Arrêt de travail, invalidité, inaptitude D.U. de Sécurité Sociale

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1 Arrêt de travail, invalidité, inaptitude D.U. de Sécurité Sociale Faculté de Médecine - Marseille

2 Préambules Bien différencier: Les Risques: Maladie, Maternité, Professionnel (AT/MP), Invalidité / Inaptitude : Législation propre Indemnisation spécifique sans chevauchement Les prestations En Nature: soins, hospitalisation, placements, En Espèce: revenu compensatoire ou de substitution 2

3 Les arrêts de travail (maladie, AT/MP) L invalidité L inaptitude 3

4 Les arrêts de travail 4

5 L arrêt de travail Lorsque l état de santé d un assuré est à l origine d une incapacité totale de travail avec nécessité de soins actifs Versement d IJ par la CPAM 5

6 L arrêt de travail en maladie Sur imprimé spécial avec motif médical et heures de sortie autorisées (présence à domicile de 9 à 11 h et de 14 à 16 h, sauf prescription spéciale: Décret 2007/1348 du 12/09/2007, JO du 14/09/2007) Si arrêt prévisible > 6 mois, rédaction d un protocole L Délai de carence de 3 jours 50% du salaire de base Évolution d un arrêt de travail : Reprise du travail avec ou non un poste aménagé Licenciement suite à inaptitude au poste Invalidité Retraite par inaptitude 6

7 L arrêt en accident du travail Trois critères concomitants sont nécessaires pour définir un AT : Un fait accidentel brutal Une circonstance de lieu : lieu de travail ou trajet domicile-lieu de travail Une lésion directement imputable à ce fait accidentel 7

8 Formalités à remplir en cas d AT La victime déclare son accident à l employeur dans les 24H L employeur établit la déclaration de l accident à destination de la CPAM sous 48H et délivre la feuille de soins pour l assuré Le médecin : Établit le CMI Remet le volet 3 à la victime et les volets 1 et 2 à envoyer à la CPAM sous 24H Complète la feuille de soins 8

9 Rôle de la CPAM Matérialité Imputabilité avec avis du service médical Possibilité d enquête administrative Pas de secret médical en AT 9

10 Prestations en AT Soins en rapport avec l accident pris en charge à 100% IJ = Pas de délai de carence IJ = 60% du salaire de base puis après le 29è jour 80% 10

11 Le certificat final Plus de soins nécessaires, disparition des lésions traumatiques, pas de séquelle = GUERISON État stable non susceptible d amélioration, soins non actifs = CONSOLIDATION 2 NOTIONS IMPORTANTES - CONSOLIDATION AVEC SEQUELLES ET IP - CONSOLIDATION SANS SEQUELLE INDEMNISABLE 11

12 Les soins après consolidation Soins (médicaments ou autres) justifiés ET imputables à l AT Destinés à prendre en charge les séquelles de l AT ou d éviter une reprise évolutive ou une aggravation (exemple traitement anti épileptique après TC grave) Définis par le médecin traitant en accord avec le médecin conseil : formulaire spécial de protocole de soins après consolidation 12

13 L incapacité permanente Fixée après consolidation, elle indemnise des séquelles d un AT Selon un barème d indemnisation Par le médecin conseil en tenant compte - De la nature de l infirmité - De l état général et de l âge - Des facultés physiques et mentales de la victime - Des aptitudes et de la qualification professionnelle de la victime Versée sous forme de rente (IP 10%) ou de capital (IP < 10%) 13

14 La reprise de travail à temps partiel Sur prescription du médecin À l issue d un arrêt à temps plein Pour favoriser l amélioration de l état de santé Pour favoriser la réinsertion professionnelle à temps complet Avec l accord de l employeur, du Médecin du travail et du médecin conseil Ne peut excéder 6 mois En AT-MP possible uniquement avant guérison ou consolidation 14

15 Rôle du service médical Se prononce : en Maladie sur l aptitude de l assuré à UN travail, en AT-MP sur l aptitude de l assuré à SON travail et sur la consolidation, et transmet son avis à la CPAM qui notifie Assure la mise en œuvre et le suivi de l Article L pour les soins et arrêt > 6mois Diligente éventuellement l expertise en cas de contestation (expertise L141-1 du code de la SS) Peut saisir le médecin du travail pour avis sur la capacité à reprendre son travail ou poste aménagé Peut signaler au service social pour prévenir du risque de désinsertion professionnelle 15

16 L arrêt de travail En maladie Mention obligatoire des motifs médicaux (volet destiné au médecin conseil) - Délai de carence 3 jours - 50% du salaire de base Si arrêt prévisible > 6 mois, imprimé spécial protocole de soins IJ imposables sauf si = ALD exonérante En AT MP Description précise des lésions imputables (Pas de secret médical) - Pas de délai de carence 60% du salaire de base 80% après le 29ème jour 16

