ENSEMBLE POUR LA PRÉVENTION ET LA GESTION DE LA MPOC

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1 Rep é r a g e C o n f i r m a t i o n d i a g n o s t i c ENSEMBLE POUR LA PRÉVENTION ET LA GESTION DE LA MPOC Progra mme Visite M é d e c i n d e f a m i ll e I n h a lo t h é r a p e u t e I n f irmière Nutr it ion Au b e s o in * Ren c o n t r e s d e g r o u p e ( i n f i r m i è r e, n u t r i t i o n n i s t e, k i n é s i o l o g u e, i n t e r v e n a n t p s y c h o s o c i a l e t p h a r m a c i e n ) Ki n é s io lo g u e Ph a r m a c i e n Rap p o r t d e s u i v i a u m é d e c i n d e f a m i ll e e t a u p h a r m a c ien P R O G R A M M E D A C T I V I T É P H Y S I Q U E C O N J O I N T A V E C C E L U I D U R C M ( D I A B E T A C T I O N ) O R I E N T A T I O N V E R S R E S S O U R C E S C O M M U N A U T A I R E S C O N S U L T A T I O N A U P R È S D U P H A R M A C I E N P A R L E P A T I E N T O U P A R U N P R O F E S S I O N N E L D E L A S A N T É * Référence en nutrition : Évaluation et suivi au besoin selon les critères de référence établis par le Réseau Québécois en Asthme et MPOC (RQAM) Autres références au besoin : Centre d abandon du tabac (CAT), Centre d éducation pour la santé (CES) Document de travail 2013/11/25 CRITÈRES DE RÉFÉRENCE EN PNEUMOLOGIE Symptômes disproportionnés par rapport au degré de l obstruction malgré traitement optimal Déclin de la fonction respiratoire Exacerbations répétées ou graves de la MPOC Besoin d une évaluation en vue d une oxygénothérapie CRITÈRES DE RÉFÉRENCE EN RÉADAPTATION PULMONAIRE Niveau réduit des activités et dyspnée persistante malgré une pharmacologie optimale.

2 ENSEMBLE POUR LA PRÉVENTION ET LA GESTION DE LA MPOC DURÉE DES S Le temps alloué pour chacune des rencontres peut varier d un CSSS à l autre. LORS DE CHACUNE DES S INDIVIDUELLES AVEC L UN OU L AUTRE DES INTERVENANTS (30 À 90 MIN.): Renforcement sur l importance de l abandon du tabagisme s il y a lieu. Référence au Programme québécois d arrêt tabagique (PQAT) : Centre d abandon du tabagisme (CAT), la Ligne téléphonique ou le site internet de la Ligne j «Arrête», Défi j arrête j y gagne! et les groupes de cessation et de maintien du Centre «Vivre mieux sans fumer». Renforcement sur l importance de l observance pharmacologique et thérapeutique. Plan d action à réviser avec le patient. Référence à l infirmière (intervenante-pivot) ou le médecin traitant. Renforcement sur l importance de la pratique d activité physique régulière. Évaluation et suivi (PRN) en nutrition selon les critères de référence établis par le Réseau québécois en asthme et en MPOC (RQAM). Évaluation et suivi (PRN) en kinésiologie selon les critères de référence (travaux en cours). Évaluation de la motivation. Référence au Centre d éducation pour la santé (CES) s il y a lieu. Consignation dans le Registre des maladies chroniques des résultats des indicateurs ciblés aux temps de mesure déterminés. Résumé de chaque rencontre individuelle à transmettre au médecin traitant. LORS DE CHACUNE DES S DE GROUPE AVEC LES DIFFÉRENTS INTERVENANTS (2 H 2 H 30) : Utilisation des présentations harmonisées basées sur les outils cliniques «Mieux vivre avec une MPOC» et par les Tables régionales des professionnels (infirmières, intervenants psychosociaux, kinésiologues, nutritionnistes et pharmaciens) Document de travail 2013/11/25

