CORRECTIONS ESTHETIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE

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1 UNIVERSITE DE NICE SOPHIA-ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE DE NICE INSTITUT UNIVERSITAIRE DE LA FACE ET DU COU CORRECTIONS ESTHETIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Mémoire présenté et soutenu par Claude-Hélène GRUBER-PONSUZON Docteur en Médecine Dans le cadre du Diplôme Universitaire ANATOMIE DES STRUCTURES SUPERFICIELLES DE LA FACE APPLIQUEE AUX TECHNIQUES D INJECTION ET DE VOLUMETRIE A VISEE ESTHETIQUE Responsables scientifiques du Diplôme Universitaire Monsieur le Professeur CASTILLO, Monsieur le Docteur KESTEMONT Session de Mai 2013

2 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Laurent CASTILLO, Pour les efforts déployés afin de créer ce Diplôme Universitaire dont vous assurez efficacement la Présidence, pour la qualité de votre enseignement et le chaleureux accueil au sein de votre service. A Monsieur le Docteur Philippe KESTEMONT, Pour votre passion communicative, pour cette foule précieuse d informations délivrées durant cette formation. Merci d avoir créé ce site si riche d expériences, qu est «Génération Esthétique». A Monsieur le Docteur Thierry BESINS, Pour l enthousiasme dont vous faites preuve dans la transmission de votre expérience. A tous les autres intervenants, Pour avoir consacré une partie de votre temps à nous expliquer votre savoir. A Cécile plus particulièrement, Pour m avoir proposé de participer à ce Diplôme universitaire. Partager avec toi une passion commune pendant ces quelques jours de formation, te voir nous donner des cours, a été un grand bonheur pour moi, et te voir travailler dans ce service, une vraie fierté

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4 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS... 1 TABLE DES MATIERES... 3 I) INTRODUCTION... 7 II) ANATOMIE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE A) LE SUPPORT OSSEUX ET ALVEOLO-DENTAIRE La mandibule Le maxillaire Le support alvéolo-dentaire B) LES TISSUS MOUS LES MUSCLES SUPERFICIELS BUCCAUX ET PERIBUCCAUX LE PANICULE GRAISSEUX SOUS CUTANE LES LIGAMENTS ET LES PLANS FIBREUX L INNERVATION LA VASCULARISATION C) ANATOMIE MORPHOLOGIQUE DES LEVRES D) ANATOMIE DYNAMIQUE E) LES PROPORTIONS ANATOMIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE III) PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT A) REPERCUSSION GENERALE B) REPERCUSSION SUR LES STRUCTURES ANATOMIQUES Les structures osseuses Le tissu adipeux Le tissu musculaire Le tissu cutané C) CONSEQUENCE : LA FORMATION DES RIDES D) EVOLUTION GENERALE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE IV) LE TRAITEMENT A) INTRODUCTION B) L ACIDE HYALURONIQUE C) CONSULTATION PREALABLE A L INJECTION D) LE TRAITEMENT ET SES LIMITES ZONE PAR ZONE E) APPROCHE PSYCHOLOGIQUE V) CONCLUSION VI) BIBLIOGRAPHIE

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8 I) INTRODUCTION Actuellement, avec la constante augmentation de la demande de soins esthétiques 1, les corrections des lèvres et de la zone péribuccale restent un motif très fréquent de consultation de nos patients. Le vieillissement choisit souvent cette zone pour commencer à s exprimer sur un visage. La bouche a une symbolique particulière, les patients ont donc des difficultés à en accepter le retentissement. La bouche fait partie du triangle identitaire, et, en tant que telle, elle doit être traitée avec délicatesse. Toute modification trop importante de la bouche, ou qui ne serait pas en accord avec le désir du patient, pourrait entraîner une réaction de nonreconnaissance dans le miroir, provoquant ainsi son mécontentement. Le ressenti du patient est parfois totalement indépendant du «techniquement réussi». Le traitement devra donc tenir compte de nombreux paramètres afin de conserver l expression, l harmonie du visage, un certain naturel et une logique avec l âge du patient. Les corrections devront être légères et progressives afin d éviter toute surcorrection qui serait inesthétique. Il demandera une bonne connaissance des structures anatomiques, une bonne analyse du visage et une bonne technique. Au niveau du triangle identitaire, le traitement médical par comblements, objet de ce mémoire, est le traitement de choix. En effet, il est réversible car l utilisation de produits résorbables permet une meilleure adaptation du traitement au vieillissement général du visage, qui lui, est en perpétuelle évolution. Ce mémoire abordera : l anatomie de la zone buccale et péribuccale la physiologie du vieillissement à ce niveau le produit de comblement le plus fréquemment utilisé le traitement et les techniques d injection au niveau: De la bouche Des sillons naso-géniens Des plis d amertume Du menton La symbolique de la bouche, ainsi que les raisons qui incitent nos patientes à nous consulter. Cette approche nous permettra de mieux les comprendre et de mieux les soigner

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12 II) ANATOMIE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Elle est limitée : en haut par la columelle et les ailes du nez latéralement et verticalement par les sillons : - naso-géniens - labio-géniens - jugo-mentonniers en bas par la pointe du menton et le pli sous-mentonnier en arrière par les vestibules et les arcades dentaires qui lui servent de support On étudiera dans ce chapitre : le support osseux et alvéolo-dentaire les tissus mous l anatomie morphologique de la bouche l anatomie dynamique les proportions anatomiques A) LE SUPPORT OSSEUX ET ALVEOLO-DENTAIRE Visualisation du support osseux de la zone péribuccale : Comprend : La mandibule 2 Le maxillaire La structure alvéolo-dentaire est supportée par ces deux os. Son intérêt est essentiel en esthétique buccale et péribuccale. Fig. 1 Schéma atlas d anatomie Prométhée, éditions Maloine

13 1. La mandibule Il s agit du seul os mobile de la face, impair et médian. Il permet l ouverture buccale et se compose d un corps et de deux branches. Au niveau du corps : o La face externe, à grand axe transversal convexe, et légèrement concave verticalement, présente de médial à latéral: - la symphyse mentonnière, - l éminence mentonnière, - la fossette mentonnière, - le foramen mentonnier, (qui permet l émergence du nerf mentonnier, (V3, nerf trijumeau), accompagné de l artère et de la veine mentonnière), - et enfin la ligne oblique externe. Au-dessus de cette ligne, il existe une zone déprimée qui s appelle : - la fosse mandibulaire. o Le bord supérieur du corps supporte la structure alvéolo-dentaire. Les branches montantes ou ramus sont séparées du corps par les deux angles et se divisent à leur partie supérieure : On décrit : o en ventral, le processus coronoïde o en dorsal, le processus condylaire o et entre, l échancrure sigmoïde 2. Le maxillaire C est un os pair, pneumatisé. Il participe à : o l orbite dans sa partie supérieure o la cavité nasale et le canal lacrymo-nasal dans sa partie médiale o la cavité buccale dans sa partie inférieure Il contient le sinus maxillaire et le canal infra-orbitaire. Classiquement, on le décrit comme une pyramide tronquée, avec : o Quatre faces : Jugale, Infra-temporale, Orbitaire, Nasale. o Quatre processus : Zygomatique, Frontal, Alvéolaire, Palatin

14 Les faces : La face jugale Sous-cutanée, elle est convexe transversalement et légèrement concave verticalement. On décrit : A la partie supérieure: o Le foramen infra-orbitaire où émerge le nerf infra-orbitaire (branche du V2). A la partie inférieure : de médial à latéral : o la fossette myrtiforme 4 au-dessus des deux incisives médianes o le jugum, correspondant à la racine de la canine o la fosse canine, dépression au-dessus des deux prémolaires Le bord inférieur supporte: o le processus alvéolaire Le bord médial présente de crânial à caudal: o le processus frontal o l incisure nasale qui borde l orifice pyriforme o l épine nasale antérieure o la suture intermaxillaire La face infra-temporale continue postérieurement la face jugale. La face orbitaire, concave, forme la majeure partie du plancher de l orbite, ainsi que la face interne de l orbite. La face nasale, présente le cornet nasal inférieur, le sillon lacrymal, le hiatus maxillaire qui s ouvre sur le sinus maxillaire, et le sillon du grand palatin. Les processus : Le processus zygomatique, sommet de la pyramide tronquée, est formé par les faces jugale, infra-temporale et orbitaire, et s articule avec l os zygomatique. Le processus frontal, éperon osseux au-dessus de l incisure nasale, s articule avec l os frontal et l os propre du nez. Le processus alvéolaire supporte les 7 ou 8 alvéoles dentaires. Le processus palatin participe à la partie antérieure du palais, et sépare les fosses nasales de la cavité buccale

15 3. Le support alvéolo-dentaire Le support alvéolo-dentaire caractérise le soutien labial. L os alvéolaire naît, vit et meurt avec la dent. Une absence de dent va créer une fonte osseuse en regard, et ainsi la perte du soutien labial. La structure alvéolo-dentaire préfigure différents profils occlusaux que l on peut décrire dans leur dimension antéro-postérieure par la classification d'angle 5 : Elle présente trois classes : Schémas 6 Classe I: Situation normale où la première molaire mandibulaire est en avant d une demi-cuspide par rapport à la première molaire maxillaire. Fig. 2 Classe II: Situation où la première molaire mandibulaire est en arrière de sa position normale, et donne une impression de rétro-mandibulie. Fig. 3 Esthétiquement, une faible classe II est bien tolérée chez la femme. Elle donne un profil infantile et féminin 7. Le sillon labio mentonnier est peu marqué. Classe III: Situation où la première molaire mandibulaire est en avant de sa position normale. Fig

16 Esthétiquement, dans la classe III on constatera le plus souvent une proéminence du menton avec un sillon labio-mentonnier marqué, un déroulement de la lèvre inférieure et une rétrusion labiale supérieure. La prognathie est mieux toléré chez l homme que chez la femme. Toute anomalie du support alvéolo-dentaire sera responsable de dysharmonies esthétiques et/ou fonctionnelles, comme dans les sourires gingivaux où la structure osseuse peut être mise en cause. Photos personnelles Fig.5a Fig.5b Fig.5c Ci-dessus, on peut noter que de profil bouche fermée (fig.5b), les proportions des tissus mous sont correctes, par contre dès qu elle sourit, on voit très nettement un maxillaire de grande hauteur et une arcade alvéolaire très saillante qui sont responsables en grande partie de ce sourire gingival. L'absence ou la présence des dents ainsi que leur occlusion sont des paramètres importants à prendre en compte lors des corrections esthétiques de la zone péribuccale. Les supra- ou infra-occlusions, les béances, les déviations des points du milieu, les diastèmes, les encombrements dentaires, ou les asymétries pourront également avoir un impact sur l'esthétique faciale. La forme de la mandibule, du maxillaire ainsi que le type de profil occlusal sont les bases de la forme du tiers inférieur de la face, et permettent de pré-visualiser son évolution dans le temps. Nous étudierons dans ce chapitre : B) LES TISSUS MOUS Les muscles superficiels buccaux et péribuccaux Le panicule graisseux Les ligaments L innervation La vascularisation Les zones à risque de cette zone

17 1. LES MUSCLES SUPERFICIELS BUCCAUX ET PERIBUCCAUX Les muscles peauciers s organisent en nappage ; au moins une de leurs extrémités adhère au plan cutané, d où leur nom de «peauciers» et leur qualificatif de «superficiels 8». Seul l orbiculaire de la bouche est un «peaucier-peaucier», c est-à-dire qu il n a pas d accroche osseuse, mais uniquement des accroches au plan cutané. Fig. 6 : Michel Dufour Anatomie de l appareil locomoteur Tête et Tronc Tome 3 Editions Masson, p 142 Dans la zone buccale et péribuccale on décrit un muscle circulaire : o l orbiculaire des lèvres, seul muscle impair, (6/fig.5) Tout autour, disposés de façon radiaire 9, pairs et symétriques, de caudal à crânial: o le mentonnier, (1/fig.5) o l abaisseur de la lèvre inférieure, (2/fig.5) o l abaisseur de l angle de la bouche, (3/fig.5) o le platysma, (4/fig.5) o le risorius, (5/fig.5) o le grand zygomatique, (7/fig.5) o le petit zygomatique, (9/fig.5) o élévateur de l angle de la bouche (21/fig.5) o l élévateur de la lèvre supérieure (10/fig.5) o le naso-labial, (11/fig.5) o le nasal, (14/fig.5) o l abaisseur du septum. (8/fig.5) Plus profond : o le buccinateur (23/fig5) Ils sont tous innervés par le nerf facial. Ils sont tous agonistes et antagonistes entre eux, réalisant ainsi un équilibre musculaire, afin d assurer toutes les fonctions de la bouche, conscientes ou inconscientes

