CORRECTIONS ESTHETIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE

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1 UNIVERSITE DE NICE SOPHIA-ANTIPOLIS FACULTE DE MEDECINE DE NICE INSTITUT UNIVERSITAIRE DE LA FACE ET DU COU CORRECTIONS ESTHETIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Mémoire présenté et soutenu par Claude-Hélène GRUBER-PONSUZON Docteur en Médecine Dans le cadre du Diplôme Universitaire ANATOMIE DES STRUCTURES SUPERFICIELLES DE LA FACE APPLIQUEE AUX TECHNIQUES D INJECTION ET DE VOLUMETRIE A VISEE ESTHETIQUE Responsables scientifiques du Diplôme Universitaire Monsieur le Professeur CASTILLO, Monsieur le Docteur KESTEMONT Session de Mai 2013

2 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur Laurent CASTILLO, Pour les efforts déployés afin de créer ce Diplôme Universitaire dont vous assurez efficacement la Présidence, pour la qualité de votre enseignement et le chaleureux accueil au sein de votre service. A Monsieur le Docteur Philippe KESTEMONT, Pour votre passion communicative, pour cette foule précieuse d informations délivrées durant cette formation. Merci d avoir créé ce site si riche d expériences, qu est «Génération Esthétique». A Monsieur le Docteur Thierry BESINS, Pour l enthousiasme dont vous faites preuve dans la transmission de votre expérience. A tous les autres intervenants, Pour avoir consacré une partie de votre temps à nous expliquer votre savoir. A Cécile plus particulièrement, Pour m avoir proposé de participer à ce Diplôme universitaire. Partager avec toi une passion commune pendant ces quelques jours de formation, te voir nous donner des cours, a été un grand bonheur pour moi, et te voir travailler dans ce service, une vraie fierté

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4 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS... 1 TABLE DES MATIERES... 3 I) INTRODUCTION... 7 II) ANATOMIE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE A) LE SUPPORT OSSEUX ET ALVEOLO-DENTAIRE La mandibule Le maxillaire Le support alvéolo-dentaire B) LES TISSUS MOUS LES MUSCLES SUPERFICIELS BUCCAUX ET PERIBUCCAUX LE PANICULE GRAISSEUX SOUS CUTANE LES LIGAMENTS ET LES PLANS FIBREUX L INNERVATION LA VASCULARISATION C) ANATOMIE MORPHOLOGIQUE DES LEVRES D) ANATOMIE DYNAMIQUE E) LES PROPORTIONS ANATOMIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE III) PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT A) REPERCUSSION GENERALE B) REPERCUSSION SUR LES STRUCTURES ANATOMIQUES Les structures osseuses Le tissu adipeux Le tissu musculaire Le tissu cutané C) CONSEQUENCE : LA FORMATION DES RIDES D) EVOLUTION GENERALE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE IV) LE TRAITEMENT A) INTRODUCTION B) L ACIDE HYALURONIQUE C) CONSULTATION PREALABLE A L INJECTION D) LE TRAITEMENT ET SES LIMITES ZONE PAR ZONE E) APPROCHE PSYCHOLOGIQUE V) CONCLUSION VI) BIBLIOGRAPHIE

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8 I) INTRODUCTION Actuellement, avec la constante augmentation de la demande de soins esthétiques 1, les corrections des lèvres et de la zone péribuccale restent un motif très fréquent de consultation de nos patients. Le vieillissement choisit souvent cette zone pour commencer à s exprimer sur un visage. La bouche a une symbolique particulière, les patients ont donc des difficultés à en accepter le retentissement. La bouche fait partie du triangle identitaire, et, en tant que telle, elle doit être traitée avec délicatesse. Toute modification trop importante de la bouche, ou qui ne serait pas en accord avec le désir du patient, pourrait entraîner une réaction de nonreconnaissance dans le miroir, provoquant ainsi son mécontentement. Le ressenti du patient est parfois totalement indépendant du «techniquement réussi». Le traitement devra donc tenir compte de nombreux paramètres afin de conserver l expression, l harmonie du visage, un certain naturel et une logique avec l âge du patient. Les corrections devront être légères et progressives afin d éviter toute surcorrection qui serait inesthétique. Il demandera une bonne connaissance des structures anatomiques, une bonne analyse du visage et une bonne technique. Au niveau du triangle identitaire, le traitement médical par comblements, objet de ce mémoire, est le traitement de choix. En effet, il est réversible car l utilisation de produits résorbables permet une meilleure adaptation du traitement au vieillissement général du visage, qui lui, est en perpétuelle évolution. Ce mémoire abordera : l anatomie de la zone buccale et péribuccale la physiologie du vieillissement à ce niveau le produit de comblement le plus fréquemment utilisé le traitement et les techniques d injection au niveau: De la bouche Des sillons naso-géniens Des plis d amertume Du menton La symbolique de la bouche, ainsi que les raisons qui incitent nos patientes à nous consulter. Cette approche nous permettra de mieux les comprendre et de mieux les soigner

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12 II) ANATOMIE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Elle est limitée : en haut par la columelle et les ailes du nez latéralement et verticalement par les sillons : - naso-géniens - labio-géniens - jugo-mentonniers en bas par la pointe du menton et le pli sous-mentonnier en arrière par les vestibules et les arcades dentaires qui lui servent de support On étudiera dans ce chapitre : le support osseux et alvéolo-dentaire les tissus mous l anatomie morphologique de la bouche l anatomie dynamique les proportions anatomiques A) LE SUPPORT OSSEUX ET ALVEOLO-DENTAIRE Visualisation du support osseux de la zone péribuccale : Comprend : La mandibule 2 Le maxillaire La structure alvéolo-dentaire est supportée par ces deux os. Son intérêt est essentiel en esthétique buccale et péribuccale. Fig. 1 Schéma atlas d anatomie Prométhée, éditions Maloine

