Les lymphomes malins

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1 Les lymphomes malins P.-Y. Lovey Dr S. Anchisi, Médecin-adjoint,, Département D Valaisan d Oncologie, d Hôpital de Sion Dr M. Stalder,, MédecinM decin-chef, chef, Unité d Hématologie, Consilia,, Sion Dr R. Zenhäusern usern, Médecin-adjoint, Département Valaisan d Oncologie, d Spitalzentrum Oberwallis

2 Lymphomes malins Epidémiologie Classification Présentation clinique Diagnostic Staging Lymphomes indolents

3 Épidémiologie des lymphomes Augmentation de l incidence depuis 20 ans 3 5 % par an Incidence en Suisse 14.1/ /an chez la femme 18.3/ /an chez l homme 2.4 % des affections malignes Age médian 62 ans

4 Incidence des lymphomes 60,000 Estimated Annual Incidence 45,000 30,000 15,000 ~4% compound annual increase in incidence Year ~ nouveaux cas par an aux Etats-Unis* ~ 1300 nouveaux cas par an en Suisse** (~550 indolents, ~700 aggressifs) Augmentation annuelle ~4% * Adapted from Greenlee et al. CA Cancer J Clin. 2001;51:15. ** Association of Swiss cancer Registries, ASRT, VSKR. Updated statistics 2003 (

5 Incidence et âge Incidence (/ 100'000) âge

6 Épidémiologie des lymphomes Il n y n y a pas de FR important connu Rôles de l environnementl Pesticides, industrie chimique et pétrolip trolières? res? Rôle marginal mais bien identifié de certaines infections Helicobacter pylori et LNH MALT HCV et immunocytome HTLV1 et Lymphome/leucémie mie T EBV et LNH Burkitt (en association avec le paludisme) EBV et lymphomes de haut grade post-transplantation transplantation HHV-8 8 et LNH primaire des épanchements Immunodéficiences acquises ou héréditairesh Maladies autoimmunes

7 Classification des lymphomes Il existe une grande hétérogénité parmi les lymphomes et de nombreux sous-types Au moins 6 classifications différentes ont existé : Rappaport, Kiel, Working Formulation, REAL En 2006: Une seule classification OMS Les sous-types des lymphomes sont des entités uniques définies sur la base de critères morphologiques, cliniques, immunologiques et de génetique moléculaire OMS reconnaît 3 grands types de tumeurs: Lymphomes B Lymphomes T Lymphome de Hodgkin

8 Lymphomes Lymphomes àcellules B 85% Lymphomes non hodgkiniens Lymphomes de Hodgkin Lymphomes àcellules T 15%

9 Classification OMS : Lymphomes B Tumeurs développées à partir de précurseurs B Lymphome/leucémie lymphoblastique B Lymphomes indolents Lymphomes agressifs Tumeurs développées à partir des lymphocytes périphériques B Leucémie lymphoide chronique / Lymphome lymphocytique Leucémie prolymphocytaire Lymphome lymphoplasmocytaire (Immunocytome) Leucémie àtricholeucocytes Lymphome de la zone marginale de type MALT Lymphome splénique de la zone marginale Lymphome ganglionnaire de la zone marginale Lymphome folliculaire Grade I, II Lymphome des cellules du manteau Plasmocytome/myélome multiple Lymphome diffus à grandes cellules B Lymphome B médiastinal Lymphome de Burkitt

10 Classification OMS : Lymphomes T Tumeurs développéeses à partir de précurseurs T Lymphome/leuc leucémie lymphoblastique T Tumeurs développéeses à partir des lymphocytes périphériquesriques T Leucémie lymphatique chronique à cellules T Leucémie prolymphocytaire à cellules T Lymphome/leuc leucémie de l adulte à cellules T Lymphome à cellules T hépatosplenique Mycosis fongoide / Syndrome de Sézary Lymphome à grandes cellules anaplasique cutané Lymphome à cellules T périphériquesriques non specifié Lymphome angio-immunoblastique immunoblastique à cellules T Lymphome à grandes cellules anaplasique

11 Lymphome de Hodgkin Classification OMS Lymphome de Hodgkin classique Sclérose nodulaire (60-65%) Cellularité mixte (25%) Déplétion lymphocytaire (1%) LH classiqueriche en lymphocytes (3-5%) Paragranulome nodulaire Prédominance lymphocytaire nodulaire (3-5%)

