Support d aide à la déclaration d un accident dans PRORISQ

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1 Support d aide à la déclaration d un accident dans PRORISQ d accident de trajet d accident de service d accident de travail Le supérieur hiérarchique de l agent (Nom grade ou fonction) Direction Service Date Signature Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 1/8

2 La victime Collectivité Matricule Mairie de Paris Département de Paris Nom prénom Latéralité de l agent Statut droitier gaucher ambidextre inconnue régime de la fonction publique agent titulaire régime de la fonction publique - agent stagiaire agent non titulaire de droit public régime général - agent de droit privé ou vacataire Affectation Direction Grade Le type de déclaration accident de trajet accident de service accident de travail Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 2/8

3 Les dates date de la déclaration par la victime 20 date de l accident 20 Les horaires les horaires habituels de à et de à les horaires du jour de l accident de à et de à l heure de l accident la quotité de travail Quotité de travail en pourcentage % Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 3/8

4 La gravité Gravité sans objet accident vaccinal accident d exposition au sang accident mortel Dans le cas d un accident mortel Date du décès Heure du décès Cause du décès Les circonstances et la localisation Circonstances De l accident Localisation (adresse précise) Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 4/8

5 Dans le cas d un accident de trajet seulement Parcours du domicile au lieu de travail du lieu de travail au domicile autre parcours Préciser détourné Motif interrompu Motif Moyen de locomotion pédestre automobile bicyclette transport en commun véhicule de fonction véhicule de service véhicule personnel vélomoteur/moto autre moyen Préciser Cause Agression Collision Condition météorologique Etat physique Incident mécanique Sortie de route Cause non précisée Autre cause Préciser Commentaires Reporter les informations complémentaires ou les réserves émises Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 5/8

6 La ou les lésions siège nature latéralité Lésion principale droite gauche sans objet inconnue 2 ème lésion droite gauche sans objet inconnue Autres lésions éventuellement Facteur potentiel Préciser le ou les facteurs potentiels lors de l accident (exemple sol en mauvais état, outil en mauvais état ) Elément matériel Préciser le ou les éléments matériels ayant concouru à la réalisation de l accident (exemple machine, outil ) Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 6/8

7 Tiers et témoins tiers témoin Matricule (pour un agent Mairie de Paris) Nom Prénom Pour les personnes ne faisant pas partie de la Mairie de Paris Adresse Code postal Ville Compagnie d assurance Numéro police d assurance Secours L agent a-t-il bénéficié de secours? oui non si oui, préciser Secours externe service d urgence externe médecin externe pas de secours externe autre secours externe Préciser Préciser Secours interne médecin interne infirmier interne secouriste interne pas de secours interne autre secours interne Préciser Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 7/8

8 Dans le cas d un accident de service ou de travail seulement La tâche Préciser la tâche effectuée au moment de l accident l agent a-t-il été formé ou non à cette tâche? oui non ne sais pas Il n est pas nécessaire de le joindre au rapport hiérarchique de PRORISQ qui est adressé au bureau de gestion de la DRH. 8/8