DOSSIER D INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE PERISCOLAIRE MAIRIE DE CADENET Année scolaire A remettre au bureau des Régies LE(S) ENFANT(S)

Transcription

1 DOSSIER D INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE PERISCOLAIRE MAIRIE DE CADENET Année scolaire A remettre au bureau des Régies LE(S) ENFANT(S) Nom : Prénom.. Sexe : M / F Date de naissance : à Classe (niveau) :.. Entourer les jours de fréquentation Cantine : lundi mardi jeudi vendredi Entourer votre choix de fréquentation au Périscolaire (garderie matin/soir-étude surveillée) Exceptionnellement Occasionnellement lundi mardi jeudi vendredi (entourer les jours) Nom : Prénom.. Sexe : M / F Date de naissance : à Classe (niveau) :.. Entourer les jours de fréquentation Cantine : lundi mardi jeudi vendredi Entourer votre choix de fréquentation au Périscolaire (garderie matin/soir-étude surveillée) Exceptionnellement Occasionnellement lundi mardi jeudi vendredi (entourer les jours) Nom : Prénom.. Sexe : M / F Date de naissance : à Classe (niveau) :.. Entourer les jours de fréquentation Cantine : lundi mardi jeudi vendredi Entourer votre choix de fréquentation au Périscolaire (garderie matin/soir-étude surveillée) Exceptionnellement Occasionnellement lundi mardi jeudi vendredi (entourer les jours)

2 FAMILLE SITUATIONS PARTICULIERES Votre enfant est en garde alternée (indiquer les semaines du papa et celles de la maman) : Votre enfant mangera au restaurant scolaire en fonction d un calendrier (réf. article 3 du règlement) :.. RESPONSABLE LEGAL Nom, Prénom :. Date et lieu de naissance :.. Adresse : Code postal :..Ville :. Téléphone domicile :.Portable : Professionnel :... Adresse mail :. Profession : Employeur : SITUATION FAMILIALE Célibataire marié divorcé séparé concubin pacsé veuf AUTRE RESPONSABLE Nom, Prénom (Père/Mère/conjoint) Date et lieu de naissance :.. Adresse (si différente du responsable légal) :... Portable : Mail : Profession : Employeur :

3 REGIME SOCIAL N Sécurité Sociale du responsable légal :. N d allocataire CAF (préciser si l allocataire est le père ou la mère) :.. J autorise la Mairie de Cadenet à consulter mon dossier Caf Pro pour actualiser mes revenus : OUI NON EN CAS DE REFUS LE TARIF LE PLUS ELEVE SERA APPLIQUE N d allocataire MSA :. Nombre d enfants dans la famille : Revenu 2014 (avis d imposition 2015) :. Je soussigné A..le.. Signature : Nous vous informons que votre enfant est inscrit directement sur la structure Périscolaire (garderie soir et matin maternelle ou primaire, ainsi que l étude surveillée), avec l inscription de la restauration scolaire. C est pourquoi nous consultons CAFPRO. Les revenus seront pris en compte aussi pour la cantine.

4 TARIFS SERVICE RESTAURATION SCOLAIRE Revenu mensuel Tarif 1 avec enfant Inférieur à 1800euros 2 enfants Inférieur à 2100euros 3 enfants Inférieur à 2800euros 4 enfants et plus Inférieur à 3200euros Tarif Entre 1801 et 3200euros Entre 2101 et 3600 euros Entre 2801 et 4800 euros Entre 3201 et 5400 euros Tarif Plus de 3021euros Plus de 3601 euros Plus de 4801 euros Plus de 5401 euros SERVICES PERISCOLAIRE Tarif Etude Surveillée Accueil matin Accueil soir Périscolaire T T T Je soussigné(e).responsable légal de(s) enfant(s) certifie avoir pris connaissance du règlement joint, ainsi que des conditions figurant sur le dossier d inscription et les avoir acceptées. Lu et approuvé : Date : Signature :

5 DOCUMENTS A REMETTRE OBLIGATOIREMENT AVANT LE 08 JUILLET DOSSIER CANTINE et PERISCOLAIRE (il comporte) : Une fiche enfants (à compléter, un cadre par enfant à inscrire) Une fiche famille (à compléter) Une fiche «Régime Social» (à signer) Les tarifs (à signer) La réglementation (en double exemplaires à dater et à signer, un double à garder) POUR CHAQUE ENFANT : Une fiche «Autorisations» par enfant (à compléter et à signer) Une fiche Sanitaire par enfant (à compléter et à signer)

6 NOM et PRENOM DE L ENFANT :.. Classe (niveau) :.. AUTORISATIONS Je soussigné(e) responsable légal de l enfant Autorise l enfant à sortir seul : Autorise les personnes ci-après indiquées à récupérer mon enfant (en cas d autorisation ponctuelle, prévenir le responsable) J autorise la Mairie de Cadenet : A prendre des dispositions nécessaires si mon enfant a besoin de soins médicaux urgents A sortir avec mon enfant à l extérieur des locaux lors des activités organisées par l équipe d animation A prendre des photographies à usage interne et pour supports de communication de la commune(site internet ) Je déclare que mon enfant est apte à pratiquer des activités sportives : Fait à Cadenet, le. Signature du responsable précédée du Nom et Prénom :