M Guenot/Hémorragie sous-arachnoïdienne de l adulte

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1 Hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée de l'adulte Cas cliniques commentés M Guenot/Hémorragie sous-arachnoïdienne de l adulte Pr E. JOUANNEAU Neurochirurgie A Hôpital Neurologique Lyon

2 Patient de 25 ans Sans ATCD, longiligne, pectus excavatum Céphalées brutales syncopales Contexte d effort (match de foot à la télé) Obnubilation avec vomissements, diplopie Diagnostic? Hémorragie méningée par rupture anévrysmale

3 Diagnostic? Hémorragie méningée par rupture anévrysmale CAT Urgence +++ TDM sans injection Hospitalisation en neurochirurgie ou en réanimation

4 Décrivez ce TDM cérébral typique d une Hd méningée: 2 éléments de réponse Hyperdensité spontanée=sang frais Dilatation des ventricules=hydrocéphalie

5 Imagerie normale Quelle est votre conduite à tenir? Imagerie normale n élimine pas le diagnostic PL: examen de deuxième intention Si LCR normal: Pas d Hd méningée

6 Vous êtes l interne de neurochirurgie recevant le patient. Rédigez les prescriptions d entrée: Repos absolu au lit A jeun VVP Réhydratation: Soluté isotonique Lutte contre la douleur ur (antalgiques) et l'agitation (benzodiazépines) Prévention anti-comitiale impérative Contrôle tensionnel strict t (normotension ou légère hypotension): éviter à-coup tensionnel ou hypertension artérielle durable ou hypotension durable facteur de vasospasme Inhibiteurs calciques: Nimotop Bilan préopératoire Bilan à la recherche d une malformation vasculaire AngioTDM; AngioIRM: ARM Artériographie cérébrale des 4 axes

7 AngioTDM Première intention Si négatif: artériographie

8 IRM et ARM Séquence T2*, FLAIR=sensibilité détection du sg ARM dépi ARM=dépistage anévrysmes mais artefact de flux

9 Artériographie= gold standard Si angiotdm ou ARM négatifs TT 4 axes+++=20% anévrysmes multiples

10

11 Quels peuvent être les mécanismes de la diplopie dans un contexte d Hd méningée Atteinte du III: ACoP, TB Atteinte du VI: HTIC

12 Expliquer la physiopathologie des anévrysmes cérébraux Général Localisation ans, sexe ratio F/H=1.6 Sacciforme Acquis: HTA, athérosclérose, Tabac ACM:20% AcoA:30% ACI: 30% Chez ce patient Formes familiales: 10% Elastopathie: Marfan, Elhers Danlos (biopsie de peau) Polykystose rénale (échographie rénale, créatinine)

13 Traitement étiologique: Qui? Quand? Comment? Toujours: «un anévrysme rompu ressaignera toujours» Deux trois premiers jours après la rupture sauf spasme et patient moribond Embolisation: 1 option

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15 Chirurgie

16 Citer les 3 complications possibles dans l évolution lévolution, leurs modalités de dg et brièvement leur tt Resaignement: o souvent plus grave et décès fréquent o Aggravation neurologique aigu o TDM cérébral sans injection o TT malformation en urgence o Quatrième au douzième jour post-rupture Vasospasme +++ o Hyperthermie, aggravation neurologique, signes focaux o Dg et bilan: TDM cérébral sans injection, Doppler transcrânien, TDm- AngioTDM, MRI (Diffusion, perfusion, spectroscopie) o TT: 3H, artériographie et angioplastie

17 Hydrocéphalie aigue ou chronique o o o Aigu: HTIC Chronique: Triade d Akims et Adams (troubles de la marche, sphinctériens et des fonctions supérieures) TT: dérivation externe phase aigu hémorragique/ dérivation interne phase chronique

18 Le patient vient de subir son artériographie montrant un anévrysme de l artère carotide interne-communicante postérieure. Vous venez d appeler le radiologue interventionnelle pour discuter des modalités de TT. En tant qu interne de neurochirurgie, vous devez informer la famille du patient qui vient d arriver dans le service et s inquiète inquiète. Que leur dites vous? o Expliquer qu il existe du sang autour du cerveau par rupture d une malformation vasculaire, un anévrysme (hémorragie méningée) o C est une situation grave et instable avec des risques de re rupture temps que la malformation n est pas traitée, de spasme (retrécissement vasculaire) avec AVC jusqu au 10 j environ et de blocage de la circulation du liquide intracrânien (hydrocéphalie) o A ce stade, on ne peut fixer le pronostic et le devenir o Le traitement est de deux types: embolisation en première option ou chirurgie et que cela va se décider avec le radiologue très prochainement

19 Pronostic Age>65 ans Importance de l hémorragie méningée (score TDM de Fisher) Status neurologique d entrée (score de la WFNS, Hunt et Hess) 1/3 mort, 1/3 séquelles graves, 1/3 subnormal

20 Autres causes 2-Malformations vasculaires: MAV+++ Cavernomes,Télangiectasies i Hémorragie cérébral ou cérébro-méningée=avc hémorragique Crise comitiale IRM, artériographie cérébrale Embolisation Embolisation, Radiochirurgie, Chirurgie

21 Cavernome ou angiome caverneux Hémorragie intra parenchymateuse Crise d épilepsie

22 Autres causes 3-Causes médicales: HTA Les troubles de l'hémostase: thrombopénie, hémopathie, traitement anticoagulant. La rupture d'anévrysme mycotique au cours de l'endocardite d'osler. La péri-artérite noueuse. Le papillome choroïdien. La thrombophlébite cérébrale. Certaines intoxications (CO, alcool). 4-Hémorragies cryptogéniques: Hd méningée, bilan angiologique négatif, refaire un 2 ie bilan à qq semaines

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