12 Fréquence des différents types de lymphome

13 Présentation clinique Adénopathies indolores: Les ganglions sont souvent de taille fluctuante Rare: hydronéphrose, neuro-compression Hépatomégalie et/ou splénomégalie Symptômes généraux: Amaigrissement (perte de poids > 10% durant les 6 derniers mois), fièvre > 38 0 C, sudations nocturnes abondantes Lymphocytose

14 Diagnostic différentiel d une d adénopathie Localisée (territoire de drainage) - généralisée (maladie systémique) ADP = ganglion de > 1cm de grand axe Dure élastique fluctuante Indolore sensible Fixée mobile Anamnèse Symptômes associés Exposition : Médicaments M Infections Toxiques Examen de laboratoire (en particulier FSC ) Arguments pour une origine tumorale: Age > 40 ans, ADP dure ou élastique, indolore et > 2cm, sus-claviculaire claviculaire, association à une splénom nomégalie (MNI également)

15 Présentation clinique Splénomégalie Lymphocytose Lymphome splénique 100 % Leucémie àtricholeucocytes % Lymphome du manteau 30-60% LLC 25-50% Immunocytome 25-50% LLC 100% Lymphome splénique 100% L. du manteau 20-50% Immunocytome 25% L. zone marginale 10%

16 Bilan diagnostique Diagnostic (Type de lymphome) -Biopsie - Immunohistochimie - Immunophénotypisation -Diagnostic moléculaire Standard Staging (Stade d extension) -Scanner thoraco-abdominal -Biopsie de moelle osseuse -Ponction du foie si indication -Ponction lombaire si indication

17 Diagnostique positif = biopsie Une cyto-ponction est parfois suffisante Un diagnostic précis du type de lymphome nécessite en principe une biopsie Le prélèvement doit être envoyé au moins en partie à l état frais pour permettre une analyse complète (immunohistochimie( immunohistochimie,, PCR, FISH ). Avertir le laboratoire est souhaitable

18 Le diagnostic repose sur : - Matériel adéquat - Analyse histopathologique en H.E. - Immunomarquage - Biologie moléculaire tissulaire immunophénotypisation notypisation des cellules mononucléé éées (sang, moelle, liquide) tissu cellules (sang, moelle, liquide)

19 Anomalies cytogénétiques Lymphome Translocation Oncogène ne L. folliculaire t (14;18) 80-90% BCL2 L. de Burkittt t t (8;14) 80% c-myc L. du manteau t (11;14) 70% BCL1/cyclin D1 Immunocytome t (9;14) 50% PAX5 MALT t (11;18) 50% API2/MLT L. à cellules T t (2;5) 60% ALK

20 Bilan à effectuer lors d un d LNH Pour clarifier l extension l (stade) Pour définir d le groupe à risque (facteurs pronostiques) Pour définir d le traitement approprié

21 Détermination du stade Examen clinique précis (dessin et mesures des ADP périphp riphériques) riques) CT scan thoraco-abdomino abdomino-pelvien PBM OGD (MALT), autres endoscopies A discuter Ponction lombaire PET-scann Scintigraphie osseuse Ponction autre (PBF, )

22 Lymphomes : stades (Ann Arbor 1971) Stade I : maladie limitée à une seule région r ganglionnaire (une ou plusieurs adénopathies) Stade II : maladie étendue à 2 ou plusieurs régions r ganglionnaires d'un même côté du diaphragme Stade III : maladie étendue aux chaînes ganglionnaires de part et d'autre du diaphragme, pouvant s'accompagner d'une atteinte splénique Stade IV : maladie associée à une atteinte spécifique extraganglionnaire,, le plus souvent au niveau du poumon, du foie, ou des os Une atteinte extra-ganglionnaire au contact d'une atteinte ganglionnaire ne fait pas classer la maladie en stade IV mais fait ajouter la lettre E au stade concerné Symptômes B : fièvre>38, sudations profuses, perte de poids >10% en 6 mois

23 Classification OMS : Lymphomes B Tumeurs développées à partir de précurseurs B Lymphome/leucémie lymphoblastique B Lymphomes indolents Lymphomes agressifs Tumeurs développées à partir des lymphocytes périphériques B Leucémie lymphoide chronique / Lymphome lymphocytique Leucémie prolymphocytaire Lymphome lymphoplasmocytaire (Immunocytome) Leucémie àtricholeucocytes Lymphome de la zone marginale de type MALT Lymphome splénique de la zone marginale Lymphome ganglionnaire de la zone marginale Lymphome folliculaire Grade I, II Lymphome des cellules du manteau Plasmocytome/myélome multiple Lymphome diffus à grandes cellules B Lymphom B médiastinal Lymphome de Burkitt

