Prise en charge des dents temporaires

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1 Prise en charge des dents temporaires Auteur(s) Sixou Jean-Louis Robert Jean-Claude Date de création du document

2 Table des matières Présentation... 6 Introduction Les traitements dentino-pulpaires en denture temporaire Rappels : Caractères spécifiques de la dent temporaire Anatomie et morphologie Physiologie Traitements endodontiques Objectifs des traitements endodontiques sur dent temporaire Décision thérapeutique Contre-indications à tout traitement endodontique Contre-indications générales Contre-indications régionales Contre-indications locales Valeur diagnostic de la douleur / dents temporaires Contre-indications radiographiques à un traitement endodontique Traitements endodontiques Coiffages Pulpotomie Pulpectomie partielle Pulpectomie totale Les materiaux de dentisterie restauratrice en odontologie pediatrique Matériaux disponibles Restauration des dents temporaires Chirurgie chez l enfant Indications des extractions chez l'enfant

3 Extractions des dents temporaires Extractions des dents permanentes Extraction des premières molaires permanentes Indications des germectomies Indications de l'alvéolectomie conductrice Techniques d'extractions des dents temporaires Rappels anatomiques Instrumentation Manœuvres Soins post-opératoires Complications La prothèse en denture temporaire Prothèse adjointe Causes d'absence des dents Rôles des prothèses adjointes en denture lactéale et mixte Réalisation des prothèses adjointes chez l'enfant Temps préparatoire Différences dans les techniques d'empreintes et la réalisation chez l'enfant Remarques complémentaires Prothèse conjointe chez l'enfant Indications En denture temporaire En denture permanente Coiffes préformées Indications des coiffes préformées Contre-indications Matériel

4 Technique Coiffes préformées esthétiques en polycarbonate Caries précoces de l enfant (CPE) - Early Childhood Caries (ECC) Etiologie et facteurs de risques Alimentation Facteurs de risque Antécédents médicaux impliqués dans le syndrome du biberon Facteurs socio-économiques Signes cliniques et radiographiques Risques pour l'état général Diagnostic différentiel Prise en charge Traitement préventif Traitement curatif Prise en charge des parents (entourage)... 8 Annexes

5 PRÉSENTATION LES CARACTÉRISTIQUES DU MODULE Le cours «odontologie pédiatrique» fait l'objet de 5 modules : examen d'un enfant en odontologie prise en charge des dents temporaires traumatismes des dents anomalies dentaires prescription chez l'enfant - anesthésie locale Ce cours est dispensé en bi-modalité (enseignement à distance et en présentiel). Vous êtes à présent dans l'un des 5 modules qui doivent s'étudier dans l'ordre indiqué. Un TD en présentiel s'intercalera entre chacun d'entre eux pour valider vos connaissances et vous permettre d'échanger sur les cas cliniques étudiés. LES FINALITÉS ET OBJECTIFS L'objectif général de ce cours est de savoir dépister et prendre en charge les pathologies bucco-dentaires de l'enfant. À l'issue de chacun de ces 5 modules, vous devrez avoir atteint les objectifs suivants : être capable d'examiner un enfant et diagnostiquer, de définir un plan de traitement et sauvegarder ses droits. Acquérir les connaissances pour conserver, extraire et remplacer les dents temporaires Acquérir les connaissances pour prendre en charge l'enfant en cas de traumatisme, assurer le suivi et traiter les dents matures et immatures Connaître et reconnaître toutes les anomalies dentaires présentées dans ce chapitre Savoir prescrire et gérer la douleur 5

6 LA DÉMARCHE D'APPRENTISSAGE La démarche est identique pour chaque module : un cas clinique d'introduction ayant pour objectif de se poser des questions dont les réponses se trouvent dans le module étudié (vous n'aurez pas forcément la réponse à ce premier cas clinique), puis des éléments de cours avec beaucoup d'illustrations, des QCM, des questions et des cas cliniques d'application. Certains de ces cas cliniques seront à étudier seul ou en groupe et feront l'objet de forums d'échange. D'autres cas cliniques seront à rendre au tuteur et seront repris éventuellement en TD pour correction. LE CONTENU DU COURS Reportez-vous au plan de chaque module. LES RESSOURCES D'APPRENTISSAGE Vous disposez dans ce module : Sur la page d'accueil de la plate forme Moodle Une boîte aux lettres Un forum Un chat L'accès au cours Dans la partie cours La présentation du module, document que vous lisez actuellement, Un cours (bouton «Cours»), La description de l'ensemble des activités proposées dans ce module accessible par le bouton «Activités», Un glossaire accessible par le bouton «Glossaire» reprenant les termes essentiels du cours, Des ressources associées au cours accessibles par le bouton «Ressources» et comprenant : une bibliographie, une «webographie» qui reprend les sites Internet mentionnés dans le cours, une table des illustrations, 6

7 Une aide pour présenter les différents tuteurs à votre disposition, La possibilité d'imprimer le cours en format PDF, La possibilité d'imprimer les illustrations soit à partir de la «Table des illustrations» accessible par le bouton «Ressources», soit à partir du cours à l'ouverture de l'illustration. LES ÉVALUATIONS A l'issue de chaque chapitre, un TD constituera un nouvel apprentissage par la présentation de nouveaux cas cliniques et la réponse aux cas cliniques autoévalués ou envoyés au tuteur. Chaque TD se terminera par une nouvelle évaluation comptant pour 20% de la note finale du cours. L'ENCADREMENT Pendant toute la durée de ce module un tuteur sera disponible pour vous guider dans votre parcours d'apprentissage. Ce tuteur peut vous aider à résoudre des problèmes relatifs au cours, clarifier un point de méthodologie, effectuer avec vous un suivi individuel de vos activités. Il prend également en charge l'animation du forum ainsi que les corrections et l'évaluation de vos travaux.pour un problème d'ordre informatique, veuillez vous adresser directement au service d'aide technique. Si vous rencontrez un problème administratif, veuillez contacter votre scolarité. Les tuteurs vous sont présentés dans la partie «Aide» de ce module. LE PLANNING DES ACTIVITÉS Un tableau reprenant l'ensemble des activités proposées dans ce module est disponible à partir du bouton «Activités». Il vous offre une vue globale du cours avec les 5 modules qui le constituent. Attention, vous pourrez avoir accès directement aux activités mentionnées uniquement pour le module que vous êtes entrain de consulter. Les autres modules sont présents pour vous donner une vision globale du cours mais ne sont pas actifs. LES CRÉDITS 7

