DOCTORAT EN MEDECINE

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1 UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE ANNEE 2013 THESE N 2013PA06GO44 DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR Mme DOMINE Marion Née le 23 février 1983 à Rouen PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25 JUIN 2013 EVALUATION DE L INFORMATION DONNEE PAR LE MEDECIN GENERALISTE AUX PARENTS SUR LES RISQUES DE DEVELOPPEMENT D ASTHME DE LEUR ENFANT EN CAS DE TABAGISME, ET PROPOSITION D AIDE AU SEVRAGE. Jury : Directeur de thèse : Pr. Ralph EPAUD. Président de thèse : Pr. Vincent GAJDOS. Pr. Jean LAFORTUNE. Dr. Isabelle BREANT. Dr. Hervé MANGIN. 1

2 Remerciements Au Professeur GAJDOS pour son aide et sa contribution à la réalisation de cette thèse. Merci de me faire l honneur de présider ce jury. Au Professeur EPAUD pour sa disponibilité, ses conseils et son aide précieuse à l élaboration de cette étude. Merci d avoir accepté de diriger mon travail et de faire partie du jury. Au Professeur LAFORTUNE pour ses conseils. Merci d avoir accepté d être membre du jury. Au Docteur MANGIN pour m avoir permis de commencer les remplacements dans son cabinet médical. Merci d avoir accepté d être membre du jury. Au Docteur BREANT pour m avoir accompagnée et guidée au début de mon internat. Merci d avoir accepté de faire partie du jury. A mes parents pour m avoir toujours soutenue et encouragée durant ces longues études. Merci d avoir cru en moi et de m avoir toujours donné les moyens de me dépasser afin de mener à bien mes projets. Je ne vous remercierai jamais assez. A mon petit frère, pour sa présence à mes côtés depuis 26 ans. Merci de m avoir supportée pendant toutes ces années d études. Plus de km nous séparent désormais, les grands espaces dont tu rêvais ont eu gain de toi. Un proverbe indien dit que «Les meilleurs visites, ce sont les plus courtes». Je souhaite que les tiennes soient les plus fréquentes possible. Tu me manques. A mes grands-parents, pour leur soutien et pour leur amour, et à toute ma famille. A ma belle-famille, Philippe, Françoise et Ilona. Merci de m avoir toujours accueillie chaleureusement. A Patrick et Nicole, mes deuxièmes parents. Une envie soudaine m a prise plusieurs fois de vous retrouver près d une tasse de thé à manger des gâteaux d Asnelles, après une promenade au bord de la mer. C est toujours pour moi un grand plaisir de vous revoir. 2

3 A André Moreau, clarinettiste à la Garde Républicaine, mon professeur de clarinette pendant 10 ans. Merci de m avoir appris à transmettre mes émotions à travers cet instrument fantastique. Je ne serai jamais arrivée jusque-là sans toi. Merci de m avoir transmis ton savoir, et enseigné la persévérance et l humilité. Le travail finit toujours par payer. A Morgan, et à Ariane, mes parrains et marraines de médecine, et bien plus encore... Votre gentillesse et vos encouragements m ont beaucoup aidée jusque-là. Merci pour tous ces moments de bonheur et d amitié partagés. Je vous aime très fort chacun, et surtout pour ce que vous êtes tous les deux ensembles. Votre fille est génétiquement destinée à devenir un être exceptionnel! A mes meilleures amies Anaïs, Eva, Géraldine, Héléna et Virginie. Merci d avoir été à mes côtés durant ce long parcours semé d embûches! J attends toujours avec impatience nos petits dîners «entre filles». A Alix et Frédérique, pour leur amitié, et pour m avoir aidé à recueillir un maximum de questionnaires. A Gabin, Paul, Margaux et leurs parents. Les petits goûters du dimanche et les promenades au parc en votre compagnie sont toujours des moments très agréables. A Rudy, mon mari, et à mes deux rayons de soleil, Chloé et Raphaël. Votre présence à mes côtés illumine ma vie. Chaque jour est unique et me réserve son lot de surprises. Je vous aime jusqu à la lune et retour. 3

4 Table des matières Serment d'hippocrate Abréviations I. INTRODUCTION L asthme de l enfant de moins de trois ans Définition Prévalence Rôles des facteurs environnementaux Le tabagisme passif Définition Les facteurs de toxicité liés au tabagisme passif Les facteurs pronostiques de persistance et /ou de rechute de l asthme en cas d exposition Développement des voies aériennes et du poumon Toxicité du tabac sur le développement des voies aériennes de l enfant in utero Impact sur le système respiratoire fœtal Rôle de la cotinine dans la maturation pulmonaire Tabagisme passif in utero et risque d asthme Rôle du médecin traitant Prévention Information Aide au sevrage tabagique II. MATERIELS ET METHODE Critères d inclusion Description de l étude Les questionnaires Analyse statistique III. RESULTATS Description de l échantillon Les fumeuses Les anciennes fumeuses Exposition de l enfant au tabagisme passif Quantification du tabagisme passif Allaitement Information donnée par le généraliste sur les risques d asthme en cas de tabagisme parental avant et après la grossesse

5 2. Analyse statistique de l information donnée par le médecin généraliste Selon la présence d un tabagisme parental Sur les risques d asthme en cas de tabagisme parental selon la période périnatale Au couple fumeur pendant la grossesse Analyse de l arrêt du tabac selon l information donnée par le généraliste ou par sa proposition d aide au sevrage aux fumeuses IV. DISCUSSION Les résultats principaux de cette étude Exposition au tabac pendant la grossesse Exposition des enfants au tabac après la grossesse Analyse critique de l étude La population étudiée Les prévalences Les médecins généralistes Objectif principal : le médecin généraliste informe-t-il ses patients sur les risques d asthme de leur enfant en cas de tabagisme parental? Le médecin généraliste Les parents Objectif secondaire : le médecin généraliste propose-t-il spontanément une aide au sevrage et présente-t-il des brochures médicales? Proposition d aide au sevrage Présentation de brochures médicales Quand et comment le médecin traitant doit-il prévenir ses patients des risques d asthme en cas de tabagisme? Réflexion sur les résultats obtenus V. CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE Annexe 1: Questionnaire Annexe 2: Test de Fagerström Annexe 3 : Composition de la fumée de cigarette RESUME

