DR PIGNOLET AUDREY LABORATOIRE DE SAINT-BENOIT- PSE

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1 DR PIGNOLET AUDREY LABORATOIRE DE SAINT-BENOIT- PSE

2 GENERALITES SUR LES PLATHELMINTHES PLATHELMINTHES : PLATYS = PLAT HELMINS = VERS TRIPLOBLASTIQUES : 3 véritables feuillets cellulaires : l ectoderme / le mésoderme/ l endoderme ACŒLOMATES : le mésoderme donne un tissu épais. Principales classes : Turbellariés (planaires) Cestodes Trématodes

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4 GENERALITES SUR LES PLATHELMINTHES Les plathelminthes sont les triploblastiques les plus primitifs. Ils présentent un aplatissement dorso-ventral. Le corps est organisé en deux territoires différents : -La région céphalique, antérieure (fonctions sensorielles). -La région postérieure, caudale. Il n y a pas d appareil circulatoire vrai : donc, pas de sang. Il existe toutefois un liquide présent dans l espace du parenchyme (l hémolymphe).

5 GENERALITES SUR LES PLATHELMINTHES L appareil respiratoire est absent : les échanges gazeux s effectuent { travers le tégument de l animal, ou bien, il n y a pas d échange gazeux. Les cestodes vivent dans l intestin des vertébrés et ont un métabolisme anaérobique et des enzymes spéciales qui permettent de pallier la rareté de l oxygène L appareil digestif : Tube digestif, si présent, incomplet, ramifié. Chez les cestodes, pas d appareil digestif : les éléments nutritifs sont absorbés par diffusion { travers l épiderme

6 REPRODUCTION : Les Plathelminthes peuvent se reproduire asexuellement et sexuellement La reproduction asexuée peut se faire par fission transversale. La plupart des vers plats sont hermaphrodites : possèdent à la fois des organes reproducteurs mâles et femelles Chez les espèces parasites qui ont plusieurs hôtes, et dont les chances de survie sont réduites par la faible probabilité de transmission d'un hôte à l'autre, il y a très souvent une multiplication de larves à plusieurs étapes dans le cycle amplification larvaire.

7 Les plathelminthes comprennent environ espèces et peuvent être libres ou parasites. Nous étudierons plus particulièrement : LES TREMATODES : parasites qui ont 2 hôtes, un hôte intermédiaire (mollusque) un hôte définitif (vertébré) Non segmenté LES CESTODES : parasite du tube digestif qui a un corps très long aplati comme un ruban - segmenté

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9 LES TREMATODES

10 FASCIOLA HEPATICA Fasciola hepatica, appelée grande douve du foie, est un helminthe plat en forme de petite feuille, mesurant 2 à 4 cm de long sur environ 1 cm dans sa plus grande largeur Possède deux ventouses qui lui permettent de s'attacher à l'épithélium des voies biliaires. Il est hermaphrodite et possède donc à la fois des organes génitaux mâles et femelles.

11 FASCIOLA HEPATICA Coupe longitudinale de Fasciola hepatica

12 FASCIOLA GIGANTICA Ou douve géante du foie Mesure 6 à 7 cm de long Très répandue chez les ruminants Affections humaines : Afrique central (Tchad, Cameroun ) Extrême-Orient Hawaï Cycle semblable à F. hépatica

13 FASCIOLOSE Adulte de F.hepatica dans les voies biliaires d un foie de bovin Le parasite adulte colonise les voies biliaires intra et extra-hépatiques de l'hôte définitif : nombreux mammifères : des herbivores : en particulier les ovins (le mouton) ou les bovins - accidentellement l homme Hématophage : se nourrit du sang des capillaires au niveau des canaux biliaires. Responsable d une distomatose hépatobiliaire ou fasciolose caractérisée par des signes hépatobiliaires associés à une hyperéosinophilie.

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15 LE CYCLE LES ŒUFS : émis dans les selles Dans l'eau douce, ces oeufs s'embryonnent en 3 semaines et libèrent un embryon cilié : le miracidium. Le miracidium, cilié, est capable de nager dans l'eau pour aller à la rencontre de l'hôte intermédiaire : un mollusque d'eau douce, un gastéropode : la limnée (Galba truncatula). miracidium limnée

16 C est un stade libre qui peut infecter un animal (mollusque). Il y a alors enkystement dans la glande digestive du mollusque : on passe au stade sporocyste contenant de nombreuses rédies (autre stade larvaire). Ces rédies ont deux devenirs possibles : donner des rédies filles, ce qui permet une multiplication du parasite. donner des cercaires, ce qui est le 4 ème stade larvaire

17 Pour un miracidium ayant pénétré dans la limnée, plusieurs centaines de nouvelles formes larvaires s'en échappent après quelques semaines : les cercaires. Cercaires de F.hepatica Le stade cercaire possède, comme l adulte, deux ventouses (dont une antérieure buccale), un cerveau rudimentaire et un appareil digestif A ce stade, il y a sortie de l hôte intermédiaire Grâce { leur queue, capables de nager dans l eau, puis fixation aux végétaux semi-aquatiques bordant les cours d eau (le cresson ). Transformation en une forme de résistance, la métacercaire : stade infectant de l hôte définitif

18 . Les métacercaires enkystées : larve entourée d'une épaisse enveloppe grande résistance dans le milieu extérieur pendant plusieurs semaines. Métacercaires de F.hepatica

19 L'hôte définitif se contamine en ingérant les végétaux sur lesquels sont fixées les métacercaires. La larve libérée de sa coque par action des sucs digestifs se transforme en une douvule immature qui migre vers le foie en traversant la paroi intestinale. La douvule traverse le parenchyme hépatique en y créant des lésions avant de s'installer dans les voies biliaires où elle devient adulte 3 mois après la contamination. La longévité des douves adultes est de 3 à 5 ans.

20 LE CYCLE

21 CONTAMINATION HUMAINE L'homme se contamine par consommation de cresson sauvage cru, de la mâche, les pissenlits ou minuscules débris végétaux en suspension dans l eau La contamination est souvent saisonnière, débutant à la fin de l'été ou en automne. Elle est à l'origine de petites épidémies familiales ou collectives Enquêtes systématiques à mener dans l'entourage d'un patient.

