Troubles du comportement : Prise en charge non pharmacologique

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Jean-Marc Primeau
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clinicien CMRR Ile de France Sud & Centre de référence

et Neuropsychologie Cliniques EA4057, Université Paris

1 Troubles du comportement : Prise en charge non pharmacologique Thierry Hergueta, psychologue clinicien CMRR Ile de France Sud & Centre de référence "Démences rares" IM2A Laboratoire de Psychopathologie et Neuropsychologie Cliniques EA4057, Université Paris Descartes Département de neurologie GH Pitié Salpêtrière-Charles Foix

2 Epidémiologie des troubles du comportement Un tiers des formes légères Deux tiers des formes modérées à sévères > deux tiers chez les patients institutionnalisés

3 Impact des troubles du comportement Qualité de vie des proches Institutionnalisation Qualité de vie du patient Maltraitance

4 Recommandations internationales Prise en charge pharmacologique et Prise en charge non pharmacologique Orientée patient Orientée entourage

5 Traitement des troubles du comportement Psychotropes Efficacité + Tolérance (gant de boxe/mouche) Observance Spécificité (le tout pour la partie) Les traitements «non pharmacologiques» alternatives possibles Risques (?) Efficacité + (?) Etudes --

6 Revues de la littérature Pusey et coll., 2001 ; Sörensen et coll., 2002 ; Brodaty et coll., 2003 ; Livingston, Johnston, Katona et coll., Am J Psychiatry (critères Cochrane) 162 réf. sélectionnées / 1632 réf. Olazaran et coll., Dement Geriatr Cogn Disord (critères Oxford) 179 études randomisées /1313 réf.

7 Trois directions de prises en charge Prise en charge du patient Prise en charge de l entourage Prise en charge conjointe

9 Modèle Bio-Psycho-Social Biologique Pharmacologie Génétique Etiologie PEC Psycho-cognitif Socio-environnemental Engel, George L. "The need for a new medical model ; 1977

10 Modèle Bio-Psycho-Social Etiologie PEC Psycho-cognitif Socio-environnemental Engel, George L. "The need for a new medical model ; 1977

11 Modèle Bio-Psycho-Social Comportements Cognitions Emotions Capacités cognitives Etiologie PEC Psycho-cognitif Engel, George L. "The need for a new medical model ; 1977

12 Types de prise en charge (patient) Stimulation cognitive La plus fréquente La plus efficace (B) Efficacité long terme Entrainement cognitif (B)

13 Types de prise en charge (patient) Thérapies Cognitivo-Comportementales Efficacité globale (B) Efficacité long terme

14 Types de prise en charge (patient) Thérapie du «souvenir» / reminiscence therapy (D) Thérapie rogérienne ou de développement personnel (D) Thérapie centrée sur l orientation (D) Self maintenance / combiné Rogers souvenir psychothérapie (C)

15 Types de prise en charge (patient) Activités structurées Programme d activités thérapeutiques (D) Activités Montessori (D) Activité physique (D) Diminution de la stimulation sensorielle (D)

16 Types de prise en charge (patient) Thérapie sensorielle Musique thérapie (B) Stimulation multisensorielle / méthode Snoezelen (B) Autres thérapies sensorielles (C) Présence simulée / téléphone- enregistrement (D) Art thérapie?? Intervention multicomposantes (B)

17 Types de prise en charge (patient) Intervention multicomposantes (B)

18 Modèle Bio-Psycho-Social 1) l environnement psychoaffectif L'entourage (famille, amis, soignants). 2) l environnement physique Le lieu et les conditions de vie Etiologie PEC Socio-environnemental Engel, George L. "The need for a new medical model ; 1977

19 L environnement : un point clé exemple chez la souris Environnement enrichi (stimulation des capacités sensorielles, cognitives et sociales) vs environnement normal chez la souris transgénique APPswe/PS1DeltaE9 modèle MA (Lazarov et al., 2005; 2010) : Diminution des dépôts de peptides amyloïdes dans le cerveau, notamment l hippocampe et dans le sang Elévation de l activité enzymatique de la neprilysin (Aβ-degrading endopeptidase), Augmentation de l activation de gènes impliqués dans les processus d apprentissage et de mémorisation, la vasculogénèse et la neurogénèse Ceci suggère que l environnement complexe (Hu et al., 2010 ) : Stimule la plasticité cellulaire cérébrale (qui est réduite) Stimule la neurogenèse diminuée chez les souris MA

20 L environnement : un point clé de la MA L environnement «stimulant» aurait un rôle préventif, sans toutefois avoir de rôle thérapeutique, les souris continuant à un rythme, certes, moins soutenu, le processus évolutif. L environnement bénéficie de la rencontre avec une «personnalité» favorable. Les souris actives, ayant le plus de comportements exploratoires, quelque soit l environnement, ont moins que les autres tendance { accumuler des plaques amyloïdes. Lazarov et coll. (Cell, 2005)