8 Auteurs Jean-Louis Sixou, Professeur, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. Jean-Claude Robert, Professeur, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. Scénarisation Equipe des auteurs du module Equipe d'ingénierie du CIRM, Université de Rennes 1 Production Equipe production du CIRM, Université de Rennes 1 8

9 CHAPITRE INTRODUCTIF : INTRODUCTION OBJECTIF Acquérir les connaissances pour conserver, extraire et remplacer les dents temporaires EXERCICE : Cas clinique d'introduction au cours : dents temporaires Objectif de l'exercice : se poser des questions dont les réponses se trouvent dans ce module. Cela permettra l'acquisition des connaissances de ce cours. Consigne : La résolution de ce cas clinique va vous permettre d'évaluer vos connaissances sur ce sujet. Vous pouvez, si vous le souhaitez, envoyer votre réponse à votre tuteur. Pour cela, téléchargez le fichier ci-joint sur votre poste, rédigez vos réponses et déposez le fichier sur la plate-forme de téléformation avant le premier TD. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.. 9

10 I LES TRAITEMENTS TEMPORAIRE DENTINO-PULPAIRES EN DENTURE IMPORTANT Les dents temporaires possèdent des caractéristiques structurelles, anatomiques et physiologiques différentes de celles des dents permanentes. Vouloir les traiter comme les dents permanentes en Odontologie Conservatrice ou en Endodontie peut mener à des erreurs thérapeutiques. I.1 RAPPELS : CARACTÈRES SPÉCIFIQUES DE LA DENT TEMPORAIRE Ceci n'est qu'un rappel. Pour en savoir plus, reportez-vous à vos cours de P2 et D1. I.1.1 Anatomie et morphologie Chambre pulpaire volumineuse et cornes proéminentes, surtout mésiales (molaires). Racines longues et fines Racines des pluri-radiculées : très divergentes (germe de la dent permanente) Racines des pluri-radiculées : souvent plus de 3 canaux ou un canal en 8. I.1.2 Bombé anatomique cervical vestibulaire situé plus bas que celui des dents permanentes, parfois dans le sillon gingivo-dentaire (= difficulté pour poser une digue) Nombreux canaux pulpo-parodontaux, surtout au niveau inter-radiculaire et apical Physiologie Stade I = dent immature, parfois appelé stade M (stade de maturation) 10

11 Dure environ un an après l'éruption Possède toutes les caractéristiques de la dent immature : - Longueur radiculaire réduite - Apex ouvert - Fort potentiel réparateur si non nécrosée Répond bien aux thérapeutiques par coiffage IMPORTANT En stade I, tous les traitements sont physiologiquement possibles, mais difficiles à réaliser du fait du jeune âge des patients (Incisives : moins de 2 ans, Molaires : moins de 4 ans). Stade II = dent mature, parfois appelé stade S (stade de stabilité). Racine et apex édifiés Pas de résorption physiologique détectable à la radiographie En fait, alternance de phases de résorption et de reconstruction Possibilité de résorptions atypiques, non détectables à la radiographie Physiologiquement, deux périodes : - Début du stade II = pulpe jeune, répondant bien aux traitements - Fin du stade II = pulpe âgée sans bon potentiel réparateur IMPORTANT Les traitements de coiffage ou conservateurs profonds sont possibles en début de stade II, pas dans la deuxième partie. Stade III, parfois appelé stade R (stade de rhizalyse) Résorption radiculaire Pulpe âgée répondant négativement aux traitements 11

12 IMPORTANT Les traitements de coiffage et de pulpectomie totale sont à proscrire. Corollaire. Cliniquement, il est préférable de parler de pulpe jeune et de pulpe âgée. Pour les molaires temporaires : début de ce vieillissement au moment de la mise en occlusion des premières molaires permanentes. Question 1 Il est classiquement décrit les durées suivantes pour chaque stade : Stade I = 1 an Stade II = 3 ans 6 mois Stade III = 3 ans 9 mois Appliquez ces données aux deux cas suivants : Incisives temporaires : éruption à 6 mois, chute vers 6 ans 2èmes molaires temporaires : éruption à 30 mois, chute vers 11 ans. Réponse : 1. I.2 TRAITEMENTS ENDODONTIQUES I.2.1 Objectifs des traitements endodontiques sur dent temporaire Traitement de la pulpe inflammatoire ou infectée et de ses séquelles pour le maintien sur l'arcade de la dent temporaire sans risque pour la santé générale ou buccale sans danger pour le germe sous-jacent 1 En savoir plus : Ces durées sont applicables aux deuxièmes molaires temporaires, elles sont différentes pour les incisives pour les stades II et III (environ 2 ans et 2 ans et demi). 12