22 RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE Zoonose cosmopolite, présente dans toutes les régions d'élevage. Rencontrée très fréquemment dans toutes les zones tempérées d'europe, d'amérique du Nord, du Sud et d'afrique, la fasciolose est plus répandue dans les régions humides. Pays connus comme ayant une forte prévalence : l'egypte, l'iran, l'argentine... En France, les cas humains deviennent rares : observés notamment dans le Massif Central et le Sud Ouest. Existence de cas sporadiques dans d'autres régions de France.

23 On observe 2 phases : PHYSIOPATHOLOGIE -une phase d'invasion correspondant à la migration trans-hépatique des douvules : des lésions inflammatoires apparaissent dans le parenchyme hépatique le long du trajet des douvules. Débute 1 à 4 semaines après le repas infestant. Les symptômes de cette phase peuvent : Ceux d'une hépatite toxi-infectieuse : fièvre, altération de l'état général asthénie, anorexie, amaigrissement, douleurs de l'hypochondre droit, hépatomégalie sensible, parfois ictère Manifestations allergiques (présence de polynucléaires éosinophiles) : urticaire, dermographisme, prurit, signes respiratoires (toux, dyspnée).

24 - une phase d'état, 3 mois après la contamination, correspondant à la présence des parasites adultes dans les voies biliaires intra ou extrahépatiques. On observe : oedème, réaction inflammatoire et hyperplasie réactionnelle de l'épithélium des voies biliaires, poussées d'ictère rétentionnel, crises de coliques hépatiques, accès d'angiocholite, cholécystite.

25 Il existe de nombreux cas asymptomatiques découverts dans l'entourage d'un malade ou lors de l'exploration d'une hyperéosinophilie. On peut observer : - des formes frustes, limitées à une asthénie et à des troubles dyspeptiques, -des formes respiratoires (toux, dyspnée, avec ou sans fièvre, Infiltration pulmonaire) - des formes purement fébriles - ou simulant un cancer ou un abcès du foie.

26 DIAGNOSTIC Examens différents en fonction de la phase : EN PHASE D'INVASION : -hyperleucocytose (15 à globules blancs), -avec une hyperéosinophilie élevée, -un syndrome inflammatoire inconstant : VS, CRP élevées -une cytolyse hépatique inconstante : élévation des transaminases. Diagnostic : par la recherche des anticorps - sérodiagnostic de Distomatose Pendant cette phase : examens parasitologiques des selles inutiles

27 L'échographie hépatique ou le scanner détecte des zones hypodenses irrégulières dans le parenchyme hépatique.

28 EN PHASE D'ÉTAT : -Persistance de l'hyperésinophilie à des taux élevés pendant plusieurs mois -Examens parasitologiques des selles : mise en évidence des oeufs très volumineux (120 { 130μm) un opercule apical -Le sérodiagnostic est encore très positif à ce stade. La sérologie peut rester positive plus d'un an après guérison.

29 TRAITEMENT / PREVENTIONS TRICLABENDAZOLE (Egaten ) : Posologie : 10 mg/kg sur un seul jour, au cours du repas. Il peut être nécessaire de renouveler la cure, voire de doubler les doses en cas d'inefficacité. PRÉVENTIONS INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE -Ne pas manger du cresson sauvage.. - une surveillance sanitaire des cressonnières industrielles.

30 AUTRES DISTOMATOSES Dicrocoelium dendriticum La dicrocoeliose ou petite douve du foie : distomatose hépatique très fréquente chez de nombreux animaux, exceptionnelle chez l'homme en raison du mode de contamination (consommation de fourmis). Présence des oeufs de Dicrocoelium dendriticum dans les selles humaines, en simple transit (pseudoparasitisme lié à la consommation de foie infecté).

31 AUTRES DISTOMATOSES - OPISTHORCHIOSE Douves de la famille des opistorchidés : Opistorchis viverrini, Clonorchis sinensis (douve de Chine) petites douves (1 cm) vivant dans les voies biliaires de l hôte définitif (homme, félidés sauvages.). Principalement en Asie (Chine, péninsule indochinoise) Après consommation de poissons d'eau douce crus. Adulte d'opistorchidé

32 Les hôtes intermédiaires : mollusques d'eau douce (Bithynia). Les cercaires sont enkystées dans les muscles et sous les écailles de poisson (poisson rouge, carpe, gardon..). - L'hôte définitif se contamine en ingérant du poisson cru infesté. La jeune douve gagne directement les voies biliaires à partir du tube digestif.

33 CLINIQUE : Phase d invasion asymptomatique. Symptômes de la phase d'état: douleurs abdominales, troubles du transit, altération de l'état général, manifestations allergiques, hépatomégalie, puis crises de coliques hépatiques, poussée d'ictère rétentionnel et accès d'angiocholite. Existence des formes frustes, voire asymptomatiques Complications surtout dans les zones d endémie (parasitisme important) : cirrhose biliaire, adénocarcinomes primitifs du foie, pancréatites aiguës ou chroniques. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : examen parasitologique des selles : facile de nombreux oeufs dans les selles. TRAITEMENT : Praziquantel (Biltricide ) à la dose de 75mg/kg/j pendant 3 jours.

34 DISTOMATOSES PULMONAIRES OU PARAGONIMOSES Douves du genre Paragonimus peuvent parasiter les voies bronchiques de l'homme. Contamination en ingérant cru les hôtes intermédiaires : Crabes ou crevettes d'eau douce. Cycle fait intervenir : l homme, un mollusque (Melania) et un crabe (Potamon). Le mollusque est le lieu de développement de stades larvaires, jusqu au stade cercaire. Le crabe permet le passage du stade cercaire au stade métacercaire. CLINIQUE : douleurs thoraciques modérées, toux quinteuse bronchite sanglante semblable à celle d'une tuberculose pulmonaire (hémoptysies), altération progressive de l'état général.

