06/04/2016 SAUTY Paul L2 CR : DODIER Orianne AIH Dr C. L Ollivier 8 pages. Toxoplasmose. A. Généralités

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1 06/04/2016 SAUTY Paul L2 CR : DODIER Orianne AIH Dr C. L Ollivier 8 pages Toxoplasmose A. Généralités B. Toxoplasmose acquise C. Toxoplasmose et femme enceinte I. Clinique de la toxoplasmose congénitale II. Dépistage de la toxoplasmose congénitale III. Diagnostic de la toxoplasmose congénitale D. Toxoplasmose et immunodépression I. Chez les patients greffés II. Pour les greffes de moelle III. Pour les patients atteint du VIH VI. Traitement chez l'immunodéprimé E. Toxoplasmose oculaire F. Conclusion A. Généralités La toxopmasose est dûe à un parasite, le Toxoplasma gondii. C'est un protozoaire intracellulaire. L hôte définitif (celui qui détient la forme sexuée du parasite, le réservoir) de ce parasite est le chat, ainsi que tous les autres félidés sauvages. Les parasites ont besoin de différents hôtes pour effectuer leur cycle de vie. Pour le toxoplasme, le point de départ est le chat qui possède le toxoplasme au niveau de son tube digestif. Il émet ce parasite sous la forme d oocystes (contaminant seulement au bout de 48-72h) qui sont retrouvés dans l'environnement et contaminent les fruits, les légumes etc... Ainsi les animaux frugivores se contaminent (oiseaux, souris etc...). Chez eux, l oocyste éclate dans le tube digestif, libèrent des tachysoïtes qui passent la muqueuse intestinale et vont s enkyster dans les muscles, restant à vie chez l'animal. Le chat qui mange les oiseaux et souris est ainsi de nouveau parasité par le toxoplasme. Les oocystes peuvent également contaminer tous ce qui est homéotherme (donc vache, cheval, mouton etc...) ils auront donc eux aussi des kystes dans les muscles. 1/8

2 Comment se contamine l'homme? de différentes façons : - En mangent la viande contaminée par des kystes. - Directement via les selles du chat. - Par les oocystes présent sur les fruits et légumes. Dans l intestin, les oocystes éclatent et donnent des tachysoïtes qui passent la barrière intestinale puis vont s enkyster dans les muscles, les yeux et le cerveau, on ne s en débarrasse jamais. Dans la plupart des cas c est asymptomatique mais il existe cependant des formes symptomatiques avec des atteintes oculaires, des adénopathies et des syndromes mononucléosiques. Il y a 2 groupes de patient à risque : les immunodéprimés (VIH+++) et femmes enceintes. B. Toxoplasmose acquise Dans 80% des cas c est asymptomatique donc elle passe inaperçue. En primo infection, pendant la dissémination du parasite il y a une réponse de l organisme. Et c'est face à cette réponse que le toxoplasme va s'enkyster dans les muscles, les yeux, le cerveau, et là il n'y aura plus de signes cliniques. Ces signes cliniques durent environ 3 mois avec : - de la fièvre durant environ 1 mois qui disparaît spontanément. - des adénopathies (cervicales notamment mais qui peuvent être dans tous les territoires ganglionnaires). - une asthénie persistant plusieurs mois. L évolution est spontanément favorable, c est une maladie bénigne. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'un syndrome mononucléosique et sur la sérologie. Sydrome monocucléosique : -Hyperleucocytose modérée ; -Lymphocytose ; -Monocytose transitoire. Divers aspects de lymphocytes activés. Sérologie : En cas de primo-infection, les premiers AC qui apparaissent sont les IgM (au bout de 10 jours environ), elles augmentent jusqu'à un mois et demi puis diminuent jusqu'à disparaître. Ce sont les marqueurs de la primoinfection. Au bout de 15 jours - 3 semaines, il y a apparition des IgG avec un plateau atteint à 2 mois, elles ne disparaissent jamais, ce sont les marqueurs de l'immunité ancienne. Leur persistance tout au long de la vie est due au fait que l'on garde les kystes à vie ce qui rappelle au système immunitaire que l organisme est infecté. 2/8