13 sans empêcher la résorption physiologique. I.2.2 Décision thérapeutique Elle est fonction de différents éléments : Etat général du patient Examen exo-buccal Examen des muqueuses Etat de la dent - âge dentaire (et pulpaire) - mobilité - importance de la carie - douleur Examen radiographique - anatomie : étendue des cornes pulpaires, nombre et morphologie des racines. - physiologie : degré de résorption des racines, état du support osseux, stade de maturation de la dent successionnelle. - pathologie Diagnostic pulpaire différé : aspect de la pulpe pendant le soin Cas clinique : quel traitement pour la 75 et la 74? Ce média est disponible sur la version en ligne du module de formation. I.2.3 Contre-indications à tout traitement endodontique I Contre-indications générales Contre-indications de traitement endodontique chez les malades à haut risque : Enfants présentant des troubles de la crase sanguine ou de la lignée blanche. Enfants à risque d'endocardite infectieuse, enfants avec rhumatisme articulaire aigu Enfants devant subir ou ayant subi un traitement par radiations ionisantes 13

14 Enfants greffés Autres formes d'immuno-dépression (porteurs du VIH (séropositifs, sidéens)),... I Contre-indications régionales a) Tuméfaction avec ou non rougeur cutanée, larmoiement, associés à la dent à traiter. Cellulite associée à rougeur cutanée liée à une infection sur dent temporaire CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. b) Adénopathies en lien avec la dent à traiter Adénopathies 1. I Contre-indications locales 1 Cf : Reportez-vous à votre module : «examen clinique de l'enfant» au chapitre sur l'examen des chaînes ganglionnaires 14

15 Signes d'une diffusion au parodonte profond avec extériorisation (fistule, abcès) ou non : a) Abcès, fistule = en général perte de la vitalité en totalité ou partie IMPORTANT Une fistule n'est pas toujours associée à une nécrose de la totalité de la pulpe. Des zones de pulpe vitale et nécrosée peuvent cohabiter au sein d'une même dent. Le diagnostic de nécrose pulpaire devra être complété par l'analyse des autres signes locaux et régionaux, voire par l'examen direct de la pulpe en per-opératoire. Nécrose pulpaire CREDITS : 15

16 Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. LEGENDE : Cette dent présente une association de pulpe nécrosée et purulente (coronaire) et vitale inflammatoire (canalaire). Maxillaire : ne pas oublier d'examiner le côté palatin Mandibule : observer le plancher de la langue = soulever la langue Nécrose de 84 et 85 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. LEGENDE : 16

17 Clinique : fistules en vestibulaire. Radiographie : images radio-claire. Infection sur 75 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. LEGENDE : Clinique : Oedème important vestibulaire et lingual recouvrant en partie la 74. Radiographie : Peu de signes détectables. b) Mobilité non physiologique = atteinte pulpaire irréversible avec nécrose. c) Sensibilité à la percussion 17

18 Signe en général une inflammation ou une nécrose pulpaire, voire une atteinte osseuse ou radiculaire (résorption) Diagnostic différentiel : syndrome du septum (inflammation de la gencive liée à une accumulation alimentaire entre deux dents généralement cariées). Le syndrome du septum peut être très douloureux. I Valeur diagnostic de la douleur / dents temporaires IMPORTANT Au niveau des dents temporaires, la douleur ne permet pas d'évaluer l'état pulpaire. Les tests de vitalité sont en général inefficaces Douleur aiguë spontanée. Elle peut signifier : - une inflammation pulpaire aiguë (si moins de heures) - un syndrome du septum: douleurs pendant et/ou après les repas - une nécrose pulpaire Douleur chronique diffuse : - inflammation pulpaire chronique ou - nécrose pulpaire installée. EXERCICE : Cas clinique d'application (à rendre au tuteur) : dents temporaires Objectif de l'exercice : évaluer individuellement l'acquisition des connaissances du chapitre de ce cours. Consigne : Les énoncés et les questions des cas cliniques seront déposés sur la plate-forme de téléformation en temps voulu. Vous devrez déposer votre fichier réponse avant la date indiquée. Cliquez sur l'icône pour accéder au cas clinique Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation. 18

19 EXERCICE : Cas clinique d'application (autoévaluation) : dents temporaires Objectif de l'exercice : s'assurer de l'acquisition des connaissances de ce chapitre du cours et évaluer la capacité à les appliquer sur des cas cliniques. Consigne : Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation.. I Contre-indications radiographiques à un traitement endodontique Présence et importance de la dentine réactionnelle ou des masses calcifiées intrapulpaires. Largeur anormale de l'espace desmodontal Image radio-claire au niveau de la furcation et de la région péri-apicale Image de résorption dentinaire interne. Résorption interne au niveau de la racine distale de la IV. 19

20 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. LEGENDE : Notez les images radio-claires inter-radiculaires sur IV et V et l'élargissement du ligament parodontal en mésial de la IV I.2.4 Traitements endodontiques I Coiffages a) Indications communes des coiffages pulpes jeunes (stade I et début du stade II) et peu atteintes b) Contre-indications communes des coiffages : signes de souffrance pulpaire potentielle Signes cliniques : extension de la carie Souffrance pulpaire potentielle si effondrement de crête et de la fossette marginales du fait de la carie proximale. Atteinte des tissus durs ayant dépassé la fossette marginale de la

21 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. LEGENDE : La pulpe doit être considérée comme ayant souffert. Elle ne peut bénéficier d'un soin profond ou d'un coiffage. Signes radiographiques : extension de la carie Souffrance pulpaire potentielle si l'image de l'extension est supérieure à la moitié de la distance entre la jonction émail-dentine et pulpe. Extension de l'image carieuse à la radiographie sur 84 et 85 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. LEGENDE : La pulpe doit être considérée comme ayant souffert. Elle ne peut bénéficier d'un soin profond ou d'un coiffage. REMARQUE 21