35 REPARTITION GEOGRAPHIQUE Asie : Japon, Corée Afrique : Cameroun Amérique du Sud : Pérou, Equateur. DIAGNOSTIC : présence d oeufs dans les expectorations, plus rarement dans les selles. Diagnostic sérologique : positif que dans 80% des cas. Œuf ovoïde volumineux µm, operculé

36 DISTOMATOSES INTESTINALES De nombreuses espèces de douves (Metagonimus spp., Heterophyes heterophyes, Fasciolopsis buski... ) vivent fixées sur l'épithélium intestinal. Elles occasionnent des troubles digestifs variés : diarrhées, douleurs abdominales Ces affections se rencontrent principalement en Asie et en Afrique (Egypte). Diagnostic : présence d œufs dans les selles.

37 LES SCHISTOSOMA Trématodes responsables de BILHARZIOSES ou Schistosomoses 76 pays atteints, 200 millions de sujets infectés, décès/an

38 Vers plats blanchâtres de 6 à 20 mm (mâle) et 7 à 30 mm (femelle) suivant l espèce, { sexes séparés, hématophages, vivant au stade adulte dans le système circulatoire des mammifères et évoluant au stade larvaire chez un mollusque d eau douce.

39 Le mâle : plat comme chez les douves - par enroulement de ses bords, formation du canal gynécophore, dans lequel est logée la femelle. La femelle plus longue que le mâle : la couleur noire de son intestin - une teinte plus foncée. Il existe dans les deux sexes deux ventouses : -une ventouse buccale qui s ouvre dans l œsophage et qui se dédouble ensuite en branches intestinales. Ces deux tubes se soudent en un coecum unique borgne à la partie terminale du corps. - une ventouse ventrale, organe de fixation.

40 Symptomatologie est due à la migration ou à l'embolisation des oeufs. Les oeufs sont éliminés dans les selles, d autres sont bloqués et ne peuvent être expulsés (bilharziose Urinaire ou intestinale), d autres migrent { contre-courant et sont séquestrés dans différents viscères (bilharziose hépatique) Maladies liées { l eau. Touchent plus particulièrement les enfants

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42 Cinq espèces pathogènes pour l homme sur trois continents : -S. haematobium : en Afrique Madagascar - Schistosomiase vésicale -Schistosoma mansoni : Afrique, Amérique, Asie Schistosomiase intestinale -Schistosoma intercalatum : Afrique- Schistosomiase rectale -Schistosoma japonicum mekongi : Asie Schistosomiase artério-veineuse

43 SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM Responsable de la bilharziose uro-génitale. Plus d une centaine de millions en Afrique. Tropisme : pour les plexus veineux périvésicaux et périrectaux. La femelle pond ses œufs { éperon terminal, dans les parois rectales et vésicales : certains œufs sont éliminés { l extérieur essentiellement par les urines, mais beaucoup restent dans les parois viscérales ou ils sont embolisés à distance.

44 La longévité de S. haematobium est de plus de 10 ans. L homme est le seul réservoir du parasite. Les hôtes intermédiaires sont des mollusques (Bulinus).

45 REPARTITION GEOGRAPHIQUE La bilharziose à S. haematobium sévit dans toute l Afrique, à Madagascar (côte ouest), au Moyen Orient (Yémen) Foyers limités en Inde

46 SCHISTOSOMA MANSONI Responsable de la bilharziose intestinale et parfois hépato-splénique. Les schistosomes adultes vivent dans les plexus veineux mésentériques inférieurs. La ponte a lieu dans la paroi intestinale, mais souvent les œufs { éperon latéral s embolisent dans le foie ou la rate

47 Longévité : plus de 10 ans Principal réservoir : homme, 30 espèces animales infestées. Les hôtes intermédiaires sont des planorbes : mollusques vivant dans les marais, les étangs, les ruisseaux et les rivières. La plus répandue : importante en Afrique tropicale, sur la côte Est de Madagascar. C est la seule bilharziose américaine (Amérique du Sud), présente aux Antilles. 60 millions d individus concernés

48 SCHISTOSOMA JAPONICUM La plus pathogène pour l homme : bilharziose artério veineuse. Les adultes vivent essentiellement dans les plexus veineux mésentériques supérieurs, plus rarement dans les artères pulmonaires. Longévité des adultes : 5 ans.

49 Anthropozoonose humaine et animale- Les hôtes intermédiaires : Oncomelania -petits mollusques - présents dans les rizières mal entretenues, dans les cours d eau lents et dans des canaux d irrigation. Strictement asiatique : en Chine, à Taïwan, aux Philippines, en Indonésie. En Chine 1 million de personnes infestées.

50 SCHISTOSOMA MEKONGI Présent au Cambodge, Vietnam et Laos Responsable d une atteinte hépatique avec hypertension portale dont la complication redoutée est l hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes

51 SCHISTOSOMA INTERCALATUM Responsable de la bilharziose rectale. Les vers adultes vivent dans les plexus veineux péri-rectaux. Hôte intermédiaire : un bulin (Bulinus africanus et B. globosus). La bilharziose à S. intercalatum est uniquement africaine : au Gabon, en République démocratique du Congo, au Cameroun, en Angola, en République Centre Africaine

52 LE CYCLE DES SCHISTOSOMES Sexué chez l hôte définitif Asexué chez l hôte intermédiaire 1. Adultes vivants dans les plexus artérioveineux abdominaux 2. Élimination des œufs dans le milieu extérieur par les urines : S. h. ou par les selles : S. m., S. i. et S. j. 3. Miracidium libéré en eaux douces 4. Mollusque hôte intermédiaire obligatoire a) Bulin (S. h., S. i.), b) Planorbe (S. m.) ; c) Oncomélania (S. j.) 5. Furcocercaires infestantes obtenus après transformation des miracidiums en sporocytes et multiplications 6. Infestation de l'homme par les furcocercaires lors d'un contact avec les eaux contaminées 7. Schistosomules migrant jusqu'au système porte où ils deviennent adultes avant de gagner les plexus artério veineux.