13 1. La mandibule Il s agit du seul os mobile de la face, impair et médian. Il permet l ouverture buccale et se compose d un corps et de deux branches. Au niveau du corps : o La face externe, à grand axe transversal convexe, et légèrement concave verticalement, présente de médial à latéral: - la symphyse mentonnière, - l éminence mentonnière, - la fossette mentonnière, - le foramen mentonnier, (qui permet l émergence du nerf mentonnier, (V3, nerf trijumeau), accompagné de l artère et de la veine mentonnière), - et enfin la ligne oblique externe. Au-dessus de cette ligne, il existe une zone déprimée qui s appelle : - la fosse mandibulaire. o Le bord supérieur du corps supporte la structure alvéolo-dentaire. Les branches montantes ou ramus sont séparées du corps par les deux angles et se divisent à leur partie supérieure : On décrit : o en ventral, le processus coronoïde o en dorsal, le processus condylaire o et entre, l échancrure sigmoïde 2. Le maxillaire C est un os pair, pneumatisé. Il participe à : o l orbite dans sa partie supérieure o la cavité nasale et le canal lacrymo-nasal dans sa partie médiale o la cavité buccale dans sa partie inférieure Il contient le sinus maxillaire et le canal infra-orbitaire. Classiquement, on le décrit comme une pyramide tronquée, avec : o Quatre faces : Jugale, Infra-temporale, Orbitaire, Nasale. o Quatre processus : Zygomatique, Frontal, Alvéolaire, Palatin

14 Les faces : La face jugale Sous-cutanée, elle est convexe transversalement et légèrement concave verticalement. On décrit : A la partie supérieure: o Le foramen infra-orbitaire où émerge le nerf infra-orbitaire (branche du V2). A la partie inférieure : de médial à latéral : o la fossette myrtiforme 4 au-dessus des deux incisives médianes o le jugum, correspondant à la racine de la canine o la fosse canine, dépression au-dessus des deux prémolaires Le bord inférieur supporte: o le processus alvéolaire Le bord médial présente de crânial à caudal: o le processus frontal o l incisure nasale qui borde l orifice pyriforme o l épine nasale antérieure o la suture intermaxillaire La face infra-temporale continue postérieurement la face jugale. La face orbitaire, concave, forme la majeure partie du plancher de l orbite, ainsi que la face interne de l orbite. La face nasale, présente le cornet nasal inférieur, le sillon lacrymal, le hiatus maxillaire qui s ouvre sur le sinus maxillaire, et le sillon du grand palatin. Les processus : Le processus zygomatique, sommet de la pyramide tronquée, est formé par les faces jugale, infra-temporale et orbitaire, et s articule avec l os zygomatique. Le processus frontal, éperon osseux au-dessus de l incisure nasale, s articule avec l os frontal et l os propre du nez. Le processus alvéolaire supporte les 7 ou 8 alvéoles dentaires. Le processus palatin participe à la partie antérieure du palais, et sépare les fosses nasales de la cavité buccale

15 3. Le support alvéolo-dentaire Le support alvéolo-dentaire caractérise le soutien labial. L os alvéolaire naît, vit et meurt avec la dent. Une absence de dent va créer une fonte osseuse en regard, et ainsi la perte du soutien labial. La structure alvéolo-dentaire préfigure différents profils occlusaux que l on peut décrire dans leur dimension antéro-postérieure par la classification d'angle 5 : Elle présente trois classes : Schémas 6 Classe I: Situation normale où la première molaire mandibulaire est en avant d une demi-cuspide par rapport à la première molaire maxillaire. Fig. 2 Classe II: Situation où la première molaire mandibulaire est en arrière de sa position normale, et donne une impression de rétro-mandibulie. Fig. 3 Esthétiquement, une faible classe II est bien tolérée chez la femme. Elle donne un profil infantile et féminin 7. Le sillon labio mentonnier est peu marqué. Classe III: Situation où la première molaire mandibulaire est en avant de sa position normale. Fig

16 Esthétiquement, dans la classe III on constatera le plus souvent une proéminence du menton avec un sillon labio-mentonnier marqué, un déroulement de la lèvre inférieure et une rétrusion labiale supérieure. La prognathie est mieux toléré chez l homme que chez la femme. Toute anomalie du support alvéolo-dentaire sera responsable de dysharmonies esthétiques et/ou fonctionnelles, comme dans les sourires gingivaux où la structure osseuse peut être mise en cause. Photos personnelles Fig.5a Fig.5b Fig.5c Ci-dessus, on peut noter que de profil bouche fermée (fig.5b), les proportions des tissus mous sont correctes, par contre dès qu elle sourit, on voit très nettement un maxillaire de grande hauteur et une arcade alvéolaire très saillante qui sont responsables en grande partie de ce sourire gingival. L'absence ou la présence des dents ainsi que leur occlusion sont des paramètres importants à prendre en compte lors des corrections esthétiques de la zone péribuccale. Les supra- ou infra-occlusions, les béances, les déviations des points du milieu, les diastèmes, les encombrements dentaires, ou les asymétries pourront également avoir un impact sur l'esthétique faciale. La forme de la mandibule, du maxillaire ainsi que le type de profil occlusal sont les bases de la forme du tiers inférieur de la face, et permettent de pré-visualiser son évolution dans le temps. Nous étudierons dans ce chapitre : B) LES TISSUS MOUS Les muscles superficiels buccaux et péribuccaux Le panicule graisseux Les ligaments L innervation La vascularisation Les zones à risque de cette zone

17 1. LES MUSCLES SUPERFICIELS BUCCAUX ET PERIBUCCAUX Les muscles peauciers s organisent en nappage ; au moins une de leurs extrémités adhère au plan cutané, d où leur nom de «peauciers» et leur qualificatif de «superficiels 8». Seul l orbiculaire de la bouche est un «peaucier-peaucier», c est-à-dire qu il n a pas d accroche osseuse, mais uniquement des accroches au plan cutané. Fig. 6 : Michel Dufour Anatomie de l appareil locomoteur Tête et Tronc Tome 3 Editions Masson, p 142 Dans la zone buccale et péribuccale on décrit un muscle circulaire : o l orbiculaire des lèvres, seul muscle impair, (6/fig.5) Tout autour, disposés de façon radiaire 9, pairs et symétriques, de caudal à crânial: o le mentonnier, (1/fig.5) o l abaisseur de la lèvre inférieure, (2/fig.5) o l abaisseur de l angle de la bouche, (3/fig.5) o le platysma, (4/fig.5) o le risorius, (5/fig.5) o le grand zygomatique, (7/fig.5) o le petit zygomatique, (9/fig.5) o élévateur de l angle de la bouche (21/fig.5) o l élévateur de la lèvre supérieure (10/fig.5) o le naso-labial, (11/fig.5) o le nasal, (14/fig.5) o l abaisseur du septum. (8/fig.5) Plus profond : o le buccinateur (23/fig5) Ils sont tous innervés par le nerf facial. Ils sont tous agonistes et antagonistes entre eux, réalisant ainsi un équilibre musculaire, afin d assurer toutes les fonctions de la bouche, conscientes ou inconscientes