3 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE Repérage Individuelle Médecin omnipraticien Identifie la clientèle cible : Fumeur ou ex-fumeur âgé de plus de 40 ans Et présentant un des symptômes suivants : toux persistante, expectorations régulières, dyspnée, sibilances à l effort ou la nuit, épisodes d infections respiratoires fréquents et persistants Soumet la personne à une spirométrie une fois que l épisode aigu s il y a lieu s est résorbé et que le patient est stable sur le plan clinique Informe la personne fumeuse de l importance de l abandon du tabagisme Réfère la personne fumeuse au PQAT s il y a lieu Formulaire de référence - Programmes Maladies chroniques Section Repérage / spirométrie Table de prescription «Osez la santé» (PQAT) Individuelle Inhalothérapeute Procède à une spirométrie consécutive à l administration d un bronchodilatateur Offre un test de détection du monoxyde de carbone expiré (CO) Complète le rapport destiné au médecin traitant en mentionnant : L âge du patient L histoire tabagique Les résultats de la spirométrie Le stade de la MPOC Le degré d essoufflement selon l échelle de la dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Le nombre d exacerbations au cours de la dernière année Rapport au médecin traitant : Résultats de la spirométrie Échelle du Conseil de recherches médicales (CRM) Questionnaire intitulé «Évaluation des cas suspects d exposition au monoxyde de carbone» Page 3 sur 19

4 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE Le résultat du test de détection du monoxyde de carbone expiré s il y a lieu Complète s il y a lieu le questionnaire «Évaluation des cas suspects d exposition au monoxyde de carbone» Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Éduque la personne en révisant les techniques d utilisation efficace des inhalations s il y a lieu Confirmation du diagnostic Individuelle Médecin omnipraticien Confirme le diagnostic de la MPOC Entreprend la prise en charge de la personne atteinte d une MPOC : Optimisation du traitement pharmacologique Plan d action écrit lors des exacerbations Vaccination antigrippale annuelle et antipneumococcique si reçue Réfère la personne au «Programme MPOC» en complétant le formulaire de référence unique Formulaire de référence : Formulaire de référence - Programme Maladies chroniques Section MPOC diagnostiquée par spirométrie Modification des habitudes de vie Page 4 sur 19

5 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE VISITE 1 Individuelle Infirmière Évalue les besoins globaux de la personne Coordonnées de (60 min.) Coordonne les soins (intervenante-pivot) Assure la supervision clinique et le suivi concernant l utilisation du plan d action Réfère aux ressources appropriées (PRN) : Intervenant psychosocial l infirmière agissant à titre d intervenante-pivot Kinésiologue Outils cliniques Nutritionniste Pharmacien Évaluation en soins Complète un résumé destiné au médecin traitant infirmiers MPOC Questionnaire CAT COPD Assessment test Rapport destiné au médecin traitant Critères de référence : Intervenant psychosocial : à déterminer Kinésiologie : travaux en cours Nutrition : travaux conjoints avec le RQAM Pharmacie : à déterminer Confirmation des dates de rencontres de groupe Confirmation de la date de la prochaine rencontre individuelle (3 ) Page 5 sur 19

6 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE VISITE 1 Individuelle (au besoin) 1 MOIS Groupe (1) Nutritionniste (60 min.) Infirmière Intervenant CAT (15 min.) Nutritionniste (45min.) Kinésiologue (60 min.) Évaluation nutritionnelle Plan de traitement nutritionnel Enseignement de base et objectifs Enseignement complémentaire lors des rencontres de groupe Remise du journal alimentaire, s il y a lieu Évaluation des attentes des participants Physiopathologie et symptômes de la MPOC Médication, observance et présentation brève du plan d action Cessation tabagique Vivre dans un environnement sans fumée Promotion des saines habitudes de vie Comment bien vous alimenter pour mieux respirer PAUSE-SANTÉ Techniques de toux, respiration et posture Administration du test de marche de 6 minutes Administration du questionnaire sur la pratique d activité physique - MPOC Intégration de l activité physique dans votre vie : Recommandations Podomètre Évaluation de l efficacité personnelle Bienfaits de la pratique régulière d activité physique en général et spécifique à la MPOC Évaluation de la rencontre n o 1 Rappel de la date de la prochaine rencontre de groupe (2 ) Rappel de la date de la prochaine rencontre individuelle en soins infirmiers (3 ) Rappel de la date des suivis individuels en nutrition ou en activité physique s il y a lieu Journal alimentaire Outil d enseignement : Présentation basée sur les outils cliniques «Mieux vivre avec une MPOC» - Rencontre 1 Outils d enseignement : Rencontre de groupe Nutrition- MPOC, volet 1 Questionnaire activité physique MPOC Technique respiration à lèvres pincées Échelle de Borg Bouger plus vivez mieux Outil d enseignement : Rencontre de groupe 1 Fiches Acti-Menu - Podomètre Page 6 sur 19