22 Les deux clichés précédents correspondent au même cas. Vous pouvez noter la différence de bilan pulpaire de la 85 selon l'aspect clinique et radiographique. c) Coiffage pulpaire (direct) : Indications spécifiques : exposition accidentelle de la pulpe, récente, de faible importance, sans signe pathologique clinique ou radiographique. Contre-indications spécifiques : exposition trop importante exposition trop ancienne avec exposition à la salive (> 6 heures). difficulté à assurer l'isolement de la dent lors de la réalisation suivi difficile à assurer non coopération de l'enfant ou de l'entourage Réalisation : anesthésie isolation de la dent (digue ou coton + aspiration) nettoyage / préparation de la cavité si nécessaire pose d'un matériau au contact de la plaie pulpaire + 2 mm autour réalisation d'une reconstitution en technique «sandwich» - Verre ionomère (renforcé ou hybride) - Composite ou autre matériau. Matériau pour coiffage pulpaire : Hydroxyde de calcium [Ca(OH)2]en préparation magistrale Ca(OH)2 sous forme commerciale type Dycal, Hydrocalcine, Septocalcine ) MTA (Mineral Trioxide Aggregate), mais coût trop important Suivi : Contrôle à 1 ou 2 semaines puis à 3 mois, 6 mois et tous les 6 mois dans le cadre du suivi habituel du patient. 22

23 Une couche calcifiée doit apparaître sous le matériau de coiffage. d) Coiffage juxta-pulpaire (indirect) : Indications spécifiques : Carie de profondeur moyenne à importante sans signe inflammatoire ou infectieux, lorsque la pulpotomie n'est pas possible ou désirée. Contre-indications spécifiques : Lorsque le risque potentiel de souffrance pulpaire est supérieur au bénéfice attendu du coiffage. Réalisation : anesthésie isolation de la dent (digue ou coton + aspiration) nettoyage / préparation de la cavité discrimination dentine infectée/affectée par colorant spécifique pendant 30s. fin de préparation de la cavité en ne laissant qu'une couche de dentine affectée pose du matériau au fond de la cavité réalisation d'une reconstitution en technique «sandwich» ou non radiographie de fin de séance Matériau pour coiffage juxta-pulpaire : Eugénate Hydroxyde de calcium [Ca(OH)2]en préparation magistrale Ca(OH)2 sous forme commerciale type Dycal, Hydrocalcine, Septocalcine ) Suivi : I Contrôle clinique et radiographique à 3 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois dans le cadre du suivi général du patient. Une zone calcifiée doit apparaître. Pulpotomie 23

24 Indications spécifiques : exposition accidentelle de la pulpe, trop ancienne ou trop importante pour un coiffage, sans signe pathologique clinique ou radiographique. délabrement coronaire trop important empêchant une reconstitution étanche pérenne. Contre-indications spécifiques : liées au patient et à l'entourage : suivi difficile à assurer, non coopération de l'enfant ou de l'entourage, certains cas de polycaries à évolution rapide. pré-opératoires : douleur spontanée (diagnostic différentiel : syndrome du septum), difficulté à assurer l'isolement de la dent lors de la réalisation per-opératoires : saignement pulpaire non contrôlé 1 après 5 mn d'hémostase (à pulpectomie partielle), nécrose pulpaire constatée lors de la pénétration dans la chambre pulpaire Réalisation : IMPORTANT Le modèle ci-dessous correspond à celui le plus répandu en France et utilisé en premier lieu au Centre de Soins Dentaires de Rennes. D'autres méthodes sont également possibles et sont décrites un peu plus loin. Elles sont importantes à connaître. Anesthésie : - isolation de la dent (digue ou coton + aspiration). Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 2 nettoyage / préparation de la cavité Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 3 1 Précision : 2 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Digue 3 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Préparation de la cavité 24

25 éviction de la pulpe camérale A l'entrée des canaux utiliser un instrument à main tranchant ou une fraise-boule diamantée montée sur turbine ou contre-angle à bague rouge. L'utilisation de la fraise boule diamantée à grande vitesse est préconisée à Rennes, car étant la meilleure méthode pour éviter la dilacération des tissus pulpaires radiculaires Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 1 hémostase par compression 5 mn avec une boulette de coton stérile Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 2 pose d'un matériau de coiffage des moignons pulpaires radiculaires Cliquez sur les icônes suivantes pour voir les vidéos 3 4 réalisation d'une reconstitution par matériau et/ou coiffe préformée Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 5 radiographie de fin de séance avant reconstitution coronaire Radio de départ et de fin du cas clinique vidéo CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. 1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Chambre pulpaire ouverte 2 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Hémostase 3 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Eugénate préparé 4 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Eugénate (pose) 5 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Obturation et finition 25

26 Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 1 Matériau de coiffage de la pulpe radiculaire Matériau de coiffage de la pulpe radiculaire REMARQUE De nombreuses études ont montré que le Ca(OH)2 était le matériau le plus souvent associé à des résorptions non contrôlées lorsqu il était posé sur des pulpes inflammatoires. Suivi : Contrôle tous les 3 à 6 mois, suivant le risque carieux, dans le cadre du suivi habituel du patient. Autres méthodes de pulpotomie 2 Solutions fixatrices : 1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Réalisation d'une pulpotomie en denture temporaire 2 En savoir plus : Cf annexe : Autres méthodes de pulpotomie 26

27 1 Ablation pulpaire et/ou contrôle de l'hémostase par laser De nombreux types de laser sont efficaces (Er : Yag, Er : Cr, diode, CO2). Cette méthode donne d'excellents résultats, mais le coût est élevé. Contrôle de l'hémostase par électro-coagulation Cette méthode donne de bons résultats. Incorporation d'un antiseptique plus puissant que l'eugénol de l'eugénate Crésatine (créosote), Chlore-Phénol-Camphre... A réserver aux cas d'enfants difficiles où l'absence d'isolation entraîne un risque d'infection post-pulpotomie. EXERCICE : Cas clinique d'application (autoévaluation) : dents temporaires Objectif de l'exercice : s'assurer de l'acquisition des connaissances de ce chapitre du cours et évaluer la capacité à les appliquer sur des cas cliniques. Consigne : Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation. EXERCICE : QCM : pulpotomie et dent temporaire A réaliser en autoévaluation. Temps de réalisation estimé : 2 mn. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation. 1 En savoir plus : Cf annexe : Solutions fixatrices 27