24 Lymphomes indolents LLC / LPL L. lymphoplasmocytaire L. à tricholeucocyte L. de la zone marginale L. folliculaire (G1,2) Hétérogénéité Evolution chronique Age médiane a. Aucune thérapie curative Survie médiane 7-15 a. Rémission spontanée 20% Transformation histologique

25 Epidémiologie Clinique 5/ /an % des LNH 70 % des LNH indolents Age médian m 59 ans >80 % stade III et IV LNH folliculaire Immunophénotypisation notypisation CD20+, CD10+ // CD5- Cytogénétique tique t (14;18) Bcl-2 2 (inhibition de l apoptosel apoptose) Follicule sans zone du manteau bien définie

26 Lymphome folliculaire : survie globale

27 Détermination des facteurs pronostiques LNH folliculaires Solal C et al. Blood 2004;104:1258

28 LNH folliculaires : courbes de survie selon Age et FLIPI < 60 ans > 60 ans

29 Stades I-II I II Options thérapeutiques Radiothérapie ou observation Stades III-IV IV Observation ou chimiothérapie (+( anticorps monoclonaux) Récidives Chimiothérapie + anticorps monoclonaux (maintenance) + intensification Transformation en haut grade Chimio + anticorps monoclonaux + intensification

30 Charge tumorale élevée e motivant l instauration d une d chimio (GELF) Masse > 7 cm > 3 ADP de > 3 cm Syndrome compressif Épanchements Symptômes B Splénom nomégalie en dessous de l ombilicl Phase leucémique Cytopénie Doxorubicin-containing regimen with or without interferon alfa-2b for advanced follicular lymphomas: final analysis of survival and toxicity in the Groupe d'etude des Lymphomes Folliculaires 86 TrialP Solal-Celigny et al. JCO Jul :

31 LNH folliculaire stades I et II radiothérapie rapie ou observation Survie à 10 ans %, survie médiane ans Environ 20 % transformation en LNH de haut degré de malignité Environ 50 % pas de traitement nécessaire durant le suivi

32 Diminution des durées de rémission r successives lors de chimiothérapies pour LNH folliculaires

33 Transformation en lymphomes non hodgkiniens de haut degré de malignité Lymphome type LLC 15% en lymphome diffus à grandes cellules «syndrome de Richter» classique Lymphomes folliculaires 22 % à 5 ans 31 % à 10 ans (plateau après s 6 ans) 40 % à 70 % lorsque le lymphome progresse Facteurs de risque : b2-microglobuline élevée, e, non obtention d une d réponse r complète Survie médiane m (SM) 7 mois (2,5 à 12) Sauf si : réponse r complète au ttt avec anthracyclines,, LDH normales, stade I-III, I III, pas de symptômes B (SM 42 mois) Responsable de 44 % des décèsd Rare transformation en Hodgkin Toujours refaire une biopsie des masses progressant le plus rapidement!!!

34 Amélioration de la survie avec les nouveaux régimes thérapeutiques N=580 patients avec des FL stade IV traités au MD Anderson de 1972 à 2002 dans 5 études consécutives Apparition d un plateau de la survie sans échec après 8-10 ans : possibilité de guérison?

35 Rôle du rituximab (Ac anti-cd20) Markus r. et al. (Solal- Celigny) Blood 2005;105:1417

36 Histoire clinique 1ère 1 partie , , lymphome folliculaire traité par 10 cycles de Leukeran per os pour un stade IVA , rechute avec pancytopénie nie traitée e par 2 cycles CHOP et 4 cycles de Fludarabine, Mitoxantrone , , nouvelle progression traitée e par 5 cycles de Fludarabine, Mitoxantrone et Dexaméthasone , , 3ème 3 rechute traitée e par 4 cycles de chimiothérapie par Etoposide, Ifosfamide, Uromitexan et Mabthera

