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1 Page 1 de 7 Toutes les pages Page d'information Déclaration du requérant Requérant Signature Du médecin traitant Déclaration 1 Du médecin traitant Déclaration 2 Formulaire autorisant

2 Police collective Police collective Demande de règlement en cas de maladies graves Page 2 de 7 Renseignements importants au sujet de la présentation d une demande de règlement en cas de maladies graves Comment présenter une demande de règlement : Pour présenter une demande de règlement en cas de maladies graves liée à un compte Marge de Crédit Royale, un prêt personnel ou un prêt hypothécaire assuré, remplissez au complet la Demande de règlement en cas de maladies graves (ci-jointe), demandez à votre médecin de remplir le formulaire Déclaration du médecin traitant (ci-joint), puis faites parvenir les deux formulaires au Centre des services d assurance. Centre des services d'assurance ou Télécopieur : C.P. 53, succursale A Mississauga (Ontario) L5A 2Y9 Le Centre des services d'assurance fera ensuite parvenir votre demande à Canada-Vie, l'assureur. Important: La demande de règlement ne sera transmise à Canada-Vie qu au moment où nous aurons reçu tous les documents requis. Veillez à fournir tous les renseignements demandés pour éviter des retards inutiles dans le traitement de votre demande. Veuillez joindre : une Déclaration du médecin traitant, dûment remplie et signée une Demande de règlement en cas de maladies graves, dûment remplie et signée tout autre renseignement qui, d après vous, pourrait s avérer utile au traitement de votre demande Veuillez noter que Canada-Vie pourrait demander d autres renseignements à votre médecin ou avoir besoin de renseignements supplémentaires de nature autre que médicale afin de traiter votre demande. Vous serez avisé par écrit dans les deux cas. SI VOUS REMBOURSEZ OU REFINANCEZ VOTRE PRÊT PERSONNEL OU VOTRE PRÊT HYPOTHÉCAIRE OU SI VOUS FAITES PASSER LA LIMITE DE VOTRE MARGE DE CRÉDIT ROYALE À PLUS DE $ PENDANT QUE LA DEMANDE DE RÈGLEMENT EST EN COURS DE TRAITEMENT, IL SE PEUT QU AUCUNE PRESTATION NE VOUS SOIT. VEUILLEZ APPELER LE CENTRE DES SERVICES D ASSURANCE AU ROYAL 2-3 ( ) POUR OBTENIR DE PLUS AMPLES RENSEIGNEMENTS. Il vous incombe de maintenir à jour vos versements de prêt hypothécaire, de prêt personnel ou compte Marge de Crédit Royale le temps que Canada Vie examine votre demande de règlement. Les demandes de règlement en cas de maladies graves doivent parvenir à l assureur dans un délai de 180 jours suivant la date du diagnostic de maladie grave, sinon la demande peut être rejetée. Comment serai-je informé(e) de la décision de Canada-Vie? Canada-Vie vous transmettra sa décision par écrit. Si votre demande est refusée, la raison du refus vous sera précisée. Canada-Vie enverra aussi une lettre au Centre des services d assurance pour l informer du refus, mais sans en indiquer la raison. Si vous êtes inscrit(e) à Banque en direct de RBC Banque Royale, vous recevrez automatiquement des messages vous informant de l état de votre demande de règlement. Avec qui dois-je communiquer pour obtenir des précisions? Le Centre des services d assurance est chargé de la gestion des demandes de règlement et du service connexe. Ses représentants sont à votre entière disposition pour répondre à vos questions sur l assurance. Ils traitent directement avec Canada-Vie pour veiller à ce que la demande de règlement soit traitée rapidement. Si vous avez des questions ou si voulez savoir où en est le traitement de la demande, appelez le Centre des services d assurance au ROYAL 2-3 ( ). Pour préserver la confidentialité des renseignements médicaux, le Centre des services d assurance ne conserve que les renseignements relatifs à la gestion et au traitement de la demande de règlement. Pour des renseignements complémentaires sur votre couverture, y compris les limitations et les exclusions, veuillez consulter votre certificat d assurance. Font partie du certificat d assurance le certificat d assurance et/ou le guide de distribution Plan Protection Plus ou, les annexes et modifications s y rapportant, la proposition d assurance ou la lettre de confirmation de l assurance ainsi que tout document présenté comme preuve d assurabilité (s il y a lieu).