6 LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site PITIE ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre) AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre) CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre) CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE COHEN Laurent NEUROLOGIE COMBES Alain REANIMATION MEDICALE CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE 6

7 DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre) DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre) DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre) DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D ADULTES FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre) GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE LEMOINE François IMMUNOLOGIE LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE 7

8 LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE MAZIER Dominique PARASITOLOGIE MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE. PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE RICHARD François UROLOGIE RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre) TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Site SAINT-ANTOINE AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique-hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique-Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry Cancérologie-Hôpital La Salpétrière ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction-Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie-Hôpital TENON ARLET Guillaume BACTÉRIOLOGIE - Hôpital TENON ARRIVE Lionel RADIOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE AUCOUTURIER Pierre INSERM U Hôpital Saint Antoine AUDRY Georges CHIRURGIE VISCÉRALE INFANTILE - Hôpital TROUSSEAU 8

9 BALLADUR Pierre CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT ANTOINE BARDET Jean (surnombre) CARDIOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTIDISCIPLINAIRES - Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques (surnombre) NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU BEAUGERIE Laurent GASTROENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT ANTOINE BEAUSSIER Marc ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital SAINT ANTOINE BENIFLA Jean Louis GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital ROTHSCHILD BENSMAN Albert NÉPHROLOGIE, DIALYSES, TRANSPLANTATIONS PÉDIATRIQUES -Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE - Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE - Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPÉDIATRIE - Hôpital TROUSSEAU BOCCONGIBOD Liliane (surnombre) ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital TENON BORDERIE Vincent OPHTALMOLOGIE - CNHO des 15/20 BOUCHARD Philippe ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck RADIOLOGIE - Hôpital TENON BREART Gérard GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON CABANE Jean MÉDECINE INTERNE - Hôpital SAINT ANTOINE CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON CALLARD Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital TENON CAPEAU Jacqueline INSERM U Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo URGENCES PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE CARETTE Marie France RADIOLOGIE - Hôpital TENON CASADEVALL Nicole HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE CAYRE Yvon HÉMATOLOGIE IMMUNOLOGIE - Hôpital DEBRE CHAZOUILLERES Olivier HÉPATOLOGIE GASTROENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE CHOSIDOW Olivier DERMATOLOGIE ALLERGOLOGIE - Hôpital TENON CHOUAID Christos PNEUMOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE CHRISTIN MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU CLERGUE François ANESTHESIOLOGIE GENEVE-SUISSE COHEN Aron CARDIOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE CONSTANT Isabelle ANESTHÉSIOLOGIE RÉANIMATION - Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques GASTRO ENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT ANTOINE COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES - Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul ORTHOPÉDIE - Hôpital TROUSSEAU DARAI Emile GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital SAINT ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL ET CHIRURGIE CERVICO FACIALE - Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital SAINT ANTOINE DOUAY Luc HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital TROUSSEAU DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU DURON Françoise ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE FAUROUX Brigitte GASTRO ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE FLEJOU Jean François ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE FLORENT Christian HÉPATO GASTRO ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE FRANCES Camille DERMATOLOGIE ALLERGOLOGIE - Hôpital TENON 9

10 FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE CLINIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL ET CHIRURGIE CERVICO FACIALE - Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre) UROLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE GENDRE Jean Pierre (surnombre) GASTRO ENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT ANTOINE GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT ANTOINE GIRARDET Jean Philippe GASTRO ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital TENON GOLD Francis NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GORIN Norbert HÉMATOLOGIE CLINIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE GRATEAU Gilles MÉDECINE INTERNE - Hôpital TENON GRIMFELD Alain PÉDIATRIE ORIENTATION PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel PÉDIATRIE GÉNÉRALE - Hôpital TROUSSEAU GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE - Hôpital TENON GUIDET Bertrand RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT ANTOINE HAAB François UROLOGIE - Hôpital TENON HELARDOT Pierre Georges CHIRURGIE VISCÉRALE INFANTILE - Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCÉRALE - Hôpital TENON HOUSSET Chantal BIOLOGIE CELLULAIRE INSERM U Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice PHARMACOLOGIE CLINIQUE - Faculté de Médecine P. & M. Curie JOUANNIC Jean Marie GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LACAINE François CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCÉRALE - Hôpital TENON LACAU SAINT GUILY Jean ORL - Hôpital TENON LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE - Hôpital TENON LANDMAN PARKER Judith HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE - CHNO des Quinze Vingts LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES - Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard PNEUMOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE LEGRAND Ollivier HÉMATOLOGIE ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard NEUROLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE LIENHART André ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital SAINT ANTOINE LOTZ Jean Pierre CANCÉROLOGIE - Hôpital TENON LOUVET Christophe ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital SAINT ANTOINE MARIE Jean Pierre HÉMATOLOGIE - Hôpital HOTEL DIEU MARSAULT Claude RADIOLOGIE - Hôpital TENON MASLIAH Joëlle INSERM U Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT ANTOINE MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON MENU Yves RADIOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE MEYER Bernard ORL ET CHIRURGIE CERVICO FACIALE - Hôpital TENON MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT ANTOINE MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE - Hôpital TENON MILLIEZ Jacques GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE MIMOUN Maurice CHIRURGIE PLASTIQUE - Hôpital ROTHSCHILD MITANCHEZ Delphine NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital TENON MURAT Isabelle ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital TROUSSEAU NICOLAS Jean Claude VIROLOGIE - Hôpital TENON OFFENSTADT Georges RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT ANTOINE PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE - CHNO des 15/20 10