3 C. Toxoplasmose et femme enceinte Différents cas sont possibles : Femme déjà contaminée avant d être enceinte dont déjà porteuse d'igg : si elle se contamine pendant la grossesse, le toxoplasme est éliminé, il n'y a pas de risque pour le fœtus. Femme qui n a jamais rencontré le toxoplasme et qui n'a donc pas d'igg : si elle se contamine pendant la grossesse il y un risque de passage trans-placentaire et de contamination du fœtus : c'est la toxoplasmose congénitale, infection du fœtus acquise en cours de grossesse par voie trans-placentaire car le placenta est très irrigué et car la dissémination se fait par voie sanguine. La situation à risque est quand une femme non immunisée fait une primo infection pendant sa grossesse. I. Clinique de la toxoplasmose congénitale Quel sont les risques pour le fœtus? Avortement spontané. Foethpathie : Atteintes neurologiques avec des calcifications, une dilatation ventriculaire, une hydrocéphalie => convulsions et retard psychomoteur. Atteintes oculaires sous forme de choriorétinites => baisse de l'acuité visuelle et cécité. Forme asymptomatique (il s'agit de la majorité des cas). II. Dépistage de la toxoplasmose congénitale Contamination pendant le premier trimestre : le risque de transmision materno-fœtale est faible (0.1%) mais les formes sont graves. Contamination en fin de grossesse : le risque de transmission est à 80% mais il s'agira de formes asymptomatiques ou seulement de formes oculaires infra-cliniques. En France, 63% des femmes en age de procréer sont non immunisées donc ont un risque de faire une primo infection pendant la grossesse. Le nombre de toxoplasmoses congénitales et estimé à 2/ soit 300 cas de toxoplasmose congénitale par an. C'est parce que la toxoplasmose est un problème de santé publique qu'il existe en France un programme national pour dépister et prévenir la toxoplasmose congénitale. Ce programme national repose sur le dépistage sérologique des femmes non immunisées. Si la femme est non immunisée et donc qu'il existe un risque pour le fœtus, on indique des mesures de prévention. Enfin si la patiente s'infecte pendant la grossesse il y possibilité de faire un diagnostic prénatal. Le dépistage sérologique repose sur des articles de loi : Article R du Code de Santé Publique : Lors du premier examen prénatal, «le dépistage/ / de la toxoplasmose en l absence de résultats écrits permettant de considérer l immunité comme acquise / / est obligatoire». «En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l immunité n est pas acquise.» L'objectif est de dépister les femmes à risque et de détecter le plus précocement possible les primo-infections grâce à la sérologie mensuelle pour les femmes non immunisées. La sérologie est basé sur le dosage des IgM et des IgG, avec obligation pour le biologiste de donner une interprétation des résultats. 3/8