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56 CLINIQUE PHASE IMMÉDIATE D INFECTION CERCARIENNE : Due à la pénétration des furcocercaires. Souvent inaperçue Ou tableau de dermatite cercarienne ou dermatite des nageurs : érythème cutané allergique survenant 15 à 30 minutes après le bain infestant. Disparait en quelques heures parfois 1 à 2 jours (S.mansoni).

57 PHASE D INVASION ou DE DISSEMINATION LARVAIRE Due à la migration et à la maturation des schistosomules dans la circulation sanguine et dans les vaisseaux portes intrahépatiques. Phase muette de 2 à 10 semaines Ou bilharziose aiguë ou syndrome de Katayama Réaction vis-à-vis des substances antigéniques et toxiques des vers

58 Fièvre des Safaris : 39 C, irrégulière, isolée, associée à des signes variables cutanés (prurit, urticaire, oedème) pulmonaires (toux sèche, asthme,...) Algies diffuses (arthralgies, myalgies) digestifs (diarrhée, douleur) neurologiques (céphalées, confusion,...) Organomégalie : hépatosplénomégalie Hyperéosinophilie

59 PHASE D'ÉTAT OU DE LOCALISATION VISCÉRALE : Plusieurs semaines à quelques années localisation uro-génitale (S. haematobium), localisation intestinale (S. mansoni, S. intercalatum), localisation hépatique (commune à toutes les bilharzies) autres localisations pulmonaires, cutanées,neurologiques

60 PHYSIO-PATHOLOGIE La lésion élémentaire est le granulome bilharzien, à l origine des symptômes : il se forme autour des débris de l oeuf une fibrose cicatricielle

61 PHASE D ETAT S. HAEMATOBIUM Bilharziose uro-génitale Principal symptôme : l hématurie indolore - microscopique ou macroscopique. Très fréquente en Afrique et dès l enfance «Menstruation masculine» Accompagnée de signes d irritation vésicale : douleurs mictionnelles, pollakiurie, crises de coliques néphrétiques. Complications : l ensemble de l arbre urinaire +++ : fistule urétrale, sténose urétrale, lithiase vésicale, glomérulonéphrite, cancer Le système génital des deux sexes peut être touché : urétrite, épididymite, prostatite, salpingite, endométrite, vaginite, pouvant entraîner impuissance et stérilité.

62 PHASE D ETAT BILHARZIOSES Symptômes : INTESTINALES perturbation du transit alternant crises diarrhéiques d intensité variable et constipation ballonnements post-prandiaux et douleurs coliques pour S. mansoni et d une pathologie intestinale, souvent plus bruyante dominée par des rectorragies pour S. intercalatum (bilharziose rectale). La présence de stries de sang entourant les selles est caractéristique de la bilharziose intestinale.

63 COMPLICATIONS : S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi et à un moindre degré S. intercalatum, entraînent une pathologie hépato-splénique, avec dans les formes graves, apparition d une hypertension portale, hémorragies digestives

64 PHASE D ETAT BILHARZIOSES ARTERIO-VEINEUSES La phase d état est fréquemment grave, marquée d emblée par une atteinte hépatosplénique, un ictère, des hémorragies digestives par hypertension portale, de l ascite, de l œdème et de phénomènes d hypersplénisme.

65 BILHARZIOSES EXTRA-INTESTINALES Localisations pulmonaires : hypertension artérielle pulmonaire, cœur pulmonaire chronique. Localisations cutanées : prurigo en bouquets lors de la phase d'état. Localisations neurologiques : - en phase de migration larvaire : neuro-bilharzioses invasives, - en phase d'état : localisation cérébrale (bilharziose cérébrale), médullaire (myélopathie bilharzienne). Due à la migration erratique du parasite et { l embolisation massive des œufs. Complications rares pour S. haematobium et S. intercalatum, plus fréquentes pour S mansoni et S. japonicum.

66 DIAGNOSTIC Le diagnostic repose sur des éléments d orientation : -Epidémiologiques : chez un patient revenant d une zone d endémie bilharzienne et l interrogatoire +++ : notion d une possible contamination : bain dans un lac d eau douce, -Cliniques : devant une «fièvre des safaris», une hématurie, des selles striées de sang, - Biologiques : hyperéosinophilie Les méthodes diagnostiques seront différentes au cours du cycle des schistosomes.

67 DIAGNOSTIC PHASE D INVASION Eosinophilie sanguine -importante pendant la période d invasion surtout pour S. mansoni, S. japonicum et S. mekongi. -taux élevé de 40 à 70 %. Techniques sérologiques Orientation diagnostique de bonne valeur Technique ELISA - technique hémagglutination Confirmation par Western Blot

68 DIAGNOSTIC - EN PHASE DE Eosinophilie sanguine D ETAT Taux se situe aux environs de 10 à 20 %. Diagnostic direct Mise en évidence des œufs mois après infestation Imagerie BMR : biopsie de la muqueuse rectale

69 S. HAEMATOBIUM Signe d appel : hématurie d origine vésicale Bandelettes urinaires : hématurie, proteinurie Recherche d oeufs dans les urines (et dans les selles) Biopsies de muqueuse rectale (BMR) Abdomen sans préparation : calcifications de la vessie Echographie abdominale : irrégularité de la paroi vésicale dilatations urétérales, dilatations pyélo-calicielles, lithiase Cystoscopie : granulations (grains de semoule, acné, tapis sableux, tumeurs framboisées) : biopsies sur les lésions Atteinte génitale Conséquences : cancer de la vessie, grossesses ectopiques, stérilités,

70 Vessie bilharzienne calcifiée

71 S. MANSONI Signes d appel : douleurs abdominales, syndrome diarrhéique ou dysentérique, rectorragies -Recherche d oeufs dans les selles -Biopsies de muqueuse rectale - Rectosigmoidoscopie : granulations, images de pastille ou en taches de bougie

72 Aspect en pastilles de la muqueuse rectale au cours d'une bilharziose à S.intercalatum S. INTERCALATUM Signe d appel : rectorragies Recherche des œufs dans les selles BMR S. intercalatum a un tropisme pour la sphère génitale

73 S.JAPONICUM Prévalence moyenne en Chine : 2,5% dans les zones d endémie La plus mal tolérée des bilharzioses Dominée par l atteinte hépatique (ictère, HTP) et l atteinte de l état général et les complications neurologiques et cardio-pulmonaires Possibilité de fibrose portale chez l adolescent L infection peut rester { un niveau faible, d où l intérêt de la PCR qui est plus fiable pour le dépistage de faibles infections que les méthodes classiques (parasitologie, sérologie).