11 PARC Yann CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT ANTOINE PATERON Dominique SERVICE DʹACCUEIL DES URGENCES - Hôpital SAINT ANTOINE PAYE François CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT ANTOINE PERETTI Charles Siegfried PSYCHIATRIE D ADULTES - Hôpital SAINT ANTOINE PERIE Sophie ORL - Hôpital TENON PETIT Jean Claude BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital TENON POUPON Raoul HÉPATOLOGIE ET GASTRO ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE RENOLLEAU Sylvain RÉANIMATION NÉONATALE - Hôpital TROUSSEAU RODRIGUEZ Diana NEURO PÉDIATRIE - Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie NÉPHROLOGIE ET DIALYSES - Hôpital TENON RONDEAU Eric URGENCES NÉPHROLOGIQUES TRANSPLANTATION RÉNALE - Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier HÉPATO GASTRO ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE ROUGER Philippe I.N.T.S. - 6, rue Alexandre Cabanel Paris cedex 15 ROUZIER Roman GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON ROZENBAUM Willy MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT LOUIS SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE - CHNO des 15/20 SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE SEZEUR Alain CHIRURGIE GÉNÉRALE - Hôpital des DIACONESSES SIFFROI Jean Pierre GÉNÉTIQUE ET EMBRYOLOGIE MÉDICALES - Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent DÉPARTEMENT DE GÉNÉTIQUE - Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël BIOPHYSIQUE MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital TENON THIBAULT Philippe (surnombre) UROLOGIE - Hôpital TENON THOMAS Guy PSYCHIATRIE D ADULTES - Hôpital SAINT ANTOINE THOUMIE Philippe RÉÉDUCATION NEURO ORTHOPÉDIQUE - Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT ANTOINE TOUBOUL Emmanuel RADIOTHÉRAPIE - Hôpital TENON TOUNIAN Patrick GASTRO ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier UROLOGIE - Hôpital TENON TRUGNAN Germain INSERM U538 - Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre) RADIOLOGIE - Hôpital SAINT ANTOINE UZAN Serge GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET MÉDECINE DE LA REPRODUCTION - Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques UNITÉ DE SANTÉ PUBLIQUE - Hôpital SAINT ANTOINE VAYSSAIRAT Michel CARDIOLOGIE - Hôpital TENON VAZQUEZ Marie Paule CHIRURGIE MAXILLO FACIALE ET STOMATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital SAINT-ANTOINE WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON 11

12 Serment d'hippocrate En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l effigie d Hippocrate, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l indigent, et n'exigerai jamais un salaire audessus de mon travail. Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, viennent s interposer entre mon devoir et mon patient. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j ai reçue de leur père. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j y manque. 12

13 Abréviations CMU : Couverture Maladie Universelle CO : Monoxyde de Carbone HAS : Haute Autorité de Santé IRDES : L Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé Ig E : Immunoglobulines E ITC : International Tobacco Control ORL : Oto-Rhino-Laryngée 13

14 I. INTRODUCTION L asthme représente un véritable problème de santé publique dans de nombreux pays du fait notamment de sa fréquence, des maladies associées, de la mortalité, ainsi que du poids économique généré (1, 2). Chez l enfant, l objectif de la prise en charge de l asthme reste le contrôle optimal clinique et fonctionnel. Un suivi régulier permet d adapter la prise en charge et l évolution de la maladie. Le but du suivi est d améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients. Le traitement de l asthme a pour objectif la suppression ou la réduction de ces symptômes et repose sur une prise en charge globale du malade. L éviction des facteurs déclenchant les crises est nécessaire. Il faut aussi privilégier la notion de contrôle de la maladie dans le suivi. Celle-ci traduit la maîtrise de la maladie grâce à la prise en charge mise en œuvre. Cette notion est valable quelle que soit la sévérité de l asthme (3). Par ailleurs, la prise en charge de l asthme du nourrisson ou de l enfant est rendue plus difficile par l existence d un tabagisme passif (3). Le risque de développer un asthme est plus élevé chez les enfants dont les parents ont fumé pendant la grossesse et après l accouchement. L exposition de l enfant au tabagisme passif dépend de son environnement, du nombre de fumeurs et de cigarettes fumées à son contact, de la durée de l exposition et de la proximité de ces fumeurs. Il existe bien une relation entre l'intensité du tabagisme passif et l'augmentation de prévalence de l'asthme (4). Il apparaît également que le tabagisme passif aggrave la sévérité des manifestations cliniques. Il est recommandé au médecin généraliste un rôle de prévention et d information auprès des parents afin d obtenir un sevrage tabagique le plus tôt possible (5, 6). L arrêt du tabac doit intervenir de préférence avant la conception, sinon le plus tôt possible pendant la grossesse. Il reste utile tout au long de la grossesse et même après l accouchement. Un arrêt total est recommandé, la diminution du tabagisme maternel n étant pas suffisant pour prévenir les complications maternelles, fœtales et néonatales pendant la grossesse et lors l accouchement. 14

15 Il s agit donc de savoir si le message de prévention est transmis correctement aux parents concernés, en obtenant une réponse aux interrogations suivantes : - Les médecins généralistes transmettent-ils à leurs patients des messages de prévention et d information sur les risques d asthme de l enfant quand il est exposé au tabagisme passif? - Leur proposent-t-ils spontanément une aide au sevrage? - Leur discours s accompagne-t-il de la présentation de brochures médicales? Pour y répondre au mieux, cette étude observationnelle menée en consultation de médecine générale avait pour but d évaluer l information donnée par le médecin traitant aux parents avant, pendant et après la grossesse, sur les risques de développement d asthme de leur enfant en cas d exposition au tabagisme passif. Il s agissait ensuite d évaluer la proposition d aide au sevrage tabagique et la présentation de brochures aux parents par le médecin généraliste. 15

