Les lasers en chirurgie implantaire et péri-implantaire : une solution mini-invasive

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1 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2012 THESE N 2012 LYO 1D 074 T H E S E POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 8 Novembre 2012 par Sassi Sabrina Née le 27 mars 1984, à Lyon (69) Les lasers en chirurgie implantaire et péri-implantaire : une solution mini-invasive JURY Monsieur le Professeur Olivier ROBIN Madame le Docteur Kerstin GRITSCH Monsieur le Docteur Philipe Rodier Monsieur le Docteur Thierry SELLI Président Assesseur Assesseur Assesseur

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3 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I U.F.R. D'ODONTOLOGIE Année 2012 THESE N 2012 LYO 1D 074 T H E S E POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le : 8 Novembre 2012 par Sassi Sabrina Née le 27 mars 1984, à Lyon (69) Les lasers en chirurgie implantaire et péri-implantaire : une solution mini-invasive JURY Monsieur le Professeur Olivier ROBIN Madame le Docteur Kerstin GRITSCH Monsieur le Docteur Philipe Rodier Monsieur le Docteur Thierry SELLI Président Assesseur Assesseur Assesseur

4 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I Président de l'université Vice-Président du Conseil Scientifique Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire Directeur Général des Services M. le Professeur F-N. GILLY M. le Professeur P-G. GILLET M. le Professeur P. LALLE M. A. HELLEU SECTEUR SANTE Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Faculté d'odontologie Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON Charles Mérieux Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON Directeur : M. le Professeur P. FARGE SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES Faculté des Sciences et Technologies UFR des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON Directeur : M. C. VITON, Maître de Conférences Ecole Polytechnique Universitaire de l Université Lyon 1 Institut de Science Financière et d Assurances Institut Universitaire de Formation des Maîtres De l Académie de Lyon (IUFM) Directeur : M. P. FOURNIER Directeur : Mme la Professeure V. MAUME DESCHAMPS Directeur : M. A. MOUGNIOTTE

5 Observatoire de Lyon Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS Directeur : M. G. PIGNAULT

6 FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: Professeur des Universités : Maître de Conférences : PEDODONTIE M. Jean-Jacques MORRIER M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION : Maîtres de Conférences : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER, Mme Monique RABERIN SOUS-SECTION : Professeur des Universités Maître de Conférences PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE M. Denis BOURGEOIS M. Bruno COMTE SOUS-SECTION : Professeur des Universités Emérite : Maîtres de Conférences : PARODONTOLOGIE M. Jacques DOURY M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER, Mme Christine ROMAGNA SOUS-SECTION : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M.Thomas FORTIN, M. Jean-Pierre FUSARI

7 SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SCIENCES BIOLOGIQUES M. J. Christophe FARGES Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT SOUS-SECTION : PROTHESE Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET Maîtres de Conférences : M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SOUS-SECTION : Professeur des Universités : Maîtres de Conférences : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE M. Olivier ROBIN M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET

8 A NOTRE JUGE ET PRESIDENT DE THESE A Monsieur le Professeur ROBIN Olivier Professeur des Universités à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur d'etat en Odontologie Doyen Honoraire de l'ufr d'odontologie de Lyon Habilité à Diriger des Recherches Vous nous avez fait l immense plaisir de présider notre thèse. Nous vous remercions pour votre patience, votre investissement et de l intérêt que vous avez su mettre dans celle-ci. Nous vous remercions pour la richesse de votre enseignement tout au long de nos études, ainsi que votre volonté de nous transmettre vos compétences et votre savoir-faire.

9 A NOTRE JUGE A Madame le Docteur GRITSCH Kerstin Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'université Lyon I Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faite en acceptant de siéger dans notre jury. Nous avons pu apprécier tout au long de notre cursus votre compétence, votre disponibilité et votre gentillesse. Veuillez par cette thèse recevoir l expression de notre respect et profonde admiration.

10 A NOTRE JUGE A Monsieur le Docteur RODIER Philippe Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l'université Lyon I Responsable de la sous-section Parodontologie Nous vous remercions de votre présence dans notre jury. Nous tenons à vous remercier pour votre disponibilité ainsi que votre sens pédagogique. Je vous prie d'accepter ma gratitude la plus sincère pour ces années d'enseignements.

11 A NOTRE JUGE ET DIRECTEUR DE THESE A Monsieur le Docteur SELLI Thierry Maître de Conférences à l'ufr d'odontologie de Lyon Praticien-Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Responsable de l'unité Fonctionnelle d'odontologie Conservatrice - Endodontie Nous vous remercions de l'honneur que vous nous faite en acceptant de diriger notre thèse. Que ce travail témoigne de notre reconnaissance pour votre aide, votre gentillesse et l'enseignement de qualité que vous nous avez fourni durant nos années d'études. Nous avons apprécié tout au long de notre cursus vos qualités humaines et vos compétences professionnelles. Qu'il nous soit permis de vous témoigner ici notre profonde reconnaissance et notre admiration.

12 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION...1 Chapitre 1. HISTORIQUE...2 Chapitre 2. PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT Qu est ce que la lumière? Qu est-ce qu un photon? Etat fondamental d un atome Absorption Emission spontanée Emission stimulée...6 Chapitre 3. ASPECT TECHNOLOGIQUE D UN LASER Principe de réalisation Les différents modes de fonctionnement Mode continu Mode impulsionnel et impulsionnel déclenché Formation du faisceau laser Caractéristiques du laser Processus d inversion de population...10 Chapitre 4. EFFETS DU RAYONNEMENT LASER UTILISABLE EN IMPLANTOLOGIE Effet photoablatif Effet photochimique Effet biostimulant Effet thermique Le coefficient d'absorption dans l'eau et l'hémoglobine...18