18 L orbiculaire des lèvres ou orbicularis labbii oris C est un sphincter d occlusion labiale, circonférentiel au grand axe horizontal qui s étend En crânial : Du bord libre de la lèvre supérieure à la racine du nez En caudal : Du bord libre de la lèvre inférieure au sillon labio-mentonnier. Vrai «peaucier-peaucier», il a donc une grande adhérence à la peau, favorisée par l absence quasi-totale de tissus adipeux dans cette zone. On distingue : o l orbiculaire interne : situé le long du bord libre de la lèvre rouge. Ses fibres sont parallèles à la lèvre rouge, et il représente la partie la plus puissante du sphincter. Il protège l orifice. o l orbiculaire externe : plus large et plus mince, il forme la lèvre blanche. Il est constitué : de fibres intrinsèques : Les muscle incisifs, au nombre de quatre, deux par lèvre. Ceux de la lèvre supérieure s insèrent au niveau de la partie alvéolaire, dans la fossette myrtiforme 10, se dirigent en bas et en dehors, de façon quasiment horizontale, vers la commissure. Ceux de la lèvre inférieure s insèrent en regard de la saillie de la canine, proches de la symphyse mentonnière, et se confondent ensuite avec les fibres extrinsèques. Les muscles incisifs sont responsables de la projection des lèvres en avant. Ils permettent de donner le baiser. de fibres extrinsèques, qui sont les insertions de tous les muscles radiaires qui se jettent dans l orbiculaire des lèvres

19 Sur ces deux extrémités il donne naissance au o Modiolus Le modiolus représente l insertion et l intrication des fibres musculaires des deux «demi-orbiculaires» avec de nombreux muscles radiaires dont une des insertions se trouve à la commissure des lèvres. Ci-contre le modiolus avec l insertion de deux muscles antagonistes, le grand zygomatique en haut et l angulari depressor oris, en bas. Fig. 7 Photo de l Institut Universitaire de la Face et du Cou L orbiculaire est le seul muscle constricteur qui ferme l orifice de la bouche et qui permet la continence salivaire. Il est responsable des rides du plissé soleil, rides radiaires de la bouche, appelées aussi rides du code barre, ou rides du dentier. Le muscle mentonnier ou muscle mentalis ou muscle de la houppe du menton S insère dans la partie para-médiane de la mandibule sous les saillies alvéolaires des incisives et de la canine inférieure. Il se dirige verticalement en bas en s épanouissant à la manière d une houppe, pour s insérer à la face profonde de la peau du menton. Par sa contraction, il éverse la lèvre inférieure et élève la peau du menton. Il est responsable du sillon horizontal labio-mentonnier et des irrégularités du menton, type peau d orange

20 L abaisseur de la lèvre inférieure, ou depressor labii inferioris, ou muscle carré du menton 12 Muscle de forme quadrilatère, Il s insère au tiers antérieur de la ligne oblique externe de la mandibule, au-dessus du depressor anguli oris Il se dirige en haut et en dedans, Et s unit au muscle contro-latéral et Se termine au niveau de quasiment toute la lèvre rouge inférieure et médiale. Par sa contraction, il abaisse la lèvre inférieure, en évasant le bord libre. L abaisseur de l angle de la bouche, ou depressor anguli oris (DAO), ou triangulaire des lèvres l Institut Universitaire de la Face et du Cou Nice Fig. 8 Photo de De forme triangulaire à base inférieure, Il s insère par sa base, à la partie antérieure de la ligne oblique de la mandibule, et remonte verticalement aux coins des lèvres, pour se terminer au niveau du modiolus. C est un muscle très superficiel. Dans son insertion haute, il est antagoniste du muscle grand zygomatique avec qui il se rejoint au niveau du modiolus. (fig. 6). Dans son insertion basse ses fibres s intriquent avec les fibres antérieures du platysma. Cette adhérence est responsable du pli jugo-mentonnier. Par sa contraction, il attire la commissure des lèvres vers le bas et en dehors. Il est le principal responsable des plis d amertume

21 Le platysma : C est un peaucier du cou, très large, fin, de forme quadrilatère aplati (d où son nom platysma), pair, qui s étend du thorax à la mandibule et se termine au niveau de la joue. Il s insère : o En bas, à la face profonde de la peau, au niveau de l acromion et en sous claviculaire. Ses fibres musculaires recouvrent en caudal, le muscle deltoïde et les pectoraux, Il se dirige en haut et en dedans, formant les cordes platysmales. Le muscle est large, il recouvre la mandibule et la joue. Ses fibres se terminent en éventail avec : o Des insertions antérieures osseuses au niveau de la branche horizontale de la mandibule où elles se mêlent au D.A.O, et cutanées au niveau de l éminence mentonnière. o Des insertions moyennes au niveau du risorius. Ses fibres se prolongent et se terminent par un chef fibreux au niveau de la commissure des lèvres et de la joue. o Des insertions latérales au niveau du Système Musculo Aponévrotique Superficiel (SMAS) dans la zone pré-parotidienne. Par sa contraction : o Il élève la peau de la région pectorale, o Abaisse la peau du menton par ses fibres antérieures, o Abaisse la commissure labiale par ses fibres moyennes, o Forme en se contractant les cordes platysmales. Fig. 9 Schéma extrait du livre «l art de la toxine botulique en esthétique» Lankhar Belhaouari, Véronique Gassia

22 Le risorius : Muscle situé à la partie latérale de la joue, il est aplati et a la forme d un triangle à base postérieure. C est un muscle inconstant. Il s insère : o En arrière sur l aponévrose du masséter, en regard du SMAS parotidien., Se dirige vers l avant Se termine o sur le modiolus et à la peau de la commissure labiale, selon un axe globalement horizontal, commissure/ tragus. Par sa contraction : o Il attire la commissure vers l arrière. Il est responsable : o Des fossettes par une insertion médio-jugale inconstante o Du sourire o Des petites rides verticales parallèles au sillon naso-génien. Le grand zygomatique ou zygomaticus major Muscle en ruban, vertical. Oblique en bas et en avant, il est situé entre les deux orbiculaires. Il s insère : o En crânial, au niveau de la pommette, sur l os zygomatique et au niveau de l orbiculaire des yeux, o En caudal au niveau du modiolus. Ses fibres musculaires rejoignent celles du depressor angulari oris à ce niveau. Fonction : o C est un abducteur et élévateur de la commissure des lèvres. Responsable o du sourire, du rire, il aggrave le sillon naso-génien. C est un muscle grêle qui lutte sans arrêt contre la force des abaisseurs. Le petit zygomatique ou zygomaticus minor: Il est plus médial et parallèle au grand zygomatique, Lui aussi est situé entre les deux orbiculaires. Il s insère : o En crânial sur l os zygomatique, en avant de l insertion du grand zygomatique. Il descend entre les fibres du grand zygomatique et du levator labii superioris, o En caudal au niveau de la lèvre, tout près de la commissure, superficiellement à l orbicularis labii oris

23 Par sa contraction : o Il attire lui aussi la commissure en haut et en dehors. Les deux zygomatiques ont une action dans le sourire et le rire. En reliant les deux orbiculaires, ils sont responsables des mimiques du visage lors du sourire. En se contractant ils tirent sur l orbiculaire des yeux qui pour résister, se contracte aussi. L élévateur de l angle de la bouche ou levator anguli oris ou muscle canin 13 Il s insère en profondeur au niveau de la fosse canine, sous le trou sous orbitaire. Il a la forme d un ruban, descend verticalement et légèrement vers l extérieur pour se terminer au modiolus et à la peau de la commissure. Par sa contraction, il élève la commissure des lèvres et découvre les dents supérieures, spécialement la canine. L élévateur de la lèvre supérieure ou levator labii superioris S insère en profondeur au niveau du maxillaire, sous le bord infra-orbitaire, à la partie la plus haute de la fosse canine. En crânial, il est recouvert par l orbiculaire des yeux, et en médial par le levator labbii superioris alaeque nasi, dont il est indissociable. Il s étend comme un ruban de façon quasiment verticale ; passe sous le sillon nasogénien et s insère à la face profonde de la peau, au niveau du bord postérieur de l aile du nez et à la jonction tiers moyen, tiers latéral de l orbiculaire de la lèvre où il se confond avec ses fibres. Par sa contraction : il élève la lèvre supérieure et contribue à élever et à dilater l aile du nez

24 Le naso labial ou levator labii alaeque nasi Il s insère, en crânial et médial sur le processus frontal du maxillaire et au niveau de l orbiculaire des yeux qui recouvre son insertion. Ses fibres sont obliques en bas et en avant. Elles passent dans l axe du sillon naso- génien, se terminent en éventail, en donnant des insertions: o profondes au niveau de la fosse canine et de l orbiculaire de la lèvre supérieure. o superficielles par des adhérences dermiques au niveau de l aile du nez et du sillon naso-génien 14. Fig. 10 Levator labbii alaeque nasi ; Photo de l I.U. de la Face et du Cou ; Nice Par sa contraction, il provoque : o L élévation de la lèvre supérieure et o La dilatation de l aile du nez. Le nasalis ou muscle nasal Situé sur la partie latérale du nez, il est superficiel et formé de deux chefs musculaires en forme de «V» à pointe inférieure. o Le nasalis pars transversa ou ancien muscle transverse du nez : son faisceau naît sur le dorsum cartilagineux du nez, où ses fibres s entrecroisent avec celles du muscle controlatéral. Il recouvre le cartilage triangulaire et se termine à la partie supérieure du sillon naso-génien. Sa contraction aplatit les ailes narinaires. o Le nasalis pars alaris ou ancien dilatateur des narines : son faisceau naît au niveau de la face profonde et inférieure de la région alaire de la narine et se termine à la partie supérieure de la fosse canine. Par sa contraction il dilate la narine

25 L abaisseur du septum ou depressor septi Fig. 11 Photo de l Institut Universitaire de la Face et du Cou de Nice Il est situé à la partie inférieure du nez, de chaque côté du septum. Il s insère au niveau de l orbiculaire des lèvres, au niveau de la fosse canine, puis se dirige en haut et en dedans pour se terminer au pied de la columelle dans le septum nasal. Sa contraction provoque l abaissement du nez et permet de soulever la lèvre pendant le sourire. Le buccinator ou muscle buccinateur C est un muscle plus profond, épais, puissant, qui est situé entre les deux maxillaires et la commissure des lèvres. Il constitue le plan profond de la joue. Son insertion postérieure a la forme d un fer à cheval ouvert vers l avant. Il s insère en regard des alvéoles dentaires des trois dernières molaires du maxillaire et de la mandibule. Ses fibres se dirigent vers la commissure labiale. Elles s entrecroisent au niveau du modiolus et se fixent à la face profonde de la peau de la commissure et sur le tiers externe de la lèvre supérieure et inférieure, participant ainsi à la partie externe de l orbiculaire des lèvres. Sa contraction permet la mastication en refoulant les aliments vers l intérieur de la bouche. Il permet aussi de souffler si l orbiculaire est fermé, d où son nom de buccinator, qui veut dire «joueur de trompette» en latin

26 2. LE PANICULE GRAISSEUX SOUS CUTANE La graisse sous-cutanée est présente partout au niveau du visage. Elle est très pauvre au niveau des orifices, donc très pauvre au niveau de la zone centro-faciale. Sa répartition est toutefois légèrement différente suivant les endroits de la zone péribuccale : La lèvre supérieure a encore moins de graisse que la lèvre inférieure. Le tissu graisseux du menton est un petit peu plus riche que celui des lèvres 15. Au niveau du menton le muscle mentonnier est tellement adhérent à la peau que sa contraction donne un aspect peau d orange. Fig. 12 Photo de l Institut Universitaire de la face et du cou de Nice La graisse jugale superficielle s arrête brutalement au niveau des adhérences du sillon naso-génien et du sillon labio-génien. On peut noter sur cette photo : o La pauvreté du tissu adipeux de la lèvre blanche supérieure o L insertion du muscle naso-labial sous le sillon naso-génien o L absence de graisse au niveau du sillon naso-génien o L adhérence de la peau aux fibres musculaires

27 3. LES LIGAMENTS ET LES PLANS FIBREUX Tous les muscles du visage sont intimement liés entre eux par les intrications de leurs adhérences, réalisant ainsi un véritable plan musculaire superficiel ; en cas d espace entre les muscles, il existe un plan musculo-aponévrotique superficiel nommé SMAS. Dans la zone péribuccale, nous décrirons : Le ligament cutanéomandibulaire Le platysma se termine en nappe au niveau de la joue, de la lèvre inférieure et du menton. Ses fibres se croisent déjà entre elles sous le menton, puis se croisent avec le depressor angulari oris, et le depressor labii inferioris, réalisant à ce niveau un véritable plan fibreux. Fig.13 Photo extraite du film «middle face dissection» P. Kestemont ; Génération Esthétique Sa jonction avec le bord externe et postérieur du DAO au niveau de son insertion sur la mandibule forme le ligament cutanéo-mandibulaire latéro-mentonnier, visible sur la photo ci-dessus. C est une attache puissante entre la peau et le périoste. C est le point fixe de l encoche mentonnière qui va favoriser la cassure au niveau de l ovale du visage lors de la ptose de la graisse jugale