3 Police collective Police collective numéro H La Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (l assureur) a établi des polices d assurance collective à l intention de la Banque Royale du Canada, y compris ses sociétés affiliées soit la Société d hypothèques de la Banque Royale, la Société Trust Royal du Canada et la Compagnie Trust Royal (RBC Banque Royale). Demande de règlement en cas de maladies graves Veuillez faire parvenir les formules dûment remplies à l'adresse suivante : Services d'assurance RBC Inc. Centre des services d'assurance C. P. 53, succursale A Mississauga (Ontario) L5A 2Y9 Renseignements généraux - Le demandeur ou le représentant autorisé doit remplir cette section N de carte-client Type de prêt N de la succursale Vous devez transmettre les deux formulaires suivants pour demander des prestations de maladies graves à l égard d une Marge de Crédit Royale, d un prêt personnel ou d un prêt hypothécaire assuré: 1. Demande de règlement en cas de maladies graves - Doit être remplie par le demandeur ou le représentant autorisé 2. Déclaration du médecin traitant - La partie 1 doit être remplie par le demandeur ou le représentant autorisé. - La partie 2 doit être remplie par le médecin traitant du demandeur. Il incombe au demandeur ou au représentant autorisé de faire remplir la Déclaration du médecin traitant et d assumer tous frais connexes. Veuillez prendre note des points suivants avant de présenter votre demande : Des conditions et restrictions pourraient s appliquer à votre demande de règlement. Reportez-vous à votre certificat d assurance. Prêt hypothécaire Prêt personnel Page 3 de 7 Si l assureur a besoin d un complément d information ou de preuve médicale pour traiter votre demande, vous en serez informé par écrit. Il vous incombe de tenir en règle votre prêt hypothécaire, votre compte Marge de Crédit Royale ou votre prêt personnel pendant que votre demande est à l étude. Pour obtenir des précisions ou des renseignements, veuillez communiquer avec le Centre des services d assurance par téléphone, au numéro sans frais ROYAL 2-3 ( ) ou, par télécopieur, au Le Centre des services d assurance ajoutera aux présents documents,des renseignements sur votre Marge de Crédit Royale, votre prêt personnel ou votre prêt hypothécaire et les transmettra à l assureur. N de téléphone de la succursale Marge de Crédit Royale (MCR) Renseignements sur le demandeur d'une prestation de maladies graves - Le demandeur ou un représentant autorisé doit remplir cette section Nom et adresse du demandeur M. M me Prénom 2 prénom Nom de famille e Nom de jeune fille (le cas échéant) Adresse postale (numéro et rue) Sexe Homme Femme Ville Province Code postal Date de naissance (jour/mois/année) N de téléphone N de télécopieur (s'il y a lieu) Adresse courriel Médecins que vous avez consultés au cours des cinq dernières années : Nom de votre médecin de famille Adresse et ville N de téléphone au travail N de télécopie au travail

4 Police collective Police collective Demande de règlement en cas de maladies graves Page 4 de 7 Nom du médecin traitant (autre que le médecin de famille) Adresse et ville N de téléphone au travail N de télécopie au travail Nom du médecin traitant (autre que le médecin de famille) Adresse et ville N de téléphone au travail N de télécopie au travail Signature et autorisation Par votre signature, vous autorisez l assureur à obtenir des personnes morales ou physiques suivantes, et à transmettre à celles-ci, des renseignements vous concernant : Agences de renseignements personnels, agences d enquête, autres assureurs, médecins et établissements de soins de santé détenant des renseignements médicaux pertinents, de même que le Centre de services d assurance, qui pourra obtenir et transmettre des renseignements vous concernant aux fins du traitement d une demande de règlement au titre du ou du programme. Vous autorisez également les médecins, les hôpitaux, les cliniques, les dispensaires, les sanatoriums, les pharmaciens et tout autre organisme à remettre à l assureur une copie des dossiers sur votre état de santé et votre emploi, aux fins de l évaluation et de l administration de votre demande de règlement. Vous reconnaissez qu une copie de la présente autorisation est aussi valide que l original. Signature du demandeur ou du Date (jour/mois/année) / / représentant autorisé