13 Chapitre 5. LES DIFFERENTS TYPES DE LASER UTILISES EN IMPLANTOLOGIE Laser à solide Laser ND: YAP Laser NG : YAP Laser de la famille Erbium Laser Erbium ER: YAG Laser ER, CR: YSGG Laser à gaz Laser à argon Laser helium neon Laser CO Laser à diode...25 Chapitre 6. UTILISATIONS ET APPORT DU LASER EN IMPLANTOLOGIE Sites de préparation pré-implantaire assisté par laser Choix du laser Protocole Résultats Application clinique du laser Er:YAG Deuxième temps chirurgical assisté par laser Définition Choix du laser Résultats A propos d'un cas clinique...35

14 6.3 Thérapies des péri-implantites assisté par laser Définition Etiologie et évolution de la pathologie Facteurs aggravants Tableau clinique Aspect radiologique Bactériologie des péri-implantites Protocole Décontamination des surfaces implantaires Choix des lasers Résultats Etudes histologique et bactériologiques Effets du laser sur les surfaces implantaires Cas cliniques...55 Conclusion...61 Bibliographie...62

15 1 " Le laser, quoi de plus mystérieux, quoi pourtant de plus omniprésent dans la science, dans la technique, et depuis peu dans la vie quotidienne? " INTRODUCTION Pierre Chavel, Directeur de recherche au CNRS C'est en 1960 que Theodore H.Maiman émet le premier rayonnement laser à l aide d un cristal de rubis. Depuis, les quantas de lumières produits par les lasers ont démontré leur intérêt dans la pratique médicale et se caractérisent par un large spectre d applications. (1) L'avenir du laser en dentisterie est prometteur et de nouvelles applications sont développées chaque année. Ainsi nous nous limiterons au domaine de l implantologie en décrivant dans un premier temps les notions fondamentales du laser et les différents types de laser utilisés dans cette discipline. En effet toute maîtrise d une pratique passe tout d abord par la connaissance du fonctionnement physique. Dans une deuxième partie nous exposerons brièvement les principaux lasers utilisés en implantologie ainsi que leurs indications qui varient selon les divers paramètres. Dans un troisième temps nous ferons une revue bibliographique montrant l efficacité du laser en implantologie lors de la préparation du site pré-implantaire, lors de la seconde étape chirurgicale et enfin son intérêt dans le traitement de la péri-implantite. Nous terminerons par la présentation de quelques cas cliniques.

16 2 CHAPITRE 1 : HISTORIQUE DU LASER L histoire du laser débute avec Albert Einstein quand il démontre dans sa publication sur la théorie quantique de la lumière que l'émission du rayonnement par les atomes peut se réaliser par deux mécanismes : l'émission spontanée incohérente et l'émission stimulée cohérente (1). En 1954, trois physiciens américains (P. Gordon, H. Zeiger, Ch. Townes) réalisèrent l amplification d'un rayonnement électromagnétique dans le domaine des microondes par stimulation du gaz ammoniac (2). En 1960, Theodore H. Maiman a réussi pour la première fois à obtenir un effet de «Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation» (laser) au moyen d un cristal de rubis (MAIMAN 1960). Le rayonnement laser est obtenu à partir de corps solides, liquides, gazeux, de semi-conducteurs et d électrons libres, dont la stimulation produit l émission d un rayonnement monochrome, cohérent et orienté avec précision (STRATIGOS et coll. 1998). Fondamentalement, on distingue selon le type d excitation et respectivement le type de lumière émise les lasers à émission continue (cw) et les lasers à impulsions ou lasers pulsés (DEDERICH & BUSHICK 2004). Les lasers en mode cw fournissent un rayonnement lumineux continu de puissance modérée, qui reste constante, alors que le mode pulsé permet d obtenir des pics d impulsion de courte durée, mais dont la puissance peut être de l ordre du térawatt. (3) Plusieurs types de milieux actifs pour laser voient le jour, tel que les lasers à gaz, à colorants, à milieu solide. Dans le cas du laser CO2, il est apparu dans le courant des années Dans les années 80, sont apparus les soft lasers (laser hélium néon) (4). A la fin des années 80, grâce aux travaux des frères Meyer (un opticien et un dentiste), une nouvelle génération de laser à fibre optique a été développée (laser erbium). Sa conception est particulière car le milieu actif est un cristal dopé avec un ion de terre rare qui est principalement l'erbium. Ce laser possède presque les mêmes longueurs d onde que le laser YAG. Cependant, il n'a pas besoin de mode de refroidissement. (5)

17 3 CHAPITRE 2 : PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT 2.1 Qu est ce que la lumière? La lumière est une forme d énergie véhiculée à l échelle microscopique par des «grains de lumière» appelés photons (théorie photonique d Einstein). (6,7,8,9). La Figure 1 représente le spectre électromagnétique, c'est-à-dire toutes les ondes électromagnétiques selon leur longueur d onde correspondant à la zone de sensibilité de l œil humain, entre l ultraviolet et l infrarouge (400 à 800 nm). (10) Nous l appellerons rayonnement visible pour indiquer qu il existe d autres rayonnements qui sont invisibles à notre système visuel mais qui accompagnent, dans des proportions diverses, le rayonnement visible. On remarque bien que le spectre visible, c'est-à-dire la lumière perçue par notre œil, est faible par rapport à ses homologues (rayon gamma, X, U.V, I.R, micro-ondes, onde radio (hertziennes)). Figure 1 : Spectre de la lumière et longueur d'onde (11)