16 1. L asthme de l enfant de moins de trois ans 1.1. Définition L asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité des muqueuses bronchiques et dont l étiologie est encore mal connue (3). Elle est variable dans le temps, marquée par des épisodes réversibles de dyspnée aigüe avec sifflement, et par une toux qui survient plus volontiers la nuit. A ce jour, il existe toujours des difficultés pour définir l asthme du nourrisson. Il n y a pas de définition consensuelle de l asthme du nourrisson et du jeune enfant dans la littérature internationale (2, 3, 7). Selon les experts français, la définition de l asthme du nourrisson est clinique (3). L asthme de l enfant de moins de 36 mois est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s est produit au moins trois fois depuis la naissance quels que soient l âge de début, la cause déclenchante et l existence ou non d une atopie. Il s agit de crises de respiration sifflante récurrentes («recurrent wheezing»), caractérisées par une respiration sifflante et une difficulté respiratoire. Les crises d asthme du nourrisson sont déclenchées par de nombreux facteurs : virus, trophallergènes, irritants environnementaux dont le tabagisme passif, le reflux gastroœsophagien, les émotions et l exercice physique. Les pneumallergènes sont rarement le facteur déclenchant les crises d asthme du nourrisson, contrairement à l asthme de l adulte (2). Ces épisodes de sifflement sont discontinus avec des périodes durant lesquelles l enfant est asymptomatique (3). D autres tableaux cliniques doivent faire évoquer un asthme : toux induite par l exercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistante après une bronchiolite, sifflements persistants. Il est recommandé actuellement d évaluer la sévérité de l asthme lors de la première consultation, de proposer un traitement soit quotidien (traitement de fond adapté en cas d asthme persistant), soit à la demande (en cas de crise d asthme). 16

17 1.2. Prévalence La prévalence de l asthme ne diminue pas en France, contrairement à ce qui a été observé dans certains pays au cours des dernières décennies (8). En France, les hospitalisations pour asthme diminuent depuis 1998 chez les adultes alors qu elles augmentent chez les plus jeunes enfants. Quant à la mortalité liée à l asthme, elle décroît plus nettement depuis les années 2000, surtout chez l adolescent et l adulte jeune. Ces indicateurs reflètent une meilleure prise en charge de la maladie qui reste encore insuffisante malgré l existence d importants moyens thérapeutiques. L IRDES a réalisé une étude en 2006 visant à étudier l évolution des prévalences globales et leurs déterminants (8). Cette enquête a montré une augmentation de la prévalence de l asthme actuel tous âges confondus de 5.8% en 2003 à 6.7% en La même année, les hommes étaient globalement autant touchés que les femmes par la maladie asthmatique (6.8% pour les hommes, 6.7% pour les femmes). En revanche, il existait une différence entre les sexes selon l âge, notamment chez les enfants asthmatiques. Par exemple, parmi les enfants de moins de 15 ans, l asthme prédominait chez les garçons avec 10.2% d asthmatiques chez les enfants âgés de 5 à 10 ans, contre 7.1% chez les filles. Cette tendance semblait s inverser significativement après l adolescence (2, 8). Chez le nourrisson, il n y a pas de données épidémiologiques précises, ni de chiffres fiables de l incidence de la maladie par manque de clarté des définitions de l asthme du nourrisson. En effet, de nombreuses formulations différentes sont couramment utilisées comme : «bronchite asthmatiforme», «toux asthmatiforme», «bronchiolites répétées», etc (3). Au sein de l asthme du nourrisson, deux entités ont été bien individualisées en fonction du pronostic à moyen terme (2, 3) : - les siffleurs transitoires : leurs symptômes respiratoires ont disparu à l âge de six ans. Ils n ont pas plus de facteurs de risques atopiques familiaux (asthme maternel) ou personnels (eczéma) que les nourrissons asymptomatiques. Ils sont par contre plus exposés au tabagisme passif et ont un calibre des voies aériennes diminué, 17

18 - les siffleurs persistants à l âge de six ans : ils ont plus de facteurs de risques atopiques familiaux et personnels et des Ig E totales plus élevées à neuf mois. A six ans, ils ont plus souvent des tests cutanés positifs ainsi qu une fonction respiratoire plus altérée que les sujets non siffleurs Rôles des facteurs environnementaux De plus en plus de données ont montré que les toxiques environnementaux induisent de fréquents symptômes respiratoires au cours des premières années de vie (9). L évolution de nos sociétés occidentales montre que nous passons la majorité de notre temps dans des espaces clos (maison, bureau, véhicule). Nous respirons jusqu à 90% de la journée des airs intérieurs divers et de qualité inconnue. Différentes études ont démontré l intérêt des mesures d éviction des pneumallergènes dans le traitement des asthmes (2, 10, 11). Les différents allergènes : les polluants en cause sont d origines diverses (12): - Polluants intérieurs ou domestiques : le tabac, les acariens, les blattes, les phanères (animaux domestiques et agricoles), les moisissures, les plantes vertes, le monoxyde de carbone ; - Polluants extérieurs : le dioxyde d azote, le dioxyde de soufre, l ozone, le règne végétal, les moisissures, les pollens d arbres, d herbes et de graminées. 2. Le tabagisme passif 2.1. Définition Le tabagisme passif se définit par l inhalation involontaire de la fumée dégagée par la combustion de cigarettes ou de cigares, rejetée par un ou plusieurs fumeurs (9). Cette exposition est responsable de troubles pour les personnes involontairement exposées, et peut également induire ou aggraver certaines pathologies. D après le rapport du Professeur Dautzenberg, chaque année plus de décès sont liés au tabagisme passif chez les nonfumeurs (9). 18

19 2.2. Les facteurs de toxicité liés au tabagisme passif Selon l académie de médecine, la fumée de tabac constitue «la source la plus dangereuse de pollution de l air domestique, en raison de sa concentration élevée en produits toxiques mais aussi parce que l on y est exposé à tout âge et pendant des périodes beaucoup plus longues que celles où l on subit une pollution atmosphérique extérieure» (13). La fumée de tabac contient plus de substances chimiques parmi lesquelles des alcaloïdes (dont la nicotine), des irritants, des produits toxiques (dont le monoxyde de carbone), des goudrons, des hydrocarbures (benzène), nitrosamines, ammoniac, mercure, plomb, chrome, etc... (6, 14). Plus de 40 de ces substances sont classées comme cancérigènes. Ces substances se retrouvent à la fois sous forme de gaz et sous forme de microparticules. Les irritants sont un mélange d éléments très divers, qui se révèlent lors de la combustion. Il s agit entre autres de l acétone, des phénols et de l acide cyanhydrique. Ces substances attaquent les muqueuses respiratoires, modifient le tapis muco-ciliaire de l arbre bronchique et altèrent la protection des parois alvéolaires. Elles affectent donc la capacité respiratoire. Combinées aux goudrons, elles entraînent l inflammation des bronches et la toux (15). La fumée est extrêmement nocive pour le fumeur mais elle l est aussi pour le non-fumeur. En effet, ces substances sont responsables de dégâts aigus et chroniques chez les fumeurs qui les inhalent, mais on retrouve un plus grand nombre encore de substances toxiques dans la fumée libérée par la combustion des cigarettes dans l air ambiant (9, 15). 19