18 L orbiculaire des lèvres ou orbicularis labbii oris C est un sphincter d occlusion labiale, circonférentiel au grand axe horizontal qui s étend En crânial : Du bord libre de la lèvre supérieure à la racine du nez En caudal : Du bord libre de la lèvre inférieure au sillon labio-mentonnier. Vrai «peaucier-peaucier», il a donc une grande adhérence à la peau, favorisée par l absence quasi-totale de tissus adipeux dans cette zone. On distingue : o l orbiculaire interne : situé le long du bord libre de la lèvre rouge. Ses fibres sont parallèles à la lèvre rouge, et il représente la partie la plus puissante du sphincter. Il protège l orifice. o l orbiculaire externe : plus large et plus mince, il forme la lèvre blanche. Il est constitué : de fibres intrinsèques : Les muscle incisifs, au nombre de quatre, deux par lèvre. Ceux de la lèvre supérieure s insèrent au niveau de la partie alvéolaire, dans la fossette myrtiforme 10, se dirigent en bas et en dehors, de façon quasiment horizontale, vers la commissure. Ceux de la lèvre inférieure s insèrent en regard de la saillie de la canine, proches de la symphyse mentonnière, et se confondent ensuite avec les fibres extrinsèques. Les muscles incisifs sont responsables de la projection des lèvres en avant. Ils permettent de donner le baiser. de fibres extrinsèques, qui sont les insertions de tous les muscles radiaires qui se jettent dans l orbiculaire des lèvres

19 Sur ces deux extrémités il donne naissance au o Modiolus Le modiolus représente l insertion et l intrication des fibres musculaires des deux «demi-orbiculaires» avec de nombreux muscles radiaires dont une des insertions se trouve à la commissure des lèvres. Ci-contre le modiolus avec l insertion de deux muscles antagonistes, le grand zygomatique en haut et l angulari depressor oris, en bas. Fig. 7 Photo de l Institut Universitaire de la Face et du Cou L orbiculaire est le seul muscle constricteur qui ferme l orifice de la bouche et qui permet la continence salivaire. Il est responsable des rides du plissé soleil, rides radiaires de la bouche, appelées aussi rides du code barre, ou rides du dentier. Le muscle mentonnier ou muscle mentalis ou muscle de la houppe du menton S insère dans la partie para-médiane de la mandibule sous les saillies alvéolaires des incisives et de la canine inférieure. Il se dirige verticalement en bas en s épanouissant à la manière d une houppe, pour s insérer à la face profonde de la peau du menton. Par sa contraction, il éverse la lèvre inférieure et élève la peau du menton. Il est responsable du sillon horizontal labio-mentonnier et des irrégularités du menton, type peau d orange

20 L abaisseur de la lèvre inférieure, ou depressor labii inferioris, ou muscle carré du menton 12 Muscle de forme quadrilatère, Il s insère au tiers antérieur de la ligne oblique externe de la mandibule, au-dessus du depressor anguli oris Il se dirige en haut et en dedans, Et s unit au muscle contro-latéral et Se termine au niveau de quasiment toute la lèvre rouge inférieure et médiale. Par sa contraction, il abaisse la lèvre inférieure, en évasant le bord libre. L abaisseur de l angle de la bouche, ou depressor anguli oris (DAO), ou triangulaire des lèvres l Institut Universitaire de la Face et du Cou Nice Fig. 8 Photo de De forme triangulaire à base inférieure, Il s insère par sa base, à la partie antérieure de la ligne oblique de la mandibule, et remonte verticalement aux coins des lèvres, pour se terminer au niveau du modiolus. C est un muscle très superficiel. Dans son insertion haute, il est antagoniste du muscle grand zygomatique avec qui il se rejoint au niveau du modiolus. (fig. 6). Dans son insertion basse ses fibres s intriquent avec les fibres antérieures du platysma. Cette adhérence est responsable du pli jugo-mentonnier. Par sa contraction, il attire la commissure des lèvres vers le bas et en dehors. Il est le principal responsable des plis d amertume

21 Le platysma : C est un peaucier du cou, très large, fin, de forme quadrilatère aplati (d où son nom platysma), pair, qui s étend du thorax à la mandibule et se termine au niveau de la joue. Il s insère : o En bas, à la face profonde de la peau, au niveau de l acromion et en sous claviculaire. Ses fibres musculaires recouvrent en caudal, le muscle deltoïde et les pectoraux, Il se dirige en haut et en dedans, formant les cordes platysmales. Le muscle est large, il recouvre la mandibule et la joue. Ses fibres se terminent en éventail avec : o Des insertions antérieures osseuses au niveau de la branche horizontale de la mandibule où elles se mêlent au D.A.O, et cutanées au niveau de l éminence mentonnière. o Des insertions moyennes au niveau du risorius. Ses fibres se prolongent et se terminent par un chef fibreux au niveau de la commissure des lèvres et de la joue. o Des insertions latérales au niveau du Système Musculo Aponévrotique Superficiel (SMAS) dans la zone pré-parotidienne. Par sa contraction : o Il élève la peau de la région pectorale, o Abaisse la peau du menton par ses fibres antérieures, o Abaisse la commissure labiale par ses fibres moyennes, o Forme en se contractant les cordes platysmales. Fig. 9 Schéma extrait du livre «l art de la toxine botulique en esthétique» Lankhar Belhaouari, Véronique Gassia

22 Le risorius : Muscle situé à la partie latérale de la joue, il est aplati et a la forme d un triangle à base postérieure. C est un muscle inconstant. Il s insère : o En arrière sur l aponévrose du masséter, en regard du SMAS parotidien., Se dirige vers l avant Se termine o sur le modiolus et à la peau de la commissure labiale, selon un axe globalement horizontal, commissure/ tragus. Par sa contraction : o Il attire la commissure vers l arrière. Il est responsable : o Des fossettes par une insertion médio-jugale inconstante o Du sourire o Des petites rides verticales parallèles au sillon naso-génien. Le grand zygomatique ou zygomaticus major Muscle en ruban, vertical. Oblique en bas et en avant, il est situé entre les deux orbiculaires. Il s insère : o En crânial, au niveau de la pommette, sur l os zygomatique et au niveau de l orbiculaire des yeux, o En caudal au niveau du modiolus. Ses fibres musculaires rejoignent celles du depressor angulari oris à ce niveau. Fonction : o C est un abducteur et élévateur de la commissure des lèvres. Responsable o du sourire, du rire, il aggrave le sillon naso-génien. C est un muscle grêle qui lutte sans arrêt contre la force des abaisseurs. Le petit zygomatique ou zygomaticus minor: Il est plus médial et parallèle au grand zygomatique, Lui aussi est situé entre les deux orbiculaires. Il s insère : o En crânial sur l os zygomatique, en avant de l insertion du grand zygomatique. Il descend entre les fibres du grand zygomatique et du levator labii superioris, o En caudal au niveau de la lèvre, tout près de la commissure, superficiellement à l orbicularis labii oris