18 4 2.2 Qu est ce qu un photon? Le mot photon, unité de base de l énergie lumineuse, vient du grec et signifie "lumière". (38,40) Ce sont des «paquets» d énergie élémentaire qui sont échangés lors de l absorption ou de l émission de lumière par la matière. (12) 2.3 Etat fondamental d un atome : C est l état d un atome ou d une entité moléculaire correspondant à son niveau d énergie le plus bas. (13) Des électrons gravitent autour du noyau d un atome en occupant des orbites différentes de positions bien connues. (14) Un apport énergétique au niveau atomique va se traduire par une excitation électronique caractérisée par des sauts d électrons d une orbite d énergie plus basse vers une orbite de niveau d énergie supérieure. L atome ainsi excité va se trouver dans un état instable et aura tendance à retourner spontanément à son état d équilibre antérieur, et ceci par simple retour des électrons sur leur orbite d origine, ce qui provoquera la naissance de photons (énergie lumineuse). La direction prise par les photons est totalement aléatoire, la lumière émise sera multidirectionnelle et polychromatique. (15,16,17) Les ondes lumineuses sont produites au sein de la matière. Tout se joue à l intérieur des atomes. Les figures 2 A, B et C illustrent un atome constitué d un noyau et d électrons qui gravitent autour de celui-ci. Les électrons gravitant au plus près des noyaux possèdent une énergie inférieure à ceux dont les trajectoires sont plus éloignées. Les énergies autorisées sont caractéristiques de chaque atome de la nature.il est possible d apporter de l énergie aux électrons afin qu ils puissent transiter d un barreau d énergie donnée au barreau d énergie supérieure. On dit alors que l atome est excité, il a stocké de l énergie en trop.

19 5 Afin de revenir sur son orbite initiale, l électron va convertir ce surplus d énergie en photon. (53) On peut ajouter que ces réactions répondent à la loi suivante : E(p) = E1 - E0 = λ μ Avec : E: énergie exprimé en Watts (W) λ : longueur d'onde exprimée en nanomètre (nm) μ: fréquence exprimée en hertz (Hz) E2 E1 E0 Figure 2 A : Apport d'énergie Energie émise Noyau Electrons E2 E1 Noyau E2 E E0 Electrons E1 E0 Nn Photon Figure 2 B: Excitation de l'électron Figure 2 C : Désexcitation de l'électron et émission de photon Figure 2 : Mécanisme de passage de l'état fondamental à l'état excité

20 6 2.4 Absorption : Le passage de l état fondamental à l état excité se traduit par l absorption d une énergie extérieure à l atome. (Fig.3a) (14) Figure 3 (D'après Severin C, Maquin M, Ragot-Roy B. Aspects physiques et biophysiques des différents types de laser) 2.5 Emission spontanée : Dans le cas de la lumière classique, le saut des électrons, permettant un retour à l état d équilibre de la molécule, se fait spontanément ; il y a alors une émission spontanée photonique. (15) L émission spontanée est incohérente : il n y a pas de relation de phase, de direction, de polarisation entre toutes ces émissions et le rayonnement est omnidirectionnel. (Fig.3b) (14) 2.6 Emission stimulée : La différence par rapport à l émission spontanée est que cette émission est provoquée par un photon incident. (fig.3c) L émission stimulée possède des propriétés remarquables. (14) En effet, l originalité du faisceau généré est d être composée de photons ayant la même direction et la même longueur d onde que le photon incident, ce qui caractérise l émission laser par rapport à une source de lumière classique (Fig.3) (6, 15, 19, 20).

21 7 CHAPITRE 3. ASPECT TECHNOLOGIQUE D UN LASER 3.1 Principe de réalisation La physique du laser consiste en trois éléments de base : (21) Un milieu émetteur qui peut être un gaz, un liquide, solide ou le semi-conducteur Une source d'énergie d'excitation (une lampe de flash ou une source lumineuse continue, une décharge à haute tension, une diode ou un autre laser) Une cavité optique résonnante (cavité de Fabry-Perrot) 3.2 Les différents modes de fonctionnement : Chaque type de laser émet selon un mode spécifique. Ce mode d émission peut être continu, impulsionnel normal ou bien impulsionnel déclenché. (15, 22,14) Mode continu La puissance du faisceau est maintenue à un niveau constant pendant toute la durée de la stimulation. Néanmoins on observe au début de l émission un court laps de temps (de l ordre de la microseconde) durant lequel la puissance est multipliée par 5 à 8. On parle alors de puissance crête Mode impulsionnel et impulsionnel déclenché Le mode impulsionnel va permettre la libération du faisceau par de très courtes impulsions entrecoupées de périodes de repos. L intérêt est de pouvoir travailler en puissance crête ce qui est possible en diminuant les temps d exposition et de repos. Le mode impulsionnel

22 8 déclenché va libérer le faisceau lorsque l inversion de population est maximale et ainsi obtenir des puissances crêtes de l ordre du gigawatt. On parle alors de laser Q-switché ou superpulsé. Ces types d émission provoquent des effets tissulaires différents. Les lasers à émission continue ou de quelques millisecondes sont à l origine d effets thermiques, ceux émettant des micro- ou nanosecondes produisent des effets mécaniques en plus de l effet thermique. 3.3 Formation du faisceau laser (23) figure 4 (D'après Jean-Paul Rocca, Les lasers en odontologie)(21) La source laser excite les électrons d'un milieu et entraîne l'émission stimulée de photons. Les rayonnements s'accumulent entre deux surfaces réfléchissantes, à l'intérieur de la cavité résonnante, avant de relâcher sous forme de faisceau. Pour que ce phénomène fonctionne il faut que le laser détienne un réservoir d'atomes (qui peut être solide, liquide ou gazeux) associé à une source excitante qui "pompe" les électrons à de hauts niveaux d'énergie. Dans un deuxième temps, un photon est injecté dans le milieu, ce qui produit, pendant la

23 9 désexcitation d'un des électrons, un deuxième photon identique. Ces deux photons créent ensuite deux autres photons identiques pendant la désexcitation de deux électrons de deux atomes; la réaction se répétant, on obient une réaction en chaîne. Deux miroirs, dont l'un semi-réfléchissant (98%), situés aux extrémités du laser se renvoient les photons émis. Ainsi, la lumière se densifie à chaque passage jusqu'à ce qu'elle soit libérée par le miroir partiellement réfléchissant à l'extrémité du dispositif.(21) L'excitation du milieu a pour effet de porter les atomes de ce milieu à des niveaux d'énergie plus élevés. En se désexcitant, les atomes libèrent des photons d'une longueur d'onde bien spécifique qui dépend de la composition du milieu actif. Par exemple pour le laser à Hélium - Néon, les photons émis ont une longueur d'onde principale de 632,8 nm et le faisceau laser est de couleur rouge. (21) 3.4 Caractéristiques du faisceau laser(24) (23) Monochromatique Le laser fournit une lumière monochromatique. A l'inverse de la lumière du soleil constituée de toutes les longueurs d'ondes, la lumière du laser possède une longueur d'onde très précise. Il existe une large gamme de lasers qui, suivant leurs constituants, permettent d'obtenir des longueurs d'onde différentes, allant de l'ultraviolet à l'infrarouge en passant par toutes les couleurs du visible. Directive La lumière provenant d'un laser est directive. Contrairement aux autres sources de lumière qui émettent dans toutes les directions, le faisceau du laser est formé de rayons presque parallèles.