7 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 2 MOIS Groupe (2) Intervenant psychosocial (60 min.) Impact du diagnostic Cycle anxiété et essoufflement Facteurs stressants et stratégies Facteurs bio psychosociaux Outils d enseignement : Rencontre de groupe 2 Nutritionniste (45 min.) À déterminer selon les travaux en cours Kinésiologue (45 min.) PAUSE-SANTÉ Promotion des saines habitudes de vie : Bilan de l alimentation actuelle et objectifs pour l améliorer Atelier en activité physique : Pratique d exercices pour bâtir un programme d entraînement personnel (exercices maison) Révision des techniques de toux, de la respiration et de la posture Outils d enseignement : Technique respiration à lèvres pincées Échelle de Borg Module «Exercice» (pages 12 à 33) des outils «Mieux vivre avec une MPOC» Calendrier Programme maison Outils d enseignement : Rencontre de groupe 2 Évaluation de la rencontre n o 2 Rappel de la date de la prochaine rencontre individuelle dans un en soins infirmiers (3 ) Rappel de la date de la prochaine rencontre de groupe (3) à 4 Page 7 sur 19

8 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 3 MOIS Téléphonique et individuelle (au besoin) Infirmière Procède à l évaluation clinique au relevé de la médication Vérifie autogestion Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Assure la gestion des obstacles et renforce la motivation Assure la supervision clinique et le suivi concernant l utilisation du plan d action (intervenante-pivot) Réfère aux ressources appropriées (PRN) Intervenant psychosocial Kinésiologue Nutritionniste Pharmacien Complète un résumé destiné au médecin traitant PTI Questionnaire CAT COPD Assessment test Rapport destiné au médecin traitant Critères de référence : Intervenant psychosocial : à déterminer Kinésiologie : travaux en cours Nutrition : travaux conjoints avec le RQAM Pharmacie : à déterminer Individuelle (au besoin) Nutritionniste Suivi du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe Personnalisation des notions enseignées afin d en faciliter l application au quotidien Remise du nouveau journal alimentaire s il y a lieu Journal alimentaire Page 8 sur 19

9 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 4 MOIS Groupe (3) Intervenant psychosocial (45 min.) Motivation Objectifs Sommeil Vie sexuelle Infirmière et pharmacien (60 min.) Plan d action «Je me sens bien» Plan d action «Je vais moins bien» Plan d action «Je me sens beaucoup moins bien et en danger» La médication PAUSE-SANTÉ Kinésiologue (45 min.) Atelier en activité physique : Retour sur les objectifs fixés à la dernière rencontre Lien avec les ressources communautaires en activité physique Rencontre de groupe 3 Liste des ressources communautaires en activité physique Évaluation de la rencontre n o 3 Rappel de la date de la prochaine rencontre individuelle en soins infirmiers (6 ) Rappel de la date de la prochaine rencontre de groupe (4) à 15 Page 9 sur 19

10 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 6 MOIS Individuelle Médecin Optimisation du traitement pharmacologique omnipraticien s il y a lieu Assure le suivi concernant le plan d action Individuelle Infirmière Procède à l évaluation clinique au relevé de la médication Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Assure la gestion des obstacles et renforce la motivation Assure la supervision clinique et le suivi concernant l utilisation du plan d action (intervenante-pivot) Réfère aux ressources appropriées (PRN) : Intervenant psychosocial Kinésiologue Nutritionniste Pharmacien Complète un résumé destiné au médecin traitant. PTI Questionnaire CAT COPD Assessment test Rapport destiné au médecin traitant Critères de référence : Intervenant psychosocial : à déterminer Kinésiologie : travaux en cours Nutrition : travaux conjoints avec le RQAM Pharmacie : à déterminer Individuelle (au besoin) Nutritionniste Suivi du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe Personnalisation des notions enseignées afin d en faciliter l application au quotidien Remise du nouveau journal alimentaire s il y a lieu Journal alimentaire Page 10 sur 19