28 Le sillon naso-génien Est un plan fibreux qui est constitué : De médial à latéral : o de l insertion du nasalis pars tranversa, o de l insertion du muscle naso-labial o de l insertion de l élévateur de la lèvre supérieure o de l insertion des zygomatiques o des fibres de l orbiculaire des lèvres Les fibres des muscles radiaires s anastomosent avec l orbiculaire des lèvres. Ce plan fibreux adhérent au tissu cutané bloque la ptose jugale et crée ainsi avec l âge l apparition des sillons naso-géniens. Le pli sous mentonnier Transversal, il correspond à une zone d adhérence sous-cutanée au bord basilaire du menton osseux 16. Ce pli sépare la face du cou. Le modiolus Est un noyau fibreux constitué de l anastomose de nombreuses terminaisons des muscles radiaires avec l orbiculaire des lèvres. Ce point fibreux est le siège permanent de forces antagonistes entre les abaisseurs, les élévateurs et le muscle constricteur de l orbiculaire des lèvres

29 4. L INNERVATION L innervation motrice Les muscles peauciers de la zone péribuccale sont sous la dépendance : Du rameau mentonnier du nerf facial (VII paire de nerfs crâniens), issu du nerf facial à la sortie de la parotide : Il chemine à la face externe du masseter sous l aponévrose parotido- massetérine, puis surcroise la veine faciale et se distribue à la face profonde des peauciers et à la face superficielle des muscles profonds, buccinateur et muscle canin 17. Du rameau buccal supérieur qui innerve la lèvre supérieure Fig. 14 Nerf facial au niveau de la face Photo Atlas d anatomie Prométhée L innervation sensitive Est sous la dépendance du trijumeau (V paire de nerf crânien) : -Du V2 par la branche infraorbitaire pour la zone située au-dessus d une horizontale passant par la commissure des lèvres. Il émerge au niveau du foramen sous-orbitaire et descend le long du nez vers la fosse canine (le foramen et la fosse canine seront donc des zones d anesthésie locorégionale). Fig. 15 Photo Atlas d anatomie Prométhée -Du V3 pour la zone située en dessous de l horizontale de la bouche : - par l intermédiaire du rameau mandibulaire qui émerge par le foramen mentonnier (qui sera aussi une zone d anesthésie loco régionale), et - par le nerf de Valentin, branche à destinée cutanée du nerf alvéolaire inférieur (V3 également). Il innerve la peau de la pointe du menton

30 5. LA VASCULARISATION Le réseau artériel Fig. 16 Photo Atlas d anatomie Prométhée Le réseau artériel est sous la dépendance de l artère carotide externe. Elle va donner une première branche : o L artère sous-mentale Puis elle remonte sur la face en croisant le milieu de la branche horizontale de la mandibule, passe sous le modiolus et donne ensuite naissance aux: o Artères labiales supérieures et inférieures Appelées aussi artères coronaires supérieures et inférieures (fig.17). Elles s anastomosent entre elles ainsi qu avec l artère sous-mentale et l artère alvéolaire inférieure. Elles forment ainsi un véritable cercle artériel autour de la bouche

31 Les artères coronaires cheminent à la face postérieure du muscle orbiculaire à la jonction du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen du bord libre de la lèvre. Artère coronaire supérieure Pédicules vasculo-nerveux issus du foramen mentonnier. L artère faciale se dirige ensuite en haut et en dedans, en serpentant 19 sous le sillon naso-génien et donne naissance aux : o artères alaires inférieures et supérieures. Elle se poursuit par l artère nasale le long du nez pour se prolonger par l artère angulaire qui s anastomose avec l artère dorsale du nez. Fig. 17 Lionnel Lattes Photos de Génération Esthétique Le réseau veineux Ces deux réseaux, artériels et veineux sont relativement parallèles. On retrouve la veine angulaire, le réseau veineux autour des lèvres qui se draine dans la veine faciale et qui rejoint la jugulaire interne. Fig.18 Photo Atlas d anatomie Prométhée

32 6. LES ZONES A RISQUE DE CETTE ZONE Lésions nerveuses Au niveau du foramen mentonnier, en regard de la 2 prémolaire, se situe l émergence du nerf mentonnier ou rameau mandibulaire. Sa lésion provoque une hypoesthésie de la lèvre inférieure homolatérale, qui peut entraîner à la mastication, des morsures et une incontinence salivaire. 20 Lésions vasculaires o Entraînent un risque de nécrose Par compression vasculaire extrinsèque Par embolisation intra-artérielle Par exemple, à la partie crâniale du sillon naso-génien : Possibilité de comprimer ou de blesser l artère faciale, ce qui pourrait entraîner une nécrose alaire. o Entraînent la formation d hématomes Par blessure artérielle ou veineuse Par exemple, au niveau du foramen mentonnier : Possibilité de blesser l artère ou la veine mentonnière. Au niveau de la lèvre : Possibilité de blesser les artères et veines coronales. Dans le creux mandibulaire au niveau de l insertion du DAO : Possibilité de blesser l artère sub-mentonnière. o Dans les zones à risque, il est recommandé De faire un petit retour avec l aiguille pour vérifier qu une artère n est pas piquée De choisir de préférence la canule pour injecter, ce qui limite les risques vasculaires

33 C) ANATOMIE MORPHOLOGIQUE DES LEVRES Les lèvres occupent une position centrale dans l axe médian et sont situées dans le tiers inférieur de la face. Elles sont formées d une lèvre blanche et d une lèvre rouge: D une lèvre blanche extérieure recouverte de tissu cutané Qui s étend : En crânial entre le vermillon et la base de la columelle En caudal entre le vermillon et le sillon labio mentonnier En latéral entre la commissure des lèvres et le modiolus D une lèvre rouge recouverte de muqueuse Elle-même divisée en 2 parties : o La lèvre rouge postéro-interne, recouverte d une muqueuse dite humide, qui tapisse la lèvre vers la cavité buccale et qui se fond ensuite avec la muqueuse du vestibule. o La lèvre antéro-externe recouverte d une muqueuse dite sèche, qui est la partie visible de la lèvre rouge, ou vermillon. Sa jonction avec la partie cutanée forme le bourrelet cutanéo-muqueux, appelé aussi l ourlet de la lèvre. L ourlet de la lèvre supérieure, à sa jonction avec le philtrum, décrit un «V» que l on appelle l arc de cupidon, et juste au centre de cet arc, dans la lèvre rouge visible, le vermillon peut présenter un tubercule central. Au niveau du vermillon inférieur on peut noter une légère dépression centrale, entourée de deux tubercules latéraux inconstants.le volume et la forme des lèvres sont variables suivant le sexe et l ethnie. Les hommes ont souvent les lèvres plus fines. Fig 18 bis : Photo personnelle

34 D) ANATOMIE DYNAMIQUE La dynamique mandibulaire implique que l orifice buccal puisse s étirer, s ouvrir, se refermer. A son niveau, il existe une balance musculaire qui lui assure une motricité complète et complexe qui permet une multitude de mouvements, de mimiques et d expressions. Ce qui lui permet entre autre, de, sourire, s alimenter, parler, assurer la continence salivaire et exprimer les émotions. Les mouvements : Les différentes structures décrites sont mobiles entre elles. Les plans glissent les uns sur les autres, mobilisés par les muscles du système musculo aponévrotique superficiel (SMAS). Les plans superficiels glissent sur les plans profonds, et la graisse joue le rôle d «amortisseur». L orbiculaire, muscle médian, forme avec la peau un couple très puissant. Il est maintenu en balance par les muscles péribuccaux. Il est constricteur et donc l antagoniste des autres muscles décrits, qui ont tous sur la bouche une action dans un sens centripète. Par exemple, le risorius, muscle spécifique à l homme est l antagoniste direct de l orbiculaire, dans le même plan horizontal. Les muscles radiaires, antagonistes de l orbiculaire, sont aussi antagonistes entre eux : Les abaisseurs sont les antagonistes des élévateurs. Par exemple : Le depressor angulari oris (DAO) est antagoniste direct avec le grand zygomatique au niveau du modiolus. (cf. Fig. 6). Le nasalis transversa est l antagoniste du nasalis pars alaris au niveau de l aile du nez. Au niveau des expressions : Le sourire provoque l ascension globale du visage avec une prédominance de l action des muscles élévateurs et un relâchement du sphincter de la bouche. Par la contraction des zygomatiques, il provoque la contraction de l orbiculaire des yeux. Il existe 3 types de sourires 21 : o Le sourire commissural : le plus fréquent,67%, qui met en jeu les muscles latéraux et élévateurs, le risorius et les zygomatiques. o Le sourire cuspidé : moins fréquent, 31%, qui découvre les dents des incisives aux prémolaires. Donne une zone noire dans l axe des commissures pendant le sourire. Il met en jeu les muscles plus médians, releveurs, comme le muscle canin. Si le maxillaire est haut, il peut donner le sourire gingival (cf. fig. 5) aggravé par une hypertonie du muscle levator labbii alaeque nasi

35 o Le sourire complexe, très rare, 2%, qui met en jeu les muscles élévateurs et abaisseurs, et découvre les dents inférieures. La tristesse provoque l abaissement général du visage avec contraction des abaisseurs et contraction de l orbiculaire des lèvres. E) LES PROPORTIONS ANATOMIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Elles s inscrivent dans les proportions générales du visage. Elles découlent de l analyse des visages qui nous semblent harmonieux et beaux. Le poète Phocyclide écrivait six siècles avant Jésus Christ : «le beau résulte de la justesse des proportions». L «Harmonie» est une sensation subtile, indéfinissable qui provoque instantanément, au premier coup d œil, dans notre subconscient un certain plaisir. Elle nous fait ressentir certaines choses comme étant magnifiques. Appliquée à l être humain, en un instant, sans aucune analyse consciente, l harmonie vous fait cataloguer telle ou telle personne comme étant «belle» ou non. Impossible d évoquer les proportions harmonieuses d un visage sans parler du : Nombre d or et de sa proportion: L histoire de cette proportion est née à l Antiquité, et aurait probablement son origine chez les Pythagoriciens. A chaque époque, et régulièrement, elle a éveillé la curiosité de mathématiciens, physiciens, théologiens, peintres, musiciens, architectes, biologistes, anatomistes afin de savoir si elle ne serait pas une proportion souvent retrouvée dans la nature, et une clef à la compréhension de ces disciplines, et ainsi au mystère de l Harmonie. En 1509, Fra Pacioli di Borgo publie un livre intitulé «Divina proportione» illustré par Léonard de Vinci. En 1850 Adolf Zeysing (professeur de Philosophie à Leipzig) insiste sur la connotation esthétique du nombre d or : «pour qu un tout partagé en deux parties inégales paraisse beau du point de vue de sa forme, on doit avoir, entre la petite partie et la grande partie, le même rapport qu entre la grande et le tout». Le visage n échapperait pas à cette règle et de là sont nées les proportions actuellement reconnues comme étant harmonieuses. Le nombre d or est une proportion définie en géométrie : deux longueurs sont dites en proportion d or «si et seulement si» le rapport de a/b= (a+b)/a, «a» devant être supérieur à «b»

36 Donc si b=1, alors la résolution de l équation permet d affirmer que a=1,618 o Si la base du nez, au niveau de la columelle est égale à 1, alors la largeur de la bouche doit être égale à o Si la hauteur entre la columelle et la lèvre supérieure est égale à 1, alors la distance lèvre inférieure / pointe du menton est égale à o Si la lèvre rouge supérieure est égale à 1, alors la lèvre rouge inférieure doit être égale à 1,618. o Si la bouche fait de large, alors la distance entre la bouche et l aplomb de la joue fera 1. o Un sourire parfait doit former un pentagone isocèle régulier qui obéit au nombre d or, dont un des sommets se situe à la pointe du nez. Mesures géométriques de la zone buccale et péribuccale Fig. 19 Schéma personnel Elles sont fréquemment utilisées en analyse céphalométrique au niveau de la face et sont issues des canons simplifiés de Léonard de Vinci

37 De face : o Rapports lèvres/visage. La distance du point sous nasal au stomion (centre géométrique de la bouche fermée), doit être égale à la distance du stomion au sillon labio-mentonnier, Cette distance, elle-même égale, à la distance du sillon labio-mentonnier à la pointe du menton. o La commissure labiale est située à mi-distance entre la verticale passant par la pupille et la verticale tangente à la narine. De profil : on devra étudier plusieurs repères : Fig o L angle naso-labial doit être de l ordre de 90 à 105 chez l homme. Pour de nombreux auteurs il existe un dysmorphisme sexuel avec un angle plus ouvert chez les femmes 23, de 105 à 120 qui peut varier d une ethnie à l autre. o La ligne E de Ricketts : si on trace une ligne de la pointe du nez au pogonium (point cutané le plus antérieur de la symphyse mentonnière), o la lèvre inférieure doit se projeter 2 mm en arrière de cette ligne. o La lèvre supérieure doit être située 4 min en arrière de cette ligne. o la ligne S de Steiner : oblique passant du pogonium au milieu de la columelle. o Elle doit s appuyer le long des 2 lèvres et permet de voir si le décalage de la lèvre supérieure sur l inférieure est correct. Ces mesures géométriques seront des repères importants lors de nos actes, mais le charme d une personne ne dépendra pas exclusivement des canons de beauté ainsi décrits