24 10 Cohérence La cohérence mesure la capacité des ondes à interférer entre elles. Deux ondes lumineuses sont dites mutuellement cohérentes si elles peuvent donner naissance à une figure d'interférence stable. Le faisceau laser est constitué d'ondes cohérentes spatialement et temporellement. La cohérence spatiale est la capacité de chacun des points du front d'onde à interférer avec n'importe quel autre point : des points situés normalement à la direction de propagation d'un faisceau laser, à une certaine distance l'un de l'autre, sont encore en accord de phase et peuvent donner lieu à des interférences, contrairement à ce qui se passe pour les autres sources de lumière. La cohérence temporelle d'une onde est liée à la largeur de la bande spectrale de la source. Dans une source de largeur spectrale réduite telle qu'un laser, l'émission se fait par des trains d'ondes beaucoup plus longs que ceux des autres sources de lumière. 3.5 Processus d inversion de population : La source est excitée par un phénomène de pompage (décharge électrique, flash lumineux ) qui va assurer l inversion de population. Cela signifie que les atomes actifs du milieu absorbent l énergie délivrée par la décharge électrique ou l éclair lumineux, en portant certains de leurs électrons sur une orbite plus éloignée du noyau. (25) Pour pouvoir amplifier significativement le rayonnement il faut faire en sorte que le nombre d atomes dans l état d énergie E 1 - que l on appelle aussi la population d atomes dans l état E 1 - soit supérieur à celui des atomes se trouvant dans l état d énergie inférieure E 0, c'est-à-

25 11 dire qu il est nécessaire de forcer les atomes du milieu à ne pas tendre vers leur inclination naturelle à s accumuler vers les niveaux de plus basse énergie. Ce processus s appelle l inversion de population dans le sens où il s agit d inverser la proportion naturelle d atomes se trouvant dans les états E 0 et E 1. Pour y parvenir, il faut fournir de l énergie aux atomes pour que, pendant un temps suffisamment long, la population d énergie E 1 soit plus nombreuse que la population d énergie E 0. (25) Par analogie avec une masse d eau qui, par pompage, acquiert de l énergie potentielle, le mécanisme qui permet l inversion de population est appelé pompage optique. Figure 5 : pompage optique (D'après Jacques Leon, 2009)(25) Analogie entre pompage et pompage optique : dans les deux cas on accroît par des moyens extérieurs le niveau d énergie. Pour ce faire, on excite le milieu de façon à ce que les atomes passent majoritairement dans un état excité. Cependant, une fois la population d atomes inversée, les atomes d énergie élevée ont tendance à revenir, par émission spontanée, à leur état d énergie initial. La méthode utilisée pour maintenir suffisamment longtemps les atomes dans un état excité réside dans le choix d un milieu présentant des niveaux d énergie très particulier. Typiquement, les atomes sélectionnés possèdent un groupe d états excités à des niveaux d énergie très proches et deux niveaux intermédiaires entre ce groupe d états et l état fondamental. (25)

26 12 Figure 6 : Exemple typique de répartition des niveaux d énergie du milieu actif utilisé dans un laser (D'après Jacques Leon)(25) Le groupe d états proches joue le rôle de «réservoir» d énergie : avant de passer à l état E 2, les transitions entre les niveaux d énergie du groupe d états maintiennent l atome excité suffisamment longtemps. Finalement, le groupe d états et la transition de E 3 à E 2 sont là pour maintenir l atome le plus longtemps possible dans un état excité. C est là que réside la clé de la réussite du pompage optique. Plus ces transitions retarderont le passage à l état E 2 et plus l inversion de population sera réussie. Enfin, l atome bascule de l état E 2 à E 1 soit par émission spontanée, soit par émission induite (décrits ci-dessus). Si l inversion de population est importante et si l on fait en sorte que le rayonnement à l intérieur du milieu actif y reste suffisamment longtemps, alors l émission induite devient prépondérante au détriment de l émission spontanée : l amplification du rayonnement est alors en marche. L existence de la dernière transition, de E 2 à E 1, ne doit pas être négligée : par sa rapidité, elle permet effectivement d éviter que les photons émis par émission induite ne soient absorbés par les atomes se trouvant dans l état fondamental, ce qui ruinerait les efforts entrepris pour provoquer l émission induite. (25)

27 Figure 7 : Etapes de formation du faisceau laser (D'après Jacques Leon, 2009)(25) 13

28 14 CHAPITRE 4. EFFETS DU RAYONNEMENT LASER UTILISABLE EN IMPLANTOLOGIE Les rayonnements des lasers utilisés en implantologie se situent la plupart dans l infrarouge (longueur d onde comprise entre 800 et nanomètres) mais leur capacité d absorption ou de pénétration dans les tissus rencontrés est très différente selon le type de longueur d onde utilisée. (26) Le rayonnement laser peut émettre quatre interactions différentes avec les tissus cibles, et celle-ci dépendent des propriétés optiques de chaque tissu. (27) Cependant dans notre domaine, la principale interaction recherchée est l absorption du rayonnement laser par les tissus. Il existe plusieurs effets photo biologiques possible que nous allons décrire. (28) 4.1 Effet Photoablatif - Effet de coupe dû à un effet thermique superficiel important qui dépend de l absorption dans l eau de la longueur d onde du rayonnement laser. Plus le coefficient d absorption est élevé, plus le seuil d ablation apparaît bas. Les indications sont : l ouverture d un lambeau d accès, la préparation des tissus péri implantaires, l operculisation des implants ou des sites de forage. Certains lasers fibrés (diodes par exemple) permettent une dissection simplifiée des tissus mous grâce à leur action hémostatique complémentaire.