21 Interaction gène / environnement Environnement enrichi = Environnement physique et social stimulant Comportement exploratoire = curiosité

22 Entourage et délai / l'institutionalisation Auteurs Année publication Type de thérapie Type d effets sur les aidants Brodaty et al 2003 Psycho-éducation Détresse psychique - Type d effets sur les patients Institutionnali sation plus tardive Nobili et al 2004 Intervention structurée Mittelman et al 2006 Conseils et soutien: Intervention structurée Stress - Diminution temps passé aux soins Institutionnali sation plus tardive Institutionnali sation plus tardive

23 Types de prise en charge environnement psycho-affectif Action psychologique centrée sur l entourage TCC (D) TCC / psycho-éducation (A) TCC/ psycho-éducation + résolution de problèmes + pensées dysfonctionnelles (A) Intervention multicomposantes (A) Counselling (C)

24 Thérapies cognitivo-comportementales Auteurs Année Type de thérapie considérée efficace Teri et al 1997 Thérapie cognitivocomportementale Activités programmées / résolution de problèmes Woods et al 2005 Soutien social pour aidants de patients débutants; Résolution de problèmes pour aidants de patients stades avancés Type d effets sur les aidants Dépression Compréhension de la maladie, stress Type d effets sur les patients Dépression Non exploré Livingston et al 2005 Thérapie comportementale Non exploré Troubles comportementaux Dorenlot et al 2006 PEC aidant+patient Thérapie comportementale Selwood et al 2007 Thérapie comportementale et stratégies à avoir face au patient Dépression, détresse psychique Santé psy Effets à LT (32mois) Non exploré Non exploré

25 Thérapies cognitivo-comportementales + pensées dysfonctionnelles Auteurs Année Type de thérapie considérée efficace Losada et al 2004 Thérapie cognitivocomportementale (+pensées dysfonctionnelles) Negovanska et al Thérapie cognitivocomportementale (+pensées dysfonctionnelles) Type d effets sur les aidants Dépression, stress, diminution pensées dysfonctionnelles Dépression à 6 mois et 1 an Anxiété à 1 an Demande de soutien à 1 an Fardeau NS Type d effets sur les patients Non exploré Dépression à 1 an Anxiété à 1 an

26 Programme PRISMA (Negovanska V, Hergueta T, Guichart-Gomez E, et al. 2010) Séances en petit groupe avec les proches (1 séance toutes les 6 semaines) 1) Présentation des participants, des intervenants et du programme 2) Présentation des techniques de type TCC 3) Présentation de la maladie et traitements médicamenteux 4) Troubles cognitifs et anosognosie 5) Troubles psychologiques et comportementaux 6) Séance commune et introduction à la relaxation 7) Gestion du stress et relaxation 8) Aides extérieures 9) Activités de la vie quotidienne: patients 10) Activités de la vie quotidienne: proches 11) Communication et recherche de soutien 12) Sentiment d auto-efficacité, estime de soi et affirmation: proches 13) Synthèse: séance commune Gestion du stress Résolution de problèmes Pensées dysfonctionnelles pour chaque thème abordé Exercices entre les séances

27 Points clés sur la prise en charge non pharmacologique Pas de preuve d'efficacité sur l'évolution globale des maladies dégénératives Mais Effets + sur les troubles comportementaux Chez le patient Comportement Dépression Anxiété

28 Points clés sur la prise en charge non pharmacologique Effets + sur les troubles comportementaux Chez les proches Dépression Anxiété Demande d'aide Effets + sur le délai par rapport à l'institutionalisation Effets sur la prescription de neuroleptiques Diminution de la maltraitance?

29 Points clés sur la prise en charge non pharmacologique (2) La prise en compte de l'environnement du patient est fondamentale Prises en charge orientées TCC vers l'entourage sont les plus efficaces

30 Points clés sur la prise en charge non pharmacologique (3) Elles doivent contenir les modules suivants: Information (psychoéducation/education thérapeutique) Résolution de problèmes concrets (Th compt) Gestion du stress (Th expériencielle) Travail sur les pensées dysfonctionnelles par rapport au soin (Th cognitive) Activités (physique, sociale) La recherche est active dans le domaine Les méthodes s'affinent

31 Troubles du comportement : Prise en charge non pharmacologique Thierry Hergueta, psychologue clinicien CMRR Ile de France Sud & Centre de référence "Démences rares" IM2A Laboratoire de Psychopathologie et Neuropsychologie Cliniques EA4057, Université Paris Descartes Département de neurologie GH Pitié Salpêtrière-Charles Foix

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