38 PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT

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40 III) PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT Le vieillissement 25 représente l action du temps sur notre organisme. La détérioration est progressive et de vitesse différente d un individu à l autre, en fonction de facteurs intrinsèques, morphologiques, héréditaires, et de facteurs extrinsèques, habitudes alimentaires, alcool, tabac, exposition solaire, dérèglements hormonaux. Le vieillissement a une répercussion générale: - Biologique - Tissulaire - Morphologique Qui va s exprimer au niveau de toutes les structures: - Osseuses - Adipeuses - Musculaires - Cutanées Avec pour conséquence au niveau du visage: - L'apparition des rides - Une évolution propre à la zone péribuccale 1. Au niveau biologique A) REPERCUSSION GENERALE L ensemble des facteurs endogènes et exogènes augmentent le stress oxydatif et la formation de radicaux libres qui augmentent la dégradation cellulaire. Les systèmes de réparation de l ADN sont moins efficaces. Aucune cellule de l organisme n est épargnée, kératinocytes, fibroblastes, adipocytes, fibrilles musculaires, fibres élastiques. Le renouvellement des cellules diminue et la balance entre formation et dégradation devient négative. Le nombre des fibroblastes diminue de 50 % entre 20 et 80 ans. Le vieillissement va s exprimer au niveau de tous les tissus. 2. Au niveau tissulaire Il provoque : L atrophie musculaire L atrophie graisseuse, La perte d élasticité des tissus qui a pour conséquences le relâchement cutané, graisseux, musculaire, et la ptose

41 3. Au niveau morphologique Toutes ces atrophies détruisent les galbes et la plénitude du visage qui évoquent la jeunesse. La couverture cutanée devient trop vaste par rapport au contenu et se plisse donnant des rides profondes aggravées par les rides d expression et se ptose. Au niveau de la bouche, on note un amincissement avec un effacement du vermillon. Le vieillissement entraîne ainsi la transformation de l aspect rond du visage du bébé en un aspect rectangulaire, qui va de plus, présenter des lignes brisées, où les angles se font de plus en plus aigus, donnant un aspect «gothique», celui du vieillard 26. B) REPERCUSSION SUR LES STRUCTURES ANATOMIQUES Toutes les structures anatomiques vont vieillir : 1. Les structures osseuses Le maxillaire et la mandibule vont perdre du volume osseux de par la diminution des fonctions manducatrices consécutive à la perte dentaire et à l hypo-fonction musculaire 27. Le maxillaire s affine surtout en regard des alvéoles dentaires et d autant plus s il manque des dents. o La résorption alvéolo-dentaire qui en résulte : - diminue l appui rétro-labial, - provoque la perte de l obliquité vers l avant de la lèvre, qui devient moins soutenue, plus verticale, et donne une impression d allongement de la distance nez/bouche. De ce fait, la proportion du bas du visage change, la bouche n est plus au 1/3 supérieur de la hauteur nez/ pointe du menton, mais à la moitié. La lèvre supérieure s alourdit. o La fonte osseuse du maxillaire se fait aussi au niveau de l épine nasale, provoquant une impression d enroulement de la face, l aspect invaginé de la lèvre supérieure, et une impression de chute de la pointe du nez aggravée par la contraction du depressor septi 28. o La fonte globale du maxillaire donne une impression générale de pro génie

42 La mandibule s affine au niveau des alvéoles dentaires ainsi qu au niveau du trou mentonnier et de la fosse mandibulaire. De profil, elle se rétracte, donnant une impression de rétrognathie, ce qui aggrave les plis d amertume. Fig 21 Photo extraite du film «triangle d amertume» sur GE 29 montrant les zones d amincissement du maxillaire et de la mandibule 2. Le tissu adipeux Le frottement des muscles les uns sur les autres fait vieillir et fondre la graisse du visage qui s interpose normalement entre les peauciers. Certaines zones seront encore plus touchées par le phénomène car déjà naturellement moins riches en graisse, comme la graisse péribuccale. L atrophie est plus importante pour la lèvre inférieure que pour la lèvre supérieure ce qui favorise l aspect tombant de la commissure labiale. La graisse péri-nasale S atrophie avec l âge sous l action des muscles depressor septi et levator labbii alaeque nasi. Cela entraîne un creusement de la partie crâniale du sillon naso-génien et la ptose de la pointe du nez par fermeture de l angle naso-labial

43 La graisse péribuccale Fig. 22 Photo de l Institut Universitaire de la Face et du Cou La graisse péribuccale disparaît petit à petit sur toute la zone, comme on peut le voir sur la photo ci-dessus, et en particulier : o En regard du foramen mentonnier au niveau des émergences des racines nerveuses, où elle disparaît totalement. o Au niveau des zones de frottements du depressor angulari oris. A cet endroit, la graisse commence à perdre son volume dès l âge de 25 ans. 30 Les muscles abaisseurs chassent la graisse sous commissurale, créant le pli d amertume ou marionnette lines, et accentuent le creux de la fossette mandibulaire. Il est impossible de dissocier le vieillissement centro-facial du reste du visage car la face est divisée en 3 zones verticales dont l évolution dans le temps est différente. La zone latéro-faciale pré-auriculaire est le siège de nombreuses attaches ligamentaires cutanéo-zygomatique et parotido-massetérine. Elle est donc assez fixe et peu sensible au vieillissement

44 La zone centro-faciale représentée par la zone péribuccale et péri-nasale, est relativement fixe aussi. Par contre la zone jugale, entre les deux précédentes zones n a pas de point d attache et ptose. La graisse malaire superficielle glisse vers le bas, entraînant avec elle tous les tissus sous-jacents ; elle est bloquée dans sa ptose par les adhérences de la zone centrofaciale, ce qui favorise la survenue de tous les sillons qui entourent cette zone : o Le sillon naso-génien au-dessus de l horizontale de la bouche, o Les plis d amertume en dessous de cette même horizontale, o Les plis jugo-mentonnier dans le prolongement des plis d amertume, o L encoche mentonnière au niveau de la ligne de l ovale du visage. 3. Le tissu musculaire Les muscles s affinent, perdent du volume, perdent des fibres musculaires et de la tonicité. Ils sont entraînés dans la ptose des masses adipeuses. Pour lutter contre cette ptose, ils se contractent, le tonus musculaire de base augmente et provoque l apparition des rides d expression. L orbiculaire des lèvres, pour lutter contre la ptose se contracte, et entraîne l apparition des petites rides perpendiculaires à son axe, tout autour de la bouche, les rides du plissé soleil. Le risorius, par l augmentation du tonus de base, pour lutter contre son antagoniste direct, l orbiculaire des lèvres, provoque les petites rides verticales des joues. La lèvre inférieure, pour permettre la continence salivaire se contracte, et tire sur la lèvre supérieure, emmenant la commissure vers le bas et donnant l impression que la lèvre supérieure s allonge La lutte entre les élévateurs et les abaisseurs au niveau de la commissure continue. Les abaisseurs, plus puissants, gagnent la partie et l attirent vers le bas

45 4. Le tissu cutané Le vieillissement donne à la peau cet aspect déshydraté, ridé, tâché, avec apparition de télangiectasies, de kératoses. Le teint est moins uniforme, la peau est moins éclatante, terne. La classification de Glodau 32 définit plusieurs stades du vieillissement de la zone péribuccale : GROUPE CLASSIFI- CATION AGE TYPIQUE DESCRIPTION DES LEVRES CARACTERISTIQUES DE LA PEAU I LEGER 20/30 Pas de rides, ou minimes de la lèvre supérieure II MODEREE 30/40 Rides verticales légères à modérées. Début d atrophie de la lèvre. Sillons labio- mentonnier apparaît III AVANCEE 50/60 Rides de la lèvre supérieure + ou- marquées. Atrophie du vermillon. Affaissement des commissures. Sillons naso- géniens et labio-mentonnier nets IV SEVERE 60/70 Rides verticales profondes des lèvres. Atrophie du vermillon + Sillons labio-mentonniers++ et naso-géniens++ Ptose ++ Pas de kératose sur la peau. Maquillage inutile. Kératose actinique précoce. Augmentation des tâches. Kératose visible. Télangiectasies. Rides visibles en permanence. Kératose actinique. Rides profondes, Cancers de la peau peuvent apparaître. La peau est le siège du vieillissement naturel ou chronodermie : o Le derme superficiel s atrophie o La quantité d acide hyaluronique diminue o Provoquant une perte de l hydratation locale. o Les fibroblastes, dont la multiplication cellulaire diminue, fabriquent moins de fibres de collagène et moins de fibres élastiques. o Il en résulte l élastose sénile, secondaire à la raréfaction et à la désorganisation des fibres élastiques. La chronodermie est aggravée par l héliodermie, liée à l exposition solaire : o L épiderme s affine, o La couche cornée s épaissit, o La peau paraît plus sèche, plus flasque, o Se recouvre de tâches pigmentaires

46 Les UVA (98% des UV), présents toute l année, et qui passent même au travers des vitres, pénètrent dans le derme moyen et sont responsables de la production de radicaux libres. Les UVB responsables de l érythème lors des «coups de soleil» provoquent des dégâts sur l ADN. 33 Photos de deux sœurs jumelles qui ont eu une exposition différente au soleil durant leur vie : Fig.23 Source photo : Esthétique-Cosmétique Biologie Edition Masson Le tabac, l alcool, accélèrent le vieillissement. Au niveau des structures anatomiques, le vieillissement de la zone péribuccale sera surtout un vieillissement de type squelettique et musculaire. C) CONSEQUENCE : LA FORMATION DES RIDES La formation des rides sera plus rapide et plus marquée chez des gens maigres. Chez les personnes dont l IMC est élevé, le tissu adipeux a des «réserves» et protège de l apparition précoce des rides. On distingue : o les rides superficielles o les rides d expression o les rides de froissement o les rides des plis Les rides superficielles : Sont le résultat de l élastose sénile, aggravées par l héliodermie. La couverture cutanée est trop ample, a perdu son élasticité et forme des plis épidermiques. Les rides profondes, les rides d expression

47 Sont secondaires à la réaction musculaire qui de par l étirement lié à la ptose, répond par une hyper contraction. L hypertonie musculaire attire avec elle la peau, puisque ces muscles sont des peauciers, et donc provoque des rides perpendiculaires à l axe des fibres musculaires ; par exemple, les petites rides verticales des joues à l extérieur des sillons naso-géniens sont liées à la contraction réflexe du risorius ; elles sont perpendiculaires à l axe de ses fibres. Les rides de «froissement» Sont secondaires à des appuis répétés, comme par exemple l appui dans le sommeil sur une joue favorisera la survenue de rides, car le tissu cutané sous-jacent ayant perdu son élasticité, se «froisse». Les rides des plis Sont liées à la ptose généralisée des graisses et des muscles. Ce sont des rides de glissement ; par exemple, le sillon naso-génien est une ride de glissement des tissus jugaux sur l orbiculaire des lèvres ; il est lié à la ptose jugale. Cette ptose provoque aussi les plis d amertume, et au niveau de l ovale du visage, le pli jugo-mentonnier. D) EVOLUTION GENERALE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Fig. 24 Source : Esthétique Tome 1 Ed. Vigot 34 Au niveau du visage, les zones péri-auriculaires, zygomatiques, ainsi que les zones de l axe médian sont fixes. Avec l âge, le relâchement des ligaments suspenseurs entre le SMAS et la région parotido-massetérine participe avec la déclivité, à la ptose des tissus mous des régions jugales vers le bas et vers l avant 35. La ptose est d autant plus facile qu il n existe pas de soutien en profondeur de la zone jugale, de par la présence, à son niveau, de la cavité buccale. Les tissus mous viennent s accumuler

48 o En avant, contre la partie fixe médiane, en s enroulant par-dessus les adhérences musculo-cutanées et osseuses. La frontière entre la zone péribuccale et jugale se dessine, faisant ressortir les différentes unités du visage qui ne se voient pas chez le sujet jeune. o En caudal, sous l axe horizontal de la mandibule, créant ainsi une encoche en arrière et une encoche en avant ; entre ces deux encoches se dessine la bajoue. L absence d insertion musculaire au niveau de la partie postérieure de la branche horizontale de la mandibule permet ce glissement. Fig. 25 Photo personnelle On note bien les adhérences et les cassures du derme qui séparent les différentes unités du visage, et visualisent les sillons naso-géniens, les sillons jugo-mentonniers, les creux de la fosse mandibulaire et le sillon labiomentonnier. La peau du menton est en peau d orange

