OSTEOCHONDROSES DE CROISSANCE

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1 OSTEOCHONDROSES DE CROISSANCE Les ostéochondroses de croissance sont également appelées ostéochondrites ou apophysites qui n est pas une pathologie inflammatoire mais une pathologie de surmenage mécanique des zones de croissance de l enfant et de l adolescent. RAPPEL ANATOMIQUE Noyau d ossification épiphysaire : c est l extrémité supérieure d un os long ( ex : tête du fémur). Cartilage de croissance : en dessous de l épiphyse, permet la croissance de l os en longueur puis une ossification progressive. Noyau d ossification apophysaire : attache osseuse d un tendon ( ex : tubérosité tibiale antérieure du genou pour le tendon rotulien ). Le cartilage de croissance et les noyaux d ossification épiphysaires et apophysaires sont fragiles et sont le site où vont s exercer tout les facteurs ( génétiques, ethniques, nutritionnels, hormonaux, enzymatiques ) qui influence la croissance. Il ne faut pas oublier aussi l importance des facteurs mécaniques par : Des forces de pression qui fragilisent surtout l épiphyse ( ex : épiphysiolyse de la tête du fémur urgence pédiatrique- et l ostéochondrite de la hanche par nécrose de la tête fémorale ). Des forces de traction qui arrachent l apophyse avec le tendon (ex : au niveau du bassin Epine iliaque A/S ), traumatisme aiguë surtout chez l adolescent. Des lésions de surmenage de l apophyse par traction, traumatisme chronique dont 80% sont représentées par les ostéochrondroses de croissance ( maladie d Osgood- Schlatter la plus connue ). DIAGNOSTIC Il est avant tout clinique chez un enfant ou un adolescent, en bonne santé qui pratique un sport dont le sur classement, l entraînement ou un stage intensif peut déclencher le processus. La douleur est de type mécanique réapparaissant lors d un match. L examen recherche un point douloureux à la palpation du noyau d ossification. Les images radiologiques comportent des irrégularités, des encoches, une fragmentation du noyau ; elles sont souvent en retard, il ne faut pas attendre pour traiter. Elles servent surtout à faire un diagnostic différentiel : Tumeurs osseuses ou des loges musculaires fréquentes à ces âges +++, siégeant le plus souvent aux membres inférieurs à dépister. Fractures de fatigue. Ostéochondrite du genou (maladie de König ) ou de la coxo-fémorale (maladie de Legg-Perthes-Calvé ) LOCALISATIONS Elles sont nombreuses : 1 RACHIS :

2 a / Maladie de Scheurmann : encoche du coin antérieur des vertèbres, enfoncement des plateaux de croissance conduisant à des déformations en cyphose ( dos voûté ). 2 BASSIN : En général d apparition tardive, elles concernent l adolescent. Elles surviennent soit insidieusement avec douleurs irradiées donc trompeuses, soit d une manière brutale lors d un effort violent ( démarrage, impulsion ) entraînant un arrachement apophysaire. A / Epines iliaque antérieures Arrachement pour l antéro-supérieure du noyau avec le tendon du couturier et du fascia lata, pour l antéro-inférieur du droit antérieur. Traitement : dans les formes non compliqués Repos sportif simple pendant 4 à 6 semaines En cas d arrachement : repos au lit quelques jours, hanches fléchies, puis marche avec une paire de cannes pendant un mois, enfin le repos sportif pendant 3 à 4 mois. La chirurgie n est justifiée qu en fin de croissance pour les grands arrachements déplacés. B/ Ischion ( maladie de Mac Master ) Révélées par un tableau de claquage musculaire ( douleur vive fessière irradiant aux ischio-jambieers ). La radio montre un aspect moucheté de l ischion, soit un arrachement apophysaire évoluant vers une consolidation prenant l aspect d ossification para-ischiatique. Le traitement est identique au paragraphe n 1. C/ Symphyse pubienne Le mode clinique est la pubalgie. La radio montre des bords du pubis grignotés, une fragmentation du noyau, voire un élargissement de l interligne pubien. Si le repos est suffisant pendant 2 à 3 mois, l évolution est favorable. 3 GENOU A/Tubérosité tibiale antérieure (maladie d Osgood-Schlatter) Apophyse inhomogène, morcelée avec des calcifications intra-tendieuses à la radio. hypertrophie de la tubérosité. Dans les formes hyperalgiques, un plâtre est conseillé pour 3 à 4 semaines. Ces formes peuvent annoncer une avulsion de la tubérosité qui doit être traitée chirurgicalement. Dans les formes traînantes, après l âge de 15 ans, l exérèse chirurgicale d un fragment détaché intra-tendineux, mobile et douloureux assure la guérison. Cette maladie peut simuler un rhumatisme inflammatoire chronique chez l enfant. B/ Pointe de la rotule (maladie de Sinding-Larsen) Touche le garçon de 10 à 14 ans se plaignant de douleurs péri-rotuliennes. L évolution est favorable en quelques mois de repos sportif. Il existe un risque d arrachement justiciable de reposition chirurgicale. C/ Condyles fémoraux Bien différente de l ostéochondrite disséquante du genou. Survient entre 7 et 12 ans à la suite d un sport intense. Douleurs d un ou des deux genoux exacerbées par l effort. La radio montre une ou plusieurs lacunes évoluant sur 1 ou 2 ans. La guérison spontanée est constante. Dans les formes mal tolérées, le plâtre et le repos sportif (sauf la natation) sont indiqués.