37 Histoire clinique suite Nouvelle progression en avril 2004 motivant une biopsie ganglionnaire axillaire gauche démontrant d la montrant la transformation en lymphome high grade diffus à grandes cellules B de stade IIIa 4 cycles de R-DHAPE R avec réponse r complète (dexamethasone( dexamethasone, Etoposide, Cytarabine, Cisplatine et Rituximab) Mini-allogreffe en oct avec cellules souches périphp riphériques riques T-déplétées apparentées es HLA identiques Complications: anémie hémolytique h à Coombs +, virémie à CMV Nouvelle progression en mai Radiothérapie sur les masses ganglionnaires rétropéritonéales Immunothérapie adoptive

38 Leucémie lymphatique chronique / lymphome type LLC (Environ % des lymphomes indolents) Mode de présentation : - lymphocytose - ganglions - rate - hypogammaglobulinémie mie Anomalies caryotypiques à valeur pronostique : délétion 13q14 longue survie trisomie 12 maladie agressive délétion 11q mauvais pronostic Mutation de la région r variable du gène g des chaînes lourdes (VH Ig) ) : meilleur pronostic que non muté

39 Lymphome lymphoplasmocytaire / maladie de Waldenström Environ 1-3 % des lymphomes indolents Mode de présentation : - paraprotéine monoclonale - atteinte médullairem

40 Lymphome de la zone marginale de la rate Environ 1-2 % des lymphomes indolents Mode de présentation : - splénom nomégalie - lymphocytose (lymphocytes villeux)

41 Lymphome de la zone marginale extranodale / lymphome des tissus lymphoïdes associés aux muqueuses (MALT) Environ % des lymphomes indolents 50 % des lymphomes de l'estomac Rôle de inflammation chronique, stimulation chronique par H. pylori de lymphocytes T spécifiques MALT glandes lacrymales et Chlamydia psittaci Tractus gastro-intestinal, poumon, glandes lacrymales,

42 Leucémie à tricholeucocytes Environ 4 % des lymphomes indolents Mode de présentation : - splénom nomégalie - pancytopénie nie - leucocytes (lymphocytes) chevelus Atteinte prédominante moelle et rate

43 Lymphomes indolents Lymphocytose

44 Lymphocytose syndrome lymphoprolifératif ratif Peut être découverte par une formule sanguine réalisée : En raison de symptômes associés au lymphome (asthénie, adénopathies, symptômes constitutionnels, splénomégalie) Chez un patient asymptomatique au cours d un bilan de santé ou dans le cadre d une pathologie sans lien L évaluation ne doit pas être purement quantitative L examen des leucocytes circulants permet d orienter la stratégie des examens complémentaires, dès l examen initial

45 Lymphocytose Chez l adulte, les lymphocytes représentent une souspopulation de % des leucocytes (1-4 G/L en valeur absolue) Dans le sang périphérique, les lymphocytes T sont nettement majoritaires (70 %) par rapport aux lymphocytes B (10-15 %) et aux cellules NK Lymphocytose relative : > 50 % des leucocytes Lymphocytose absolue : > 4 G/L (> 7 G/L chez l enfant)

46 Lymphocytose absolue Chez l enfant, elle constitue le plus souvent un processus réactionnel (coqueluche, syndrome mononucléosique) Chez l adulte, les formes réactionnelles sont rares et il faut envisager d emblée la possibilité d un syndrome lymphoprolifératif, surtout si la lymphocytose persiste depuis des semaines ou des mois

47 Lymphocytose absolue

48 Etape initiale : examen du frottis sanguin Permet d évaluer la morphologie des lymphocytes : Lymphocytes normaux : mélange de petits lymphocytes (8-10 µ de diamètre, rapport N/C > 0,9, chromatine dense, cytoplasme faiblement basophile), de lymphocytes un peu plus grands (jusqu à 15 µ de diamètre, rapport N/C = 0,6-0,8, chromatine dense, cytoplasme plus abondant) et de grands lymphocytes granuleux (LGL) Lymphocytose réactionnelle liée à une expansion des T cytotoxiques (lymphocytes stimulés) : lymphocytes de plus grand diamètre, avec noyau parfois lobulé et excentré, cytoplasme vacuolé et indentation de la membrane cellulaire entre les hématies avoisinantes Lymphoblastes : taille variable, rapport N/C élevé, chromatine fine, présence de nucléoles, cytoplasme + abondant, parfois vacuolé Syndrome lymphoprolifératif : suspecté particulièrement en cas de lymphocytose élevée et persistante, aspect monomorphe

