QUESTIONS ABORDEES : Thématique principale :

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1 Dossier clinique Examen janvier 2011 DCEM 2 Pr Philippe PAPAREL Service d urologie Centre Hospitalier Lyon Sud Faculté de médecine Lyon Sud Charles Mérieux QUESTIONS ABORDEES : Thématique principale : Item 315. Orientation diagnostique devant une hématurie (Devant une hématurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents) Thématiques secondaires : Item 341. Orientation diagnostique devant un trouble de la miction (Devant un trouble de la miction, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents) Module 7. Item 93. Infections urinaires de l enfant et de l adulte. Leucocyturie (Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l enfant et l adulte, argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient) Module 7. Item 102. Pathologie infectieuse chez les migrants. Diagnostiquer les pathologies infectieuses dans les populations de migrants. Donner des conseils d hygiène et de prévention adaptés aux conditions de vie des migrants. Module 10. Item 160 bis. Tumeurs vésicales. Diagnostiquer une tumeur vésicale.

2 Cas clinique d Urologie Professeur PAPAREL Un homme de 69 ans vient vous consulter car il a présenté à 2 reprises des urines rouges au cours du dernier mois. Ce qui le gêne le plus, ce sont des envies pressantes d uriner qui surviennent dans la journée de manière inopinée. Il doit parfois pousser pour uriner surtout lorsqu il s est retenu longtemps. Par ailleurs, c est un homme en bon état général, encore très actif, qui profite de sa retraite en compagnie de son épouse. Il a été ouvrier pendant près de 40 ans dans une usine qui fabriquait des colorants synthétiques. Le couple revient d un voyage d un mois en Egypte. Ses antécédents sont représentés par : - L ablation d un kyste sacro-coccygien à l âge de 21 ans - Une appendicectomie dans l enfance - Un remplacement valvulaire aortique raison pour laquelle il est sous fluindione avec 1 cp ½ par jour (Previscan ) au long cours avec un INR cible à 3 - une hypercholestérolémie traitée par fénofibrate Il fume deux paquets de cigarettes blondes par jour depuis qu il a commencé à travailler et ne boit pas d alcool. Il marche environ 20 minutes par jour. Sur le plan clinique : l abdomen est souple et indolore ; les orifices herniaires sont libres ; la température est à 37,1 C et le toucher rectal montre une prostate augmentée de volume régulière, souple et indolore. Sur le plan biologique : PSA total sérique : 0,8 ng/ml ; Hémoglobine : 13.7 g/100ml. Question 1 : Décrivez la symptomatologie urinaire de ce patient? Question 2 : Quel examen urinaire standard (non réalisable en cabinet) devez-vous prescrire? Que recherchez-vous précisément sur cet examen? Question 3 : Pourquoi le fait que le patient soit allé récemment en Egypte constitue une information importante dans ce contexte clinique? Vous avez fait réaliser une échographie de l appareil urinaire qui montre le résultat suivant : reins de morphologie normale sans anomalies notables ; pas de dilatation des voies excrétrices urinaires ; la vessie est le siège d une image irrègulière de 60 mm de grand axe développée au dépens de sa face latérale gauche avec semble t-il quelques caillots sanguins à son contact. Question 4 : Quel diagnostic évoquez vous en priorité? Justifier. Question 5 : Quel examen urinaire peut vous aider à conforter ce diagnostic? Soyez précis dans votre réponse. Question 6 : Quel examen réalisable par un urologue devez vous réaliser pour conforter votre diagnostic? Quelles précautions devez-vous prendre? Question 7 : En quoi le métier que faisait votre patient a un intérêt dans votre démarche diagnostique? Question 8 : Quel règle hygiénodiététique est fondamental à mettre en place chez votre patient? Pourquoi?

3 QUESTIONS AVEC REPONSES : Question 1 : Décrivez la symptomatologie urinaire de ce patient? (14 points) Réponse 1 : Hématurie macroscopique.4 Impériosités mictionnelles (ou urgenturie) 4 Dysurie..4 initiale...2 Question 2 : Quel examen urinaire standard (non réalisable en cabinet) devez-vous prescrire? Que recherchez-vous précisément sur cet examen? (13 points) Réponse 2 : Un examen cytobactériologique des urines..4 avec compte de germes. 1 culture...1 antibiogramme..1 A la recherche : -d une hématurie...1 -d une leucocyturie...1 traduisant une inflammation de la paroi vésicale - d une infection urinaire.. 4 Question 3 : Pourquoi le fait que le patient soit allé récemment en Egypte constitue une information importante dans ce contexte clinique? (5 points) Réponse 3 : l Egypte est une zone d endémie de bilharziose urinaire.5 pouvant expliquer l hématurie du patient Vous avez fait réaliser une échographie de l appareil urinaire qui montre le résultat suivant : reins de morphologie normale sans anomalies notables ; pas de dilatation des voies excrétrices urinaires ; la vessie est le siège d une image irrègulière de 60 mm de grand axe développée au dépens de sa face latérale gauche avec semble t-il quelques caillots sanguins à son contact. Question 4 : Quel diagnostic évoquez vous en priorité? Justifier. (19 points) Réponse 4 :

4 Tumeur de la vessie.. 10 Devant : Arguments épidémiologiques Terrain : Homme.. 1 Agé (69 ans).. 1 Facteurs de risque de tumeurs de la vessie...1 Risque professionnel : ouvrier pendant près de 40 ans dans une usine qui fabriquait des colorants synthétiques...1 Tabagisme. 1 Arguments cliniques Hématurie. 1 Sous anticoagulants..1 Instabilité vésicale Avec impériosités mictionnelles (ou urgenturie). 1 Arguments échographiques Aspect évocateur de tumeur en échographie 1 Question 5 : Quel examen urinaire peut vous aider à conforter ce diagnostic? Soyez précis dans votre réponse (11 points). Une cytologie urinaire..5 A la recherche de cellules urothéliales tumorales 3 Précision du grade tumoral : faible grade ou haut grade..3 (grade G1 G2 G3 accepté). Question 6 : Quel examen réalisable par un urologue devez vous réaliser pour conforter votre diagnostic? Quelles précautions devez-vous prendre? (17 points) Réponse 6 : Une fibroscopie vésicale (cystoscopie acceptée).5 Précautions à prendre : Examen cytobactériologique des urines stérile 5 Pas d antibioprophylaxie de l endocardite infectieuse.. 2 (non recommandée par conférence de consensus de 2002)

5 Pas de biopsies à la consultation..5 Si biopsies à la consultation : - 10 points Question 7 : En quoi le métier que faisait votre patient a un intérêt dans votre démarche diagnostique? (10 points) Le cancer de vessie peut être reconnu comme une maladie professionnelle..10 Question 8 : Quel règle hygiénodiététique est fondamental à mettre en place chez votre patient? Pourquoi? (11 points) Arrêt total et définitif du tabac 5 Car le tabac est le facteur de risque principal des tumeurs de vessie..3 et un facteur de récidive après traitement 3