20 Les différents composants d une cigarette. La toxicité du tabac s exerce surtout sur la sphère ORL (cavité buccale, larynx, pharynx, œsophage, bronches), sur les poumons, sur le système cardio-vasculaire, et sur le système urinaire (vessie, reins). Le fumeur passif respire la fumée répandue dans l atmosphère. Cette fumée provient du courant dit «secondaire» qui s échappe directement d une cigarette, d une pipe ou d un cigare. Il est important de préciser que le courant secondaire est plus toxique que la fumée inhalée directement par le fumeur (courant «primaire») (9). Il est qualitativement différent du courant primaire, car s il contient la même concentration de nicotine, il contient 3 fois plus de monoxyde de carbone, 7 fois plus de benzène, 70 fois plus de nitrosamines et 100 fois plus d ammoniac. Il existe également un phénomène de doseeffet : plus l exposition passive est importante (temps cumulé d exposition à la fumée), plus le risque de maladie augmente (16). 20

21 Les différents courants de fumée de cigarette : la fumée du tabac prise directement par le fumeur (courant primaire) a une composition très différente de celle qui s échappe latéralement de la cigarette (courant secondaire) ou que la fumée rejetée par le fumeur (courant tertiaire) Les facteurs pronostiques de persistance et /ou de rechute de l asthme en cas d exposition L'incidence de l'asthme est reliée au tabagisme passif, surtout chez les plus jeunes enfants (17). Le risque de déclenchement de crise chez un enfant asthmatique est augmenté de 14 % quand le père fume, de 28 % quand la mère fume et de 47 % quand les deux parents fument. L exposition au tabagisme passif est aussi associée à une augmentation de 29 % de l hyperréactivité bronchique (12). D après la HAS (3), il n existe pas de critère prédictif de persistance de l asthme de l enfant de moins de 36 mois suffisamment fiable à ce jour à l échelle individuelle. 21

22 La HAS rapporte qu un suivi prolongé d études de cohortes (3) a montré que les facteurs pronostiques de persistance et ou de rechute de l asthme étaient : - l exposition au tabac pendant la petite enfance, - la sensibilisation allergénique précoce (avant trois ans), - l exposition persistante aux pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien), - la sensibilisation aux trophallergènes, - l atopie parentale, - la présence d une obstruction bronchique et d une hyperréactivité bronchique aux explorations fonctionnelles respiratoires, - la fréquence élevée des symptômes respiratoires dans la petite enfance. 3. Développement des voies aériennes et du poumon L être humain naît avec des poumons en cours de développement (18, 19). Au niveau des voies aériennes, si la ramification de l arbre bronchique est terminée à 16 semaines de grossesse, les bronches continuent ensuite à se développer. Au niveau pulmonaire, le développement des alvéoles pulmonaires ne commence pas avant 30 semaines de grossesse et ne sera terminé que vers l âge de quatre ans. Le volume pulmonaire triple durant la première année de vie. Toute exposition toxique ou irritante aura donc un impact immédiat sur un système pulmonaire immature, particulièrement vulnérable, et pourra entrainer des séquelles quant à son avenir (7, 17). De nombreuses études cliniques, épidémiologiques et fondamentales ont montré que l exposition de l enfant à la fumée de cigarette retentit sur la croissance du système respiratoire dès la vie intra-utérine, causant ou aggravant ainsi des pathologies respiratoires (4,17, 18, 20-28). Le tabagisme passif augmente le risque de mort subite du nourrisson, de bronchites, de bronchiolites, de pneumonies, de wheezing et d asthme du nourrisson (4, 20, 22, 24, 25, 28). 22

23 Campagne anti-tabac. Image d un enfant empoisonné et prisonnier du tabagisme passif. 4. Toxicité du tabac sur le développement des voies aériennes de l enfant in utero Les différents composants de la fumée de cigarette vont entraîner des effets délétères sur l embryogenèse et la fœtogenèse. L hypoxie fœtale est corrélée aux effets de l oxyde de carbone, dont l affinité pour l hémoglobine est élevée (21). Le monoxyde de carbone est fixé par l hémoglobine maternelle mais aussi fœtale avec une affinité très élevée (240 fois supérieure à celle de l oxygène pour l hémoglobine maternelle et 400 fois supérieure pour l hémoglobine fœtale), diminuant d autant plus l oxygénation tissulaire du fœtus. Plusieurs études témoignent de l importance et de la précocité des lésions induites par le tabagisme de la femme enceinte sur la croissance et la maturation pulmonaire du fœtus (20, 21). Ces études montrent que l exposition in utero au tabagisme passif entraîne une maturation pulmonaire prématurée et une modification structurale et fonctionnelle du poumon chez le fœtus. L exposition post natale est responsable d une réduction supplémentaire de la fonction respiratoire (29). Une étude ayant suivi des nourrissons jusqu à l âge de 18 mois, montre que le tabagisme in utero diminue la croissance pulmonaire, en particulier chez les filles (22). 23