49 Frottis normal

50 T-LGL

51 Lymphocytes activés (mononucléose ose infectieuse)

52 Tricholeucocytes

53 Lymphome splénique avec lymphocytes villeux

54 Lymphome folliculaire

55 Lymphome lympho- plasmocytaire

56 Lymphome du manteau

57 Leucémie lymphatique chronique

58 Leucémie prolymphocytaire

59 Lymphome diffus à grandes cellules B en phase leucémique

60 Diagnostic différentiel des lymphocytoses périphp riphériques riques tumorales

61 Examen du frottis sanguin : Lymphocytose réactionnelle r ou primaire? Paramètres : - Compte de lymphocytes - Durée e de la lymphocytose - Age du patient - Eléments cliniques (anamnèse, status) - Aspects morphologiques - Atteinte des autres lignées Attitude : - Recherche d éd étiologie (virale?) et surveillance de l él évolution si origine réactionnelle r suspectée - Cytométrie trie de flux si suspicion de SLP

62 Cytométrie de flux Permet d analyser l expression d antigènes cellulaires marqués par des anticorps monoclonaux fluorescents

63 Cette analyse et la connaissance des combinaisons d expression antigénique normales et pathologiques, apportent des informations essentielles dans : -diagnostic -pronostic -traitement leucémies et lymphomes

64 Cytométrie de flux Diagnostic Classification OMS 2001 basée sur résultats : -analyses morphologiques - analyses de l immunophénotypisation -examens cytogénétiques -examens moléculaires Pronostic -Renseignements sur le pronostic -Evolution après traitement (suivi de la maladie résiduelle) Traitement Rôle dans les choix thérapeutiques pour l'utilisation de certains anticorps monoclonaux: -rituximab (anticorps anti-cd20) -alemtuzumab (anticorps anti-cd52) -gemtuzumab (anticorps anti-cd33) Quantification des cellules CD34+ lors de récolte de cellules souches hématopoïétiques périphériques ou médullaires

65 Cytométrie de flux : aspects techniques La lumière monochromatique d un laser permet d'exciter les cellules préalablement marquées avec des anticorps monoclonaux porteurs d'un fluorochrome Analyse : -caractéristiques morphologiques -fluorescence d'une suspension cellulaire L'intensité de la fluorescence donne des informations sur la densité antigénique à la surface des cellules. L'emploi de plusieurs fluorochromes, chacun pouvant être excité avec la même longueur d'onde mais émettant à des longueurs d'onde différentes, permet de mesurer plusieurs propriétés cellulaires simultanément.

66 Les cellules en suspension marquée avec plusieurs fluorochromes défilent individuellement à travers la lumière d un rayon laser. Selon l angle de dispersion lumineuse, les détecteurs analysent la taille des cellules (Forward-angle scatter FSC) et leur granularité (Side-angle light scatter SSC). Lorsque le fluorochrome excité retourne à l état de repos, il émet de la lumière à une longueur d'onde spécifique. Chaque signal est capté sur différents photomultiplicateurs grâce à un jeu d'optiques, de miroirs et de filtres et analysé par ordinateur.

67 Distinction entre les différentes populations de cellules mononuclées

68 Cytométrie de flux Echantillons : -sang périphérique -aspiration médullaire -suspension de cellules ganglionnaires ou spléniques -LCR -liquide pleural ou d ascite

69 Cytométrie de flux Utilité diagnostique dans les lymphomes Appartenance à une lignée cellulaire La plupart des marqueurs (CD) sont associés à une ou plusieurs lignées cellulaires. Certains anticorps monoclonaux sont plus spécifiques, comme CD20 et le CD79a de la lignée lymphocytaire B et le CD3 de la lignée lymphocytaire T. Degré de différenciation : au cours de l'hématopoïèse normale, les précurseurs acquièrent ou perdent l'expression d'une combinaison d'antigènes (CD) en relation avec les différents stades de maturation et leur différenciation le long des diverses lignées hématopoïétiques. Les cellules les plus immatures coexpriment les marqueurs CD34, HLA-DR ou la désoxyribonucléotidyl-transférase terminale (TdT), alors que les cellules différenciées perdent l'expression de ces marqueurs