23 Par sa contraction : o Il attire lui aussi la commissure en haut et en dehors. Les deux zygomatiques ont une action dans le sourire et le rire. En reliant les deux orbiculaires, ils sont responsables des mimiques du visage lors du sourire. En se contractant ils tirent sur l orbiculaire des yeux qui pour résister, se contracte aussi. L élévateur de l angle de la bouche ou levator anguli oris ou muscle canin 13 Il s insère en profondeur au niveau de la fosse canine, sous le trou sous orbitaire. Il a la forme d un ruban, descend verticalement et légèrement vers l extérieur pour se terminer au modiolus et à la peau de la commissure. Par sa contraction, il élève la commissure des lèvres et découvre les dents supérieures, spécialement la canine. L élévateur de la lèvre supérieure ou levator labii superioris S insère en profondeur au niveau du maxillaire, sous le bord infra-orbitaire, à la partie la plus haute de la fosse canine. En crânial, il est recouvert par l orbiculaire des yeux, et en médial par le levator labbii superioris alaeque nasi, dont il est indissociable. Il s étend comme un ruban de façon quasiment verticale ; passe sous le sillon nasogénien et s insère à la face profonde de la peau, au niveau du bord postérieur de l aile du nez et à la jonction tiers moyen, tiers latéral de l orbiculaire de la lèvre où il se confond avec ses fibres. Par sa contraction : il élève la lèvre supérieure et contribue à élever et à dilater l aile du nez

24 Le naso labial ou levator labii alaeque nasi Il s insère, en crânial et médial sur le processus frontal du maxillaire et au niveau de l orbiculaire des yeux qui recouvre son insertion. Ses fibres sont obliques en bas et en avant. Elles passent dans l axe du sillon naso- génien, se terminent en éventail, en donnant des insertions: o profondes au niveau de la fosse canine et de l orbiculaire de la lèvre supérieure. o superficielles par des adhérences dermiques au niveau de l aile du nez et du sillon naso-génien 14. Fig. 10 Levator labbii alaeque nasi ; Photo de l I.U. de la Face et du Cou ; Nice Par sa contraction, il provoque : o L élévation de la lèvre supérieure et o La dilatation de l aile du nez. Le nasalis ou muscle nasal Situé sur la partie latérale du nez, il est superficiel et formé de deux chefs musculaires en forme de «V» à pointe inférieure. o Le nasalis pars transversa ou ancien muscle transverse du nez : son faisceau naît sur le dorsum cartilagineux du nez, où ses fibres s entrecroisent avec celles du muscle controlatéral. Il recouvre le cartilage triangulaire et se termine à la partie supérieure du sillon naso-génien. Sa contraction aplatit les ailes narinaires. o Le nasalis pars alaris ou ancien dilatateur des narines : son faisceau naît au niveau de la face profonde et inférieure de la région alaire de la narine et se termine à la partie supérieure de la fosse canine. Par sa contraction il dilate la narine

25 L abaisseur du septum ou depressor septi Fig. 11 Photo de l Institut Universitaire de la Face et du Cou de Nice Il est situé à la partie inférieure du nez, de chaque côté du septum. Il s insère au niveau de l orbiculaire des lèvres, au niveau de la fosse canine, puis se dirige en haut et en dedans pour se terminer au pied de la columelle dans le septum nasal. Sa contraction provoque l abaissement du nez et permet de soulever la lèvre pendant le sourire. Le buccinator ou muscle buccinateur C est un muscle plus profond, épais, puissant, qui est situé entre les deux maxillaires et la commissure des lèvres. Il constitue le plan profond de la joue. Son insertion postérieure a la forme d un fer à cheval ouvert vers l avant. Il s insère en regard des alvéoles dentaires des trois dernières molaires du maxillaire et de la mandibule. Ses fibres se dirigent vers la commissure labiale. Elles s entrecroisent au niveau du modiolus et se fixent à la face profonde de la peau de la commissure et sur le tiers externe de la lèvre supérieure et inférieure, participant ainsi à la partie externe de l orbiculaire des lèvres. Sa contraction permet la mastication en refoulant les aliments vers l intérieur de la bouche. Il permet aussi de souffler si l orbiculaire est fermé, d où son nom de buccinator, qui veut dire «joueur de trompette» en latin

26 2. LE PANICULE GRAISSEUX SOUS CUTANE La graisse sous-cutanée est présente partout au niveau du visage. Elle est très pauvre au niveau des orifices, donc très pauvre au niveau de la zone centro-faciale. Sa répartition est toutefois légèrement différente suivant les endroits de la zone péribuccale : La lèvre supérieure a encore moins de graisse que la lèvre inférieure. Le tissu graisseux du menton est un petit peu plus riche que celui des lèvres 15. Au niveau du menton le muscle mentonnier est tellement adhérent à la peau que sa contraction donne un aspect peau d orange. Fig. 12 Photo de l Institut Universitaire de la face et du cou de Nice La graisse jugale superficielle s arrête brutalement au niveau des adhérences du sillon naso-génien et du sillon labio-génien. On peut noter sur cette photo : o La pauvreté du tissu adipeux de la lèvre blanche supérieure o L insertion du muscle naso-labial sous le sillon naso-génien o L absence de graisse au niveau du sillon naso-génien o L adhérence de la peau aux fibres musculaires

27 3. LES LIGAMENTS ET LES PLANS FIBREUX Tous les muscles du visage sont intimement liés entre eux par les intrications de leurs adhérences, réalisant ainsi un véritable plan musculaire superficiel ; en cas d espace entre les muscles, il existe un plan musculo-aponévrotique superficiel nommé SMAS. Dans la zone péribuccale, nous décrirons : Le ligament cutanéomandibulaire Le platysma se termine en nappe au niveau de la joue, de la lèvre inférieure et du menton. Ses fibres se croisent déjà entre elles sous le menton, puis se croisent avec le depressor angulari oris, et le depressor labii inferioris, réalisant à ce niveau un véritable plan fibreux. Fig.13 Photo extraite du film «middle face dissection» P. Kestemont ; Génération Esthétique Sa jonction avec le bord externe et postérieur du DAO au niveau de son insertion sur la mandibule forme le ligament cutanéo-mandibulaire latéro-mentonnier, visible sur la photo ci-dessus. C est une attache puissante entre la peau et le périoste. C est le point fixe de l encoche mentonnière qui va favoriser la cassure au niveau de l ovale du visage lors de la ptose de la graisse jugale