5 Police collective Police collective Déclaration du médecin traitant Partie 1 - Autorisation du demandeur ou autorisation du représentant autorisé Renseignements personnels sur le demandeur N de carte-client Prénom e 2 prénom Nom de famille Page 5 de 7 Instructions : Partie 1 - Doit être remplie par le demandeur ou le représentant autorisé. Partie 2 - Doit être remplie par le médecin traitant du demandeur. Pour toute demande de renseignements, veuillez communiquer avec le Centre des services d assurance, au ROYAL 2-3 ( ). Il incombe au demandeur ou au représentant autorisé de faire remplir la Déclaration du médecin traitant et d assumer tous frais connexes. Nom de jeune fille (s'il y a lieu) Adresse (numéro et rue) Sexe Homme Femme Ville Province Code postal Date de naissance (jour/mois/année) N de téléphone du client N de télécopieur (s'il y a lieu) Adresse Courriel (s'il y a lieu) Signature du demandeur Par sa signature, le demandeur autorise son médecin traitant à transmettre à l'assureur et au titulaire de la police toute information relative à sa demande de règlement. Vous reconnaissez qu une copie de la présente autorisation est aussi valide que l original. Signature du demandeur ou du représentant autorisé Date (jour/mois/année) / / Partie 2 - Déclaration du médecin traitant Renseignements sur le diagnostic posé : Diagnostic : Date exacte du premier diagnostic (jour/mois/année) / / Date des premiers symptômes (jour/mois/année) / / Est-ce que le patient a déjà présenté le même problème de santé? Oui Non Si oui, veuillez préciser (p. ex. date des premiers symptômes, date du diagnostic, etc.) Est-ce que le patient a été hospitalisé? Oui Non Période du séjour : au (jour/mois/année) Nom de l hôpital Nº de téléphone de l hôpital : - Nous devons recevoir une copie de tous les rapports de consultation au dossier ainsi qu'une copie des rapports d'admission et de congé de l'hôpital en lien avec la cause de la demande de règlement. Pour les problèmes de santé suivants, veuillez joindre notamment les documents suivants : Crise Cardiaque : Les résultats de l ECG effectué le jour de l événement et les résultats des analyses de laboratoire corroborant le diagnostic, y compris l ancien et le nouveau taux des enzymes cardiaques. AVC : Les preuves diagnostiques appuyant le diagnostic d AVC et les déficits diagnostiques actuels qui sont présents depuis plus de 30 jours. Cancer : Les preuves diagnostiques confirmant la croissance et la prolifération incontrôlée d un néoplasme malin, y compris les rapports de biopsie/pathologie initial et final. Veuillez ajouter tout renseignement qui nous aiderait à évaluer cette demande de règlement :

6 Police collective Plan Protection Plus Police collective Déclaration du médecin traitant Page 6 de 7 Nom et adresse du médecin traitant Prénom e 2 prénom Nom de famille Adresse (numéro et rue) Ville Province Code Postal N de téléphone au travail : ( ) - N de télécopie au travail : ( ) - Adresse courriel Spécialisation Signature du médecin Par votre signature, vous reconnaissez que les réponses données ci-dessus sont, à votre connaissance, exactes et complètes. Signature du médecin traitant Date (jour/mois/année) / / Remettez la formule dûment remplie au demandeur ou au représentant autorisé ou faites-la parvenir à l adresse suivante : Services d'assurance RBC Inc. Centre des services d'assurance C. P. 53, succursale A Mississauga (ONTARIO) L5A 2Y9

7 Page 7 de 7 Police collective Police collective Autorisation de divulgation de vos renseignements personnels : Si vous désirez autoriser quelqu un (par exemple un membre de votre famille ou un ami) à communiquer en votre nom avec la Compagnie d Assurance du Canada sur la Vie (Canada-Vie) à propos de votre demande de règlement, veuillez remplir ce formulaire. La communication sera limitée aux questions liées à votre demande de règlement. Cette autorisation sera valide pendant toute la durée de la demande de règlement, à moins que vous ne la révoquiez. Une copie de cette autorisation est aussi valide que l original. Je soussigné(e) renseignements personnels relatifs à ma demande de règlement à : autorise Canada-Vie à communiquer des (Personne désignée qui est autorisée à communiquer en votre nom) Veuillez cocher l option de votre choix : sauf des renseignements médicaux y compris des renseignements médicaux Si aucune case n est cochée, les renseignements médicaux ne seront pas divulgués à la personne désignée dans l'autorisation. Signature Date