74 S.MEKONGI Signes d appel : douleurs abdominales, diarrhées glairo-sanglantes, hépato-splénomégalie, hémorragies digestives Recherche des oeufs dans les selles

75 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Recherche des œufs dans les urines œufs de S. haematobium. Examen du culot de sédimentation des urines de 24 h recueillies, si possible, après un effort physique pré-mictionnel (marche à pied, montée d un escalier ) Les œufs de S. haematobium : - grands, 150 µm sur 60 µm. - forme ovalaire, réguliers, -coque simple, épaisse, +/- incolore dans les urines Le miracidium visible dans les œufs vivants grâce aux cils vibratiles.

76 Recherche des œufs dans les selles : les œufs de : S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum rarement S.haematobium. Soit par examen direct et/ou par techniques de concentration (Bailenger, ).. Les œufs de S. mansoni : -de 140 sur 65 µm. -forme ovalaire, -un éperon latéral subterminal de grande taille. -Le pôle opposé { l éperon légèrement rétréci. -La coque est simple, épaisse de contour brun clair. L œuf viable contient un embryon cilié. Œuf de Schistosoma mansoni

77 œuf de S. intercalatum Les œufs de S. intercalatum -200 sur 65 µm. -de forme ovalaire, -un éperon terminal apical, long de 25 µm continuant avec la coque de l œuf. -L extrémité polaire opposée { l éperon rétrécie -La coque est simple, épaisse de couleur brun clair et contient un miracidium pour les œufs vivants. œuf de Schistosoma japonicum Les œufs de S. japonicum et de S. mekongi plus petits et plus sphériques. - de 70 sur 50 µm pour S. japonicum et 60 sur 40 µm pour S. mekongi. -latéralement un petit éperon obtus souvent difficile à voir selon l orientation des œufs. -coque est simple, épaisse, brun clair. œuf de Schistosoma mekongi

78 AUTRES TECHNIQUES Biopsies : rectales et vésicales - pratiquées lorsque les examens d urine et de selles sont négatifs. C est la forme des œufs et la position de l éperon qui donnera le diagnostic. Méthodes indirectes : nombreuses les mêmes que celles utilisées pour la phase d invasion Technique ELISA +++ Technique de libération des miracidiums Pour affirmer une guérison après traitement en différenciant les œufs morts des œufs vivants. En milieu hypotonique à 30 C, observation de l éclosion au bout d une demi-heure à une heure et le miracidium se met rapidement à nager.

79 TRAITEMENT Praziquantel (Biltricide ) -Efficace sur toutes les espèces -Posologie : de 40 mg/kg per os en 1 à 2 prises dans les bilharzioses uro-génitale et intestinale et à 60 mg/kg dans les bilharzioses artério veineuses. -Bien toléré -Effets secondaires : vertiges, céphalées et douleurs abdominales, rarement phénomènes d ordre immuno-pathologique attribués à une lyse parasitaire : encéphalite, asthme, péricardite, - justifie une posologie progressive et une corticothérapie associée.

80 En cas de complication : traitement chirurgical. La surveillance post-thérapeutique : contrôles à 2 mois, 6 mois et un an. La guérison d'une bilharziose affirmée qu'après interprétation des résultats des examens des urines ou des selles, de la numération formule sanguine, et des réactions séro-immunologiques. Après traitement, les œufs peuvent être éliminés pendant plusieurs mois, un test d éclosion des miracidiums permettra alors de différencier les œufs morts des œufs vivants.

81 LES CESTODES TAENIA SAGINATA : Taeniase TAENIA SOLIUM : Taeniase CYSTICERCUS CELLULOSAE : Cysticercose DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM : Bothriocéphalose HYMENOLEPSIS NANA DIMINUTA Hyménolépiose ECHINOCOCCUS Cestodes larvaires : Echinococcose

82 TAENIA EMBRACHEMENT DES PLATHELMINTHES CLASSE DES CESTODES ORDRE DES CYCLOPHYLLIDES FAMILLE DES TAENIIDAE

83 TAENIA SAGINATA

84 MORPHOLOGIE VERS ADULTE : STROBILE 4 à 10 m 1000 à 2000 anneaux ou proglottis : segments murs rectangulaires (15 x 20 mm 5 à 7 mm) à nombreuses et fines ramifications utérines pas de tubes digestif : pénétration des nutriments par osmose, pas de système respiratoire ni circulatoire

85 TAENIA SAGINATA Proglottis

86 SCOLEX : Organe de fixation Piriforme de 1 à 2 mm Constitué de 4 ventouses (ni rostre, ni crochets) Appelé Taenia inerne

87 L ŒUF : Paroi très fine Coque épaisse brune Contient un embryophore sphérique de 35µm de diamètre Embryon «héxacanthe» à 6 crochets résiduels

88 LE CYCLE -A maturité, détachement des proglottis un à un du strobile : 5 à 10 anneaux / jour spontané - rarement avec les selles. -Dans le milieu extérieur, libération des œufs (environ œufs par anneau) : très résistants dans le milieu extérieur, ainsi qu aux agents physiques et chimiques. -Après ingestion par un bovin, les embryophores sont digérés par les sucs gastriques, les sucs intestinaux et la bile. -Les embryons libérés traversent la muqueuse intestinale du bovidé - dissémination dans tout l'organisme par voie sanguine et lymphatique.