28 Le sillon naso-génien Est un plan fibreux qui est constitué : De médial à latéral : o de l insertion du nasalis pars tranversa, o de l insertion du muscle naso-labial o de l insertion de l élévateur de la lèvre supérieure o de l insertion des zygomatiques o des fibres de l orbiculaire des lèvres Les fibres des muscles radiaires s anastomosent avec l orbiculaire des lèvres. Ce plan fibreux adhérent au tissu cutané bloque la ptose jugale et crée ainsi avec l âge l apparition des sillons naso-géniens. Le pli sous mentonnier Transversal, il correspond à une zone d adhérence sous-cutanée au bord basilaire du menton osseux 16. Ce pli sépare la face du cou. Le modiolus Est un noyau fibreux constitué de l anastomose de nombreuses terminaisons des muscles radiaires avec l orbiculaire des lèvres. Ce point fibreux est le siège permanent de forces antagonistes entre les abaisseurs, les élévateurs et le muscle constricteur de l orbiculaire des lèvres

29 4. L INNERVATION L innervation motrice Les muscles peauciers de la zone péribuccale sont sous la dépendance : Du rameau mentonnier du nerf facial (VII paire de nerfs crâniens), issu du nerf facial à la sortie de la parotide : Il chemine à la face externe du masseter sous l aponévrose parotido- massetérine, puis surcroise la veine faciale et se distribue à la face profonde des peauciers et à la face superficielle des muscles profonds, buccinateur et muscle canin 17. Du rameau buccal supérieur qui innerve la lèvre supérieure Fig. 14 Nerf facial au niveau de la face Photo Atlas d anatomie Prométhée L innervation sensitive Est sous la dépendance du trijumeau (V paire de nerf crânien) : -Du V2 par la branche infraorbitaire pour la zone située au-dessus d une horizontale passant par la commissure des lèvres. Il émerge au niveau du foramen sous-orbitaire et descend le long du nez vers la fosse canine (le foramen et la fosse canine seront donc des zones d anesthésie locorégionale). Fig. 15 Photo Atlas d anatomie Prométhée -Du V3 pour la zone située en dessous de l horizontale de la bouche : - par l intermédiaire du rameau mandibulaire qui émerge par le foramen mentonnier (qui sera aussi une zone d anesthésie loco régionale), et - par le nerf de Valentin, branche à destinée cutanée du nerf alvéolaire inférieur (V3 également). Il innerve la peau de la pointe du menton

30 5. LA VASCULARISATION Le réseau artériel Fig. 16 Photo Atlas d anatomie Prométhée Le réseau artériel est sous la dépendance de l artère carotide externe. Elle va donner une première branche : o L artère sous-mentale Puis elle remonte sur la face en croisant le milieu de la branche horizontale de la mandibule, passe sous le modiolus et donne ensuite naissance aux: o Artères labiales supérieures et inférieures Appelées aussi artères coronaires supérieures et inférieures (fig.17). Elles s anastomosent entre elles ainsi qu avec l artère sous-mentale et l artère alvéolaire inférieure. Elles forment ainsi un véritable cercle artériel autour de la bouche

31 Les artères coronaires cheminent à la face postérieure du muscle orbiculaire à la jonction du 1/3 supérieur et du 1/3 moyen du bord libre de la lèvre. Artère coronaire supérieure Pédicules vasculo-nerveux issus du foramen mentonnier. L artère faciale se dirige ensuite en haut et en dedans, en serpentant 19 sous le sillon naso-génien et donne naissance aux : o artères alaires inférieures et supérieures. Elle se poursuit par l artère nasale le long du nez pour se prolonger par l artère angulaire qui s anastomose avec l artère dorsale du nez. Fig. 17 Lionnel Lattes Photos de Génération Esthétique Le réseau veineux Ces deux réseaux, artériels et veineux sont relativement parallèles. On retrouve la veine angulaire, le réseau veineux autour des lèvres qui se draine dans la veine faciale et qui rejoint la jugulaire interne. Fig.18 Photo Atlas d anatomie Prométhée

32 6. LES ZONES A RISQUE DE CETTE ZONE Lésions nerveuses Au niveau du foramen mentonnier, en regard de la 2 prémolaire, se situe l émergence du nerf mentonnier ou rameau mandibulaire. Sa lésion provoque une hypoesthésie de la lèvre inférieure homolatérale, qui peut entraîner à la mastication, des morsures et une incontinence salivaire. 20 Lésions vasculaires o Entraînent un risque de nécrose Par compression vasculaire extrinsèque Par embolisation intra-artérielle Par exemple, à la partie crâniale du sillon naso-génien : Possibilité de comprimer ou de blesser l artère faciale, ce qui pourrait entraîner une nécrose alaire. o Entraînent la formation d hématomes Par blessure artérielle ou veineuse Par exemple, au niveau du foramen mentonnier : Possibilité de blesser l artère ou la veine mentonnière. Au niveau de la lèvre : Possibilité de blesser les artères et veines coronales. Dans le creux mandibulaire au niveau de l insertion du DAO : Possibilité de blesser l artère sub-mentonnière. o Dans les zones à risque, il est recommandé De faire un petit retour avec l aiguille pour vérifier qu une artère n est pas piquée De choisir de préférence la canule pour injecter, ce qui limite les risques vasculaires