28 EXERCICE : Cas clinique d'application (autoévaluation) : dents temporaires Objectif de l'exercice : s'assurer de l'acquisition des connaissances de ce chapitre du cours et évaluer la capacité à les appliquer sur des cas cliniques. Consigne : Cliquez sur le lien suivant pour avoir accès aux énoncés et aux questions des cas cliniques d'application. Un forum est à votre disposition sur la plate-forme de téléformation pour échanger sur ces différents cas, voire proposer vos réponses. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation. Utilisation de résines phénoplastes à la place de l'eugénate Ces pâtes durcissantes n'ont pas fait la preuve scientifique de leur innocuité et de leur efficacité. Elles sont à proscrire parce que fortement toxiques. I Pulpectomie partielle Indications spécifiques : Lorsque l'hémostase, lors d'une pulpotomie, est impossible à assurer au niveau de l'entrée de la pulpe radiculaire. Ce saignement persistant signe une inflammation ayant dépassé la pulpe camérale. Contre-indications spécifiques Contre-indications de la pulpotomie, élargies à : inflammation dépassant la moitié de la longueur radiculaire nécrose pulpaire stade III avancé 28

29 résorption radiculaire physiologique inhabituelle (découverte à la radiographie ou lors du traitement). Réalisation : Premiers temps identiques à ceux de la pulpotomie jusqu'à celui de l'hémostase Si saignement > 5 mn, vérifier que toute autre cause locale ne peut être écartée 1 Elargir l'entrée de chaque canal à l'aide d'un forêt adapté Préparer l'endodonte de chaque canal - séquence classique d'instruments jusqu'au diamètre 30 au maximum. - longueur de travail : 1/3 à 1/2 de la longueur canalaire - irrigation au dakin Assécher à l'aide de pointes papier endodontiques stériles Si un écoulement sanguin ou purulent persiste, préférer une pulpectomie totale ou une extraction Obturation canalaire définitive à l'aide d'un matériau résorbable - Préparation du matériau à consistance meuble - Insertion à l'aide d'un bourre-pâte rotatif court - Condensation à l'aide de fouloirs type fouloir de Machtou Radiographie de contrôle Compléter au niveau coronaire par de l'eugénate puis un matériau définitif de reconstitution. REMARQUE Quel matériau? Le matériau doit être biologiquement acceptable pour l'organisme, assez résorbable pour suivre la résorption physiologique radiculaire, mais pas trop, pour ne pas se résorber trop vite. 1 Cf : paragraphe , fenêtre Saignement pulpaire non contrôlé 29

30 Matériau de base : eugénate Possibilité d'adjoindre un antiseptique : crésatine, chlore-phénol-camphre Adjonction de fixateur : non conseillée Ca(OH)2 : en médication transitoire Pulpectomie partielle sur une 85 CREDITS : Clichés : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. Pulpectomie partielle sur 51 30

31 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. I Pulpectomie totale Indications spécifiques : nécrose pulpaire (voire inflammation touchant toute la pulpe radiculaire) d'une dent en stade 2 devant être gardée pour : - raison esthétique (incisive maxillaire) - maintien d'espace/guide d'éruption (molaires, en particulier une deuxième molaire temporaire quand la première molaire permanente n'est pas encore sur l'arcade). Contre-indications spécifiques Stade III (R) Manifestation parodontale extériorisée (abcès, cellulite, fistule) Atteinte osseuse complexe (pluriradiculées) Atteinte osseuse (monoradiculées) (rapide diffusion du processus infectieux) Liées au patient et à l'entourage : suivi difficile à assurer, non coopération de l'enfant ou de l'entourage 31

32 Méthode Premières étapes communes avec les traitements précédents Détermination de la longueur de travail Préparation endodontique jusqu à 1 mm de la longueur radiographique (à diamètre 30 maximum) Irrigation Assèchement Pose d'un matériau définitif (ci-dessous) ou transitoire Bourre-pâte (permet mal le contrôle) Fouloir type machtou ou Schidler (si possible) Matériau = eugénate Matériau = eugénate + anti-infectieux (crésatine ou Chlore-Phénol-Camphre) Question 1 : possibilité de médication intra-canalaire transitoire? Ca(OH)2 : acceptable en médication transitoire ou semi-transitoire (interséance) autres possibilités 1 Question 2: prescription antibiotique si infection? en général, si infection importante, antibiotique puis extraction si infection peu importante + drainage suffisant (ouverture de la chambre pulpaire et/ou incision de la zone abcédée), pas d'antibiotique IMPORTANT L'indication de pulpectomie totale doit toujours être mise en balance avec celle de l'extraction de la dent en cause. Les risques infectieux locaux (os, germe sous-jacent) et généraux doivent être pris en compte. 1 En savoir plus : Cf annexe : Autres possibilités 32

33 Pulpectomie totale sur 51 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. Pulpectomie totale sur 63. Traitement transitoire au Ca(OH)2 33

34 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1. EXERCICE : Cas clinique d'application (à rendre au tuteur) : dents temporaires Cas annulé. EXERCICE : QCM endodontie terminal : pulpotomie et dent temporaire A réaliser en autoévaluation. Temps de réalisation estimé : 3 mn. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation. I.3 LES MATERIAUX DE DENTISTERIE RESTAURATRICE EN ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE L'abord du soin et de la reconstitution ne sera pas le même suivant que la dent sera lactéale ou permanente. I.3.1 Matériaux disponibles La restauration des dents peut être réalisée à l'aide de différents types de matériaux : Amalgame Composites Ciments verres ionomères Verres ionomères hybrides Compomères Sealants (scellement des sillons) Résines Coiffes préformées en polycarbonate Coiffes préformées métalliques 34