17 Situations possibles à l issue d un arrêt de travail En maladie - Reprise du travail - Licenciement suite à inaptitude au poste - Invalidité - Pension retraite ou pension d inaptitude au travail si demandée. En AT / MP Les soins n ont plus un caractère curatif. Existence de séquelles : cocher «consolidation avec séquelles» Les soins ne sont plus nécessaires : pas de séquelle : cocher «guérison» 17

18 Durées d arrêt de travail préconisées Interventions chirurgicales et/ou soins post-opératoires : Ablation d'un corps étranger profond de la cornée (PDF, 591 Ko) Abrasion de la muqueuse utérine (PDF, 604 Ko) Amygdalectomie (PDF, 867 Ko) Appendicectomie (PDF, 115 Ko) Arthroplastie de la hanche par prothèse totale (PDF, 122 Ko) Arthroplastie du genou par prothèse totale (PDF, 121 Ko) Chirurgie de la cataracte (PDF, 121 Ko) Chirurgie de l'obésité morbide (PDF, 1 Mo) Cholécystectomie (PDF, 86 Ko) Conisation du col de l'utérus (PDF, 98 Ko) Cure de hernie de la paroi abdominale (PDF, 122 Ko) Cure de hernie discale par discectomie (PDF, 96 Ko) Cure de hernie inguinale (PDF, 108 Ko) Exérèse de polypes du colon et/ou du rectum par coloscopie totale (PDF, 599 Ko) Exérèse d'une tumeur lipomateuse bénigne (PDF, 605 Ko) Hémorroïdes : traitement chirurgical (PDF, 107 Ko) Hypertrophie bénigne de la prostate : traitement chirurgical (PDF, 812 Ko) Hystérectomie (PDF, 124 Ko) Incontinence urinaire d'effort chez la femme : traitement chirurgical (PDF, 806 Ko) Kystectomie ovarienne / ovariectomie (PDF, 116 Ko) Lésions anales : traitement chirurgical (PDF, 113 Ko) Lésions méniscales : traitement chirurgical (PDF, 560 Ko) Libération du nerf ulnaire au coude (PDF, 548 Ko) Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou (PDF, 80 Ko) Mastoplastie de réduction (PDF, 124 Ko) Ostéotomie pour hallux valgus (PDF, 810 Ko) Plaies des tendons extenseurs et fléchisseurs de la main : traitement chirurgical (PDF, 1 Mo) Plaies profondes de la main et des doigts : traitement chirurgical (PDF, 1 Mo) Rupture du tendon d'achille : traitement chirurgical (PDF, 3 Mo) Septoplastie nasale (PDF, 119 Ko) Sinus pilonidal : traitement chirurgical (PDF, 113 Ko) Ténosynovectomie des muscles de la main (PDF, 531 Ko) Thyroïdectomie (PDF, 98 Ko) Varices des membres inférieurs (PDF, 2 Mo) Maladies virales et bactériennes : Angine (PDF, 91 Ko) Bronchite aiguë de l'adulte (PDF, 97 Ko) Gastro-entérite virale (PDF, 76 Ko) Grippe saisonnière (PDF, 602 Ko) Sinusite maxillaire (PDF, 101 Ko) Pathologies cardio-vasculaires : Infarctus du myocarde (PDF, 111 Ko) Revascularisation coronarienne (PDF, 116 Ko) Ulcère de jambe à prédominance veineuse (PDF, 2 Mo) Rachialgies : Cervicalgie non spécifique (PDF, 105 Ko) Lombalgie commune (PDF, 89 Ko) Sciatique (PDF, 103 Ko) Traumatismes : Entorse de la cheville (PDF, 104 Ko) Entorse du ligament collatéral médial du genou (PDF, 97 Ko) Fracture de l'extrémité inférieure du radius (PDF, 532 Ko) Fracture de l'extrémité proximale de l'humérus (PDF, 533 Ko) Fracture de la clavicule ou de la scapula (PDF, 526 Ko) Fracture du scaphoïde carpien (PDF, 530 Ko) Fracture du tibia et de la fibula (PDF, 111 Ko) Fractures de cheville : uni, bi et tri malléolaires (PDF, 3 Mo) Fractures des os de la main (PDF, 549 Ko) Fractures du coude (PDF, 539 Ko) Troubles mentaux : Troubles anxio-dépressifs mineurs (PDF, 104 Ko) Troubles ostéo-articulaires : Rupture des tendons de la coiffe des rotateurs (PDF, 97 Ko) Syndrome du canal carpien (PDF, 651 Ko) Tendinopathie de la coiffe des rotateurs (PDF, 96 Ko) 18

19 L invalidité 19

20 L invalidité Est destinée à compenser une perte de gain liée à une réduction de la capacité de travail du fait d un état global résultant d une pathologie ou d associations de pathologies médicales et/ou accidentelles S apprécie en fonction: d un état global + aptitude et formation professionnelle + réduction de la capacité de travail ou de gain >2/3 + impossibilité de prétendre à une rémunération >1/3 du salaire de référence 20