11 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 12 MOIS Individuelle Médecin omnipraticien Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Assure le suivi du plan d action Individuelle Inhalothérapeute Procède à une spirométrie Offre un test de détection du monoxyde de carbone expiré (CO) Complète le rapport destiné au médecin traitant en mentionnant : L âge du patient L histoire tabagique Les résultats de la spirométrie Le stade de la MPOC Le degré d essoufflement selon l échelle de La dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Le nombre d exacerbations au cours de la dernière année Le résultat du test de détection du monoxyde de carbone expiré s il y a lieu Complète s il y a lieu le questionnaire «Évaluation des cas suspects d exposition au monoxyde de carbone» Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Éduque la personne en révisant les techniques d utilisation efficace des inhalations s il y a lieu Rapport au médecin traitant : Résultats de la spirométrie Échelle du Conseil de recherches médicales (CRM) Questionnaire intitulé «Évaluation des cas suspects d exposition au monoxyde de carbone» Page 11 sur 19

12 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 12 MOIS Téléphonique Infirmière Procède à l évaluation clinique et au relevé de la médication Renforce l importance de l observance PTI thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il Questionnaire CAT y a lieu COPD Assessment test Assure la gestion des obstacles et renforce la motivation Rapport destiné au Assure la supervision clinique et le suivi médecin traitant concernant l utilisation du plan d action (intervenante-pivot) Réfère aux ressources appropriées au besoin Critères de référence : Intervenant psychosocial Intervenant psychosocial : Kinésiologue à déterminer Nutritionniste Kinésiologie : travaux en Pharmacien cours Complète un résumé destiné au médecin traitant Nutrition : travaux conjoints avec le RQAM Pharmacie : à déterminer Individuelle (au besoin) Nutritionniste Suivi et fin du plan de traitement nutritionnel Retour sur les thèmes discutés lors des rencontres de groupe Personnalisation des notions enseignées afin d en faciliter le maintien au quotidien. Page 12 sur 19

13 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 15 MOIS Groupe (4) Table ronde animée Périodes de questions et d échanges par l intervenant Gestion des obstacles et renforcement de la psychosocial motivation, des défis, des croyances, concilier (90 min.) la vie de tous les jours au cadre imposé par la maladie et maintenir les habitudes de vie au quotidien Présentation des activités du Centre d éducation pour la santé (CES) Présentation des résultats préliminaires du programme Participation si possible d un organisme communautaire PAUSE-SANTÉ Kinésiologue (45-60 min.) Administration du test de marche de 6 minutes Administration du questionnaire sur la pratique d activité physique MPOC Retour sur les objectifs et l importance du maintien à long terme de la pratique d activité physique Questionnaire activité physique MPOC Technique respiration à lèvres pincées Échelle de Borg Plan pour maintenir le programme d exercices à long terme Évaluation de la rencontre de groupe n o 4 Page 13 sur 19

14 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 18 MOIS Individuelle Médecin omnipraticien Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Assure le suivi concernant le plan d action Téléphonique Infirmière Procède à l évaluation clinique et au relevé de la médication Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Assure la gestion des obstacles et renforce la motivation Assure la supervision clinique et le suivi concernant l utilisation du plan d action (intervenante pivot-réseau) Réfère aux ressources appropriées (PRN) : Intervenant psychosocial Kinésiologue Nutritionniste Pharmacien Complète un résumé destiné au médecin traitant PTI Questionnaire CAT COPD Assessment test Rapport destiné au médecin traitant Critères de référence : Intervenant psychosocial : à déterminer Kinésiologie : travaux en cours Nutrition : travaux conjoints avec le RQAM Pharmacie : à déterminer Page 14 sur 19