35 Matériaux adhesifs disponibles Les CVI simples ou enrichis n'ont pas besoin de préparation initiale (mordançage, primer, agent de liaison). Etapes nécessaires avec les matériaux adhésifs LEGENDE : * mordançage et agent de liaison en un seul élément I.3.2 Restauration des dents temporaires 35

36 Notre choix d'un matériau, notre façon de l'utiliser seront fonction de ces éléments. Dents antérieures : Composites si coopération CVI ou VIH si comportement du patient plus difficile Coiffes préformées en polycarbonate : rare chez le jeune enfant Dents postérieures : Coiffe préformée : le mieux si délabrement important, après reconstitution ou en technique directe 1 Amalgame 2 : patient non coopérant, patient avec polycaries, et présence de salive en grande quantité Composite 3 : bonne solution, mais adhère moins bien que sur dents permanentes, à réserver aux patients coopérants CVI et VIH 4 : patient peu coopérant. Moins aisé pour cavités proximales. EXERCICE : QCM : Matériaux et dent temporaire 1 Cf : voir chapitre sur la prothèse conjointe 2 En savoir plus : 3 En savoir plus : 4 En savoir plus : 36

37 A réaliser en autoévaluation. Temps de réalisation estimé : 2 mn. Ce document est disponible sur la version en ligne du module de formation. I.4 CHIRURGIE CHEZ L ENFANT Dans ce chapitre a été également incluse la chirurgie sur dents permanentes. La chirurgie concerne les extractions, mais aussi bien d'autres actes comme la résection des freins, l'extraction de germe. Toute intervention doit se faire avec un accord écrit de de la ou des personnes ayant la responsabilité de l enfant (parent, tuteur, juge de tutelle ). Il faudra parfois contacter le médecin ou le pédiatre et demander des examens de laboratoire. Les indications d'extraction qui ne sont actuellement envisagées que : si le mauvais état de l'organe dentaire et les complications qui en résultent l'imposent, si des raisons orthodontiques l'exigent, dents surnuméraires, réinclusion de dent temporaire. L'extraction peut être liée : aux manifestations pathologiques régionales : - adénopathies cervico-faciales, - troubles oculaires, - parodontites aggressive, aux manifestations pathologiques générales L'interrogatoire, les prémédications. L'instrumentation diffère peu de celle de l'adulte, facilement dissimulable dans la paume de la main lorsqu'il s'agit de dents temporaires. La syndesmotomie n'a pas sur les dents de lait l'importance qu'on doit lui réserver sur les dents permanentes. Cet acte apparaît superflu et 37

38 tend à prolonger inutilement une opération qui doit respecter les impératifs de rapidité, de douceur et de ménagement du patient. I.4.1 Indications des extractions chez l'enfant I Extractions des dents temporaires Pour en savoir plus 1 I Extractions des dents permanentes Pour en savoir plus 2 I Extraction des premières molaires permanentes Pour en savoir plus 3 I Indications des germectomies Cas de germes surnuméraires, qu'ils soient : - multiples : améloblastome dentifié - uniques : mésiodens : au niveau central supérieur. Lors de la fracture de l'angle de la mandibule Extraction du germe de la dent de sagesse inférieure. Quand une irradiation cervico-faciale est prévue chez l'enfant. Quand le germe provoque des accidents : kystes, tumeurs. Pour faciliter un traitement orthodontique : en cas de DDM, plutôt extraire les germes de 8 plutôt que ceux des prémolaires. 1 En savoir plus : Cf annexe : Extractions des dents temporaires 2 En savoir plus : Cf annexe : Extractions des dents permanentes 3 En savoir plus : Cf annexe : Extraction des premières molaires permanentes 38

39 I Indications de l'alvéolectomie conductrice Quand la dent (ex : canine supérieure) est bloquée dans l'os on pourra la ramener sur l'arcade : I.4.2 s'il y a de la place sur l'arcade si les moyens d'odf sont efficaces si elle n'est pas trop éloignée ou ectopique si elle est normale (aucun intérêt de ramener une dent trop petite). Techniques d'extractions des dents temporaires I Rappels anatomiques Plus la rhizalyse sera avancée, plus l'extraction sera simple. 61 et 62 en vue vestibulaire et palatine CREDITS : Clichés : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : Aspect trapu et racines massives expliquant qu'une simple rotation forcée dans l'axe suffira à l'extraction. On note pourtant une fragilité de l'apex de 62 due à la rhisalyte et qui pourrait expliquer une fracture. Bloc incisif supérieur : les apex sont nettement vestibulés 39

40 CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : La rotation et la sortie vestibulaire de la dent vont préserver le germe. Bloc incisif supérieur : 2 canaux : mésial et distal CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 40

41 LEGENDE : L'aspect atypique des racines rappelle la necéssité du sens clinique pour se laisser guider par les zones de moindre résistance. Morphologie et physiologie de la canine déciduale CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : La première image montre que la canine a la même morphologie radiculaire que les incisives. Sur les deux autres images, on note une risalyse sur la face distale de la moitié radiculaire apicale. La rotation forcée est aussi la technqiue privilégiée. Les racines des molaires lactéales sont fines et fragiles. Par contre, surtout pour les molaires devant être extraites prématurément, les racines peuvent apparaître avec une faible résorption ou sans et l'intervention peut être délicate. 41

