 dimanche 2 décembre

23 Chez l enfant Sinusite maxillaire aiguë purulente. Sinusite frontale. Formes aiguës sévères 1 ère intention : amoxicilline (sinusite maxillaire) ; amoxicilline-acide clavulanique (sinusite frontale) Allergie aux pénicillines, mais pas aux CP : cefpodoxime-proxétil Allergie aux pénicillines Journée d'actualités et aux Thérapeutiques CP : pristinamycine (> 6 ans) dimanche 2 décembre 23

24 Sinusite maxillaire aiguë de l adulte Diagnostic clinique : 2 critères /3 1- Persistance ou augmentation des douleurs infra-orbitaires malgré 48 h de traitement symptomatique (antalgiques, antipyrétiques, décongestionnants) 2- Douleur unilatérale Et/ou augmentée quand tête penchée en avant Et/ou pulsatile Et/ou acmé en fin d AM ou la nuit 3- Augmentation de la rhinorrhée et purulence dimanche 2 décembre 24

25 En l absence de contexte de rhinite, suspecter une origine dentaire. 25 dimanche 2 décembre

26 Traitement antibiotique 1 ère intention Amoxicilline 2-3 g/j 7-10 j Echec de l amoxicilline Sinusite d origine dentaire Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale Allergie pénicillines Pas aux CP Allergie pénicillines et CP Amoxicilline-acide clavulanique 7-10 j Cefpodoxime Cefuroxime-axetil Cefotiam Pristinamycine 4 j Télithromycine* 5 j * En l absence d alternative. Levofloxacine (Tavanic*) lorsque les antibiotiques 26 dimanche 2 décembre

27 dimanche 2 décembre 27

28 Traitements associés Antalgiques Vasoconstricteurs locaux (maxi 5 j) Corticoïdes cure courte (maxi 7 j) : formes hyperalgiques 28 dimanche 2 décembre

29 Merci pour votre attention!!! 29 dimanche 2 décembre

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