49 Evolution de la bouche : o Avec l âge, la largeur de la bouche a tendance à se rétrécir. Les muscles de l orbiculaire perdant du volume, le volume de la lèvre diminue. On note un effacement du vermillon, de l arc de cupidon, et de l ourlet de la lèvre. La lèvre devient une lèvre déstructurée sénile 36. personnelle : Lèvres déstructurées séniles Fig. 26 Photo o La lèvre, de par sa perte de volume ainsi que celle du maxillaire qui la soutient, perd son obliquité, se verticalise et donne une impression optique d allongement de la lèvre blanche supérieure. o Dans la zone centro-faciale, le muscle orbiculaire, muscle très puissant, de par la multitude de ses mouvements et de par son adhérence au tissu cutané sera le plus altéré. Les rides radiales apparaissent tout autour de la bouche, créant «un plissé soleil» disharmonieux, prédominant au niveau de la lèvre supérieure. En effet, l exposition aux rayons ultraviolets provoquera o au niveau de la lèvre blanche supérieure l impression d un vieillissement cutané accéléré, et o augmentera le risque de cancer de la lèvre rouge inférieure. Le modiolus, entraîné lui aussi dans et par la ptose des tissus jugaux, par la force des abaisseurs, attire les coins de la bouche vers le bas, donnant cet air triste et amer. Les plis d amertume se forment

50 Evolution du menton Il est limité par le pli labio-mentonnier en haut, par le pli sous-mentonnier, et par les sillons jugo-mentonniers. A son niveau : o la fonte adipeuse provoque la rétrogénie, o la fonte osseuse la rétrognathie. Cet enfoncement combiné à la ptose des tissus mous jugaux, ne fait qu aggraver le décrochage avec les joues créant ainsi : o les sillons jugo-mentonniers o l encoche mentonnière au niveau de l ovale. Cette encoche est due à la présence à ce niveau du ligament cutanéo-mandibulaire latéro mentonnier décrit plus haut, qui de par ses adhérences avec le périoste, bloquent la ptose jugale. La ligne de l ovale du visage s en retrouve altérée. Par la fonte graisseuse et musculaire : o le menton devient moins proéminent o sa surface le siège d irrégularités o le sillon labio-mentonnier transversal à concavité inférieure se creuse. La profondeur de ce sillon modifie le profil. Plus il est profond, plus la lèvre inférieure parait éversée et charnue

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54 IV) LE TRAITEMENT A) INTRODUCTION La réussite d un traitement n est pas du seul fait d une bonne maîtrise de la technique, même si c est indispensable, mais aussi d une étude approfondie du visage, de ses proportions, des zones les plus marquées par le vieillissement, et d un accord entre les attentes du patient et les limites techniques et esthétiques de notre geste thérapeutique. Nous chercherons à nous rapprocher des proportions géométriques qui ont été décrites dans un chapitre précédent, pour retrouver une harmonie du visage, qui devra rester en accord avec l harmonie générale du patient, tout en tenant compte de son âge, et sans détruire sa personnalité. Nous pourrons demander à voir une de ses photos, plus jeune. D une manière générale, le traitement d une zone, consiste souvent : - à traiter ses limites car ce sont elles qui apparaissent avec le temps, - à chasser les zones d ombre du visage en éliminant de façon subtile les creux, ce qui lui rendra une certaine luminosité, témoin de jeunesse. 37 Au niveau de la zone buccale, le plus difficile sera la correction des lèvres dont le volume ne devra pas être disproportionné. A ce propos, il existe une citation intéressante, du philosophe britannique Thomas Hill Green ( ) : «Lorsque dans un visage, le bas l emporte sur le haut, c est qu une transformation profonde s est opérée dans l être ; la volonté et les appétits l emportant sur l Esprit, et d une façon générale sur ce qu il y a de nous de meilleur ; Il ne faut pas que la bouche et la mâchoire triomphent des yeux et du front»

55 Le traitement recherchera l amélioration : De l aspect cutané et muqueux Du volume Des proportions Les traitements abordés dans le chapitre suivant, le seront par rapport à la volumétrie et aux comblements des rides et ridules. Volontairement il ne sera pas abordé : o ni le traitement par la toxine botulique, car pour l instant sans A.M.M. dans cette zone, o ni le traitement par les polymères synthétiques type Radiesse (composés de cristaux d hydroxyapatite, utilisés comme inducteur du tissu conjonctif) car leur utilisation dans les lèvres est contre-indiquée, o ni le traitement par le collagène (qui nécessite d effectuer 2 tests à 15 jours d intervalle avec lecture à J15, et J45, en vue de dépister une hypersensibilité retardée), dont l utilisation a été supplantée par l acide hyaluronique qui est moins allergisant et plus facile d utilisation. L acide hyaluronique sera donc le traitement de choix de cette région. B) L ACIDE HYALURONIQUE C est un glycoamoniglycane; sa structure chimique invariable lui confère une biodisponibilité complète, donc théoriquement non allergisant, pour preuve la non nécessité de réaliser des tests préalables à l injection. Il est naturellement présent dans les tissus. Sa molécule est fortement hydrophile. Un gramme d acide hyaluronique peut retenir jusqu à un litre d eau 38. Il assure le maintien de la structure en créant du volume. Il lubrifie l espace intercellulaire, protège des stress physiques, permet la mobilité et la prolifération cellulaire. Il est naturellement métabolisé par les fibroblastes. Sa demi-vie est très courte, de l ordre de douze heures à quelques jours en fonction de son poids moléculaire. Les acides hyaluroniques sont fabriqués à partir de fermentation bactérienne et réticulés grâce au BDDE. La réticulation permet de diminuer leur dégradation

56 Le mécanisme d action des acides hyaluroniques injectables varie en fonction du poids moléculaire et de sa réticulation. La réticulation permet d augmenter le poids moléculaire et donc d augmenter le temps de dégradation. Le mode de réticulation permet de les classer : En gel biphasique (particules réticulées dans un gel non réticulé comme la gamme Restylane, la première mise sur le marché) et En gel monophasique (majorité des produits actuels). Les gels monophasiques sont mieux répartis dans le derme. Les contre-indications Allergie antérieure au produit et allergies multiples. Antécédent de choc anaphylactique Présence de fillers permanents dans la zone. Pathologie auto-immune évolutive Les psychotiques, et surtout l état psychologique des patients qui les consomment par risque de mécontentement chronique. La grossesse et allaitement par manque d étude. Les patients sous chimiothérapie à cause de l immunosuppression induite et du risque d infection. Les contre-indications relatives Poussée d herpès fréquente: prophylaxie possible par prise de Zélitrex 4 cps par jour pendant 7 jours en commençant 48 heures avant l injection. Prise d anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, qui augmentent le risque d hématomes. Dans ce cas, l utilisation de la canule permettra d en limiter le risque. Déficit en facteur de la coagulation. Cicatrices chéloïdes, qui témoignent d une cicatrisation anarchique et donc augmentent le risque de survenue de granulomes. Allergie à la lidocaïne, dans ce cas choisir un acide hyaluronique sans lidocaïne. Evènement social important dans les 8 jours. Attentes irréelles

57 Les effets indésirables immédiats Œdème qui peut survenir jusqu à 12 heures après l injection et persister de quelques heures à 48 heures, rarement plus. N est pas le témoin d une allergie au produit. Hématomes, de tailles variables, qui régressent en une semaine environ. Rougeurs, érythèmes, persistent de quelques heures le plus souvent, à quelques jours plus rarement. Plus le diamètre de l aiguille est important, plus l œdème et l érythème augmentent, plus la fréquence d hématomes est importante. Douleurs, quelques heures à quelques jours, le temps que l implant se mette en place. Infections, qui peuvent être évitées par une désinfection soigneuse à l alcool modifié à 70 ou à la chlorexidine. Nécrose post injection, liée à l embolisation du produit dans une artère, ou à la compression de celle-ci par une quantité trop importante de produit. Les effets indésirables secondaires : Les granulomes, rares. Le plus fréquent est le granulome de type inflammatoire, à corps étranger. Son risque de survenue augmente avec le poids moléculaire du produit, la profondeur, et la quantité injectée. Plus le produit est positionné profond et sans bolus, moins le risque est important. Il est donc lié au produit et opérateur dépendant. Les sur-corrections immédiates ou secondaires sont opérateur dépendant. Un effet Tyndall, rare autour de la bouche, est parfois possible au niveau des sillons naso-géniens. Bien sûr on ne réalisera pas d autre injection tant qu il n aura pas disparu. Donc nos traitements seront réalisés à partir de gel d acide hyaluronique plus ou moins réticulé, voire non réticulé, en fonction de la zone à traiter, et de l effet recherché. Les produits seront proposés à chaque traitement

58 Ci-dessous un tableau qui reprend les principaux acides hyaluroniques, leur concentration et leur réticulation. Tableau extrait du livre : L art du comblement et de la volumétrie en esthétique par A.Pons-Guiraud, P. Bui Actuellement la majorité des produits injectés contiennent de la lidocaïne ce qui évite de faire des anesthésies tronculaires. L intérêt est majeur car au niveau de la bouche, l anesthésie provoquait une parésie des muscles releveurs de la lèvre et donc faussait toute correction. Chez les patientes craintives, on peut conseiller d appliquer une couche d Emla une demi-heure avant la séance

59 C) CONSULTATION PREALABLE A L INJECTION La première consultation permettra après interrogatoire éliminant toute contreindication, d expliquer à la patiente notre acte technique. Nous écouterons ses désidératas, nous lui donnerons notre avis d expert sur son visage, nous lui expliquerons les corrections que nous pouvons lui apporter, ainsi que les effets secondaires éventuels qui peuvent survenir dans les suites de notre acte. En fonction du budget qu elle souhaite consacrer dans l immédiat à son visage, nous choisirons ensemble, la ou les zones à traiter en priorité, et nous préconiserons un protocole de traitement étalé dans le temps. Les photos seront prises : face, profil, ¾, et gros plan sur la bouche. Il faut essayer d être rigoureux dans la prise des photos, car elles sont parfois difficiles à comparer, suivant les éclairages, la prise de vue, la position de la tête Nous lui donnerons : le consentement éclairé qui reprend les contre-indications et les effets secondaires cités ci-dessus. Le devis de l acte prévu la liste des précautions qui précèdent l injection : o Eviter la prise d AINS, d aspirine, de vitamine C, dans les 72 heures précédant l injection afin de diminuer le risque d hématomes. o Ne pas mettre de fond de teint le jour de l injection. o Ne pas faire de sport juste avant. o Ne pas s exposer au soleil ou chaleur type sauna dans les 72h précédentes. Sport et chaleur augmentent la vasodilatation cutanée donc augmentent le risque d hématomes. L ordonnance pour Emla si besoin. Le rendez-vous, quelques jours plus tard, pour que le délai de réflexion soit correct. Le jour de l acte, le patient devra ramener le consentement éclairé et le devis signé, afin qu ils soient conservés dans le dossier. Une copie lui sera remise ainsi que la facture

60 D) LE TRAITEMENT ET SES LIMITES ZONE PAR ZONE Diverses techniques d injection pourront être utilisées dans les traitements qui suivent. Les plus utilisées sont récapitulées dans le tableau suivant : Tableau extrait du livre : L art du comblement et de la volumétrie en esthétique par A.Pons-Guiraud, P. Bui o Injection rétro traçante, le produit est injecté au fur et à mesure que l aiguille est retirée. o Injection par bolus, une quantité plus ou moins importante est déposée en un seul point, en général profond, souvent en contact osseux. o Injection en éventail, à partir d un point d entrée, on traite une zone triangulaire. o Injection en nappage, le produit est déposé en croisant les axes de pénétration de l aiguille. o Injection en fermeture éclair, ou en boutonnière, injection perpendiculaire à la ride. 1. CORRECTION DES LEVRES Les principaux motifs de corrections de la bouche : o Repulper la lèvre o Refaire l ourlet de la lèvre o Estomper les rides ou ridules de la lèvre blanche. L injection des lèvres sera donc différente d une patiente à l autre, en fonction: o Du volume actuel du vermillon, o De l hydratation des muqueuses, o De la présence ou non de ridules sur la lèvre blanche et bien sûr o De la demande personnelle du patient