89 -Localisation dans le tissu adipeux des muscles pour former en 3 à 4 mois des vésicules de 5 à 10 mm : les larves cysticerques (Cysticercus bovis). -Contamination de l homme par de la viande contenant une larve cysticerque -Dans le tube digestif de l homme, au niveau du jéjunum, le cysticerque vivant, sous l influence des suc digestifs laisse le scolex va s évaginer : des segments sont immédiatement élaborés à partir du «cou» Le vers sera adulte en 2 à 3 mois (émission des premiers segments) Durée de vie : > 15 ans

90 LE CYCLE CYCLE INDIRECT Parasite hétéroxène Hôte intermédiaire : BOVIDES Hôte définitif : HOMME

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92 TAENIA SOLIUM

93 VERS ADULTE : 2 à 8 m les proglottis : segments murs avec des ramifications utérines épaisses et peu nombreuses Le scolex : sphérique, d un diamètre de 1 mm, avec 4 ventouses arrondies et un rostre court muni d'une double couronne de crochets : ténia armé. La durée de vie de T. solium adulte est également très longue.

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96 Les oeufs sont retrouvés dans le milieu extérieur après le délitement des proglottis. Ils possèdent 2 coques comme ceux de T. saginata. Les embryophores présentent des différences minimes avec ceux de T. saginata. Ils sont de forme plus arrondie et d une taille légèrement plus grande (40 à 50 μm x 30 μm) et les stries radiaires de la coque interne sont plus fines et plus nombreuses.

97 LE CYCLE A maturité, élimination des anneaux passivement dans les selles par courtes chaînes de 5 à 10 éléments, rarement isolés. Dans la nature, libération des œufs par lyse des proglottis. Après ingestion par un porc (mais aussi sanglier, phacochère, ), les embryophores sont digérés et les embryons libérés se localisent dans le tissu conjonctif des muscles striés, pour former en 3 à 4 mois des vésicules de 15 x 7 mm : les larves cysticerques Cysticercus cellulosae.

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99 MODES DE CONTAMINATION Taenia saginata La contamination de l'homme se fait par ingestion de viande de bœuf contaminée, crue ou mal cuite, contenant des larves cysticerques vivantes. Taenia solium L'homme se contamine par ingestion de viande de porc ladre mal cuite ou de charcuterie (la fumaison ne Détruit pas les cysticerques).

100 REPARTITION GEOGRAPHIQUE Taenia saginata EPIDEMIOLOGIE Cosmopolite - le plus fréquent en France. Dépend : des habitudes alimentaires (place de la viande de boeuf dans l'alimentation) ; et les carences du contrôle sanitaire de la viande, fréquence importante dans toutes les régions tropicales et subtropicales. Taenia solium Cosmopolite. Présent dans certains pays d Europe (péninsule ibérique, Italie, pays de l est européen). Très fréquente dans toutes les régions tropicales et subtropicales.

101 LE TAENIASIS Souvent latent - asymptomatique Découverte par la présence d'anneaux dans les sous-vêtements ou la literie. Les manifestations cliniques variées surtout chez les enfants. Signes digestifs boulimie ou anorexie, sialorrhée, éructations, nausées ou vomissements, troubles du transit avec alternance de diarrhée et de constipation. +/- des douleurs d'intensité variable le plus souvent épigastriques. Lors du passage d'un anneau de T. saginata, il peut se produire un prurit anal.

102 Signes extradigestifs Polymorphes : -des signes nerveux : troubles du caractère, troubles du sommeil, troubles visuels, vertiges, lipothymies, céphalées, crises convulsives ; -des signes cardio-vasculaires : palpitations, réactions vasomotrices, extra-systoles, arythmies ; -des signes respiratoires : dyspnée, manifestations asthmatiques ; -des signes cutanés de nature allergique : prurit, urticaire, œdème de Quincke.

103 Aspects particuliers du téniasis à T. saginata complications rares : appendicite aiguë ou chronique, occlusion intestinale, perforation, abcès hépatique, pancréatite. Aspects particuliers du téniasis à T. solium Eliminés avec les selles, les anneaux échappent souvent à l'attention du patient. Complications intestinales rares. Possibilité de survenue d'une cysticercose.

104 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Signes d appel : Présence d'anneaux en dehors des selles (sous-vêtements, Literie ). Très fréquent pour le téniasis à T. saginata. NFS : souvent normale, on peut noter : -une anémie normochrome normocytaire. - hyperéosinophilie inconstante, modérée (5 à 10 %) lorsque le ver est adulte, à partir du 3ème mois suivant l'infection..

105 Diagnostic direct Etape importante qu'il ne faut pas hésiter à renouveler en cas de négativité : identification des anneaux et la recherche des œufs ou des embryophores dans les selles ou sur la marge anale. Pour T. solium : dans les selles, marge anale Pour T.saginata : dans la literie, les sous-vêtements.

106 L examen direct { l œil nu du proglottis par transparence entre 2 lames de verre suffit général { l identification. En cas de doute, il faut recourir { d autres méthodes : Pour la coloration des ramifications utérines, on peut utiliser l encre de Chine diluée injectée dans l'utérus

107 Recherche des œufs dans la marge anale par : Le test à la cellophane adhésive de Graham : Scotch Test consiste à appliquer un morceau de ruban adhésif transparent à la marge de l'anus après en avoir déplissé les plis radiés puis de le coller sur une lame de verre et d observer le montage au microscope. Ce test doit être pratiqué le matin avant la toilette du patient et avant défécation.

108 TRAITEMENT Praziquantel (Biltricide ) La posologie habituelle est de 10 mg/kg en une seule prise pour le téniasis à T. saginata et celui à T. solium. Les effets secondaires sont rares : céphalées, asthénie, arthralgies, douleurs abdominales.

109 Niclosamide (Trédémine ) Prescrit { la dose de 2 g chez l adulte, et { dose réduite de moitié ou du quart Chez l enfant Ce produit nécessite un mode de prise particulier : - rester à jeun depuis la veille, - prendre deux comprimés, les mâcher longuement puis les avaler avec très peu d eau, - attendre une heure en restant à jeun, - prendre à nouveau deux comprimés, les mâcher longuement puis les avaler avec très peu d eau, - attendre encore trois heures avant de s alimenter. Dans tous les cas, il faut prescrire un contrôle parasitologique 3 mois après traitement.