4 Il existe différentes situations : Absence d AC : Il y a nécessité de faire une sérologie tous les mois. De plus, on donne des recommandation hygiéno-diététiques à la patiente : laver les fruits et légumes, manger de la viande bien cuite (pas de sang) ou congelée de façon industrielle, ne pas manger de charcuterie car la conservation au sel ne tue pas le parasite, respecter une bonne hygiène des mains avant le repas. Il faut éviter le contact avec les chats, notamment en confiant le lavage quotidien de la litière à une tierce personne (CR : ce sont les selles qui transmettent le parasite et elles mettent 48 à 72h pour être infectantes). On peut conserver le chat notamment si il n a jamais mangé d oiseaux, de souris etc... En revanche si il a vécu dans un environnement à risque il faut prendre plus de précautions, voire le confier à quelqu'un le temps de la grossesse, mais dans tous les cas il n'est pas utile d'euthanasier le chat. La première cause de primo-infection en France reste la viande. Présence d' IgG mais pas d' IgM : Il s'agit d'une immunité ancienne, il n'y a rien a faire car il n'y a aucun risque pour le fœtus. Présence d' IgG et IgM : Il s'agit d'une primo infection gravidique c'est à dire que la patiente s'est infectée pendant sa grossesse. Il faut la traiter par Spiramycine/Rovamicyne à 9 Millions d'unités par jour. Ce médicament ne passe pas la barrière placentaire, il n'y a donc pas de problème pour le prescrire a une femme enceinte. Il ne tue pas le virus mais l endort, ainsi le parasite ne se multiplie plus et ne peut pas traverser le placenta. Il faut donc le prendre tous les jours et ne jamais l arrêter jusqu'à l'accouchement. Plus il est donné tôt plus il est efficace. C'est pour cela qu'il faut expliquer a la patiente qu'un suivi tous les mois est nécessaire. III. Diagnostic de la toxoplasmose congénitale Est-ce que le fœtus est contaminé? On effectue un diagnostic prénatal qui repose sur : Le diagnostic morphologique. Il faut donc faire une échographie tous les mois en cas de primo-infection pendant la grossesse (contre seulement 3 normalement). Au moindre doute à l'échographie on fait une IRM fœtale. Le diagnostic parasitologique par amniocentèse (ponction de 40 ml). Si le liquide amniotique est contaminé le fœtus est forcément contaminé. L'amniocentèse se fait à partir de la 18ème SA (quand il y a assez de liquide amniotique pour en prélever 40mL) et quatre semaines après contamination (c est la moyenne biologique que met le parasite à passer le placenta). Ce n est pas un geste bénin, il faut informer la patiente de pourquoi on le fait mais aussi lui faire signer un consentement écrit car il existe un risque de perte fœtale de 0.5 à 1%. Dans le liquide amniotique, on peut rechercher par PCR l ADN du toxoplasme. Si c est positif le fœtus est forcement contaminé et donc porteur de toxoplasmose congénitale, si c'est négatif cela n exclut pas forcement une toxoplasmose (car les quatre semaines que met le parasite à passer le placenta est une moyenne biologique, il peut passer en cinq semaines par exemple). La valeur prédictive positive de ce test est de 100%. Que faire en cas de contamination toxoplasmique chez une femme enceinte pendant la grossesse? DPN négatif : on continue le traitement à la rovamycine et la surveillance échographique. DPN positif : on change de traitement et on passe à une association pyrimethanil + sulfamide. Cette association entraîne des risques toxiques hématologiques donc il faut donner en plus de l'acide folinique. Ce traitement tue le parasite, il passe la barrière placentaire. Cependant il ne fonctionne pas sur les kystes installés donc le fœtus est contaminé est le restera a vie. Le but de ce traitement est de limiter la taille et le nombre de ces kystes. En plus de cela il y a un suivi hématologique et échographique mensuel. DPN négatif mais échographie anormale : on discute sur une éventuelle IMG, sinon CR : on applique le traitement au pyrimethanil et au sulfamide. 4/8

5 Dans le cas où le bébé est né atteint, on fait une échographie tansfontanellaire, un examen ophtalmologique, un scanner ou un IRM, ainsi qu'un examen clinique poussé. Le but de ces examens est de voir le nombre et la localisation des calcifications. On fait aussi un bilan biologique et une sérologie pour rechercher une synthèse d'anticorps. D.Toxoplasmose et immunodépression La toxoplasmose sera d'autant plus grave si le malade présente une immunodépression cellulaire avec un taux de LT CD4 bas, inférieur à 50/mm³. I. Chez les patients greffés Contrairement aux femmes enceintes, dans le cadre d'une immunodépression, les patients à risques sont ceux qui présentent une immunité ancienne, qui ont déjà eu la toxoplasmose et qui présentent des kystes qui pourraient éclater et provoquer une réactivation toxoplasmique. Un kyste peut atteindre jusqu'à 300 µm de diamètre et donc contenir des milliers de parasites. Le toxoplasme peut s'enkyster dans différents organes et notamment dans le cœur. Ainsi en cas de greffe de cœur d'un donneur positif à la toxoplasmose (avec des kystes) à un receveur négatif, celui-ci n'a pas d'anticorps et avec les traitements immunosuppresseurs les kystes éclatent, il est donc infecté par le parasite (toxoplasmose disséminée) avec un risque de décès rapide. Cela explique l'importance, pour toute greffe d'organe, de faire une sérologie à la fois chez le donneur et chez le receveur. Le fait que le donneur soit atteint de toxoplasmose n empêche pas la greffe (contrairement au VIH) mais à ce moment là il faut traiter le receveur en prévention. II. Pour les greffes de moelle C est l inverse, si le receveur a une immunité ancienne contre la toxoplasmose et qu'on lui greffe la moelle d'un donneur négatif, les lymphocytes issus de la moelle greffée sont naïfs et il y a un risque d'éclatement des kystes. III. Pour les patients atteint du VIH Au stade sida il y a une réactivation des kystes. Les facteurs de risque sont une immunité ancienne et une baisse de l'immunité cellulaire avec des LT CD4 inférieurs à 200/mm³. C'est pour cela que lors du bilan initial d'un VIH il faut faire la sérologie toxoplasmique le plus tôt possible. a. Toxoplasmose cérébrale Elle correspond à un kyste qui éclate au niveau du cerveau. Cela survient le plus souvent lors d'une réactivation toxoplasmique chez un VIH. Les signes cliniques sont une fièvre dans 60-70% des cas, des céphalées, des troubles de la conscience, des convulsions, parfois un coma, des signes neurologiques focaux polymorphes, un déficit moteur ou sensitif. Le diagnostique repose sur l imagerie : elle est typique, avec un aspect en cocarde (généralement unique et bien ciblée). 5/8