61 Traitements des lèvres fines, déshydratées, avec rides radiaires : Buts du traitement o - redonner du volume aux lèvres o - hydrater la lèvre o - atténuer le plissé soleil. En redonnant du volume, on va forcément traiter l hydratation et le plissé soleil de par la tension des tissus qui va en résulter. Choix du produit Il varie en fonction de notre option thérapeutique. Nous aurons le choix entre : o des volumateurs spécifiques : ce sont des produits à base d acide hyaluronique réticulés ou moyennement réticulés, comme par exemple : - Ultra Smile Juverderm 24mg/g, - Volbella 15mg/ml du laboratoire Allergan avec une combinaison de plusieurs types de réticulation, - Kiss de Téoxane, 25mg/g, - Lips de Stylage. 18.5mg/g o des produits finement réticulés, comme par exemple : - Ultra 2 d Allergan, 24mg/g - Global action de Téoxane, 25mg/g - Stylage M de Stylage, 20mg/g Quantité de produit Variable suivant le cas, mais en général, 1 cc suffit largement pour faire les 2 lèvres et le modiolus. Sur un plan technique : L injection se fera : o A la canule pour la partie volumatrice. o A l aiguille pour redessiner le philtrum, ou pour corriger d éventuelles inégalités liées à des injections précédentes. o Technique de la canule pour l augmentation du volume: désinfection soigneuse à la chlorexidine, un pré-trou est réalisé soit au niveau du modiolus, soit à la limite lèvre rouge, lèvre blanche au ¼ externe de la lèvre, (suivant la forme de la lèvre, et la zone que l on veut corriger). Le pré-trou est fait avec une aiguille de taille 25Gg légèrement supérieure à celle de la canule 27Gg ; elle est insérée de façon parallèle à la lèvre et laissée en place quelques secondes. elle est ensuite retirée et dans le pré-trou ainsi fait, la canule est insérée

62 Au niveau de la lèvre supérieure : La canule est ensuite poussée délicatement en direction de la lèvre rouge, tout en s aidant de l autre main pour vérifier son trajet, jusqu à la crête philtrale. Les doigts doivent toujours s assurer de la position correcte de la canule. (Attention le produit ne sera pas libéré totalement à l extrémité, contrairement aux aiguilles. Il faudra en tenir compte). Puis en rétro-traçant et successivement, la lèvre rouge est injectée avec deux passages si besoin ainsi que l ourlet de la lèvre (préférer un produit peu réticulé pour l ourlet) Il faut éviter de mettre du produit volumateur au niveau du ¼ extérieur 39 de la lèvre car le produit à ce niveau va horizontaliser et alourdir la lèvre. Avant Après Fig. 27 Photos personnelles Au niveau de la lèvre inférieure : Le volume est augmenté tout en gardant une harmonie entre les 2 lèvres. Cette augmentation de volume permet un meilleur soutien de la lèvre inférieure. Le pré-trou est fait au niveau du ¼ externe de la lèvre d un seul côté car il est possible de traiter les 2 côtés avec un seul point d entrée. De façon identique, le produit est libéré en rétrotraçant avec un ou deux passages, dont un à la jonction muqueuse humide, muqueuse sèche. Les lèvres sont massées régulièrement afin d obtenir la meilleure répartition possible du produit. Le massage des lèvres s effectue en tenant la lèvre entre les doigts, donc avec une prise dans la cavité buccale. Si nous recherchons une augmentation très discrète du volume, il vaut mieux utiliser un produit indiqué dans les rides superficielles comme Juvederm Ultra2 ou Global action pour faire l ourlet de la lèvre. Ce produit étant moins volumateur, il provoquera moins d œdème post injection. D une manière générale, il vaut mieux avoir une correction inférieure au but recherché quitte à corriger dans les mois suivants. La sur-correction au niveau de la lèvre est toujours très longue à s estomper et disharmonieuse. Une augmentation progressive permet aussi à la patiente de s habituer à son image

63 o Technique de l aiguille : L aiguille permet une injection plus précise, et est donc utilisée pour les «finitions». Pour éverser la lèvre rouge : faire deux petits bolus de part et d autre de la ligne médiane, en piquant à la jonction de la lèvre rouge humide et du vestibule. Pour redessiner le philtrum : l aiguille est insérée à la limite lèvre rouge, lèvre blanche, légèrement en dedans de la crête philtrale. Elle est introduite jusqu au tiers inférieur de la hauteur ; l injection se fait en rétrotraçant. En injectant ainsi, un peu en dedans de la crête philtrale, le philtrum parait légèrement resserré, ce qui lui donne un aspect moins lourd que l inverse. Injection de l arc de cupidon : à l aiguille, le «V», est redessiné avec un produit peu réticulé. S il existe, le tubercule médian peut lui aussi être injecté.. Injection du modiolus : permet de soutenir les angles de la bouche : Il est injecté soit par l extérieur, soit par l intérieur de la lèvre rouge inférieure. Un petit bolus est réalisé. Lèvres qui n ont pas perdu leur volume, et doivent juste être réhydratées : Buts du traitement Hydrater sans augmenter le volume Traiter le plissé soleil Redessiner le philtrum Choix du produit Produits finement réticulés comme First line de Téoxane, 20mg/g Stylage S de Vivacy, 16mg/g Produits non réticulés comme Redensity I de Téoxane, 15mg/g L hydratation de la lèvre rouge : Va permettre d améliorer, de retendre sa texture, afin qu elle soit plus lisse et ne présente plus le plissé soleil qui se continue souvent de la lèvre blanche à la lèvre rouge. Nous utiliserons des produits peu réticulés ou non réticulés. Ils sont peu hydrophiles donc donnent peu d œdème mais hydratent bien la lèvre

64 Ces produits seront injectés à la canule avec la technique décrite précédemment 40, en veillant à bien traiter l ourlet pour que la limite de la lèvre soit nette ( et que le rouge à lèvre ne file pas). avant Fig. 28 Photos personnelles après Redensity I dans les lèvres Les rides du plissé soleil Si elles sont peu marquées il est judicieux d attendre 15 jours le résultat de l hydratation de la lèvre rouge, car souvent la correction est suffisante; Pour celles qui sont plus prononcées il est possible : o Soit de les injecter à l aiguille une par une, en rétro traçant. Il sera plus esthétique de ne corriger que les plus profondes, car toutes les corriger va forcément «éverser» la lèvre blanche, lui donner un aspect bombée, ce qui est inesthétique. o soit avec la canule, de passer au niveau de la lèvre blanche pour«défroisser»la zone supra labiale en effectuant de multiples va et vient 41 ; les adhérences entre la peau et le muscle sont détruites ; la canule sert alors dans un premier temps «d instrument de dissection», puis dans un deuxième temps permet de libérer perpendiculairement aux rides, une très faible quantité de produit. Le V du philtrum Technique décrite plus haut, là aussi en quantité infinitésimale

65 Quelles précautions esthétiques ne pas oublier avant d injecter les lèvres Une lèvre est rarement symétrique, et en l injectant il est tentant de rétablir même involontairement une symétrie ; cela peut déplaire, car la symétrie n existe pas sur un visage. L axe horizontal de la lèvre supérieure qui est à la limite 1/3 ; 2/3 de la hauteur stomion/pointe du menton chez le sujet jeune, tend à descendre, pour se rapprocher chez la personne âgée de ½ ; ½. Donc certaines lèvres pourront mieux supporter que d autres les corrections. En effet, refaire un ourlet, soutenir les coins de la bouche, traiter les ridules verticales, même avec des produits peu ou pas réticulés, alourdit toujours un peu la lèvre blanche et la bombe légèrement, ce qui n est pas esthétique. De plus s il y a une sur-correction même légère de la lèvre supérieure, le résultat donnera l aspect d une lèvre qui avance trop sur la lèvre inférieure. Un philtrum trop exagéré, trop écarté, donnera l impression que le maxillaire avance et devient proéminent. Limites du traitement Le traitement du plissé soleil est difficile dans l idée du naturel, surtout sur des lèvres encore volumineuses. A ces patientes, on pourra proposer d autres techniques telles que : peeling, laser, électroridopuncture, traitements qui traitent les cassures du derme sans faire de sur-corrections. Ces techniques peuvent aussi être proposées chez les patients qui refusent toute correction par les acides hyaluroniques par crainte d allergie ou par choix personnel. L électroridopuncture. L aiguille est insérée, soit sous la ridule, soit au niveau de l ourlet de la lèvre. La stimulation électrique provoque une réaction inflammatoire, et une fibrinogénèse. Après 5 à 6 séances, la ridule devient moins profonde, l ourlet reprend un peu de volume et la lèvre un peu de couleur. Photo personnelle d une patiente de 60 ans qui ne souhaite pas d injection, et n en a jamais eu et dont l ourlet est traité régulièrement pas électrostimulation depuis 2 ans. Fig

66 Certaines lèvres ne se prêtent pas à l augmentation du volume 42, car le support osseux n est pas bon, et on prendrait le risque de détruire la personnalité du patient en augmentant de façon démesurée sa lèvre. Chez cette patiente, le vermillon de la lèvre supérieure est horizontal, quasiment invisible depuis toujours de face. Fig. 30 Photos personnelles Face Profil Les lèvres trop corrigées se voient de loin, et malheureusement en vieillissant se font de plus en plus lourdes et de moins en moins en concordance avec le reste du visage et l aspect général de la personne ; en effet, quoi qu on fasse comme traitement esthétique, l aspect général ne trompe pas et une lèvre même parfaite, charnue chez une femme âgée sera horrible car aberrante. Finalement dans ce cas, la globalité sera plus laide qu une femme qui aurait su garder son authenticité.et ce n est pas ce que nous recherchons, donc ne pas perdre de vue, ou de but, l harmonie et le naturel. 2. CORRECTION DES SILLONS NASO GENIEN Définition : Le sillon naso-génien est un pli de glissement. Il naît du glissement du complexe cutanéo graisseux jugal qui vient buter en avant sur la ligne d adhérence de l orbiculaire des lèvres, du levator labii alaeque nasi, et du muscle canin avec la peau 43. Le complexe graisseux s accumule sur cette ligne, jusqu à se dérouler par-dessus si le glissement est important. La ligne de Sheen (fig.17-page 25), ligne courbe passant par les sourcils, le nez et les sillons naso-géniens est cassée, elle n est plus harmonieuse

67 En coupe transversale on verra donc une différence de niveau entre la zone jugale et la zone centro-faciale. Cette différence de niveau crée une ombre sur le visage, ce qui lui enlève la clarté et la jeunesse 44. Le buts du traitement : Traiter la limite visible entre les deux unités du visage concernées, face et zone péribuccale. Faire disparaître cette frontière, afin que le «dénivelé» du pli naso-génien soit le plus doux possible. Recréer des lignes de Sheen harmonieuses. Il existe deux types de traitements, indépendants et complémentaires pour atteindre notre but : o soit soutenir la joue, remplir le relief de la pommette qui en se soulevant, remontera avec elle un petit peu le volume de la joue en diminuant l excédent de peau qui retombe au niveau de l adhérence du sillon naso-génien (traitement qui ne sera pas abordé dans ce chapitre, faisant partie d une autre unité du visage), o soit traiter directement le sillon naso-génien de sa naissance à son extrémité. Choix du produit : Le choix dépendra de la profondeur du sillon et de la qualité de peau o Pour un sillon profond ou pour un sillon moins marqué mais à peau épaisse, notre choix se portera sur un acide hyaluronique volumateur et très réticulé, comme par exemple Ultra 4 (Allergan) 24 mg/g, Ultra Deep (Teoxane) 25mg/g ou Stylage XL 26mg/g. o Pour un sillon peu profond, ou une peau fine,nous choisirons un acide hyaluronique volumateur mais moins réticulé comme par exemple, Ultra3 (Allergan) 24mg/g, Deep line (Téoxane) 25mg/g ou Stylage L 24mg/g. o Inversement si le sillon est à peine marqué, il est tout à fait possible de prévenir la cassure du derme par injection d un produit de réticulation moyenne, non volumateur comme Ultra 2, Global action, ou Stylage M, de ces mêmes laboratoires. Traitement proprement dit : Le sillon étant un pli de glissement il faut s attacher à soulever la partie médiale du sillon, celle qui est en regard du muscle orbitaire, sinon on pourrait injecter du côté jugal et donc aggraver le sillon

68 Il faut dessiner le triangle d origine du sillon naso-génien et la zone autour du sillon et marquer le fond du pli avant de piquer, afin de prendre les repères. Il vaut mieux injecter le patient en position assise, afin de mieux voir la profondeur du sillon et son positionnement. Il existe plusieurs méthodes d injection : Un traitement par bolus, puis par nappage à la canule ou à l aiguille Un traitement par nappage de toute la zone à la canule avec dissection des adhérences 45. Traitement par bolus et nappage : Commencer par un bolus au niveau de la fosse canine, c.à.d. à l extérieur de la columelle, dans le triangle entre la région alaire et la joue : Le point d injection se fait dans la partie basse et interne du triangle afin d éviter de piquer l artère faciale. On pique verticalement, jusqu à l os, et on injecte en remontant 46. Réaliser ensuite une série de petits bolus légèrement en avant du sillon, sur le rebord orbiculaire du sillon, afin de soulever toute la zone. C est un peu comme si on lui faisait des piliers 47 le long du sillon jusqu à son extrémité caudale. Après avoir réalisé ces bolus, l injection se fait en éventail et plus en surface. Elle débute à la partie haute du sillon, en faisant des injections rétrotraçantes, toujours plutôt légèrement en avant de notre marque. La partie basse du sillon peut se confondre avec les plis d amertume. Le traitement en éventail et en rétrotraçant peut être fait à la canule ou à l aiguille. Fig. 31(Photos personnelles) avant après Traitement à la canule avec libération des adhérences La canule devient un instrument de dissection ; Elle permet par un mouvement de va et vient dans la zone du sillon naso-génien, de libérer les adhérences ; On injecte ensuite le produit en éventail, environ 04 cc. suivant le patient