33 C) ANATOMIE MORPHOLOGIQUE DES LEVRES Les lèvres occupent une position centrale dans l axe médian et sont situées dans le tiers inférieur de la face. Elles sont formées d une lèvre blanche et d une lèvre rouge: D une lèvre blanche extérieure recouverte de tissu cutané Qui s étend : En crânial entre le vermillon et la base de la columelle En caudal entre le vermillon et le sillon labio mentonnier En latéral entre la commissure des lèvres et le modiolus D une lèvre rouge recouverte de muqueuse Elle-même divisée en 2 parties : o La lèvre rouge postéro-interne, recouverte d une muqueuse dite humide, qui tapisse la lèvre vers la cavité buccale et qui se fond ensuite avec la muqueuse du vestibule. o La lèvre antéro-externe recouverte d une muqueuse dite sèche, qui est la partie visible de la lèvre rouge, ou vermillon. Sa jonction avec la partie cutanée forme le bourrelet cutanéo-muqueux, appelé aussi l ourlet de la lèvre. L ourlet de la lèvre supérieure, à sa jonction avec le philtrum, décrit un «V» que l on appelle l arc de cupidon, et juste au centre de cet arc, dans la lèvre rouge visible, le vermillon peut présenter un tubercule central. Au niveau du vermillon inférieur on peut noter une légère dépression centrale, entourée de deux tubercules latéraux inconstants.le volume et la forme des lèvres sont variables suivant le sexe et l ethnie. Les hommes ont souvent les lèvres plus fines. Fig 18 bis : Photo personnelle

34 D) ANATOMIE DYNAMIQUE La dynamique mandibulaire implique que l orifice buccal puisse s étirer, s ouvrir, se refermer. A son niveau, il existe une balance musculaire qui lui assure une motricité complète et complexe qui permet une multitude de mouvements, de mimiques et d expressions. Ce qui lui permet entre autre, de, sourire, s alimenter, parler, assurer la continence salivaire et exprimer les émotions. Les mouvements : Les différentes structures décrites sont mobiles entre elles. Les plans glissent les uns sur les autres, mobilisés par les muscles du système musculo aponévrotique superficiel (SMAS). Les plans superficiels glissent sur les plans profonds, et la graisse joue le rôle d «amortisseur». L orbiculaire, muscle médian, forme avec la peau un couple très puissant. Il est maintenu en balance par les muscles péribuccaux. Il est constricteur et donc l antagoniste des autres muscles décrits, qui ont tous sur la bouche une action dans un sens centripète. Par exemple, le risorius, muscle spécifique à l homme est l antagoniste direct de l orbiculaire, dans le même plan horizontal. Les muscles radiaires, antagonistes de l orbiculaire, sont aussi antagonistes entre eux : Les abaisseurs sont les antagonistes des élévateurs. Par exemple : Le depressor angulari oris (DAO) est antagoniste direct avec le grand zygomatique au niveau du modiolus. (cf. Fig. 6). Le nasalis transversa est l antagoniste du nasalis pars alaris au niveau de l aile du nez. Au niveau des expressions : Le sourire provoque l ascension globale du visage avec une prédominance de l action des muscles élévateurs et un relâchement du sphincter de la bouche. Par la contraction des zygomatiques, il provoque la contraction de l orbiculaire des yeux. Il existe 3 types de sourires 21 : o Le sourire commissural : le plus fréquent,67%, qui met en jeu les muscles latéraux et élévateurs, le risorius et les zygomatiques. o Le sourire cuspidé : moins fréquent, 31%, qui découvre les dents des incisives aux prémolaires. Donne une zone noire dans l axe des commissures pendant le sourire. Il met en jeu les muscles plus médians, releveurs, comme le muscle canin. Si le maxillaire est haut, il peut donner le sourire gingival (cf. fig. 5) aggravé par une hypertonie du muscle levator labbii alaeque nasi

35 o Le sourire complexe, très rare, 2%, qui met en jeu les muscles élévateurs et abaisseurs, et découvre les dents inférieures. La tristesse provoque l abaissement général du visage avec contraction des abaisseurs et contraction de l orbiculaire des lèvres. E) LES PROPORTIONS ANATOMIQUES DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Elles s inscrivent dans les proportions générales du visage. Elles découlent de l analyse des visages qui nous semblent harmonieux et beaux. Le poète Phocyclide écrivait six siècles avant Jésus Christ : «le beau résulte de la justesse des proportions». L «Harmonie» est une sensation subtile, indéfinissable qui provoque instantanément, au premier coup d œil, dans notre subconscient un certain plaisir. Elle nous fait ressentir certaines choses comme étant magnifiques. Appliquée à l être humain, en un instant, sans aucune analyse consciente, l harmonie vous fait cataloguer telle ou telle personne comme étant «belle» ou non. Impossible d évoquer les proportions harmonieuses d un visage sans parler du : Nombre d or et de sa proportion: L histoire de cette proportion est née à l Antiquité, et aurait probablement son origine chez les Pythagoriciens. A chaque époque, et régulièrement, elle a éveillé la curiosité de mathématiciens, physiciens, théologiens, peintres, musiciens, architectes, biologistes, anatomistes afin de savoir si elle ne serait pas une proportion souvent retrouvée dans la nature, et une clef à la compréhension de ces disciplines, et ainsi au mystère de l Harmonie. En 1509, Fra Pacioli di Borgo publie un livre intitulé «Divina proportione» illustré par Léonard de Vinci. En 1850 Adolf Zeysing (professeur de Philosophie à Leipzig) insiste sur la connotation esthétique du nombre d or : «pour qu un tout partagé en deux parties inégales paraisse beau du point de vue de sa forme, on doit avoir, entre la petite partie et la grande partie, le même rapport qu entre la grande et le tout». Le visage n échapperait pas à cette règle et de là sont nées les proportions actuellement reconnues comme étant harmonieuses. Le nombre d or est une proportion définie en géométrie : deux longueurs sont dites en proportion d or «si et seulement si» le rapport de a/b= (a+b)/a, «a» devant être supérieur à «b»

36 Donc si b=1, alors la résolution de l équation permet d affirmer que a=1,618 o Si la base du nez, au niveau de la columelle est égale à 1, alors la largeur de la bouche doit être égale à o Si la hauteur entre la columelle et la lèvre supérieure est égale à 1, alors la distance lèvre inférieure / pointe du menton est égale à o Si la lèvre rouge supérieure est égale à 1, alors la lèvre rouge inférieure doit être égale à 1,618. o Si la bouche fait de large, alors la distance entre la bouche et l aplomb de la joue fera 1. o Un sourire parfait doit former un pentagone isocèle régulier qui obéit au nombre d or, dont un des sommets se situe à la pointe du nez. Mesures géométriques de la zone buccale et péribuccale Fig. 19 Schéma personnel Elles sont fréquemment utilisées en analyse céphalométrique au niveau de la face et sont issues des canons simplifiés de Léonard de Vinci