24 Il existe une forte corrélation entre le nombre de cigarettes fumées par jour, la diminution des débits pulmonaires et la quantité de cotinine mesurée chez le nouveau-né (métabolite urinaire essentiel de la nicotine, servant de marqueur d exposition au tabagisme). De nombreuses études prospectives ou transversales ont démontré un risque d asthme plus élevé parmi les enfants de fumeurs et surtout de mères fumeuses (4, 17, 28). Il s agit d un effet dose-dépendant (20) Impact sur le système respiratoire fœtal In utero, l exposition du fœtus aux dérivés du tabac se fait par la circulation placentaire. L organisme fœtal est exposé aux concentrations sériques maternelles de toxiques. Ces toxiques étant dérivés de l inhalation par la mère du courant primaire de la cigarette (21, 26). Le tabagisme maternel durant la grossesse est responsable d anomalies de la fonction respiratoire (obstruction bronchique dès la naissance ou dans les premières années de vie). Les mouvements respiratoires du fœtus sont réduits ou inhibés par le tabagisme maternel, entraînant vraisemblablement une altération de la croissance pulmonaire du fœtus (29, 30). Plusieurs paramètres dépendant du calibre des voies aériennes ont été étudiés chez le nouveau-né exposé au tabagisme maternel in utéro (ces mesures étant indépendantes de l existence d un tabagisme post-natal) (20, 23). Les conséquences fonctionnelles décrites sont : - une diminution de la croissance thoracique globale, - une diminution des propriétés élastiques du tissu pulmonaire, - un moindre jeu diaphragmatique, - des débits expiratoires forcés significativement abaissés - un débit expiratoire maximum diminué (mesuré au niveau de la capacité résiduelle fonctionnelle), - une diminution du volume courant, - une diminution significative de l index de débit. 24

25 De plus, la résistance des voies aériennes est significativement plus élevée à la naissance chez les nouveau-nés à terme dont la maman a fumé pendant la grossesse. Elliot et al. (24) ont montré qu il existait chez les nourrissons décédés de mort subite un épaississement des parois endobronchiques en cas de tabagisme passif, la nicotine entraînant des modifications structurales importantes des voies respiratoires et des perturbations sur le contrôle de la ventilation Rôle de la cotinine dans la maturation pulmonaire Les différents composants de la fumée de tabac sont retrouvés dans les liquides biologiques du fumeur passif. La cotinine urinaire est le plus connu de ces marqueurs biologiques de l'exposition à la fumée environnementale (9). Plusieurs études indiquent des concentrations plus élevées de cotinine dans le liquide amniotique et le sérum du fœtus que dans le sérum de la mère (23). Une étude menée par Godding et Lebecque (25) a montré des concentrations identiques de cotininurie chez les mamans et les nouveau-nés, durant les premières 24 heures de vie. La cotinine accélèrerait la maturation pulmonaire (26). Celle-ci surviendrait trop précocement et de façon anormale par rapport aux fœtus non exposés. Ainsi, les nourrissons de mères fumeuses seraient moins à risque de syndrome de détresse respiratoire (maladie due à une immaturité pulmonaire). Une association significative est démontrée entre le niveau d exposition (cotinine dans le liquide amniotique) et la maturation du surfactant. Cette maturation trop précoce affecterait la capacité respiratoire pulmonaire et augmenterait le risque de maladies respiratoires chez les nourrissons de mères fumeuses Tabagisme passif in utero et risque d asthme Le tabagisme maternel durant la grossesse est spécifiquement associé à un risque accru de maladies respiratoires bronchiques et/ou pulmonaires (17). En effet, le tabagisme agit sur la fonction respiratoire et sur la survenue d infection respiratoire sifflante dans la première année de vie. Un suivi de nouveau-nés exposés in-utero met en évidence un wheezing quatre fois plus élevé durant la première année de vie (17). 25

26 Ainsi, Lux et al. (27) ont montré que le risque de survenue d épisodes de sibilants entre 18 et 30 mois était majoré en cas de tabagisme maternel durant la grossesse, et ce de façon indépendante du tabagisme passif postnatal. Pour Gilliand et al. (4), l exposition in utero au tabagisme passif augmenterait la prévalence de l asthme. Ainsi, l abstinence tabagique durant la grossesse permettrait de diminuer de 5 à 10% le nombre d enfants asthmatiques. Martinez et son équipe (28) ont démontré que l asthme d apparition précoce (avant l âge de trois ans) était favorisé par le tabagisme maternel, alors que l asthme d apparition plus tardive (après l âge de trois ans) n y était pas lié. Le tabagisme prénatal se confirme également comme étant un facteur de risque de pneumopathie obstructive dans les trois premières années de vie, indépendamment du tabagisme postnatal. Ces mêmes auteurs, dans leur cohorte des asthmes du nourrisson, ont individualisé le rôle prédictif du tabagisme maternel dans la persistance de l asthme à l âge de six ans. 5. Rôle du médecin traitant Près des deux tiers des médecins généralistes ont déclaré avoir au moins une fois, avec chaque patient, abordé la question de la consommation de tabac (31). En effet, le repérage de l usage de tabac en médecine générale se situerait autour de 60 %. La prise en charge du sevrage tabagique par les médecins généralistes a connu une forte hausse au cours de la dernière décennie (31). Elle est plus fréquente parmi les médecins ayant au moins une dizaine d années d expérience, qui produisent un volume d actes médicaux important et reçoivent au moins un patient sur dix au titre de la CMU (patient ayant un faible niveau socio-économique et étant plus souvent fumeur), et qui exercent en cabinet individuel, dans l agglomération parisienne. Les professionnels de la santé doivent être formés à la prise en charge du sevrage tabagique chez la femme, en particulier pendant la grossesse et après l accouchement (5, 32) Prévention D après la HAS (6), on estime que 37% des femmes sont fumeuses avant d être enceintes et que 19.5% d entre elles continuent de fumer pendant une partie de leur grossesse ou durant toute leur grossesse. 26