69 Cette méthode, malgré la canule souple dont l extrémité est en mousse, peut parfois provoquer des hématomes par lésion de petits vaisseaux au niveau des adhérences. La canule peut aussi être passée sous la columelle ainsi qu au niveau de la fosse canine en cas de fonte graisseuse importante. Avec cette méthode le risque de piquer l artère faciale est nul. Il est judicieux de terminer le traitement par une injection en surface d un produit moins réticulé pour diminuer la cassure dermique du sillon naso-génien. Ce produit sera injecté : -Soit en rétro-traçant -Soit par la technique de la boutonnière, c est-à-dire perpendiculairement au sillon. La quantité de produit injecté pour traiter le sillon naso-génien varie en fonction de la profondeur, de la perte de volume au niveau de la fosse canine, mais en général 0.5 cc de chaque côté améliore déjà bien l aspect du sillon. Précautions esthétiques La correction du sillon doit : combler une différence de niveau, réparer une cassure dermique ou en retarder son apparition, redonner du volume au niveau du triangle supérieur Mais il ne faudra pas systématiquement le combler, car à force, la zone externe de la lèvre blanche et le bas du visage s en trouveraient alourdis. Donc il faudra proposer au patient de traiter le volume des pommettes, pour traiter aussi une des causes, et non pas uniquement la conséquence. Limites du traitement Si le glissement est important, l excès de peau est tel, qu il sera impossible de le combler ; le traitement deviendra alors chirurgical, inutile de charger la zone en produit de comblement. Le traitement des sillons naso-géniens peut aussi se faire par des injections autologues de graisse. Ce traitement sera proposé aux patients présentant des contre-indications à l acide hyaluronique comme les pathologies auto immunes, mais il ne sera pas décrit ici. 3. CORRECTION DES PLIS D AMERTUME Définition Le pli d amertume ou marionnette lines, est un pli formé à la commissure des lèvres. C est un pli de glissement

70 Il est la conséquence : du conflit musculaire infra-commissural au niveau du modiolus ; les abaisseurs gagnent le combat avec les élévateurs de la commissure, et ils déforment la partie externe de la commissure labiale, en l invaginant vers le bas. de la fonte graisseuse qui se fait sous le DAO, de par les frottements musculaires à ce niveau. de l accumulation de la graisse superficielle jugale qui vient se bloquer au niveau des adhérences musculo-cutanées de l orbiculaire sous la commissure labiale. Buts du traitement Relever le coin de la commissure des lèvres et atténuer la profondeur du triangle d amertume. Produits utilisés Des volumateurs de la lèvre ; Par exemple, Volbella, Stylage Lips, Kiss Des volumateurs moyennement réticulés, car l injection se fait près de la bouche ; par exemple : Ultra3, Deepline, ou Stylage L Des volumateurs plus réticulés comme Voluma pour les bolus profonds. Traitement proprement dit Traiter la zone en regard du foramen mentonnier, zone de fonte graisseuse importante, par mise en place d un bolus profond en regard de la fosse mandibulaire. Traiter le modiolus de façon à redonner de la tonicité au coin de la bouche. Redonner du volume à la lèvre inférieure qui soutient la lèvre supérieure. Refaire le volume des coins de la bouche, en nappant le triangle d amertume. Il faut faire asseoir le patient pour dessiner la zone à injecter, et il vaut mieux le laisser ainsi pour le traiter, car allongé, le sillon s estompe. Fig. 32 (Photo de GE : tirée du film de T. Besins «triangle d amertume» ) On pourra injecter cette zone à l aiguille ou à la canule, avec un point d entrée au bas du pli d amertume. On injectera en éventail du bas du pli d amertume vers la commissure, en se déplaçant progressivement jusqu à environ le 1/3 externe de la lèvre inférieure, et en injectant de façon rétrotraçante

71 Il est possible de croiser les axes d injection en réalisant un point d entrée au niveau du modiolus et en dirigeant les axes d injection vers le creux mentonnier. Déposer un petit bolus à l angle de la bouche, au niveau de la lèvre inférieure permet le soutien de la commissure. Si le pli d amertume est peu profond, la technique du bolus permet déjà une bonne correction, et il vaudra mieux finir à l aiguille pour plus de précisions ; par contre, en cas de pli sévère, la canule sera plus judicieuse pour faire cet éventail et ce nappage. Précautions esthétiques : Penser à piquer légèrement en avant du pli d amertume pour ne pas risquer d aggraver le pli en piquant côté jugal. Limites du traitement Si les plis d amertume sont très marqués au niveau des coins de la bouche, il sera très difficile de les faire disparaître, car pour cela il faudrait trop augmenter le soutien de la lèvre inférieure, ce qui serait lourd et disgracieux. Donc, comme dans les sillons nasogéniens, si le pli de glissement est trop important, il faudra conseiller un traitement chirurgical. 4. CORRECTION DU MENTON Au niveau de la fosse mandibulaire, l os, les muscles, la graisse s amenuisent, créant une dégradation en «M» du menton. Le sillon labio-mentonnier se creuse. Au niveau de la pointe, le menton devient plus fuyant et le siège d irrégularités. Au niveau de l encoche mentonnière, la graisse jugale ptose et se bloque au niveau du ligament cutanéo-mandibulaire, créant une cassure au niveau de l ovale du visage. Buts du traitement Redonner du volume aux zones où siège une fonte adipeuse. Corriger les irrégularités du menton Projeter la pointe du menton vers l avant. Corriger la ligne de l ovale du visage Produits utilisés Des volumateurs très réticulés pour les bolus en contact osseux, type Voluma (Allergan) 20mg/g, Ultimate (Téoxane) 22mg/g, Stylage XXL 21mg/g Des volumateurs moins réticulés que les premiers pour le nappage ; le choix se fera suivant la profondeur des dépressions et l épaisseur de la peau, Ultra3 ou 4, Deepline ou Ultradeep, ou Stylage L ou XL Des produits peu réticulés pour corriger les imperfections cutanées. Ultra 2, Global action, ou Stylage M, de ces mêmes laboratoires

72 Traitement proprement dit : o Au niveau du creux mandibulaire : Réaliser un bolus en contact osseux, avec un volumateur type Voluma (Allergan). Ce bolus permet un soutien de la zone. Il est fait à l aiguille. Plus en surface, napper en quadrillage la zone du creux mandibulaire, soit à l aiguille, soit à la canule avec par exemple de l Ultra 4 ou Ultra3. o Le sillon labio-mentonnier : Se creuse avec une ligne convexe vers le haut ce qui aggrave l air triste et fatigué. Il est aggravé par la contraction du mentalis. Le traiter avec un produit moyennement réticulé pour corriger la cassure du derme. La priorité de la correction sera donnée aux parties latérales. Il faudra chercher à horizontaliser le sillon pour faire disparaître ses deux extrémités tombantes. S il est très profond sa correction est difficile. o Au niveau de la pointe du menton : Pour projeter la pointe du menton vers l avant, faire un bolus en contact osseux à l aiguille en médian strict, au niveau du pogonium, en piquant à 90 par rapport à la peau avec un produit volumateur type Voluma, sous les muscles mentalis. Quantité variable, souvent 0.2 cc suffisent. Retirer l aiguille et bien masser. o Les irrégularités de la surface du menton : Seront comblées avec un produit peu réticulé, en multi puncture ou en nappage. o L encoche mentonnière : Il faut réaliser un bolus du côté médial de l encoche mentonnière, au niveau de la partie la plus creuse de la concavité osseuse. Piquer en dirigeant l aiguille vers le côté médial. Le bolus se fait en contact osseux au niveau de la ligne osseuse mandibulaire. Avant d injecter, penser à faire un petit retour sur l aiguille pour s assurer que l artère sub mentale n est pas piquée. On crée ainsi une ligne de l ovale du visage plus nette, un peu plus basse, en s alignant sur la bajoue. Le traitement est en trompe l œil. o Dans chacune de ces zones : La quantité injectée peut varier, sachant que pour les bolus, souvent 0.1 ou 0.2 cc suffisent

73 Limites du traitement et précautions esthétiques Au niveau de la fosse mandibulaire : ne pas alourdir trop le visage La correction du sillon labio-mentonnier est difficile car lié à un muscle mentonnier très puissant ; l idéal serait donc de le traiter 15 jours avant par de la toxine botulique pour diminuer la contraction de ce muscle, et potentialiser notre traitement par fillers. Les plis jugaux-mentonniers et les encoches mentonnières ne doivent pas non plus être traités trop souvent, sinon on prend le risque d alourdir le visage. Si la ptose est devenue trop importante, il faudra conseiller au patient un traitement par lifting. Conclusion du traitement par fillers : Dans nos cabinets médicaux, nous sommes souvent confrontés à des personnes qui veulent améliorer leur image, mais qui n ont pas forcément les moyens nécessaires pour réaliser un «full face». S impose alors de faire un choix. Dans ce cas, il faudra toujours traiter ce qui vous a marqué quand la patiente est rentrée. C est souvent le premier regard et la première sensation qui sont les plus justes et les plus importants. A noter aussi que certaines zones mériteraient d être traitées pas la toxine botulique pour améliorer le résultat des fillers. Diminuer la force du DAO, et des abaisseurs en général pourrait limiter le conflit au niveau du modiolus et retarder l apparition des plis d amertume. Diminuer la tonicité du mentonnier pourrait empêcher le sillon labio-mentonnier de se creuser et les irrégularités type peau d orange de la pointe du menton d apparaître. Diminuer la force de l orbiculaire des lèvres retarderait l apparition des rides du plissé soleil. Diminuer la force du levator labii superioris empêcherait la lèvre supérieure de se contracter et pourrait améliorer le sourire gingival. Dans cette zone, un traitement précoce peut être préventif sur l apparition des rides. En effet l acide hyaluronique en venant prendre la place de la graisse qui disparait permet de refaire un amortisseur entre les muscles, et diminue les cassures du derme

74 E) APPROCHE PSYCHOLOGIQUE L Homme préfère vivre comme si le temps ne s écoulait pas, «étouffer l affaire» selon Sigmund Freud : «La mort propre est irreprésentable. Dans l inconscient, chacun de nous est persuadé de son immortalité» mais la réalité finit par rattraper le fantasme. Les évènements de la vie invitent l appareil psychique à réviser sa perception erronée de l intemporalité. L individu prend alors conscience que la seule certitude de son avenir est la mort, et qu avant elle, il faudra affronter son propre vieillissement dont les marques font peur et sont souvent mal acceptées. Les personnes qui s appuyaient sur leur beauté pour se réaliser, découvrent que leur support commence à perdre de la solidité. Le reflet du miroir ne correspond plus à l image de soi. A la crainte de paraître «laides» s ajoute la crainte d être «rejetées». Les femmes qui se sont identifiées à leur séduction, ont peur de devenir «transparentes». De plus, à la ménopause, si fertilité et séduction se confondent dans leur esprit, l acceptation du vieillissement n en sera que plus difficile. Un travail sur soi s impose pour trouver une issue à cette crise identitaire 48. Pour atteindre un nouvel équilibre, l individu met en place diverses stratégies, parmi lesquelles les soins esthétiques. Dans nos civilisations, l apparence est très importante. Un aspect plus jeune donne l impression d un individu en meilleure santé, plus dynamique, plus à même d assumer son travail, plus heureux. Paraître plus heureux permettrait de rester plus attirant 49. Les femmes trouveront dans la correction esthétique une aide pour ressembler plus longtemps à l image réclamée par la vie socio-professionnelle de notre temps. Les personnes plus âgées, en améliorant leur image, se sentiront plus en forme physiquement, et lutteront contre l exclusion sociale des seniors 50. Chercher à vieillir en «bonne santé» «apparente» ne peut être condamnable, car l homme a toujours cherché à repousser les signes visibles du vieillissement. Toutes les Médecines s y sont intéressées, par exemple, la médecine traditionnelle chinoise décrivait dès l antiquité des points d acupuncture capables d harmoniser les forces musculaires du visage 51, pour lutter contre les rides d expression. Il faudra par contre se méfier d une personne qui ne trouvera pas dans sa demande esthétique le bien être recherché, ou qui ne sera jamais satisfaite, toujours en demande de retouches. Cet état de fait cachera probablement un malaise plus profond qu il faudra tenter d aborder avec elle

75 1. La symbolique du visage Dans notre culture, le visage est la partie du corps que l on montre aux autres, c est un message transmis au conjoint, à la famille, à la société et à soi au travers du miroir. Le flétrissement de la peau, l apparition des rides, la perte de l ovale du visage, altèrent tous les jours un peu plus la beauté d un visage qui perd ainsi sa vitalité et de ce fait sa capacité à être apprécié selon nos critères culturels. «C est la face que l âme choisit pour se manifester dehors, là elle spiritualise la chair pour la rendre transparente aux clartés intérieures de la pensée ; elle dessine les traits avec une infinie délicatesse, elle crée la physionomie, elle fait les derniers efforts pour orner et embellir les deux endroits par où surtout elle se révèle : les yeux et la bouche.» (Dante et la philosophie catholique au XIII siècle, par Frédéric Ozanam, , Professeur de littérature étrangère à la Sorbonne) Les médias, la mode, les publicités, le cinéma, en mettant en avant des visages parfaits, jouent un rôle important dans la représentation que l on se fait de notre idéal de beauté. Ces images où tous les visages sont retouchés, gommés de la moindre ridule, irréels, sont de vraies fictions esthétiques 52, mais malgré tout n empêchent pas bon nombre de personnes de les prendre comme références. Pour les hommes, la situation est bien différente : les publicités pour des parfums, les vêtements, les bijoux, montrent des visages parfois burinés, ou tout du moins avec des rides bien présentes, bien marquées comme si la beauté d un homme était à son apogée à l âge mûr ; comme si ses rides traduisaient expérience, sécurité, réussite ci-dessus, deux publicités de la même marque. On comprend qu il y ait moins d hommes qui viennent nous consulter!