110 PROPHYLAXIE Les mesures générales de prévention à adopter sont : -éviter de manger viande bovine ou de porc crue ou peu cuite. La congélation de la viande peut aider à la destruction des cysticerques. - favoriser le tout-à-l égout - contrôle vétérinaire très strict des porcs et des bovidés. - traiter les sujets infectés (téniasis et cysticercose) ; - mettre en place une éducation sanitaire dans les pays endémiques (lavage des mains ; ne pas utiliser des fèces humains non traités pour fertiliser les zones agricoles).

111 CYSTICERCOSE La cysticercose est l infection de l'homme par le stade larvaire de T. solium : Cysticercus cellulosae. La cysticercose : maladie où la promiscuité entre les porcs et les humains est associée à de mauvaises conditions d élevage et d hygiène fécale..

112 Répartition géographique sur tous les continents, à l'exception de l'australie, avec des zones de forte prévalence en Amérique centrale et du Sud, en Inde, en Afrique, dans l Océan Indien (Madagascar, Ile de la Réunion) et dans une grande partie de l Asie

113 Contamination : - par des oeufs de Taenia Solium directement (aliments, eau contaminés, mains souillées) - par auto-infestation (anneaux remontent du grêle dans l estomac ou la lyse libère les embryons). Quand les œufs sont dans les intestins, ils éclosent et les vers migrent dans les muscles squelettiques, le cœur, l œil le cerveau.. Une fois en place, ils forment de petits kystes encapsulés contenant le ver. Calcification du cysticerque : ce processus long 3 ans (plus long dans le cerveau) Apparition des symptômes 2 mois après l infection.

114 Des cysticerques : retrouvés dans tous les organes : plus souvent localisés dans les tissus sous cutanés du cou et du thorax, dos, cuisse, l'œil, et le cerveau. Sauf dans l œil, les cysticerques viables induisent une réaction granulomateuse. Sauf localisation cérébrale ou oculaire, l'infection est habituellement bénigne et asymptomatique. Symptomatologie en fonction du nombre et de la localisation, de la taille des cysticerques. Vivants ou morts peuvent être { l origine de troubles pathologiques.

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116 Neurocysticercose : Signes cliniques variables en fonction de la localisation des cysticerques : -localisation parenchymateuse : épilepsie hémiplégie transitoire détérioration mentale progressive -localisation sous arachnoïdienne : réaction inflammatoire importante avec hypertension intracrânienne - mortalité élevée -localisation ventriculaire : hypertension intracrânienne -localisation médullaire : rare myélite

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118 Cysticercose oculaire Dans le vitré et l humeur aqueuse, les cysticerques restent vivants et changent de forme. -10% de formes extra-oculaires (paupières, orbite, conjonctive) -90% de formes intra-oculaires : perte de la vue soudaine ou progressive

119 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Signes d orientation cliniques et géographiques : très importants. -Eosinophilie sanguine : fréquente. - En cas de neurocysticercose : PL indispensable. -Les techniques d imagerie médicale : essentielles pour le diagnostic. -La biopsie exérèse avec mise en évidence du cysticerque -Le sérodiagnostic : technique enzymo-immunologique : recherche d anticorps dans le sérum ou dans le liquide céphalo-rachidien. Si positif : Confirmation par un Western Blot.

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121 TRAITEMENT Deux protocoles existent : - Albendazole (Zentel ) : 15 mg/kg/j x 8 j - Praziquantel (Biltricide ) :50 mg/kg/j en 2 prises x 15 j Renouvellement 1 à 3 mois plus tard si nécessaire Amélioration du pronostic de la neurocysticercose. Mauvaise réponse des formes oculaires et ventriculaires Le traitement chirurgical : réservé aux formes graves neurologiques avec hypertension intra-crânienne, hydrocéphalie,

122 DIPHYLLOBOTRIUM LATUM Responsable de la bothriocéphalose : parasite { l état adulte du tube digestif de l homme et de certains mammifères (chien, chat, ours ). Grand cestode qui atteint 10 à 15 mètres. Le scolex présente deux fentes longitudinales : les bothridies. Localisation : au niveau de l intestin grêle. Sa longévité : de l ordre de 10 ans

123 LE CYCLE Les anneaux du bothriocéphale émettent des œufs, en très grand nombre. Ces œufs de µm de long sur µm de large, sont operculés et non embryonnés à la ponte. Ils sont éliminés dans le milieu extérieur avec les matières fécales. L évolution est obligatoirement aquatique. Après maturation, l œuf libère dans l eau un embryon hexacanthe cilié, le coracidium. La poursuite du cycle implique l ingestion de ce coracidium par un crustacé d eau douce : cyclops Puis un poisson d eau douce coracidium cyclops

124 cyclops

125 -L homme (et d autres carnivores) va se contaminer par ingestion de poisson cru, peu cuit, fumé ou insuffisamment salé contenant la forme larvaire -Libérée dans le tube digestif, la larve croît et donne la forme adulte dans un délai de 4 à 6 semaines.

126 EPIDEMIOLOGIE La bothriocéphalose existe dans de très nombreuses régions d Europe (pays nordiques, baltiques : régions de lacs en zone tempérée et froide ), mais aussi quelques cas rapportés en Afrique, en Asie, en Australie. Des cas sporadiques sont rapportés en France à partir de poissons importés.

127 CLINIQUE Ce parasite, en dépit de sa grande taille, est souvent relativement bien toléré. Manifestations classiques de taeniasis (nausées, douleurs abdominales, diarrhée, trouble de l appétit) Le sujet porteur de bothriocéphale peut présenter : une anémie de type macrocytaire et mégaloblastique (anémie parabiermérienne) due à la fixation par les tissus du parasite de la vitamine B12 apportée par l alimentation.(rare 5% des cas)

128 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Il repose sur la recherche des œufs dans les matières fécales. Diagnostic est facile compte tenu du nombre élevé d œufs pondus chaque jour.

129 TRAITEMENT -PROPHYLAXIE Traitement : Praziquantel (Biltricide) Niclosamide (Trédémine ) En cas d anémie la vitamine B12 doit être prescrite. Prophylaxie : Elle consiste à éviter la consommation de poissons crus, peu cuits, fumés ou insuffisamment salés.

