QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE "TOUS RISQUES STOCKS" MARCHAND DE TIMBRES LLOYD'S DE LONDRES

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1 QUESTIONNAIRE D'ASSURANCE "TOUS RISQUES STOCKS" MARCHAND DE TIMBRES LLOYD'S DE LONDRES La signature du présent questionnaire n'oblige à souscrire l'assurance et les assureurs ne sont pas obligés de faire une proposition, mais si une assurance est mise en place, les réponses aux questions ci-dessous formeront les bases du contrat. PROPOSANT Raison Sociale ou Nom, Prénom du Commerçant Adresse Forme Juridique N Tél. N Fax Adresse du Risque (si autre que celle indiquée ci-dessus) MONTANTS A ASSURER Indiquer ci-dessous les montants que vous souhaitez faire assurer étant précisé que ces valeurs doivent correspondre à la valeur du marché 1 de votre stock y compris les confiés. Important : le proposant est tenu de déclarer la VALEUR TOTALE de ses stocks et confiés. 1, Stocks dans les locaux à l'adresse ci-dessus 1a, Stocks dans des locaux non dénommés en France 2 /Europe (ce montant est compris dans celui figurant ci-dessus et n'est pas en complément) 2, Transports accompagnés en France 2 /Europe/partout* dans le monde y compris - les déplacements pour vendre/acheter - l'entreposage des biens assurés en lieu sûr 3, Expositions en France 2 /Europe/partout dans le monde* à l'exception des expositions en plein air (exclues sauf accord particulier) Préciser le nombre le nombre d'expositions auxquelles vous comptez participer au cours des 12 prochains mois ventilé entre France : Europe : Monde : 4, Envois par la poste par recommandé/colissimo Entreprises ou valeur déclarée en France 2 /Europe/partout* dans le monde* Montant maximum d'un envoi par envoi 1 Nous préciser si la base "Valeur de Remplacement" est souhaitée 2 France Métropolitaine, Monaco et Andorre Rayer la mention inutile

2 Limite cumulative des envois à un moment donné Estimer la valeur annuelle cumulée des envois au cours des 12 prochains mois ventilé entre France Europe Monde GARANTIE HORS COFFRE-FORT Préciser la valeur des biens se trouvant hors coffre-fort la nuit et pendant la fermeture des locaux, y compris aux heures de déjeuner Montant Important : donner ci-après le descriptif de votre coffre-fort y compris notamment la marque, le modèle, le poids et l'année de fabrication en précisant si'il s'agit d'un coffre-fort acheté neuf ou d'occasion. NB : sauf accord particulier, les armoires-fortes ne sont pas admises.

3 MOYENS DE PROTECTION/DETECTION 1. Votre activité se situe-t-elle dans un magasin? un bureau? votre domicile? 2. Si vous exercez votre activité à partir d'un bureau ou de votre domicile, s'agit-il d'un appartment ou d'une maison indivividuelle? 3. A quel étage? 4. Avez-une devanture? 5. Est-elle protégée par un rideau de fer (préciser s'il s'agit d'un rideau plein ou à mailles, devant ou derrière la vitrine) 6. La fermeture du rideau, s'effectue-t-elle à l'extérieur ou à l'intérieur des locaux? 7. La fermeture s'effectue-t-elle au moyen d'une serrure de sécurité? 8. Préciser la nature des vitres de la devanture, y compris la (les) porte (s) d'entreé (type et épaisseur). En cas de doute, fournir la facture de l'installateur 9. Les autres fenêtres, sont-elles munies de barreaux de fer? Sinon, préciser la nature des protections 10. Les portes d'accès, y compris la porte d'entrée, comportent-elles une serrure de sécurité? Ces portes sont de quelle nature (exemple, bois plein, vitrée, blindée)? 11. Avez-vous fait installer une détection d'intrusion (alarme)? Si oui, préciser la nature : Volumétrique (exemple, détection à infra rouge, ultra son etc.) Périmétrique (contacts d'ouverture, de choc, d'inertia) Préciser l'étendue de ce dispositif : 11. L'installation, comporte-elle une sirène A l'intérieur des locaux? A l'extérieur des locaux? 12. Est-elle reliée à une station centrale de télésurveillance 24 heures/24? 13. Fait-elle l'objet d'un contrat de maintenance? 14. Y a-t-il un système adjoint en cas de coupure de ligne téléphonique? 15. Avez-vous un extincteur d incendie? Si oui, quel genre (ex : eau, poudre, co²)

4 ASSURANCES ANTERIEURES Avez-vous déjà bénéficié d'assurances couvrant vos stocks? Si oui, préciser ci-dessous les coordonnés de l'assureur et la date d'échéance du contrat en cours Ces assurances, ont-elles fait l'objet : de résiliation par les assureurs après sinistre? de résiliation par les assureurs à l'échéance, ou d'augmentations tarifaires, restrictions des garanties (exemple, limitation de l'étendue de la garantie, nouvelle franchise etc...) Dans chacun des cas, donner toutes précisions ci-dessous : ANTECEDENTS Avez-vous été victime de sinistres (exemple, vols, dégâts des eaux, inondations, incendies) déclarés, ou non, à une Cie d assurance, au cours des cinq dernières années? Si oui, donner toutes précisions ci-dessous : (date, circonstances et montant du sinistre) COMPLEMENTS D'INFORMATIONS Si, à votre avis, d'autres informations (exemple : tentatives de vol etc...) pourraient être déclarées aux assureurs, les préciser ci-dessous : AUTRES ASSURANCES Cette assurance ne couvre peut-être pas l'ensemble de vos besoins en matière d'assurance. Si tel est le cas, préciser ci-dessous les garanties que vous souhaiteriez avoir. A titre d'exemple, Mobilier, matériel Informatique Valeur Vénale du Fonds de Commerce Responsabilité Civile Exploitation et Après Livraison

5 DATE D'EFFET SOUHAITEE NB : aucune assurance ne peut être accordée à effet rétroactif Je, soussigné, déclare avoir lu ce qui précède et certifie qu'à ma connaissance, les réponses donnés ci-dessus sont exactes. Fait à le Signature du Proposant, précédée de la mention "lu et approuvé"