76 Quoique les choses commencent à changer 53, car ils commencent à rencontrer les mêmes problèmes que les femmes; les relations de couples sont moins stables que par le passé et la crise économique rend le contexte professionnel difficile. Pour eux aussi, la concurrence devient sévère sur ces deux plans. Ils sont donc amenés à attacher davantage d intérêt à leur image, afin de rester séduisants, et de répondre à une image plus dynamique sur le marché du travail. 2. Symbolique de la bouche La bouche, est un organe essentiel de la nutrition, de la communication, du langage, de l expression des émotions, de la séduction, de la vie amoureuse 54. Avec la parole, la réflexion, la joie, la tristesse, le sourire, le rire, les cris, les pleurs, elle attire sans cesse le regard de l autre et trahit notre humeur. La bouche est donc l expression sans cesse en mouvement de notre personnalité. Tout en elle contribue à la reconnaissance de chaque individu. «Les yeux et la bouche sont les deux balcons où la reine qui habite l édifice humain se montre souvent, quoique voilée» (Dante et la philosophie catholique au XIII siècle, par Frédéric Ozanam, , Professeur de littérature étrangère à la Sorbonne). Dans l idéal de la séduction, elle doit être charnue, rouge, hydratée, dense, bien dessinée. Même si les canons de beauté peuvent être différents d une culture à l autre, elle reste intimement liée à la séduction, et garde de façon universelle sa symbolique sexuelle. L aspect de la bouche est surtout la préoccupation des femmes. La majorité des patientes qui nous consultent, le font majoritairement pour diminuer les effets du temps sur leur bouche. Cette dégradation est à leurs yeux, synonyme de la perte de la jeunesse, de la perte du charme, de la perte du pouvoir de séduire. Fig Certaines patientes sont prêtes à changer leur image pour traiter, par les injections, une dysmorphophobie ancienne. Elles veulent corriger des imperfections que dans certains cas, nous pouvons juger imaginaires. Elles ne savent pas forcément où elles s engagent, la bouche faisant tellement partie de leur âme. Dans ce cas, la correction va modifier leur personnalité et le regard des autres. Ci contre :Emmanuelle Béart avant son intervention

77 Pour exemple Emmanuelle Béart déclarait: «J ai fait refaire ma bouche, à l âge de 27 ans. Ce n est une énigme pour personne : c est loupé. Si quelqu un, homme ou femme, refait quelque chose, c est parce que, pour une raison qui ne regarde personne, il n arrive pas à vivre avec, et que cette partie de son corps ne lui est plus supportable... C est un acte grave, dont on n évalue pas forcément les conséquences. Et c est un acte qui touche à notre âme. Évidemment, si ma bouche m avait plu, je n aurais jamais eu envie de la refaire. Mais, franchement, je ne suis pas près d y retourner, parce que j ai eu un tel choc, avec tout ça, et sous le regard des autres. Ça a été effroyable.» Il y a donc des raisons intrinsèques liées à la personnalité, à la perception de soi 56, et des raisons extrinsèques en relation avec le travail, le couple, qui poussent les femmes ou certains hommes à recourir à ces actes d esthétique ; et ce, avec l espoir de réparer une image de soi fragilisée, de garder un peu plus d assurance, de ne pas être exclus

78 CONCLUSION

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80 V) CONCLUSION L esthétique d un visage étant multi factorielle, il ne faudra pas hésiter de conseiller à nos patients de prendre l avis d autres spécialistes pour compléter notre traitement. Compte tenu de l importance du soutien alvéolo-dentaire et du type d occlusion dans l esthétique du visage, nous lui préconiserons un rendez-vous chez un orthodontiste si le besoin de reconstruction du soutien osseux est indispensable et complémentaire à notre acte. Inutile aussi d améliorer la qualité des lèvres si le sourire doit montrer une absence de dents ou des dents très abimées! Sur l ovale du visage, en cas de ptose sévère, ou de dysharmonie osseuse, la chirurgie reste sans doute une indication de choix. Dans un avenir proche, il est probable aussi, compte tenu des travaux en cours, que la toxine botulique obtiendra une AMM dans cette zone. Elle pourrait être utile pour diminuer la force des abaisseurs, ou de l orbiculaire, avoir ainsi une action préventive sur le vieillissement et être complémentaire des fillers. La zone buccale et péribuccale, pour toutes les raisons déjà évoquées, est passionnante à traiter. En fait quel que soit la zone concernée, le praticien devra tenir compte de multiples paramètres. Qu ils soient esthétiques, inhérents à la personnalité ou à l âge du patient, le geste qui en découle devra rester subtil, harmonieux et insoupçonnable..ou presque!...et ne jamais oublier cette citation d Hippocrate, notre maître à tous, «primum non nocere». Travailler sur le rajeunissement, c est accompagner nos patients vers un état de bienêtre physique, se plaire pour plaire, qui leur procurera souvent un état de bien être psychique et social 57 et les aidera à mieux vivre le temps qui passe

81 VI) BIBLIOGRAPHIE 1 Figaro santé, Première étude de l'observatoire de la santé mis en place par Le Figaro et Weber Shandwick avec OpinionWay. 11 mars Michel Dufour Anatomie de l appareil locomoteur Tête et Tronc Tome 3; Editions Masson 3 M.Schünke, E.Shulte, U.Shumacher, M.voll, K.Wesker traduction E.Vitte Atlas d Anatomie Prométhée, Tête et Neuro-Anatomie. Editions Maloine P.Astrid Wilk Développement bucco-dentaire et anomalies D.Lionnel Lattes : Analyse esthétique de la région péribuccale ; Génération Esthétique 8 Lankhdar Belhaouari, Véronique Gassia ; L art de la toxine botulique en esthétique, Edition Arnette, p.27 9 Atlas d anatomie Prométhée : tête et neuro-anatomie, Edition Maloine Lankhdar Belhaouari, Véronique Gassia ; L art de la toxine botulique en esthétique, Edition Arnette 12 Anatomie de l appareil locomoteur ; tête et tronc, tome 3 ; page Michel Duffour :Anatomie de l appareil locomoteur Tête et tronc ; editions Masson ; page Winter Gruber Cécile, Thèse rhinoplastie esthétique d augmentation : mise au point et apport des nouvelles techniques médicales et chirurgicales ; 23 septembre P.Kestemont, GE dissection middle face 16 Raymond Gola ; chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face page Fabien Lepage ; Anatomie chirurgicale de la lèvre inférieure, Génération Esthétique 18 Raymond Gola ; chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face page P.Kestemont, Artère faciale, 18 novembre 2012, Génération Esthétique 20. Dr JL. Morel, Dr R.Vergereau Principales zones à risque des tissus superficiels ; AFME juin D. Lionnel Lattes, Analyse esthétique de la région péri buccale ; Génération Esthétique ; page P. Castillo, cours du DU : Anatomie du nez ; 25/01/ Nino Damasao : mémoire : Les propriétés esthétiques du nombre d or sur le visage humain, mythe ou réalité? Travail de maturité, 20 octobre Lankhdar Belhaouari, Véronique Gassia ; L art de la toxine botulique en esthétique, Edition Arnette 26 Thierry Besins, cours du DU ; vieillissement centro-facial et regard 27 Raymond Gola, chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face vieillissement de l os malaire 28 P. Castillo, Anatomie du nez, cours du DU 29 Thierry Besins : film «triangle d amertume, considérations anatomiques pour optimiser le traitement de la région» ; sur GE 30 T. Besins, Triangle d amertume, Considérations anatomiques pour optimiser le traitement de la région ; 08 juin 2012Génération Esthétique 31 Philippe Kestemont génération esthétique 32 Annick Pons Guiraud, Patrick Bui, l art du comblement et de la volumétrie en esthétique, éditions Arnette, page 36/37 33 Thierry Passeron (cours du DU). 34 Auffret Anna, dossier «vieillissement de la peau» 2009 : 35 Raymond Gola, chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face, physiologie du vieillissement cervicofacial, page Marc Vano ; the full lips, Génération Esthétique; 19 septembre Amsellem J.P. Ombre et lumière, revue AFME ; février 2011 ; page GD Monheit. Hyaluronic acid fillers. Dermatologic thérapy :19 ; Thierry Besins Traitement complet des lèvres ; génération esthétique 40 Thierry Besins Rajeunissement et embellissement sans augmentation visible des volumes Génération Esthétique 41 Pierre Baysset Lisbonne ; expérience personnelle de comblement par l acide hyaluronique : quand la canule devient plus qu un instrument d injection ; revue AFME décembre 2011 ; page Marc Vano le full lips Génération Esthétique 43 P.Kestemont : Middle face Dissection ; 13 mars 2012 Génération Esthétique 44 Dr J.P.Ansellem Ombres et lumières; Pessac ; revue AFME février 2011(page 9-12)

82 45 P.Kestemont : Traitement combiné des volumes et restauration du Derme par Hydro max, Vivacy, Génération Esthétique 46 Besins : technique des bolus ; Génération Esthétique 47 Emmanuel Claoue : Traitement des sillons naso-géniens, Génération Esthétique 48 Gérard le Goues, Le stade des rides, journal de psychanalyse 2005/4 vol69 49 Figaro santé, Première étude de l'observatoire de la santé mis en place par Le Figaro et Weber Shandwick avec OpinionWay. 11 mars Durantet Bernard ; Lyon ; Evolution du concept de beauté à travers les siècles ; revue AFME mai 2011, page Jean-Claude Trokiner ; Les aiguilles de beauté ; Edition Sides 52 Ada Borkenhagen- Le corps à la carte - revue Cervo & Psycho-n 46 juillet-aout 2011, page Dr B.Ripault Bordeaux Etude sur la demande esthétique des patients ; revue AFME Juillet 2009 ; page Georges Romey ; Encyclopédie de la symbolique des rêves - la bouche - page Editions Quintessence Holoconcept, octobre Gérard Le Gouès, Perception corporelle et identité, Revue française de Psychanalyse 2005/4/vol Brigitte Finel Gros, Papeete ; Le sens caché de la demande ; revue AFME ; octobre 2010 ; page 2-3 Ainsi que : Génération esthétique : beaucoup d articles et vidéos Thèse François Chaumeton : Approches psychologique et esthétique du sourire dans la peinture, la photographie et le cinéma ; juin 1989 D Eric Marthan Chirurgien Maxillo-faciale : Training support Téoxane

83 RESUME Les corrections esthétiques de la zone buccale et péribuccale sont un motif très fréquent de consultation à n importe quel âge de la vie et pour des raisons multiples. Bien sûr le vieillissement en est la cause principale, pas seulement à cause des modifications cutanées et muqueuses qu il entraîne, mais aussi à cause de son retentissement social. La bouche faisant partie du triangle identitaire, toute correction peut provoquer enthousiasme ou déception. Une précision parfaite de notre geste s impose. La réussite de notre geste sera basée sur une bonne connaissance de l anatomie, des proportions du visage ainsi que des produits à notre disposition et des techniques d injection. Appréhender la physiologie du vieillissement péribuccal nous permettra d anticiper les pertes de volumes et les cassures dermiques de certaines zones soumises plus que d autres aux contraintes musculaires. Mieux connaître les motivations de nos patients c est aussi mieux comprendre ce qu ils attendent de la correction esthétique