29 Effet Photochimique - C est la photothérapie dynamique bien connue en médecine : «activation d une substance par un rayonnement mono ou polychromatique». La molécule est activée par un rayonnement approprié qui va induire une réaction photochimique dont l accepteur d énergie est l oxygène. L énergie absorbée provoque la libération d oxygène singulet puissamment bactéricide. L oxygène singulet étant très instable, il est préférable d utiliser des rayonnements laser en mode superpulsé de plusieurs milliers d Hertz (soit plus de impacts/seconde). Cet effet a de nombreuses applications en implantologie : - préparation parodontale avant implantologie ; - décontamination des sites chirurgicaux ou des alvéoles après extractions ; - décontamination des tissus osseux avant chirurgie reconstructrice ; - décontamination avant implantation post-extractionnelle 4.3 Effet Biostimulant - C est une thérapie avec un rayonnement laser à faible densité d énergie (low level laser therapy). Cette énergie agit par prolifération cellulaire (macrophages, lymphocytes, fibroblastes ), libération des facteurs de croissance sanguins, synthèse de l adénosine triphosphate, transformation des fibroblastes en myofibroblastes et synthèse du collagène. L effet anti inflammatoire et antalgique est surprenant par son efficacité et sa rapidité.(26,27) Cette action est plus efficace avec les lasers pénétrants et peut se produire soit sur le tissu gingival par activation des fibroblastes, soit sur le tissu osseux par activation sur les ostéoblastes. En effet M. Khadra et Al. (2005) ont étudié l'effet de la thérapie laser sur l'attachement, la prolifération et la différenciation des ostéoblastes cultivés sur des implants en titane. (29)

30 16 Matériel et méthodes : à partir de cellules dérivées d'os mandibulaire humain qui on été exposées au laser diode GaAlAs à des dosages de 1,5 à 3 J/cm2 et déposées sur des disques en titane. Des cultures non irradiées servent de témoins. Pour rechercher les effets du "low level laser therapy" (LLLT) sur la prolifération des cellules après 48, 72, 96 heures, les cellules sont cultivées sur des spécimens en titane pendant 24 heures et sont exposées aux radiations lasers pendant 3 jours consécutifs. L'activité de la phosphatase alcaline spécifique et l'habilité des cellules à produire de l'ostéocalcine après 10 jours sont recherchées en utilisant du P-nitrophenylphosphate comme substrat et le kit immunoradiométrique ELSA-OST-NAT. La production du facteur de croissance transformé β1 (TGF-β1) est mesurée par une enzyme marquée. Résultats : le LLLT permet d'augmenter la production de cellules attachées. Le taux le plus important est observé sur le groupe irradié après 96 heures. La synthèse d'ostéocalcine et du TGF-β1 est significativement augmentée sur l'échantillon exposé à 3J/cm2. L'activité de la phosphatase alcaline ne diffère pas dans les 3 groupes. La figure 27 montre la prolifération des ostéoblastes sur des surfaces titanium. (L=1.5J/cm2, L2=3J/cm2 et le groupe de contrôle) La différence entre les groupes est significative à 96 heures (P<0.05). (10) Conclusion : En réponse au LLLT, les cellules ostéoblastiques cultivées sur les implants en titane ont une tendance à augmenter l'attache cellulaire, la prolifération, la différenciation et la production du TGF-β1. IN VITRO le LLLT peut moduler l'activité des cellules et des tissus autour du matériel implantaire.

31 17 Figure 8 : prolifération des ostéoblastes sur des surfaces titanium. (L=1.5J/cm2, L2=3J/cm2 et le groupe contrôle) en fonction du temps (29) 4.4 Effet thermique - C est le résultat de la conversion de l énergie photonique en chaleur à l intérieur des tissus. (27) L augmentation de température dépend du volume dans lequel se produit la réaction, plus ce volume est petit, plus l effet thermique est important. (26) À une température inférieure à 50, la vasodilatation permet un saignement des alvéoles et des sites opératoires lorsque nous souhaitons un apport de sang ou de facteurs de croissance naturels. Cette action est très efficace après des extractions délicates particulièrement chez les patients fumeurs. Au-dessus de 50, la protéine plasmatique est dénaturée, entraînant une augmentation de la viscosité du sang. Ce processus permet la formation d un caillot sanguin protecteur dans les alvéoles, par exemple.(26) La biostimulation ostéoblastique obtenue avec les rayonnements laser pénétrants permet une cicatrisation naturelle accélérée simplifiant la mise en place des implants lorsque ceux-ci sont placés dans un deuxième temps opératoire. (26) L application de ce procédé s appliquent dans les excisions et les incisions de précision et d hémostase lorsque les paramètres d opérateur sont respectées(27).

32 18 Figure 9 9a. Cicatrisation osseuse Obtenue à sept semaines postopératoires. 9b. Après chirurgie, l effet biostimulant améliore les suites postopératoires. (D'après Gerard Rey, Patrick Missika, L INFORMATION DENTAIRE)(26) 4.5 Le coefficient d'absorption dans l'eau et l'hémoglobine- Le coefficient d absorption dépend de la longueur d onde de la source laser utilisée et il faut une concordance entre la longueur d onde du rayonnement et le spectre d absorption de la matière. Dans les tissus biologiques, la présence de molécules d eau, protéines, pigments et autres macromolécules va déterminer un coefficient d absorption caractéristique. L os est constitué de 67% de phase minérale et de 33% de phase organique (protéines collagéniques et non collagéniques) alors que la gencive est constituée de 70% d eau. Les pics d absorption de ces 2 tissus seront donc différents (30). Les absorptions dans l eau et l hémoglobine vont permettre de définir les effets sur les tissus mous.

