Appel à projets Égalité Femmes Hommes en Midi-Pyrénées

Transcription

1 Appel à projets Égalité Femmes Hommes en Midi-Pyrénées DOSSIER DE DEMANDE DE SOUTIEN Volet 1 «Jeunesse» Volet 2 «Égalité professionnelle» Volet 3 «Vie culturelle et sportive»

2 Avant de remplir ce dossier, merci de lire attentivement le règlement de l appel à projets Égalité Femmes Hommes en Midi-Pyrénées. À transmettre ou déposer avant la date limite indiquée dans le règlement, non agrafé, par voie postale et électronique à l adresse indiquée en dernière page. Il doit notamment comprendre : - Une lettre de demande de subvention adressée à Monsieur le président du Conseil régional Midi-Pyrénées, précisant l intitulé, le montant de la subvention régionale sollicitée et le volet de l appel à projets concerné - Le présent dossier de demande de subvention signé de la personne ayant la qualité pour engager l organisme (y compris la fiche «attestation sur l honneur»). Il doit être complété : Concernant l activité de l association ou l organisme demandeur : - D une présentation synthétique des activités - Du rapport d activité de l exercice précédent - Du bilan et du compte de résultat de l exercice écoulé - Du budget prévisionnel de l année en cours - Des statuts de l association ou pièce faisant état de la personnalité juridique de l organisme demandeur - D un relevé d identité bancaire ou postal Concernant le projet pour laquelle vous adressez une demande de subvention au titre de l égalité femmes-hommes : - D un exemple de fiche d évaluation du projet (ces fiches d évaluation, renseignées par les bénéficiaires du projet, vous seront demandées lors du bilan)

3 1 - IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE Nom de la structure : Forme juridique : N de SIRET : Si association, n de récépissé de Préfecture : Si association, date de publication au journal officiel : Si association, est-elle agrée de l Éducation nationale? Si oui, depuis quelle année? Nom et coordonnées du/de la président-e : Adresse de la structure : Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Adresse Mail :... Site internet ou page web :... Avez-vous déjà obtenu une subvention du Conseil régional : c Oui c Non Si oui, merci d indiquer : l année... le secteur d activité... le montant...

4 2 - PRÉSENTATION DE L ACTIVITÉ Présentation générale de la structure : activités, objectifs, publics(s) cible(s) Projets antérieurement réalisés dans le domaine de l égalité femmes-hommes, et/ou intérêt porté par la structure pour la thématique :

5 3 - PRÉSENTATION DU PROJET Responsable du projet Nom/prénom :... Fonction :... Téléphone :... Fax : Descriptif détaillé du projet Date(s) ou période(s) d exécution du projet :... Présentation du projet : Objectifs qualitatifs du projet :. Objectifs quantitatifs du projet : Domaine(s) d intervention : Lieu(x) de déroulement du projet : Liste des partenaires (autres que financiers) privés ou publics associés au projet :

6 Nombre de personnes impliquées dans la mise en œuvre du projet :...dont...femmes et...hommes. Des salarié-e-s sont-ils mobilisé-e-s sur la mise en œuvre du projet? : c oui c non Si oui, merci d indiquer combien :...dont...femmes et...hommes. Des bénévoles participent ils à la mise en œuvre du projet? : c oui c non Si oui, merci d indiquer combien :...dont...femmes et...hommes. Des professionnels extérieurs participent ils au projet? : c oui c non Si oui, merci d indiquer combien :...dont...femmes et...hommes. Quelle est leur structure d origine :... Nombre de personnes ciblées par le projet :...dont...femmes et...hommes. Par département : Ariège Aveyron Gers Haute Garonne Haute Pyrénées Lot Tarn Tarn et Garonne Ariège : Aveyron Quelles retombées médiatiques attendez-vous du projet (presse, internet, radio, TV, )? Envisagez vous de réaliser des supports de communication? : c oui c non Si oui, merci de préciser (ex : plaquette de présentation, programme, affiches, ) : Autres informations utiles concernant le projet pour lequel une subvention régionale au titre de l égalité femmeshommes est sollicitée :

7 Budget global de l action : DÉPENSES RESSOURCES TYPE MONTANT % PROVENANCE MONTANT % Total Total Il doit être précisé si les financements publics sont acquis ou sollicités. Cadre réservé au service La structure demande une subvention régionale de : La subvention régionale sollicitée représente : % du coût global de l action 4 - INFORMATIONS ADMINISTRATIVES En cas de soutien de la part de la Région, un arrêté sera signé. Il s agit du document de référence qui explique les règles et les conditions de paiement de la subvention. Contacts au sein des services : elsa.boyercroquette@cr-mip.fr chantal.bergeaud@cr-mip.fr

8 5 - ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e)... Représentant(e) légal(e) de l association, - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants : Date :... /... /... Signature de la/du Président(e) ou de la/du représentant(e) légal(e) : Le dossier dûment complété doit être envoyés à la Région Midi-Pyrénées, avant les dates limites indiquées dans le règlement de l appel à projet «égalité femmes-hommes», à l adresse suivante : Par voie postale Monsieur le Président de la Région Midi-Pyrénées Direction de l Environnement et du Développement Durable AAP «égalité femmes-hommes» 22 boulevard du Maréchal Juin Toulouse Cedex 9 et Par voie électronique aapegalite@cr-mip.fr Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès de la Région Midi-Pyrénées et du service auprès duquel vous avez déposé votre dossier.