21 L invalidité Mode d entrée Stabilisation d un assuré en arrêt de travail Forclusion (3 ans d IJ ou 4 ans si RP) Usure prématurée de l organisme Demandeur L assuré Le médecin traitant Le service du contrôle médical La CPAM 21

22 L invalidité Conditions administratives Ne pas avoir atteint l'âge légal de départ à la retraite, déterminé en fonction de son année de naissance (entre 60 ans et 62 ans) Avoir au moins 12 mois d immatriculation Avoir travaillé un nombre d heures minimum Différentes catégories Cat 1 petite activité rémunérée = 30% SAM Cat 2 aucune activité = 50% du SAM Cat 3 aucune activité + TP = 50% SAM + MTP Prestation temporaire 22

23 Pension invalidité Versement de la pension d'invalidité dans les 5 ans suivant l âge légal de départ à la retraite en cas d'exercice d'une activité professionnelle : Article 67 de la Loi de Financement de la Sécurité sociale 2010 L assuré invalide exercant une activité professionnelle après 60 ans peut : bénéficier de versement d IJ changer de catégorie d invalidité si son état de santé évolue Cette personne peut continuer à bénéficier des dispositions de l article 67 de la LFSS en cas de poursuite de son activité professionnelle jusqu à 65 ans Transformation à l âge légal de départ à la retraite en pension d inaptitude pour l assuré n ayant aucune activité professionnelle L'inaptitude au travail permet d'obtenir pour raison médicale la liquidation de sa pension vieillesse à taux plein, au pro rata du nombre de trimestres cotisés, entre le 60ème et le 65ème anniversaire pour les assurés nés avant le 01/07/1951, en fonction des âges prévus à l'art. L pour les assurés nés entre le 01/07/1951 et 01/01/1955 et entre le 62ème et le 67ème anniversaire pour les autres. 23

24 L inaptitude 24

25 L inaptitude A la demande de l assuré uniquement Définitive Incapacité = 50% et inaptitude à un travail Majoration TP possible (nécessité de TP effective avant 65 ans) La reconnaissance médicale de l inaptitude permet à l assuré de bénéficier d une liquidation de la pension vieillesse à taux plein lorsqu il ne justifie pas du nombre réglementaire de trimestres de cotisations Assurés nés après le 01/01/1956 : entre 62 ans et 67 ans, Assurés nés avant cette date, pendant 5 ans à partir de l âge légal de la retraite, en fonction des années de naissance 25

26 RETRAITE ANTICIPÉE POUR PÉNIBILITÉ 26

27 Cadre légal et réglementaire La loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites a prévu la possibilité d un départ anticipé, à taux plein dés 60 ans sur des critères de pénibilité au travail Seuls les salariés du régime général et du régime agricole et les non salariés du régime agricole peuvent en bénéficier. Assurés âgés d au moins 60 ans au

28 Cadre légal et réglementaire Arrêté du 30 mars 2011 fixant la liste des lésions consécutives à un AT et identiques à celles indemnisées au tire d une MP (Art R CSS) Décret n du 30 mars 2011 Définition de certaines modalités de mise en œuvre du dispositif de retraite anticipée à raison de la pénibilité au travail Décret n du 30 mars 2011 certaines dispositions d'application des articles 79, 81, 83 et 84 de la loi n du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites Décret n du 30 mars 2011 Définition des facteurs de risques professionnels 28

29 Les bénéficiaires du dispositif La retraite anticipée pour pénibilité est ouverte aux assurés dès 60 ans s ils justifient : Premier cas D une incapacité permanente d au moins 20% : au titre d une MP ou d un AT ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d une MP Sont exclus les accidents de trajet Le cumul de taux au titre de plusieurs sinistres professionnels est possible pour atteindre le taux de 20% si au moins un taux de 10% est atteint pour une même maladie professionnelle ou un même accident du travail. 29

30 Les bénéficiaires du dispositif La retraite anticipée pour pénibilité est ouverte aux assurés dès 60 ans s ils justifient Deuxième cas D une incapacité permanente d au moins 10% au titre d une MP ou d un AT ayant entraîné des lésions identiques à celles d une MP Le cumul n est pas possible pour atteindre le taux d incapacité compris entre 10 % et 20% Et d une durée d exposition à un ou plusieurs facteurs de risques professionnels fixée à 17 ans : contraintes physiques marquées ou contraintes liées au rythme de travail ou environnement agressif 30

31 Commission pluridisciplinaire Entre 10 et 20% l ouverture du droit est subordonnée à l avis d une commission pluridisciplinaire. Composition : Le directeur de la CARSAT Le médecin conseil régional L Ingénieur conseil Un Professeur des universités praticien hospitalier Le Directeur régional des entreprises de la concurrence de la consommation du travail et de l empoi Elle apprécie l effectivité du lien entre l incapacité permanente et l exposition pendant une durée de 17 ans aux facteurs de risques professionnels sur les preuves apportées par l assuré 31

32 Merci de votre attention 32

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