37 De face : o Rapports lèvres/visage. La distance du point sous nasal au stomion (centre géométrique de la bouche fermée), doit être égale à la distance du stomion au sillon labio-mentonnier, Cette distance, elle-même égale, à la distance du sillon labio-mentonnier à la pointe du menton. o La commissure labiale est située à mi-distance entre la verticale passant par la pupille et la verticale tangente à la narine. De profil : on devra étudier plusieurs repères : Fig o L angle naso-labial doit être de l ordre de 90 à 105 chez l homme. Pour de nombreux auteurs il existe un dysmorphisme sexuel avec un angle plus ouvert chez les femmes 23, de 105 à 120 qui peut varier d une ethnie à l autre. o La ligne E de Ricketts : si on trace une ligne de la pointe du nez au pogonium (point cutané le plus antérieur de la symphyse mentonnière), o la lèvre inférieure doit se projeter 2 mm en arrière de cette ligne. o La lèvre supérieure doit être située 4 min en arrière de cette ligne. o la ligne S de Steiner : oblique passant du pogonium au milieu de la columelle. o Elle doit s appuyer le long des 2 lèvres et permet de voir si le décalage de la lèvre supérieure sur l inférieure est correct. Ces mesures géométriques seront des repères importants lors de nos actes, mais le charme d une personne ne dépendra pas exclusivement des canons de beauté ainsi décrits

38 PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT

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40 III) PHYSIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT Le vieillissement 25 représente l action du temps sur notre organisme. La détérioration est progressive et de vitesse différente d un individu à l autre, en fonction de facteurs intrinsèques, morphologiques, héréditaires, et de facteurs extrinsèques, habitudes alimentaires, alcool, tabac, exposition solaire, dérèglements hormonaux. Le vieillissement a une répercussion générale: - Biologique - Tissulaire - Morphologique Qui va s exprimer au niveau de toutes les structures: - Osseuses - Adipeuses - Musculaires - Cutanées Avec pour conséquence au niveau du visage: - L'apparition des rides - Une évolution propre à la zone péribuccale 1. Au niveau biologique A) REPERCUSSION GENERALE L ensemble des facteurs endogènes et exogènes augmentent le stress oxydatif et la formation de radicaux libres qui augmentent la dégradation cellulaire. Les systèmes de réparation de l ADN sont moins efficaces. Aucune cellule de l organisme n est épargnée, kératinocytes, fibroblastes, adipocytes, fibrilles musculaires, fibres élastiques. Le renouvellement des cellules diminue et la balance entre formation et dégradation devient négative. Le nombre des fibroblastes diminue de 50 % entre 20 et 80 ans. Le vieillissement va s exprimer au niveau de tous les tissus. 2. Au niveau tissulaire Il provoque : L atrophie musculaire L atrophie graisseuse, La perte d élasticité des tissus qui a pour conséquences le relâchement cutané, graisseux, musculaire, et la ptose

41 3. Au niveau morphologique Toutes ces atrophies détruisent les galbes et la plénitude du visage qui évoquent la jeunesse. La couverture cutanée devient trop vaste par rapport au contenu et se plisse donnant des rides profondes aggravées par les rides d expression et se ptose. Au niveau de la bouche, on note un amincissement avec un effacement du vermillon. Le vieillissement entraîne ainsi la transformation de l aspect rond du visage du bébé en un aspect rectangulaire, qui va de plus, présenter des lignes brisées, où les angles se font de plus en plus aigus, donnant un aspect «gothique», celui du vieillard 26. B) REPERCUSSION SUR LES STRUCTURES ANATOMIQUES Toutes les structures anatomiques vont vieillir : 1. Les structures osseuses Le maxillaire et la mandibule vont perdre du volume osseux de par la diminution des fonctions manducatrices consécutive à la perte dentaire et à l hypo-fonction musculaire 27. Le maxillaire s affine surtout en regard des alvéoles dentaires et d autant plus s il manque des dents. o La résorption alvéolo-dentaire qui en résulte : - diminue l appui rétro-labial, - provoque la perte de l obliquité vers l avant de la lèvre, qui devient moins soutenue, plus verticale, et donne une impression d allongement de la distance nez/bouche. De ce fait, la proportion du bas du visage change, la bouche n est plus au 1/3 supérieur de la hauteur nez/ pointe du menton, mais à la moitié. La lèvre supérieure s alourdit. o La fonte osseuse du maxillaire se fait aussi au niveau de l épine nasale, provoquant une impression d enroulement de la face, l aspect invaginé de la lèvre supérieure, et une impression de chute de la pointe du nez aggravée par la contraction du depressor septi 28. o La fonte globale du maxillaire donne une impression générale de pro génie

42 La mandibule s affine au niveau des alvéoles dentaires ainsi qu au niveau du trou mentonnier et de la fosse mandibulaire. De profil, elle se rétracte, donnant une impression de rétrognathie, ce qui aggrave les plis d amertume. Fig 21 Photo extraite du film «triangle d amertume» sur GE 29 montrant les zones d amincissement du maxillaire et de la mandibule 2. Le tissu adipeux Le frottement des muscles les uns sur les autres fait vieillir et fondre la graisse du visage qui s interpose normalement entre les peauciers. Certaines zones seront encore plus touchées par le phénomène car déjà naturellement moins riches en graisse, comme la graisse péribuccale. L atrophie est plus importante pour la lèvre inférieure que pour la lèvre supérieure ce qui favorise l aspect tombant de la commissure labiale. La graisse péri-nasale S atrophie avec l âge sous l action des muscles depressor septi et levator labbii alaeque nasi. Cela entraîne un creusement de la partie crâniale du sillon naso-génien et la ptose de la pointe du nez par fermeture de l angle naso-labial

43 La graisse péribuccale Fig. 22 Photo de l Institut Universitaire de la Face et du Cou La graisse péribuccale disparaît petit à petit sur toute la zone, comme on peut le voir sur la photo ci-dessus, et en particulier : o En regard du foramen mentonnier au niveau des émergences des racines nerveuses, où elle disparaît totalement. o Au niveau des zones de frottements du depressor angulari oris. A cet endroit, la graisse commence à perdre son volume dès l âge de 25 ans. 30 Les muscles abaisseurs chassent la graisse sous commissurale, créant le pli d amertume ou marionnette lines, et accentuent le creux de la fossette mandibulaire. Il est impossible de dissocier le vieillissement centro-facial du reste du visage car la face est divisée en 3 zones verticales dont l évolution dans le temps est différente. La zone latéro-faciale pré-auriculaire est le siège de nombreuses attaches ligamentaires cutanéo-zygomatique et parotido-massetérine. Elle est donc assez fixe et peu sensible au vieillissement