33 19 Figure 10 : Absorption hémoglobine/eau en fonction de la longueur d onde (D'après JM. Brunetaud) (31) On constate d'après la figure 10 une absorption dans l eau nettement supérieure pour les lasers CO2 et Er: YAG de longueurs d ondes respectives de 10,6 μm et 2,94 μm. La pénétration tissulaire de ces rayonnements est très faible d où leur grande efficacité en coupe. Néanmoins l absorption dans l hémoglobine est insuffisante pour garantir une hémostase efficace. Le laser Nd : YAG (1,06 μm) présente une absorption très faible dans l eau mais nettement supérieure aux deux précédents dans l hémoglobine. L efficacité de coupe est donc peu satisfaisante. Néanmoins celui-ci permet un traitement en profondeur du tissu avec une bonne action hémostatique. Le rayonnement du laser Nd : YAP (1,34 μm) est vingt fois plus absorbé dans l eau que celui du Nd : YAG. De même, son absorption dans l hémoglobine est supérieure aux trois autres lasers. Il constitue donc un meilleur compromis coupe/coagulation parmi les lasers actuels.

34 20 À titre comparatif, pénétration de l'énergie d un laser Erbium Yag qui pénètre en moyenne de quelques microns et est absorbée dans un volume de moins de 1 mm3 de tissu alors que la même énergie d un laser à Diode pénètre de plus de microns pour être absorbée dans un volume de tissu d environ 1 cm3 (d'après Michael D. Swick, DMD, Conneaut Lake, Pennsylvania J Laser Dent) (figure 11)(28)

35 21 Chapitre 5 LES DIFFERENTS LASERS UTILISES EN IMPLANTOLOGIE Figure 12 : tableau regroupant l ensemble des lasers dentaire et leurs caractéristiques Australian Dental Journal (2003) On distingue plusieurs familles de lasers selon la nature du milieu «excité» (figure 12). Nous nous intéresserons seulement aux principaux lasers utilisés en implantologie Laser à solide Laser ND : YAG Nd : YAG est l acronyme pour Néodymium : Yttrium Aluminium Garnet. longueur d onde : 1064 nm. Rayonnement très pénétrant car environ 90% est absorbé à travers l eau. Applications : incisions de précision, coagulation des tissus mous et débridement sulculaire. (6,32)

36 Laser Nd: YAP (exemple du Lokki ) (33) Nd: YAP est l'acronyme pour Néodynium : Yttrium Aluminium Pérovskite Longueur d'onde : 1034 nm De par sa longueur d'onde, le Nd: YAP est vingt fois plus absorbée par l'eau que le Nd:YAG-1,06µm, ce qui lui confère un bien meilleur rapport efficacité Puissance. La durée et la cadence des impulsions ont été optimisées pour augmenter encore l'efficacité tout en limitant la diffusion thermique. Le temps de cicatrisation et les douleurs post-opératoires sont considérablement réduits. Applications : c est le plus efficace de tous les lasers chirurgicaux pour la coagulation. Le phénomène qui se produit est un échauffement local du sang et une rétraction des fibres tissulaires qui induisent la coarctation des vaisseaux sanguins. Celui-ci permet donc le contrôle efficace des saignements importants, la coupe et la coagulation des tissus mous, la coupe et la vaporisation des tissus durs (os, cartilage,...) (33) Les lasers de la famille Erbium (34) Il existe deux longueurs d onde distinctes qui utilisent l erbium. Ces deux lasers ont des propriétés similaires. Ces deux longueurs d onde sont les plus fortement absorbées par l eau et ont une grande affinité pour l hydroxyapatite. Par conséquent, ces lasers permettent d obtenir des caractéristiques d interaction tissulaires intéressantes (35,6,23).

37 Laser Er : YAG Er : YAG est l acronyme de Erbium, Yttrium, aluminium, garnet Longueur d onde : 2940 nm Le coefficient d absorption du laser Er:YAG dans l eau est dix fois supérieur à celui du laser CO2 et 15,000 à 20,000 fois supérieur à celui du laser Nd: YAG. De ce fait, une faible dégénération tissulaire avec une très fine surface d interaction survient après irradiation par le laser Er:YAG. Applications : double capacité d ablation des tissus mous et durs oraux, élimination efficace des tissus de granulation. Effets bactéricides avec élimination des LPS, sa capacité à éliminer facilement la plaque et le tartre, réparation osseuse plus rapide après irradiation que le fraisage conventionnel et une capacité efficace pour la maintenance des implants (36,37,38). Figure 13 : Pièce à main du laser Er:YAG avec le système d'application(39) Laser Er,Cr:YSGG : Constitué d un noyau actif d'yttrium- scandium-gallium-grenat dopé avec des ions erbium et de chrome Longueur d onde : 2780 nm

38 24 L action photothermique résulte de la perturbation des tissus, à l aide d un dépôt de chaleur suffisant pour vaporiser les tissus. (40) 5.2. Laser à gaz Laser à argon Longueur d onde : 458 et 524nm Lumière bleu-vert, principalement absorbée par l hémoglobine excellentes capacités hémostatiques. (6,32) Laser Hélium Néon Longueur d onde : 632,8 nm D après CHOMETTE et coll., la photostimulation obtenue par ce laser entraîne une accélération des phénomènes de bourgeonnement vasculaire puis de réparation fibroblastique. La cicatrisation est ainsi plus précoce et mieux constituée chez les patients traités par le laser Hélium-Néon. (38) Laser CO2 Longueur d onde : nm, infrarouge lointain Très absorbé dans les tissus riches en eau. Applications : - excellente propriété de découpe par vaporisation du milieu interstitiel -excellente hémostase par rapport au bistouri et obtention d un champ chirurgical relativement sec d où une meilleure visibilité. (38,41)