70 Cytométrie trie de flux Utilité diagnostique dans les lymphomes Lymphomes B Les lymphomes malins résultent d'une expansion monoclonale de lymphocytes. Le sang périphérique contient normalement environ deux fois plus de lymphocytes B kappa positifs que de lymphocytes B lambda positifs. L'expression prédominante de l'une des chaînes légères à la surface des lymphocytes (très forte augmentation ou diminution du rapport kappa/lambda) est le témoin de l'expansion d'une population lymphocytaire B monoclonale Les cellules lymphomateuses B expriment fréquemment à leur surface des antigènes (CD) n'appartenant pas à leur lignée cellulaire ou des marqueurs n'appartenant pas à leur stade de différenciation. C'est, par exemple, le cas de la coexpression du marqueur lymphocytaire T CD5 dans la leucémie lymphoïde chronique (LLC). Cette combinaison particulière d'antigènes et l'intensité d'expression de certains marqueurs permettent d'établir un diagnostic précis, expliquant le rôle central que tient la CF dans la classification des lymphomes B

71 Population polyclonale avec rapport kappa/lambda normal Population monoclonale B kappa

72 Principaux antigènes utilisés dans le diagnostic hématologique

73 Immunophénotypes des syndromes lymphoprolifératifs B

74 Cas clinique MJL 67 ans Bilan initial d un lymphome de type LLC diagnostiqué par biopsie ganglionnaire cervicale Leucocytes 15.1 G/L, lymphocytes 72,5 % (10,9 G/L)

75 LLC MJL 1939

76 LLC MJL 1939

77 LLC MJL 1939 CD23/CD5/CD19

78 Immunophénotypes des syndromes lymphoprolifératifs B

79 LLC MJL 1939 Kappa/Lambda/CD19

80 Cas clinique BM 79 ans Lymphocytose, importante splénomégalie et adénopathies rétropéritonéales Leucocytes 24.7 G/L, lymphocytes 77 % (19 G/L)

81 Lymphome du manteau BM 1927

82 Lymphome du manteau BM 1927

83 Lymphome du manteau BM 1927 CD23/CD5/CD19

84 Immunophénotypes des syndromes lymphoprolifératifs B

85 Lymphome du manteau BM 1927 Kappa/Lambda/CD19

86 Lymphome du manteau BM 1927 Cyclin D1

87 LYMPHOMES INDOLENTS : AUTRES FORMES DE PRESENTATION

88 Patient de 61 ans, en bonne santé habituelle, HTA traitée 2000 VS 10 mm/heure 2006 VS 91 mm/heure CRP < 8 mg/l Hb 134 g/l, leucocytes 9.9 G/L, répartition r sp Thrombocytes 327 G/L Examen clinique sp

89 Immunofixation sérique

90 Bilan - Aspiration moelle avec biopsie médullairem - Immunophénotypisation notypisation moelle - CT-scan thorax et abdomen sp

91 Lymphome lymphoplasmocytaire - SR 1944

92 Lymphome lymphoplasmocytaire - SR 1944

93 Lymphome lymphoplasmocytaire -SR CD23/CD5/CD19

94 Lymphome lymphoplasmocytaire - SR Kappa/Lambda/CD19

95 Lymphome lymphoplasmocytaire - SR IgM de surface

96 Diagnostic Lymphome malin lymphoplasmocytaire IgM Kappa (maladie de Waldenström)

97 Paraprotéinémie monoclonale - Y penser comme cause d'augmentation de la VS - Notamment si discordance VS - CRP - Analyse diagnostique : immunofixation sériques - Parfois chaîne légère l seule : immunofixation urines - Chaînes légères l libres sériquess

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101 Gammapathie monoclonale et symptômes - Hyperviscosité Incidence la plus élevée e avec IgM, puis IgA, plus rare IgG, en général, g si viscosité > 4.0 CP par rapport au sérum s normal, symptômes : SNC, reins, poumon, saignements

102 Gammapathie monoclonale et symptômes (suite) - Neuropathie - Cryoglobulinémie - Coagulopathie IgM à activité antimyéline Raynaud Interférence rence avec facteurs coagulation, plaquettes, fibrine Caractéristique ristique du myélome, des lymphomes lymphoplasmocytaires (en particulier de la maladie de Waldenström) mais peut être présente dans d'autres lymphomes indolents (LLC, lymphome B de la zone marginale)

103 Modifications hématologiques Cytopénie sur infiltration médullairem Cytopénie sur mécanisme m auto-immun - Anémie hémolytique h auto-immune - Thrombopénie auto-immune - Neutropénie auto-immune