3 4 OSTEOCHONDROSE DU PIED A/ Astragale Touche l enfant entre 12 et 15 ans par une douleur de la cheville avec tuméfaction. Sur la radio, image en coup d ongle ou séquestre de siège postéro-interne par opposition au siège antéro-externe d origine traumatique (entorse externe grave de la cheville). L attitude thérapeutique dépendra de l âge osseux, de la présence ou non d un séquestre B/ Calcanéum postérieur (maladie de Sever) Touche l enfant entre 9 et 12 ans soumis aux réceptions de saut et aux tractions du tendon d Achille. L évolution est toujours favorable en 6 à 12 mois en éliminant les courses et les sauts sur les terrains durs et en aménageant les chaussures d une coque en mousse talonnière, parfois un plâtre dans les formes hyper algiques. C/ Tête des métatarses (maladie de Freiberg) Concerne le 2 ème, le 3 ème et le 4 ème métatarse. Métatarsalgie d appui, favorisé par un pied grec ou rond. La radio révèle des irrégularités, ensuite une déformation et parfois un séquestre dont la libération chirurgicale reste incertaine. Le traitement est orthopédique : repos sportif complet, semelle de décharge sous la tête métatarsienne pendant plusieurs mois et correction du défaut statique. Le vélo et la natation sont autorisés. D/ Sésamoïde du premier orteil (maladie de Renander) Touche l enfant de 8 à 12 ans par une métatarsalgie interne. La radio (incidence sésamoïde) montre ce dernier dense, morcelé. le traitement se résume en une semelle de escamotant l appui sur le premier orteil. E/ ScaphoÏde tarsien (maladie de Köhler-Mouchet) Touche entre 4 et 9 ans. Image d os dense, aplati, parfois fragmenté. Repos sportif et le port d une semelle soutenant la voûte plantaire. Evolution sans séquelles en 12 à 18 mois. F/ Noyaux accessoires 1 Scaphoïde accessoire Présent chez un enfant sur dix. Douleur du bord interne du pied, réveillé à la contraction contrariée du jambier postérieur chez un pied plat valgus. Le port de chaussures souples avec de bons contreforts et soutien de voûte sont suffisants. G/ Os de Vésale ( douleur de la base du 5èmemétatarsien) Traiter par le port d une chaussure plus large. Toute cette pathologie chez l enfant, est favorisée par des troubles de la statique du pied : pied plat valgus, pied creux et brièveté du tendon d Achille à rechercher. 5 OSTEOCHONDROSE DU COUDE Atteinte de noyaux matures avec de faibles capacités de reconstruction, source de séquelles importantes (atteinte du condyle huméral externe : maladie de Panner ).

4 6 POINTS PRECIS SUR LE DIAGOSTIC ET LE TRAITEMENT a ) Le diagnostic précis d une lésion traumatique d une zone de croissance est rendu difficile par la proximité d une articulation. b) La radio doit être systématique pour éliminer une autre pathologie surtout tumorale maligne si fréquente à l adolescence. L arthro-scanner précise l étendue exacte des lésions. c) Les lésions épiphysaires doivent être bien réduites anatomiquement et chirurgicalement ( ostéo-synthèse très stable ) pour éviter des séquelles catastrophiques. d) L arrêt du sport causal le temps nécessaire entraîne quasi-systématiquement la guérison spontanée de ces affections. Cet arrêt n est en général pas suivi par le jeune sportif et son entourage. e) Les anti-inflammatoires de synthèse et les infiltrations de corticoïdes n ont pas leur place dans cette pathologie. f) Au décours d une lésion de croissance ou de la pose d un plâtre, la rééducation n est en règle générale pas nécessaire chez l enfant qui récupère rapidement une mobilité articulaire normale. g) En dehors du repos sportif et d un arrachement, le traitement est orthopédique ( orthèse ou plâtre en résine ) dans les formes hyperalgiques et chez les enfants turbulents. h) L indication chirurgicale est exceptionnelle, utilisée en cas d arrachement ou bien après 15 ans pour l ablation d un séquestre ( morceau de cartilage détaché) intratendineux resté douloureux. CONCLUSION L ostéochondrose est une pathologie fréquente, souvent sous-estimée par les victimes qui a du mal à remettre en cause leur esprit de compétition. La non observance du repos sportif un temps suffisant et du traitement orthopédique conduira à des séquelles qui mettra un terme à tout projet sportif. Il faut signaler que des jeunes sportifs peuvent souffrir de plusieurs localisations successives. La surveillance doit donc se prolonger jusqu en fin de croissance. VOIR LES SCHEMA A LA PAGE SUIVANTE

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