27 Le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque de survenue: d accidents gravidiques (hématomes rétro-placentaires, placenta bas insérés), de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de mort subite du nourrisson, d une consommation globale de soins plus importante dans la petite enfance. Ces risques impliquent de prendre en compte non seulement le tabagisme actif de la femme, mais également son tabagisme passif (compagnon, entourage ou milieu professionnel) avant, pendant, et après la grossesse (5). En effet, les femmes qui arrêtent de fumer avant et après leur grossesse ont des partenaires plus souvent non-fumeurs que celles qui poursuivent leur tabagisme (6). Le tabagisme du compagnon influence le résultat de la tentative d arrêt de la femme, celle-ci présentant plus de difficultés à arrêter dans ce cas. La HAS rapporte qu une étude réalisée en 2003 (6) a étudié la consommation de femmes fumeuses pendant et après la grossesse. Or, deux ans après l accouchement, le taux de tabagisme des femmes fumeuses, qui avait diminué jusqu au troisième trimestre, était redevenu le même qu avant la grossesse, d où l importance de l accompagnement médical dans le sevrage tabagique après l accouchement. La meilleure prévention du tabagisme est d éviter que les femmes n entrent dans le tabagisme avant la grossesse. Il s agit de la prévention primaire. C est essentiellement le rôle du médecin traitant. La HAS recommande de commencer la prévention dès la préadolescence dans les milieux scolaires, parascolaires et familiaux, en s appuyant sur tous les réseaux associatifs et sur les organismes nationaux d éducation sanitaire (6). Tous les rendez-vous de santé des adolescent(e)s doivent être l occasion d insister sur les méfaits du tabagisme. Un entretien prénatal avec un professionnel de santé est à privilégier au premier trimestre de la grossesse. Cet entretien doit porter sur l environnement quotidien de la femme enceinte, insister sur tous les facteurs de risque pendant la grossesse, en particulier sur les conduites addictives et les difficultés qu elles entraînent pendant la grossesse. Après la naissance, beaucoup de femmes envisagent de reprendre leurs habitudes tabagiques d avant la grossesse. 27

28 Il est important que dès ce moment, les mamans soient informées de l ensemble des risques que le tabagisme fait courir au bébé. La prévention secondaire a pour objectif de prévenir le développement de l asthme chez un sujet prédisposé, par exemple atopique. Pour les patients chez qui le diagnostic d asthme a été posé, la prévention tertiaire consiste en une modification de l environnement et en la prescription d un traitement pharmacologique adapté (6, 7). Elle s adresse : - aux parents d enfants suivis pour bronchite ou pour asthme. Elle consiste à expliquer aux parents le rôle aggravant de l exposition à la fumée de cigarettes, et à intégrer la suppression du tabagisme passif au traitement médical prescrit. - aux enfants suivis pour toute pathologie chronique, tel que l asthme, qui peut être aggravée par l initiation d un tabagisme actif Information Le médecin généraliste doit informer ses patients sur la toxicité du tabac, en particulier sur la sphère ORL, les poumons, le système cardio-vasculaire, urinaire et reproductif (15). L arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l ensemble des maladies liées au tabac. Les risques liés au tabac seront d autant moins importants que l arrêt du tabac interviendra tôt. Il n est jamais trop tard pour arrêter de fumer. Il est important de préciser que si l arrêt de la consommation du tabac est bénéfique pour l individu lui-même, il l est aussi pour son entourage. C est l arrêt et l abstinence durable qui doivent être encouragés (33). Ces informations sont données au cours de la consultation médicale et le médecin traitant peut s appuyer sur des brochures médicales qu il distribue à ses patients afin de renforcer ses informations. La période conceptuelle et pré-conceptuelle permet également d insister sur les risques pour le bébé pendant la grossesse et aussi après l accouchement. Dans une enquête réalisée chez des femmes (6), 29 % des femmes enceintes ont dit n avoir reçu aucune information sur les effets néfastes du tabac, 70 % ont été aidées à l arrêt du tabac par leur entourage, 20% par les professionnels de santé et 3,5 % ont reçu un traitement substitutif nicotinique. 28

29 5.5. Aide au sevrage tabagique Il est possible pour le médecin généraliste de prendre en charge lui-même le couple fumeur ou de l adresser à une consultation de tabacologie. Après un interrogatoire sur l historique du tabagisme et les symptômes liés au tabac, une évaluation de la dépendance physique et psychologique à la nicotine est nécessaire, ainsi que la motivation à l arrêt du tabac. D après le référentiel d évaluation des pratiques en médecine générale (34), le médecin traitant délivre un conseil minimal comportant précisément deux questions : «fumez-vous?» et «désirez-vous cesser de fumer?», avec la remise d un document validé sur le sevrage. Le questionnaire de dépendance de Fagerström (Annexe 2) repose sur des questions simples permettant d établir un score en relation avec l intensité de la dépendance. L intérêt de la mesure du taux de CO dans l air expiré aide à faire prendre conscience de l intoxication et représente un bon marqueur de la dépendance. En fonction des résultats de ce bilan, un programme thérapeutique peut être proposé. En cas de dépendance importante, un substitut nicotinique est le plus souvent associé à un accompagnement psychologique. Les experts s accordent pour dire que le coût des traitements est un frein à l initiation d un sevrage tabagique. Selon eux, la première mesure susceptible d avoir un impact réel et rapide serait le remboursement des traitements nicotiniques (ou un prix plus accessible) (31). Depuis octobre 1997, les substituts nicotiniques peuvent être prescrits chez la femme enceinte (patchs, gommes et tablettes), et depuis 1999, peuvent être achetés en pharmacie sans ordonnance (35). La sécurité sociale prend en charge, sur prescription médicale établie par un médecin ou une sage-femme, les traitements par substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhalateur...) à hauteur de 50 euros par année civile et par bénéficiaire. Pour les femmes enceintes, ce montant est porté à 150 euros. Ils doivent être prescrits sur une ordonnance consacrée exclusivement à ces produits. La grossesse ou la découverte d un asthme chez un enfant sont des occasions privilégiées de motivation pour l arrêt du tabac. Le maintien prolongé de la motivation est aussi nécessaire à moyen et long terme. 29

