DOCUMENT CONNAISSANCE CLIENT PERSONNE VULNERABLE

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1 Formulaire à remplir et à nous renvoyer par courrier à l adresse : Villa «Les Colibris» 3 rue de Jonquières LE CANNET DOCUMENT CONNAISSANCE CLIENT PERSONNE VULNERABLE Mises en garde et informations préalables Lors de toutes études, de la commercialisation d un contrat d assurance vie, d un instrument financier ou d un bien immobilier, OLIFAN GROUP doit s enquérir des exigences et besoins de son client et de sa situation financière afin de délivrer un conseil adapté. Nous attirons votre attention sur le fait que vous vous engagez à une communication exhaustive et sincère des informations vous concernant. Toute modification de votre situation familiale, patrimoniale ou professionnelle peut avoir une incidence sur la prestation fournie et doit donc être signalée à votre conseiller afin d actualiser le présent document. Enfin, nous vous invitons à apporter les modifications nécessaires au cas où les informations fournies présenteraient entre elles des incohérences manifestes ou seraient incomplètes. Majeur protégé : Nom :. Nom de jeune fille :. Prénom :.. Date et lieu de naissance : Nationalité : Adresse personnelle :.. Code Postal : Ville :... Résidence fiscale : France Autre :.. NIF* :. *NIF = Numéro d Identification Fiscale, à communiquer si le pays dans lequel vous êtes résident fiscal communique ce type d information. Régime Matrimonial : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Union Libre Nombre d enfants (Ages) :.. Régime de protection juridique : Tutelle Curatelle Sauvegarde de justice Date du premier jugement :.. Date du dernier jugement : Titulaire carte d invalidité : Oui Non Décision MDPH (ex COTOREP) :. Profession actuelle (si retraité précisé l ancienne ) :.. Juridiction compétente :.. Admis à l aide sociale : Oui Non ETAT CIVIL DU MAJEUR PROTÉGÉ Représentant légal : Association :.. Nom :.... Prénom :.. Adresse :... Code Postal :.. Ville :. Téléphone : Avril

2 FATCA Citoyen des Etats Unis d Amériques : Oui Non Résident fiscal Américain : Oui Non Si oui, numéro TIN :... PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSEE PPE au titre de ma fonction : Oui Non Si oui, fonction et pays d exercice : PPE au titre d un lien étroit avec un PPE : Oui Non Si oui, nom, fonction, lien et pays d exercice : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Origine de la mesure : Signalement effectué par :... Composition de la famille (proches/amis) :.. Ressenti de la protection : Histoire, antécédents : Souhait du protégé : Avril

3 Commentaires : Revenus annuels du foyer fiscal Estimation globale du patrimoine du foyer fiscal Répartition de votre patrimoine SITUATION PATRIMONIALE SYNTHETIQUE < 50 k de 50 à 100 k de 100 à 150 k > à 150 k < 800 k de 800 à 1300 k de 1300 à 2570 k de 2570 à 5000 k de 5000 à k > à k Actifs financiers l l % l l % Actifs professionnels l l % l l % Actifs immobiliers Autres (à préciser) OBJECTIFS PATRIMONIAUX Sécuriser le patrimoine Faciliter la gestion financière Apporter des revenus supplémentaires Rééquilibrer le budget mensuel Assurer l avenir du majeur protégé Adapter les placements à la situation du majeur Avril

4 DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DEMANDE D ETUDE Documents administratifs : Copie de la CNI en cours de validité Ou acte de naissance accompagné de l attestation de non présentation de CNI Copie de la carte d invalidité/ notification MDPH/notification invalidité Copie de la CNI en cours de validité du représentant légal. Copie du jugement de mise sous protection Déclaration ISF Documents financiers : o Budget actualisé o Copie du dernier avis d imposition o Copie de la taxe foncière des biens o Situation Bancaire o Copie des relevés de compte courant et livret d épargne o Copie du dernier relevé de situation et date d ouverture du : o Compte titre (avec le prix d achat moyen des valeurs le composant) o Plan épargne en action (avec le montant des versements effectués) o Plan épargne populaire o Plan épargne logement o Contrat assurance vie et/ou capitalisation o Joindre tout autre document que vous jugez utile Par la signature de ce document, j atteste de l exactitude des informations fournies et je reconnais que celles-ci sont nécessaires au traitement de l étude envisagée. Fait le :... à :..... Signature du représentant légal : Cachet : Les informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à établir un diagnostic de votre situation patrimoniale et de celle de votre foyer, et à vous conseiller relativement à la gestion de votre patrimoine dans le cadre des activités professionnelles de conseil en gestion de patrimoine. Ces informations sont nécessaires pour permettre au cabinet de réaliser ses missions. Le défaut de réponse peut avoir des conséquences sur la réalisation conforme des missions du cabinet. Les destinataires des données sont les conseils en gestion de patrimoine eux-mêmes, leur personnel conformément à leurs attributions internes, les destinataires habituels du conseil en gestion de patrimoine habilités à recueillir certaines informations en fonction de leurs attributions respectives et les partenaires sélectionnés pour réaliser l investissement retenu. La loi du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d accès, de modification, de suppression et d opposition aux informations nominatives qui vous concernent. Conformément à l article L du Code Monétaire et Financier, ces droits peuvent être exercés auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (8 rue Vivienne - CS PARIS Cedex 02). Avril

5 CODE CSP 10 - Agriculteurs exploitants 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 31 - Professions libérales et assimilés 32 - Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques 36 - Cadres d'entreprise 41- Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés 46- Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 51 - Employés de la fonction publique 54 - Employés administratifs d'entreprise 55 - Employés de commerce 56 - Personnels des services directs aux particuliers 61 - Ouvriers qualifiés 66 - Ouvriers non qualifiés 69 - Ouvriers agricoles 71 - Anciens agriculteurs exploitants 72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise 73 - Anciens cadres et professions intermédiaires 76 - Anciens employés et ouvriers 81 - Chômeurs n'ayant jamais travaillé 82 - Inactifs divers (autres que retraités) ANNEXE CODE NAF A - Agriculture, sylviculture et pêche B - Industries extractives C - Industrie manufacturière D - Production et distribution d'électricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné E - Production et distribution d'eau ; assainissement, gestion des déchets et dépollution F - Construction G - Commerce ; réparation d'automobiles et de motocycles H - Transports et entreposage I- Hébergement et restauration J - Information et communication K - Activités financières et d'assurance L - Activités immobilières M - Activités spécialisées, scientifiques et techniques N - Activités de services administratifs et de soutien O - Administration publique P - Enseignement Q - Santé humaine et action sociale R - Arts, spectacles et activités récréatives S - Autres activités de services T - Activités des ménages en tant qu'employeurs ; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre U - Activités extra-territoriales PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSEE Sont considérées comme des P.P.E : Les clients qui résident dans un autre Etat membre de l Union Européenne ou un pays tiers et qui exercent ou ont cessé d exercer depuis moins d un an, l une des fonctions suivantes, pour le compte d un autre état : Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; Membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; Membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; Membre d une cour des comptes ; Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; Ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; Membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; Dirigeant d une institution internationale publique créée par un traité. Y compris les membres directs de leur famille Le conjoint ou le concubin notoire ; Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. Ou les personnes connues pour leur être étroitement associées Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec ce client ; Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires étroits avec ce client. Avril

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