39 25 De tous les lasers dentaires, cette longueur d onde est très absorbée par l hydroxyapatite. Par conséquent, toute structure dentaire adjacente au site chirurgical doit être protégée du rayon laser incident. (6,42) Peut être utilisé en mode continu, pulsé ou superpulsé 5.3. Laser à diode D apparition récente dans le domaine médical, celui-ci possède des propriétés similaires à celles du laser Hélium-Néon. Longueurs d onde comprises entre 635 et 980 nm (28) Applications : - Rayonnement profond dans les tissus cibles - effet de coagulation plus important que le laser CO2 et lésions périphériques plus nocives. - biostimulation et soulagement de la douleur(6,38) Grande variété de fibres optique

40 26 Laser Nd : YAG Laser Er :YAG Laser Er :Cr,YSGG Laser Argon Laser HE Ne Laser CO2 Laser Diode Laser Nd:YAP lokki Figure 14 : Tableaux illustrant les différents lasers (43,44,45,46)

41 27 Figure 15 : portion du spectre électromagnétique montrant les longueurs d onde des lasers dentaires utilisés pour les traitements (D'après Seema Guptaa, Sandeep Kumar, Trends Biomater. Artif. Organs) (47) Chaque laser présente des caractéristiques spécifiques (figure 11, 15) et des interactions différentes avec les tissus rencontres. A chaque type de laser correspond une longueur d onde spécifique.

42 28 Chapitre 6 UTILISATIONS ET APPORT DU LASER EN IMPLANTOLOGIE 6.1 Sites de préparation pré-implantaire assisté par laser Depuis l'introduction et la première utilisation du laser dans les années 1960, un large tableau de longueurs d'ondes d'énergie radiante uniques a été examiné et testés pour la coagulation, la vaporisation et l'ablation des différents tissus durs et mous. Initialement, les longueurs d'ondes développées pour la dentisterie opérationnelle ont été principalement conçues pour des demandes de tissus mous. Cependant, en raison de la demande croissante d'un remplaçant fiable d'instruments mécaniques il y avait une urgence croissante dans la chirurgie buccale et maxillo-faciale pour le développement de techniques de découpes osseuses élaborées. Ainsi le laser a trouvé sa place lors de chirurgies préimplantaires, de greffes osseuses, sinus lift Choix du laser (48) L os est un tissu conjonctif dérivé du cartilage hyalin dont la matrice, sous l influence du calciférol, a été durci par le dépôt de calcium et phosphate pour former de l hydroxyapatite. (48) L Erbium : YAG et l erbium, chromium : YSGG sont les deux lasers courants utilisés pour les procédures osseuses. L Erbium laser est absorbé par les chromophores trouvés dans le tissu osseux : l eau et les groupes hydroxyles de l hydroxyapatite minérale. L ablation passe par la vaporisation de l os et par des dislocations explosives du tissu minéralisé.

43 Protocole Avec l énergie des lasers il est possible de couper l os ce qui permet de récolter le greffon et la procédure de sinus lift peut être effectuée. La préoccupation fondamentale dans toute chirurgie osseuse est de limiter l augmentation de température à 47 C pendant moins d une minute pour éviter les dommages tissulaires du métabolisme osseux et les retards de cicatrisation. (48) Résultats (48) Dans des études réalisées par Kesler et Al. en 2008 (48), une ostéotomie de diamètre de 2 mm a été réalisée et un implant en titane a été placé. Les résultats montrent une surface de contact os-implant de plus grande valeur avec l utilisation du laser Er : YAG par rapport à l échantillon de référence.

44 Application clinique du laser Er:YAG (49) L'utilisation du laser dans les chirurgies avancées n implique pas de profondes modifications physiologiques et l'application sans contact avec une géométrie de découpe presque illimitée offrent plusieurs avantages pour le chirurgien. Le rayon du laser Er:YAG est transmis par un bras de guide d'onde flexible (énergie pulsée, 700 mj; fréquence d'impulsion 10 Hz). Autant subjectivement qu'objectivement des évaluations post-opératoires ont révélé que l'on pourrait considérer le laser Er:YAG comme une alternative aux forets chirurgicaux pour des patients inquiets. On peut également avoir des résultats viables et satisfaisants avec le laser Er:Cr,YSGG. En effet la récolte de greffes osseuses intra-orale du ramus et les extractions de dents de sagesse sont possibles sans complications cliniques ou techniques majeures. (49) Des découvertes semblables pourraient être observées quand le système est utilisé pour des procédures de greffes intra-orales (Figure 16). Pour la chirurgie osseuse, les réglages du laser incluent une pulsation d'énergie de 500 mj, une durée de pulsation de 250 µs et une fréquence de pulsation de 12 hertz. Durant l'intervention la fibre laser a été gardée à 1-2 mm de distance de la surface osseuse (la Figure 16). (49) Un effet bactéricide a été observé avec le laser erbium: YAG, mais certains auteurs ont signalé un endommagement de la surface implantaire après l irradiation. On peut citer pour exemple les études de S-W. Kim et Al. (2010) qui ont étudié l'effet du laser Er: YAG sur une surface implantaire rugueuse recouverte d'hydroxyapatite, en fonction de l'énergie et du temps d'application. (50) Méthodes : La surface de l'implant a été irradiée par un laser Er: YAG avec des combinaisons utilisant l'énergie laser de 100 impulsion mj par pulse, 140 mj par pulse et 180 mj par pulse et le temps d'application de 1 minute, 1.5 minutes et 2 minutes. Les spécimens ont été examinés par l'évaluation de la rugosité superficielle et par balayage au microscope électronique.

45 31 Résultats : Au microscope électronique, la surface d'implant n'a pas été changée par l'irradiation laser dans la condition expérimentale sur 100 mj par pulse, 1 minute. Des zones locales avec une fonte de surface et des craquements ont été relevées sur 100 mj par pulse, 1.5 Minutes et 2 minutes. Les groupes irradiés à 140 mj par pulse et 180 mj par pulse ont également subi une fonte de surface avec émission de particules d hydroxyapatite. On constate que la fonte augmente avec le temps. Conclusion : Les recommandations d utilisation du laser Er: YAG sur la surface d'implant recouverte d hydroxyapatite ne doivent pas dépasser 100 mj par pulse, 1 minute pour la désintoxication de surface d'implant sans changement superficiel.