30 Les rechutes du post-partum sont multiples (60% des femmes reprennent le tabac) : dépression, prise de poids, environnement familial ou professionnel de tabagisme passif, arrêt de tabac envisagé uniquement pour protéger le bébé et non pas dans une démarche personnelle pérenne (18). Il est dans ce cas important de rappeler que les risques du tabagisme passif sont aussi importants pour le bébé même après l accouchement. Il faut encourager l allaitement maternel car il diminue le risque de rechute. Il est bénéfique pour le nouveau-né car il diminue aussi les risques liés au tabagisme passif. Il est nécessaire d être attentif pendant cette période et de ne pas hésiter à reprendre la prescription de substituts nicotiniques (3). L accompagnement commencé avant ou pendant la grossesse sera poursuivi dans le post-partum par le médecin généraliste. Il faut informer la patiente des risques d accidents thrombo-emboliques ou cardio-vasculaires, surtout en cas de contraception œstro-progestative, et encore plus particulièrement après 35 ans (20). Affiche de sensibilisation pour lutter contre le tabagisme des parents qui occasionne un surcroît de bronchites (+ 72 %), de crises d'asthme (+ 52 %), d'otites (+ 48 %) chez les enfants exposés au tabac. 30

31 II. MATERIELS ET METHODE Il s agit d une étude observationnelle, réalisée par recueil de questionnaires auprès de mères d enfants de moins de trois ans. Ces questionnaires ont été distribués entre le premier décembre 2011 et le 30 novembre Critères d inclusion Au cours d une consultation de médecine générale, les mères ayant au moins un enfant âgé de moins de trois ans ont rempli un questionnaire. Celui-ci était anonyme, à remplir avec l accord de la mère, au cabinet médical. 2. Description de l étude Le recueil des questionnaires a été fait dans 4 cabinets médicaux différents, deux dans le Valde-Marne : Nogent-Sur-Marne et Le Perreux-Sur-Marne; et deux en Seine-Saint-Denis : Noisy- Le-Grand et Rosny-Sous-Bois. Nombre de questionnaires recueillis Le Perreuxsur-Marne Nogent-sur-Marne Noisy-le-Grand Rosny-sous-Bois N (%) Soit le questionnaire leur était remis par le médecin généraliste à la fin de la consultation, avec une explication sur le sujet de l étude. Le praticien récupérait ensuite le questionnaire rempli. - Soit le questionnaire était distribué par la secrétaire présente au cabinet, à remplir en salle d attente. Les mères rendaient ensuite le questionnaire rempli au médecin généraliste lors de la consultation médicale. 31

32 Dans les deux cas elles avaient la possibilité de poser des questions au praticien en cas d incompréhension. 3. Les questionnaires Les questionnaires comportaient dix questions au total. Le temps de réponse calculé était inférieur à cinq minutes (Annexe 1). Le recueil des questionnaires s est déroulé sur un an. Le questionnaire était composé de quatre parties. La première partie consistait à distinguer une mère fumeuse (ou ancienne fumeuse) d une mère non fumeuse, avec une quantification du tabagisme actif en paquets-année. La deuxième partie recherchait l existence chez les enfants d un tabagisme passif: le ou les parents fumaient-ils en présence des enfants? Si non, à quel endroit de leur domicile fumaient-ils? La troisième partie concernait le déroulement de la grossesse et les suites de l accouchement. Elle permettait de déterminer si la femme enceinte avait été exposée au tabagisme passif de son conjoint, si l enfant avait été exposé au tabac in-utéro, et enfin s il avait été allaité. La quatrième partie évaluait le rôle du médecin traitant sur l information donnée aux parents sur les risques d asthme du nourrisson en cas de tabagisme pendant et après la grossesse, avec l aide éventuelle de brochures médicales. Les patientes interrogées devaient également signaler si une aide au sevrage leur avait été proposée, et si, selon elles, le médecin traitant devait le faire systématiquement. 32

33 4. Analyse statistique Les questionnaires ont été distribués aux femmes sous forme papier, recto-verso. L enregistrement des questionnaires a été fait via un masque de saisie (HTML, PHP), dans une base de données MySQL. L analyse des données a été réalisée avec Microsoft Excel. Les tests statistiques étaient des tests du Chi-deux, dont un avec correction de Yates, et des tests de Fischer. Les tests ont été considérés comme significatifs quand la valeur de p était inférieure à Les illustrations et les graphiques ont été réalisés avec Microsoft Word. 33

34 III. RESULTATS 1. Description de l échantillon Sur les 140 questionnaires distribués, 100 ont été récupérés. La population étudiée se composait de 29 fumeuses, 71 non-fumeuses dont 25 anciennes fumeuses. Répartition de la population étudiée anciennes fumeuses 25% Non fumeuses 46% fumeuses 29% 34

35 1.1. Les fumeuses Quantification du tabagisme chez les fumeuses en nombre de cigarettes fumées par jour. Cigarettes (N) moyenne 11 minimum 2 maximum 25 La moyenne calculée de paquets-année était de Les anciennes fumeuses Quantification de la durée de tabagisme actif chez les fumeuses sevrées, en années. Années (N) moyenne 6 minimum 1 maximum Exposition de l enfant au tabagisme passif In utero Sur l ensemble des questionnaires recueillis, le nombre de mères, de pères et de couples (père et mère fumeurs) ayant fumé pendant la grossesse était le suivant : N Mères fumeuses 12 Pères fumeurs 30 Couples fumeurs 7 35

36 Au domicile Sur l ensemble des questionnaires recueillis, 5% des parents ont déclaré fumer en présence des enfants, soit 17% des fumeurs. 83% des fumeurs ont déclaré ne pas fumer en présence des enfants. Ils fumaient soit à l extérieur (dehors, balcon, terrasse, jardin), soit à l intérieur du logement dans une autre pièce que celle des enfants, ou à la fenêtre. Endroit où fumaient les parents en dehors de la présence de leur enfant 81% 19% à l'intérieur à l'extérieur 36

37 Les lieux de tabagisme décrits par les patientes étaient par ordre de fréquence : Nombre de fumeurs en fonction de l'endroit balcon dehors terrasse cuisine jardin fenêtre 37

38 1.4. Quantification du tabagisme passif Quantification du nombre de cigarettes fumées par jour pendant la grossesse chez la femme, le père et le couple (mère et père fumeurs) Quantité de cigarettes fumées par jour pendant la grossesse mères fumeuses pères fumeurs couples fumeurs minimum maximum moyenne 38