42 Morphologie et physiologie des molaires supérieures CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : Molaires supérieures. Elles montrent des varaitions dans les zones de rizalyse. Un voile cémento-dentaire entre les racines disto-vetibulaires et palatines explique nos techniques. Le germe peut être enfermé dans la concavité des racines. Les dents permanentes offrent peu de résistance du fait de l'immaturité des structures de soutien. Parfois la résorption est plus avancée dans la partie coronaire des racines et ceci peut entraîner des fractures. Pour toutes ces raisons une bonne radiographie doit être examinée attentivement. Si la fracture se produit, le problème sera de savoir si l'on doit extraire le fragment ou si on doit le laisser sous surveillance. La décision sera prise selon l'accessibilité de la racine. Si la manoeuvre est sans danger pour le sac folliculaire sous jacent, la racine sera basculée avec un élévateur fin. On peut également faire un volet osseux vestibulaire ou palatin. La plupart des morceaux laissés en place se résorbent ou sont expulsés lors de l'éruption de la dent permanente. Rarement le morceau constitue un obstacle à la poussée de la dent permanente. Si le germe de la dent permanente est luxé pendant une intervention, il devra être repoussé doucement dans sa position originale et la plaie refermée avec un ou deux points de suture. I Instrumentation 42

43 L'anesthésie est classique : para-apicale ou tronculaire avec ou sans assistance électronique, voire anesthésie intra-osseuse (transcorticale ou ostéocentrale). Anesthésie pour extraction de 85 : Para-apicale et 4 points cervicaux CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Les daviers utilisés généralement pour les dents lactéales sont les mêmes que pour les définitives. On pourrait souhaiter que la courbure des mores soit plus fermée, correspondant aux bombés plus prononcés, en particulier en cervical vestibulaire. Instrumentation minimum 43

44 CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : L'instrumentalisation minimum regroupe ici : Syndesmotome de Bernard à lame droite servant d'élévateur, spatule à bouche, syndesmotome faucille, davier molaire inférieure, seringue et compresses. Il existe également des daviers enfants, à manche court pour : incisives supérieures molaires supérieures universel incisives inférieures molaires inférieures Mais l'importance est la bonne adaptation de notre main à l'instrument. La syndesmotomie est réalisée avec un syndosmotomes faucille, voire une spatule à bouche, et le syndesmotome de Bernard droit peut être utilisé en élévateur. Les élévateurs classiques droits et fins sont rarement utilisés. I Man uvres Les mouvements seront lents, sans heurts mais fermes. Les daviers seront bien enfoncés sous gingivalement pour bien assurer la prise sous le bombé vestibulaire. Pour les incisives et canines lactéales : Mise en position du davier Mouvement de rotation forcée dans l'axe et dans les deux sens Extraction. Cliquez sur l'icône suivant pour voir la vidéo 1. Pour les molaires temporaires : 1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Extraction incisive temporaire 44

45 mise en position du davier, en insérant bien les pointes du davier entre les racines. mouvement vers le coté vestibulaire, mouvement vers le coté palatin, mouvement très accentué à nouveau vers la région vestibulaire, extraction par la voie de moindre résistance (en général prolongation du mouvement vestibulaire). Molaires supérieures : Morphologie de la seconde molaire supérieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Morphologie de la seconde molaire supérieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus 45

46 CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : Caractéristiques anatomiques permettant de comprendre le geste d'extraction. Sortie vestibulaire en suivant l'axe de l'alvéole de la racine palatine. Molaires inférieures : Morphologie de la seconde molaire inférieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 46

47 Morphologie de la seconde molaire inférieure : divergence des racines, Espace inter-radiculaire proche du sulcus CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : Caractéristiques anatomiques permettant de comprendre le geste d'extraction. Sortie vestibulaire en suivant l'axe de l'alvéole de la racine palatine. Prise de la dent par le davier 47

48 CREDITS : Cliché : Pr Jean Claude Robert, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Cliquez sur l'icône suivante pour voir la vidéo 1. Le curetage est exceptionnel. I Soins post-opératoires Les antibiotiques ne sont pas nécessaires si l'enfant n'a pas de température et présente un bon état général; par contre en présence de douleur, de fièvre, de cellulite, d'adénopathie ou si l'enfant présente une maladie chronique, l'antibiothérapie sera instituée. I Complications Les alvéolites sont excessivement rares chez l'enfant. En dessous de 10 ans, si elle apparaît, elle peut traduire une infection atypique, de type actinomycose ou un désordre systémique. Une dent ou un morceau de dent peuvent être avalés ou inhalés, les symptômes et traitement sont les mêmes que pour l'adulte. I.5 LA PROTHÈSE EN DENTURE TEMPORAIRE I.5.1 Prothèse adjointe L'édentement chez l'enfant est fréquemment rencontré. Lorsqu'il n'y a pas de dents de remplacement, ou que l'apparition de celles-ci est prévue trop loin dans le temps, des prothèses de substitution peuvent être nécessaires. Le remplacement de ces dents doit répondre à des critères fonctionnels, esthétiques, psychologiques, et tenir compte de la croissance de l'enfant. En l'absence de la V, l'objectif est d'arriver à créer un guide d'éruption pour la dent de 6 ans. 1 Cette note vidéo est disponible sur la version en ligne Extraction molaire de lait 48

49 I Causes d'absence des dents Anomalies de nombre par défaut 1 Perte prématurée des dents lactéales liées à des grands syndromes 2 Perte des dents définitives liées à une parodontite Il s'agit essentiellement des cas de parodontite juvénile localisée. Des cas de parodontites juvéniles liées à des maladies générales ont été répertoriés. Séquelles de tumeurs Séquelles des fentes Extractions de dents lors d'anomalies dentaires importantes Traumatismes : La perte des incisives est le cas le plus fréquent. Caries multiples I Rôles des prothèses adjointes en denture lactéale et mixte Nous allons aborder les prothèses adjointes en denture lactéale et en denture mixte. Le rôle sera différent en fonction de l'étendue de l'édentation, de son site, de la situation des dents définitives, de l'âge de l'enfant, de l'environnement social. Leur réalisation doit répondre aux impératifs suivants : Maintien de la croissance maxillo-faciale Ne pas empêcher le développement des bases osseuses et des procès alvéolaires Améliorer, voire stimuler, leur développement (ex: hypodéveloppement transversal) Maintien ou augmentation des espaces Pour permettre l'éruption des dents définitives 1 Cf : voir module 4 2 Cf : voir module 4 49