46 32 Figure 16 a) récolte d'un greffon dans la région du ramus gauche. Vue du site de chirurgie après passage du laser Er:YAG avec le système de délivrance à fibre optique. B) La greffe osseuse a été délimitée au laser sans règle d'orientation C) Fixation de la greffe osseuse avec 2 vis en titane sur le site receveur dans le maxillaire frontal. d) Cicatrisation post-opératoire (10 jours) sans complications. Seulement une légère déhiscence sur les tissus mous en raison d'un manque d'ajustement prothétique. (D'après Stübinger S, Landes C, Seitz O, Sader R. Er:YAG laser osteotomy for intraoral bone grafting procedures: a case series with a fiber-optic delivery system. J Periodontol.) (49) Figure 17 a) Vue du site donneur symphysaire droit après élévation du lambeau B) site donneur après extraction du bloc osseux. Le cortex lingual n'est pas endommagé et il n'y a aucun signe de carbonisation. Comme le volume osseux par la 1ère greffe était insuffisant pour une augmentation alvéolaire, un deuxième bloc a été retiré apicalement. C) Fixation des 2 blocs avec 1 vis titane sur le site donneur coté droit de la mandibule. d) De plus, de l'os allogénique substitué est inséré autour des blocs. (D'après Stübinger S, Landes C, Seitz O, Sader R. Er:YAG laser osteotomy for intraoral bone grafting procedures: a case series with a fiber-optic delivery system. J Periodontol.) (49)

47 Utilisation du laser lors du deuxième temps chirurgical Définition (51) La différence entre la mise en charge immédiate et les protocoles de mise en charge différée réside dans le raccourcissement de la période de temporisation entre la mise en charge des implants et leur mise en charge prothétique. Appelée encore "operculisation de l'implant" La chirurgie du second temps consiste à dégager la tête de l implant et à mettre en place le pilier de cicatrisation transgingival (51). Cette étape permet de développer les papilles pour un meilleur résultat esthétique. Elle peut être simple ou plus complexe. Dégagement de l'implant et chirurgie de connexion du pilier de cicatrisation : Les techniques simples se font sans lambeau avec : un emporte-pièce une incision semi-circulaire en direction linguale. Les techniques plus complexes se font en soulevant un lambeau. Leur but est de : créer ou renforcer des papilles faire une augmentation de gencive attachée faire une greffe de tissu conjonctif La phase restaurative requiert l exposition de la vis de couverture et à ce moment-là une décision est prise sur le besoin de réaménager les tissus mous. Dans les cas idéaux ou quand l esthétique ne prime pas, la simple exposition de la vis de couverture implique un lambeau mucopériosté, ou l utilisation d un laser approprié pour l ablation de la couche superficielle épithéliale. (51)

48 Choix du laser (48) Tous les lasers utilisés en dentisterie sont capable d une interaction positive avec le tissu cible, bien que les longueurs d onde élevées (famille d erbium à 2780 et 2940 nm ou CO2 à nm) réagissent préférentiellement avec les tissus riche en eau. Quand le tissu est pigmenté ou susceptible de saignement, l utilisation de longueurs d onde plus courtes est préférable, diode (810 à 980 nm), ou Nd : YAG (1064 nm). Chaque élément de tissu est capable d absorber l énergie photonique incidente, selon la longueur d onde utilisée. Par conséquent la conversion de l énergie laser en énergie calorifique entraîne un changement sur le tissu cible. Les bénéfices du laser incluent la précision, l hémostase et la protection immédiate à travers un coagulum de surface. (48) Résultats Récemment, un Nd: YAG pulsé (néodyme d'yttrium-aluminium grenat) laser a été approuvé pour l utilisation sur les tissus mous par l' ADA (American Dental Association). Le système dispose de plusieurs applications uniques relatives à l implantologie, la plupart de ces procédures peuvent être effectuées sans anesthésie locale. (48) Probablement la plus importante fonction du laser est d'aider le dentiste à trouver rapidement et à découvrir les vis de cicatrisation sans anesthésie locale. Simplement en utilisant un réglage de 20 impulsions par seconde et 3.0 watts, le laser peut vaporiser les tissus biologiques avec une précision rigoureuse pour exposer le col de l implant. Les cols non métalliques peuvent être facilement détectés et les cols métalliques dégagent une étincelle distincte quand on les touche avec le laser. Seule une légère piqûre de surface se produit. En orientant le faisceau laser loin de l'implant pour les tissus mous, l opérateur peut complètement découvrir esthétiquement le contour des tissus autour du pilier d'implant. L'utilisation d'un réglage de 30 impulsions par seconde et 3.00 watts pour contrôler le saignement autour des dents rend les empreintes plus faciles et plus précises.

49 35 En résumé le laser facilite la phase secondaire chirurgicale du site implantaire, ceci procure un confort à la fois au praticien et au patient. (48) A propos d'un cas clinique (52) Patient FZ, caucasien, 38 ans, édentement secteur 2 de 24 à 28 Examen clinique: le site est de bonne qualité avec une quantité importante de tissus mous; de plus, à la palpation il n'y a pas de pertes osseuses importantes Examen radiologique : (intra-oral et orthopantomogramme) examen des positions endo-osseuses des implants en position crestale (Biomet 3i Palm Beach, Full Osseotite Certain, taille 4 x 11.5 mm). Procédure clique : Après 4 mois passage au 2ème temps chirurgical des 2 implants. Les implants apparaissent partiellement découverts, l'operculisation aux limites des tissus mous est seulement nécessaire. Utilisation d'un laser à diode (Fotona XD nm, fibre de 300 µm, 2 Watts, ondes continues), pour éviter les saignements. Aucune douleur n'est ressentie par le patient durant l'intervention et le champ opératoire est exempt de saignement. Après l'étape d'operculisation, la vis de couverture est retirée et une vis de cicatrisation est positionnée.