6 Au scanner (avant et après injection iodée), on a l'image d un ou plusieurs abcès cérébraux. L'aspect en cocarde est l'hypodensité avec prise de contraste annulaire. L'IRM est plus sensible, elle a un intérêt en cas de lésion unique, ou de lésion inférieure à 1 cm. Images évocatrices chez un patient à risque = traitement antiparasitaire La diagnostic différentiel chez un VIH est le lymphome primitif (celui-ci est moins grave car il ne s agit pas d'une urgence, alors qu'en cas de toxoplasmose cérébrale le patient peut mourir en 24h). b. Toxoplasmose extra-cérébrale Elle survient quand les LT CD4 sont très bas (inférieurs à 50/mm³), elle peut faire suite a une toxoplasmose cérébrale dans 10% des cas. Les manifestations cliniques sont diverses : pulmonaires, médullaires, hépatiques, oculaires, et disséminées. Le pronostic est très sévère (peu de chance de survie), il est fonction des localisations du toxoplasme et de la précocité du traitement. VI. Traitement chez l'immunodéprimé Traitement prophylactique (VIH avec CD4 < 200/mm³) = Sulfaméthoxazole (Bactrim ). Traitement curatif (en cas de toxoplasmose cérébrale) durant 6 semaines = Pyrimethamine (Malocide ) OU Pyrimethamine (Malocide ) + Sulfadiazine (Adiazine ) + Clindamycine (Dalacine ) + Ac Folinique Si on a vu juste le patient s améliore en 48h. La ponction lombaire n as pas un bonne valeur diagnostique, contrairement à l imagerie. E. Toxoplasmose oculaire Elle est possible chez tout le monde : - Patients immunocompétents en cas de primo infection symptomatique avec une souche plus virulente. - Patients nés avec une toxoplasmose congénitale. - Patients immunodéprimés. Elle se traduit par : Une baisse d'acuité visuelle avec des «mouches volantes», une inflammation du corps vitré et du foyer choriorétinien, une plaque blanchâtre due au processus nécrosant qui s'étend en profondeur au niveau de la choroïde. La gravité est fonction de la localisation des kystes et de la récidive. CR : En cas d'atteinte du foyer maculaire ou papillaire, il y a un retentissement immédiat sur l'acuité visuelle de façon souvent irréversible. L'évolution se fait vers la cicatrisation. On fait un fond d œil pour localiser les kystes. Plus les kystes sont proches de la papille plus le pronostic sera mauvais. L'aspect du fond d œil avec les kystes est pathognomonique aux yeux des ophtalmologistes. 6/8

7 En diagnostic biologique, on peut faire une ponction du corps vitré ou de l'humeur aqueuse et rechercher l'adn du parasite par PCR (sensibilité 70%) ou alors chercher une synthèse locale d'anticorps dans le corps vitré ou l'humeur aqueuse. Il y a possibilité d associer les deux avec une sensibilité de 80%. On peut donc utiliser comme technique des profils immunologiques comparés (comparaison de ce qui est synthétisé dans l œil par rapport à ces qui est synthétisé dans le sérum si on a des AC anti-toxoplasmose dans le vitré ou dans l'humeur aqueuse en quantité supérieure que dans le sérum cela indique une toxoplasmose occulaire). On peut aussi utiliser les coefficients de Desmont ou de Goldmann-Witmer. CR : La prof n'a donné aucune précision sur ces deux coefficients. F. Conclusion La toxoplasmose est causée par Toxoplasma gondii. La toxoplasmose congénitale est une infection du fœtus acquise en cours de grossesse, pour laquelle 63% des femmes sont à risque mais dont il existe 2 cas pour naissances. La stratégie nationale de prévention et de dépistage n'existe qu'en France et repose à la fois sur une surveillance sérologique des femmes non immunisées et sur des recommandations d hygiène et alimentaires. La toxoplasmose congénitale est diagnostiquée par le DPN. Il existe des formes retardées oculaires. Chez l immunodéprimé, on s'appuie sur l'imagerie. 7/8

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