50 Pour garder l'espace afin de réaliser, plus tard, une prothèse définitive ou un implant Maintien ou augmentation de la dimension verticale Il y a souvent perte de dimension verticale lorsque les dents ont été très délabrées par la carie, ou lorsqu'il y eu amélogenèse ou dentinogenèse imparfaite. La perte de DV est également rencontrée quand il y a perte déjà ancienne de plusieurs dents, agénésies, séquelles de fentes. Rétablissement de la fonction masticatoire (influence au niveau du poids et de la taille) Rétablissement de la fonction de langage Rétablissement de l'esthétique Aspect psychologique I Réalisation des prothèses adjointes chez l'enfant I Temps préparatoire Evaluation de la motivation de l'enfant et des parents + préparation psychologique Faut-il attendre avant de débuter la réalisation? - Edentation totale consécutive à des polycaries : commencer le plus tôt possible pour éviter les pertes de dimension verticale, et l'acquisition de mauvaises habitudes orales. Si les extractions et soins sont réalisés en une séance d'anesthésie générale, faire les empreintes primaires durant cette séance. - Edentation totale due à une anodontie: commencer le plus tôt possible, en général vers 2 ans 1/2. L'enfant est peu coopérant, et les crêtes sont quasiinexistantes. I Différences dans les techniques d'empreintes et la réalisation chez l'enfant Porte-empreinte (PE) souvent trop grand (même le 00) 50

51 empreinte primaire : possibilité d'employer les PE utilisés lors de fentes Empreinte primaire à l'aide d'un porte-empreinte utilisé pour les cas de fentes. CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 parfois utiliser un élastomère lourd, puis détacher du P.E. avant le léger réaliser un porte-empreinte individuel (P.E.I.) Modèles primaires et PEI 51

52 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Nausées fréquentes, réactions parfois mal contrôlées empreinte alginate: si l'enfant est difficile, attendre le dernier moment (alginate proche de la prise) pour que le produit ne coule pas dans la gorge. approche de type «acupuncture» : appuyer pendant la prise d'empreinte sur une zone permettant d'arrêter ou diminuer ces réflexes (située sur le «méridien de la conception»). Ce point est situé au milieu du pli mentonnier. Zone (en rouge) sur laquelle appuyer pour limiter ou supprimer les réflexes nauséeux. 52

53 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Difficulté à déterminer la hauteur d'occlusion évaluer l'occlusion de convenance - Faire fermer la bouche à l'enfant jusqu'à ce que les muscles péri-buccaux ne soient plus en état de tension détectable et que l'enfant se sente à l'aise. - Utilisation possible de bourrelets de Stens ou de cire tenir compte également de l'aspect général du visage évaluation de la hauteur par étude de la phonation (difficile chez l'enfant) Détermination de l'occlusion à l'aide bourrelets de Stens. 53

54 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Détermination de l'articulé (et hauteur d'occlusion) à l'aide de bourrelets de cire 54

55 CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Les dents «lactéales» montables sur les prothèses sont parfois limitées. savoir les meuler, les transformer, les adapter Il en existe 2 marques, avec peu de teintes disponibles Dents prothétiques pour denture temporaire CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Les dents en place sont rarement de bons supports pour crochets. Les crochets devront s'adapter le plus souvent sur des dents de lait globuleuses ou sur des dents permanentes dont la ligne de plus grand contour n'est pas encore bien dégagée de la gencive. 3 types de crochets sont le plus souvent utilisés en Odontologie Pédiatrique : crochets «simples» cavaliers crochets d'adams pointes-boules 55

56 Les crochets d'adams sont souvent les mieux adaptés aux molaires temporaires. Les crochets cavaliers conviennent très bien aux dents définitives et aux canines de lait. Les pointes-boules servent souvent de complément: en cas d'occlusion serrée ou au niveau antérieur pour des raisons esthétiques. Remarque : panacher les crochets en fonction des dents Crochets de type Adams. CREDITS : Cliché : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 LEGENDE : Les plus adaptés aux dents temporaires, mais difficiles à réaliser. Noter la présence d'un vérin. L'enfant est en phase de croissance: plusieurs solutions changer la prothèse régulièrement (prothèse complète) faire des prothèses ne recouvrant pas les zones vestibulaires inclure un ou plusieurs vérins I Remarques complémentaires Articulé - occlusion 56

57 En denture temporaire, la courbe de Spee n'existe pas, la ligne d'occlusion est droite. Le montage des dents doit respecter les diastèmes physiologiques. Respect des diastèmes en prothèse adjointe partielle chez l'enfant CREDITS : Clichés : Pr Jean-Louis Sixou, UFR d'odontologie, Université de Rennes 1 Pour les édentations totales, la prise d'occlusion est l'étape la plus difficile, réalisée avec une cire d'occlusion. Les cires devront satisfaire avant tout l'esthétique de l'étage inférieur. L'occlusion enregistrée, les moulages seront montés sur articulateur. Faut-il utiliser des vérins? Chaque cas est différent et nécessite une étude approfondie. La plupart des sutures maxillaires permettant la croissance transversale sont fermées vers 3 ans 1/2-4 ans. Avant cet âge, un vérin sera important pour suivre, voire provoquer cette croissance. Un vérin peut être aussi utile plus tard (voir tableau). Autres indications d'un vérin 57