44 La zone centro-faciale représentée par la zone péribuccale et péri-nasale, est relativement fixe aussi. Par contre la zone jugale, entre les deux précédentes zones n a pas de point d attache et ptose. La graisse malaire superficielle glisse vers le bas, entraînant avec elle tous les tissus sous-jacents ; elle est bloquée dans sa ptose par les adhérences de la zone centrofaciale, ce qui favorise la survenue de tous les sillons qui entourent cette zone : o Le sillon naso-génien au-dessus de l horizontale de la bouche, o Les plis d amertume en dessous de cette même horizontale, o Les plis jugo-mentonnier dans le prolongement des plis d amertume, o L encoche mentonnière au niveau de la ligne de l ovale du visage. 3. Le tissu musculaire Les muscles s affinent, perdent du volume, perdent des fibres musculaires et de la tonicité. Ils sont entraînés dans la ptose des masses adipeuses. Pour lutter contre cette ptose, ils se contractent, le tonus musculaire de base augmente et provoque l apparition des rides d expression. L orbiculaire des lèvres, pour lutter contre la ptose se contracte, et entraîne l apparition des petites rides perpendiculaires à son axe, tout autour de la bouche, les rides du plissé soleil. Le risorius, par l augmentation du tonus de base, pour lutter contre son antagoniste direct, l orbiculaire des lèvres, provoque les petites rides verticales des joues. La lèvre inférieure, pour permettre la continence salivaire se contracte, et tire sur la lèvre supérieure, emmenant la commissure vers le bas et donnant l impression que la lèvre supérieure s allonge La lutte entre les élévateurs et les abaisseurs au niveau de la commissure continue. Les abaisseurs, plus puissants, gagnent la partie et l attirent vers le bas

45 4. Le tissu cutané Le vieillissement donne à la peau cet aspect déshydraté, ridé, tâché, avec apparition de télangiectasies, de kératoses. Le teint est moins uniforme, la peau est moins éclatante, terne. La classification de Glodau 32 définit plusieurs stades du vieillissement de la zone péribuccale : GROUPE CLASSIFI- CATION AGE TYPIQUE DESCRIPTION DES LEVRES CARACTERISTIQUES DE LA PEAU I LEGER 20/30 Pas de rides, ou minimes de la lèvre supérieure II MODEREE 30/40 Rides verticales légères à modérées. Début d atrophie de la lèvre. Sillons labio- mentonnier apparaît III AVANCEE 50/60 Rides de la lèvre supérieure + ou- marquées. Atrophie du vermillon. Affaissement des commissures. Sillons naso- géniens et labio-mentonnier nets IV SEVERE 60/70 Rides verticales profondes des lèvres. Atrophie du vermillon + Sillons labio-mentonniers++ et naso-géniens++ Ptose ++ Pas de kératose sur la peau. Maquillage inutile. Kératose actinique précoce. Augmentation des tâches. Kératose visible. Télangiectasies. Rides visibles en permanence. Kératose actinique. Rides profondes, Cancers de la peau peuvent apparaître. La peau est le siège du vieillissement naturel ou chronodermie : o Le derme superficiel s atrophie o La quantité d acide hyaluronique diminue o Provoquant une perte de l hydratation locale. o Les fibroblastes, dont la multiplication cellulaire diminue, fabriquent moins de fibres de collagène et moins de fibres élastiques. o Il en résulte l élastose sénile, secondaire à la raréfaction et à la désorganisation des fibres élastiques. La chronodermie est aggravée par l héliodermie, liée à l exposition solaire : o L épiderme s affine, o La couche cornée s épaissit, o La peau paraît plus sèche, plus flasque, o Se recouvre de tâches pigmentaires

46 Les UVA (98% des UV), présents toute l année, et qui passent même au travers des vitres, pénètrent dans le derme moyen et sont responsables de la production de radicaux libres. Les UVB responsables de l érythème lors des «coups de soleil» provoquent des dégâts sur l ADN. 33 Photos de deux sœurs jumelles qui ont eu une exposition différente au soleil durant leur vie : Fig.23 Source photo : Esthétique-Cosmétique Biologie Edition Masson Le tabac, l alcool, accélèrent le vieillissement. Au niveau des structures anatomiques, le vieillissement de la zone péribuccale sera surtout un vieillissement de type squelettique et musculaire. C) CONSEQUENCE : LA FORMATION DES RIDES La formation des rides sera plus rapide et plus marquée chez des gens maigres. Chez les personnes dont l IMC est élevé, le tissu adipeux a des «réserves» et protège de l apparition précoce des rides. On distingue : o les rides superficielles o les rides d expression o les rides de froissement o les rides des plis Les rides superficielles : Sont le résultat de l élastose sénile, aggravées par l héliodermie. La couverture cutanée est trop ample, a perdu son élasticité et forme des plis épidermiques. Les rides profondes, les rides d expression

47 Sont secondaires à la réaction musculaire qui de par l étirement lié à la ptose, répond par une hyper contraction. L hypertonie musculaire attire avec elle la peau, puisque ces muscles sont des peauciers, et donc provoque des rides perpendiculaires à l axe des fibres musculaires ; par exemple, les petites rides verticales des joues à l extérieur des sillons naso-géniens sont liées à la contraction réflexe du risorius ; elles sont perpendiculaires à l axe de ses fibres. Les rides de «froissement» Sont secondaires à des appuis répétés, comme par exemple l appui dans le sommeil sur une joue favorisera la survenue de rides, car le tissu cutané sous-jacent ayant perdu son élasticité, se «froisse». Les rides des plis Sont liées à la ptose généralisée des graisses et des muscles. Ce sont des rides de glissement ; par exemple, le sillon naso-génien est une ride de glissement des tissus jugaux sur l orbiculaire des lèvres ; il est lié à la ptose jugale. Cette ptose provoque aussi les plis d amertume, et au niveau de l ovale du visage, le pli jugo-mentonnier. D) EVOLUTION GENERALE DE LA ZONE BUCCALE ET PERIBUCCALE Fig. 24 Source : Esthétique Tome 1 Ed. Vigot 34 Au niveau du visage, les zones péri-auriculaires, zygomatiques, ainsi que les zones de l axe médian sont fixes. Avec l âge, le relâchement des ligaments suspenseurs entre le SMAS et la région parotido-massetérine participe avec la déclivité, à la ptose des tissus mous des régions jugales vers le bas et vers l avant 35. La ptose est d autant plus facile qu il n existe pas de soutien en profondeur de la zone jugale, de par la présence, à son niveau, de la cavité buccale. Les tissus mous viennent s accumuler