15 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 24 MOIS Individuelle Médecin omnipraticien Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Assure le suivi concernant le plan d action Individuelle Inhalothérapeute Rapport au médecin traitant : Résultats de la spirométrie Procède à une spirométrie Offre un test de détection du monoxyde de carbone expiré (CO) Complète le rapport destiné au médecin traitant en mentionnant : L âge du patient L histoire tabagique Les résultats de la spirométrie Le stade de la MPOC Le degré d essoufflement selon l échelle de La dyspnée du Conseil de recherches médicales (CRM) Le nombre d exacerbations au cours de la dernière année Le résultat du test de détection du monoxyde de carbone expiré s il y a lieu Complète s il y a lieu le questionnaire «Évaluation des cas suspects d exposition au monoxyde de carbone» Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Éduque la personne en révisant les techniques d utilisation efficace des inhalations s il y a lieu Échelle du Conseil de recherches médicales (CRM) Questionnaire intitulé «Évaluation des cas suspects d exposition au monoxyde de carbone» Page 15 sur 19

16 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE Téléphonique et individuelle (au besoin) Infirmière Procède à l évaluation clinique et au relevé de la médication Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Assure la gestion des obstacles et renforce la motivation Assure la supervision clinique et le suivi concernant l utilisation du plan d action (intervenante pivot-réseau) Complète un résumé destiné au médecin traitant FIN DU PROGRAMME DE 24 MOIS Remise du diplôme au patient PTI Questionnaire CAT COPD Assessment test Rapport destiné au médecin traitant Page 16 sur 19

17 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 30 MOIS Individuelle Médecin omnipraticien Optimisation du traitement pharmacologique s il y a lieu Assure le suivi concernant le plan d action Individuelle Infirmière Procède à l évaluation clinique et au relevé de la médication Renforce l importance de l observance thérapeutique et l abandon du tabagisme s il y a lieu Assure la gestion des obstacles et renforce la motivation Assure la supervision clinique et le suivi concernant l utilisation du plan d action (intervenante-pivot) Réfère aux ressources appropriées (PRN) : Intervenant psychosocial Kinésiologue Nutritionniste Pharmacien Complète un résumé destiné au médecin traitant PTI Questionnaire CAT COPD Assessment test Rapport destiné au médecin traitant Critères de référence : Intervenant psychosocial : à déterminer Kinésiologie : travaux en cours Nutrition : travaux conjoints avec le RQAM Pharmacie : à déterminer Page 17 sur 19

18 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 36 MOIS Individuelle Médecin Optimisation du traitement pharmacologique omnipraticien s il y a lieu Assure le suivi concernant le plan d action Individuelle Inhalothérapeute Procède à une spirométrie Offre un test de détection du monoxyde de carbone (CO) Complète le rapport destiné au médecin traitant: L âge du patient L histoire tabagique Rapport au médecin traitant : Résultats de la spirométrie Les résultats de la spirométrie Le stade de la MPOC Échelle du Conseil de Le degré d essoufflement selon l échelle de recherches médicales La dyspnée du Conseil de recherches (CRM) médicales (CRM) Questionnaire intitulé Le nombre d exacerbations au cours de la «Évaluation des cas dernière année suspects d exposition au Le résultat du test de détection du monoxyde de carbone» monoxyde de carbone expiré s il y a lieu Complète s il y a lieu le questionnaire «Évaluation des cas suspects d exposition au monoxyde de carbone» Renforce l importance de l observance thérapeutique et de l abandon du tabagisme s il y a lieu Éduque la personne en révisant les techniques d utilisation efficace des inhalations s il y a lieu Page 18 sur 19

19 DESCRIPTION DES S - LE REPÉRAGE ET LA PRISE EN CHARGE EN 1 RE LIGNE DE LA CLIENTÈLE ATTEINTE D UNE 36 MOIS Groupe (5) Tous les intervenants (75 min.) Synthèse du programme Mise en pratique des notions retenues Repérage des patients ayant besoin de suivi à long terme Renforcement PAUSE-SANTÉ Kinésiologue Révision des techniques de toux, respiration et (60 min.) posture Questionnaire activité Administration du test de marche de 6 minutes physique MPOC Administration du questionnaire sur la pratique d activité physique MPOC Retour sur les objectifs et l importance du maintien à long terme de la pratique d activité physique Technique respiration à lèvres pincées Échelle de Borg Plan pour maintenir le programme d exercices à long terme FIN DU PROGRAMME DE 36 MOIS Évaluation de la rencontre de groupe n o 5 Remise du diplôme au patient Page 19 sur 19

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