130 HYMENOLEPSIS HYMÉNOLÉPIOSE : Elle est provoquée par des cestodes du genre Hymenolepsis parasites du tube Digestif. Mesure 3 cm au maximum. 2 principaux : -Hymenolepsis nana, -Hymenolepsis diminuta (très rare chez l homme). Le scolex comprend 4 ventouses et un rostre rétractile armé de crochets

131 LE CYCLE Les adultes vivent dans l intestin grêle, souvent en très grand nombre. Les œufs de 40 { 50 µm se retrouvent mélangés aux matières fécales. Les œufs elliptiques, contiennent un embryon hexacanthe. Une double coque lisse, incolore, avec une coque interne d où partent 4 { 5 filaments apicaux ou chalazes (H.nana). Le diagnostic repose sur la mise en évidence des œufs dans les selles. H.nana H.diminuta

132 -Soit directe par les œufs embryonnés infectants (H.nana) possibilité d auto-réinfestation -Soit par déglutition de puces ou de vers de farine porteurs de Cysticercoïdes (rare) (H.diminuta) : Infestation humaine accidentelle. Apparition des œufs dans les matières fécales un mois environ après l infestation.

133 REPARTITION GEOGRAPHIQUE : H. Nana : parasite cosmopolite parasitant surtout les enfants, essentiellement rencontré dans les régions chaudes du globe : Afrique du Nord, Asie (Japon, Inde), Amérique latine.. CLINIQUE : Chez l adulte : généralement asymptomatique. Auto-réinfestation pérennise l affection (plus de 5 ans) Une symptomatologie notable n'apparait que dans les infestations massives (500 à plus de 1000 vers). Elle est dominée par les troubles nerveux : crises, convulsions, crises épileptiformes, troubles méningés. Chez l enfant : responsable d un retard staturo-pondéral qui peut être important.

134 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE L éosinophilie est modérément augmentée. La preuve de la parasitose est faite par la mise en évidence des œufs dans les selles. TRAITEMENT : Niclosamide (Trédémine ) : la dose d attaque de 4 comprimés le premier jour, à répartir au cours des repas et de 2 comprimés par jour pendant 7 jours pour couper le cycle direct. Praziquantel (Biltricide ) : efficace à la dose de 15 à 20 mg/kg en une prise. PROPHYLAXIE : Elle consiste à se laver les mains très régulièrement et à lutter contre le péril fécal.

135 ECHINOCOCCOSE Affections dues à des cestodes larvaires - Echinococcose hydatique ou kyste hydatique due à la larve du ténia Echinococcus granulosus -Echinococcose alvéolaire due à la larve d Echinococcus multilocularis (Echinococcoses multiloculaires du Grand Nord et de l Europe : Autriche, Allemagne, Est de la France) Ténia adulte parasite les canidés et larves chez les rongeurs. Infestation de l homme par ingestion de baies sauvages souillées atteinte hépatique mauvais pronostic ttt chirurgical + Zentel - greffe de foie

136 ECHINOCOCCOSE HYDATIQUE Hôtes habituels : mammifères herbivores ou omnivores Cycle : parasite successivement un canidé et un herbivore Adultes vivent dans intestin du chien (plus rarement du chacal, loup ) Embryophores rejetés { l extérieur dans les déjections Persistance dans le milieu extérieur : jusquà 2 ans à des températures variant de -25 à +25 C Contamination de l herbivore par de l herbe souillée : transformation en larve hydatide (foie +++). Le chien s infeste en dévorant les viscères hydatifères du mouton.

137 HOMME

138 CYCLE CHEZ L HOMME Deux modes de contamination : -directement par contact avec un chien parasité -indirectement par l eau, d aliments (fruits, légumes crus) ou d objets souillés par les déjections. Œuf libération de l embryon hexacanthe dans l estomac franchit la paroi intestinale système porte 60 % des cas % 5 10 % dans le foie dans le poumon autres (cœur..)

139 Kyste hydatique constitué : - Larve hydatide ou Vésicule hydatique -Une coque fibro-conjonctive, dure, épaisse Possibilité de vésicules filles endogènes, rarement exogènes

140 SIGNES CLINIQUES ECHINOCOCCOSE HEPATIQUE : - KYSTE DU FOIE NON COMPLIQUE Hépatomégalie bien tolérée découverte fortuite Ou tumeur abdominale déformant l hypochondre droit - KYSTE DU FOIE COMPLIQUE Complications fréquentes et graves : Ouverture/fissure dans les voies biliaires entrainant des troubles dyspeptiques, des poussées d urticaire allant juqu { des coliques hépatiques, angiocholite et ictères rétentionnels Infections Rupture dans le péritoine : syndrome péritonéal, choc anaphylactique

141 ECHINOCOCCOSE PULMONAIRE : Kyste hydatique du poumon assez fréquent (30 40 %) Souvent latent : découverte fortuite lors d une radio Complications : rupture du kyste avec infection Hémoptysies abondantes AUTRES LOCALISATIONS : pratiquement dans tous les organes : cerveau (syndrome tumoral surtout chez l enfant) la rate (calcifié-bonne tolérance) cœur reins muscles.

142 DIAGNOSTIC Hémogramme : au stade de kyste : éosinophilie normale ou légèrement augmenté Tests immunologiques : Sérologie Existence de techniques variées (ELISA, hémagglutination ) avec manque de sensibilité et de spécificité - Technique Western-Blot : discriminante et sensible Radiologie : tomodensitométrie et l IRM +++ Ponction-biopsie contre-indiquée : danger de Dissémination envisageable sous contrôle échographique s impossibilité d intervention chirurgicale.

143 TRAITEMENT / PROPHYLAXIE Chirurgical encadré par un traitement pré et post opératoire de benzimidazolé : Zentel : 15 mg/kg/j pendant 1 mois avant et 3 mois après Minimum Dans certains cas association avec Praziquantel (Biltricide) Prophylaxie : vermifuger les chiens surveillance des abattoirs (viscères hydatifères) lavage des mains Pas de vaccin